Intravaskuläre Bildgebung: IVUS und OCT zur PCI-Optimierung

Definition und Pathophysiologie

Die intravaskuläre Bildgebung umfasst katheterbasierte Verfahren, mit denen sich Koronarlumen, Gefäßwand, Plaque, Thrombus und implantierte Stents direkt darstellen lassen. Die wichtigsten im Herzkatheterlabor eingesetzten Verfahren sind der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) und die optische Kohärenztomografie (OCT). Im Gegensatz zur Koronarangiografie, die ein zweidimensionales Luminogramm erzeugt und eine begrenzte Spezifität für Plaques und Erkrankungen der Gefäßwand aufweist, liefert die intravaskuläre Bildgebung Querschnitts- und Längsschnittinformationen über die Arterie.

Der klinische Nutzen dieser Verfahren beruht auf ihrer Fähigkeit, die für eine Stenose verantwortliche Anatomie zu charakterisieren, die Plaquemorphologie zu definieren, okkulte Läsionen zu identifizieren und die perkutane Koronarintervention (PCI) zu optimieren. Die Bildgebung kann daher mehrere Phasen der Intervention beeinflussen:

• Läsionsvorbereitung;

• Auswahl von Stentdurchmesser und -länge;

• Identifikation der proximalen und distalen Referenzsegmente;

• Beurteilung von Stentexpansion und -apposition;

• Erkennung von Randdissektion, Gewebeprolaps, Thrombus oder anderen akuten Komplikationen;

• Abklärung von Restenose und Stentthrombose.

Die intravaskuläre Bildgebung kann außerdem den Mechanismus eines akuten Koronarsyndroms (ACS) klären, insbesondere wenn die Angiografie keine relevante obstruktive Erkrankung zeigt oder die Culprit-Läsion unklar ist. In diesen Situationen können OCT oder IVUS eine Plaqueruptur, einen Thrombus, eine spontane Koronardissektion (SCAD) oder eine andere okkulte strukturelle Anomalie nachweisen.

IVUS

IVUS erzeugt Bilder, indem von einem intrakoronaren Katheter Ultraschall ausgesendet und die von der Gefäßwand reflektierten Echos aufgezeichnet werden. Moderne Systeme arbeiten mit Frequenzen von etwa 20 bis 60 MHz. Ihr wesentlicher Vorteil ist die Gewebepenetration, die in der Regel eine Beurteilung mehrere Millimeter jenseits des Lumens und die Darstellung der externen elastischen Membran (EEM) ermöglicht. IVUS eignet sich daher zur Bestimmung der Gefäßgröße, der Plaquebelastung und der Abmessungen von Läsionen, die durch die Angiografie möglicherweise nicht vollständig charakterisiert werden können.

Der konventionelle Graustufen-IVUS stellt die wesentlichen Schichten der Gefäßwand dar und ermöglicht quantitative Messungen von:

• minimalem und maximalem Lumendurchmesser;

• Lumenfläche;

• EEM- bzw. Gefäßfläche;

• Atheromfläche;

• Plaquebelastung;

• minimaler Stentfläche.

Zu den Limitationen des Graustufen-IVUS gehören die geringere räumliche Auflösung im Vergleich zur OCT und die unvollkommene Unterscheidung zwischen Plaquekomponenten. Radiofrequenz- oder Virtual-Histology-IVUS kann zusätzliche Informationen über kalzifizierte, fibrotische, fibro-fettige und nekrotische Komponenten liefern. Virtual-Histology-IVUS wurde auch zur Identifikation von Fibroatheromen mit dünner Kappe eingesetzt, einem Plaquephänotyp, der in Beobachtungsstudien mit nachfolgenden schwerwiegenden unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen assoziiert war.

OCT

Die OCT verwendet statt Ultraschall nahinfrarotes Licht. Ihre Auflösung ist deutlich höher als die des IVUS und beträgt je nach System etwa 5–20 µm, verglichen mit ungefähr 70–200 µm beim Graustufen-IVUS. Dies ermöglicht eine detaillierte Darstellung der Lumenoberfläche, der Dicke der fibrösen Kappe, von Thromben, Stentstreben, Gewebeprolaps und Strebenbedeckung.

Die OCT weist eine begrenzte Gewebepenetration von im Allgemeinen etwa 1–3 mm auf und kann die EEM durch ausgeprägte Plaques oder Kalzifikationen hindurch möglicherweise nicht darstellen. Eine Blutverdrängung ist erforderlich, da Blut eine starke Rückstreuung des Lichtsignals verursacht. Die Bildgebung erfolgt daher typischerweise während der Kontrastmittelinjektion oder mittels einer anderen Methode zur vorübergehenden Blutverdrängung.

Die OCT ist besonders nützlich für:

• die Charakterisierung der Atheromoberfläche;

• die Messung der Dicke der fibrösen Kappe;

• die Unterscheidung von Thrombus und Plaque;

• den Nachweis einer okkulten Plaqueruptur;

• die Identifikation einer spontanen Koronardissektion oder eines intramuralen Hämatoms bei nicht eindeutiger Angiografie;

• die Beurteilung von Stentexpansion, -apposition, Randdissektionen und Endothelbedeckung.

Komplementäre Eigenschaften

IVUS und OCT sind komplementär und nicht austauschbar. IVUS ermöglicht im Allgemeinen eine bessere Darstellung der Gesamtabmessungen des Gefäßes, der Plaquebelastung, großer Gefäße, ostialer Läsionen, chronischer Totalverschlüsse und der linken Hauptkoronararterie. Die OCT bietet eine überlegene Auflösung für die oberflächliche Plaquemorphologie, Thromben, fibröse Kappen und die Beurteilung von Stentstreben, ist jedoch aufgrund ihrer geringeren Penetration und der erforderlichen Blutverdrängung in bestimmten Situationen nur eingeschränkt einsetzbar.

Klinische Präsentation und Symptome

Die intravaskuläre Bildgebung ist keine Erkrankung mit einem charakteristischen Symptomenkomplex. Sie ist ein ergänzendes diagnostisches und interventionelles Verfahren bei Patienten, bei denen eine Koronardiagnostik oder PCI durchgeführt wird.

Zu den klinischen Situationen, in denen sie besonders relevant ist, gehören:

• stabile Angina pectoris oder chronisches Koronarsyndrom mit einer intermediären oder anatomisch komplexen Läsion;

• ACS mit einer eindeutigen, eine PCI erfordernden Culprit-Läsion;

• ACS ohne signifikante obstruktive Koronarerkrankung in der Angiografie;

• ACS mit unklarer Culprit-Läsion oder mehreren potenziellen Culprit-Läsionen;

• Erkrankung der linken Hauptkoronararterie;

• lange Läsionen, echte Bifurkationen, ostiale Läsionen, stark kalzifizierte Läsionen und chronische Totalverschlüsse;

• Verdacht auf Stentversagen einschließlich Restenose oder Stentthrombose;

• Verdacht auf SCAD bei diagnostischer Unsicherheit in der Angiografie.

Bei Patienten mit ACS ist die Unklarheit hinsichtlich der Culprit-Läsion klinisch bedeutsam, da mehr als eine Läsion für die klinische Präsentation verantwortlich sein kann, während die Angiografie möglicherweise nicht zwischen Thrombus, Plaqueruptur, Kalzifikation oder anderen Ursachen einer Lumeneintrübung unterscheiden kann. OCT oder IVUS können in diesen Situationen direkte strukturelle Informationen liefern.

Diagnostik und körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung entscheidet nicht darüber, ob IVUS oder OCT erforderlich ist, und kann die angiografische, physiologische oder intravaskuläre Beurteilung einer Koronarläsion nicht ersetzen. Die Entscheidung für den Einsatz der intravaskulären Bildgebung richtet sich vor allem nach der klinischen Präsentation, den angiografischen Befunden, der Komplexität der Läsion und der Frage, ob eine PCI oder eine andere Revaskularisationsstrategie erwogen wird.

Eine wichtige Vorüberlegung ist, ob die Läsion anatomisch oder klinisch für eine Bildgebung geeignet ist. Bei SCAD muss die intrakoronare Bildgebung beispielsweise mit Vorsicht eingesetzt werden. Wenn die Angiografie eine SCAD bereits gesichert hat und eine medikamentöse Therapie geplant ist, wird aus Sicherheitsgründen von einer zusätzlichen Koronarinstrumentierung abgeraten. Wenn die diagnostische Unsicherheit eine Bildgebung rechtfertigt, muss zunächst bestätigt werden, dass der Führungsdraht im wahren Lumen liegt. Gefäßtortuosität, ein kleiner Gefäßdurchmesser und eine distal gelegene Läsion können die Bildgebung gefährlich oder technisch nicht durchführbar machen.

Diagnostik

Koronarangiografie und intravaskuläre Bildgebung

Die Angiografie bleibt das wichtigste Verfahren zur Darstellung des Koronararterienbaums und zur Steuerung katheterbasierter Interventionen, liefert jedoch nur eine zweidimensionale Darstellung des Lumens. Sie kann die Plaquebelastung unterschätzen, die tatsächliche Gefäßgröße nicht zuverlässig erfassen und nur begrenzte Informationen über den Mechanismus einer angiografisch unklaren Läsion liefern.

IVUS und OCT ergänzen die Querschnittsinformation und ermöglichen dem Untersucher, den angiografischen Befund mit folgenden Merkmalen zu korrelieren:

• Lumendimensionen;

• Plaqueverteilung und -belastung;

• Architektur der Gefäßwand;

• Kalzifikationen;

• Thrombus;

• Läsionslänge;

• proximale und distale Referenzanatomie;

• Stentgeometrie.

Die Koregistrierung der intravaskulären Bildgebung mit der Röntgenangiografie ermöglicht eine Punkt-zu-Punkt-Lokalisation des untersuchten Segments. Dies kann die Läsionscharakterisierung und die Stentpositionierung verbessern. In einer prospektiven, einarmigen Studie zur elektiven PCI wäre das angiografisch identifizierte Zielsegment in etwa 70% der Fälle vom Stent nicht bedeckt worden, wenn keine Informationen aus der koregistrierten OCT vorgelegen hätten.

Durchführung und Interpretation des IVUS

IVUS wird über einen Koronarführkatheter über einen 0.0014-Inch-Führungsdraht unter Anwendung standardisierter Kathetertechniken durchgeführt. Der Katheter wird distal der Läsion positioniert; anschließend erfolgt ein automatisierter oder manueller Rückzug, üblicherweise mit etwa 0.5 mm/s. Ein Bolus intrakoronaren Nitroglyzerins wird zur Reduktion eines arteriellen Spasmus und zur Verbesserung der Bildbeurteilung eingesetzt; zur Thrombusprophylaxe wird eine ausreichende Antikoagulation durchgeführt.

Das IVUS-Bild zeigt normalerweise das Lumen, die Intima, die Media und die Adventitia. Die EEM stellt die Grenze zwischen Media und Adventitia dar und ist für die Abschätzung der tatsächlichen Gefäßgröße von Bedeutung. Messungen sollten an der Läsion sowie an geeigneten proximalen und distalen Referenzsegmenten vorgenommen werden.

Wichtige quantitative Parameter sind:

• minimale Lumenfläche (MLA);

• minimaler Lumendurchmesser (MLD);

• Referenzlumenfläche;

• EEM-Fläche und -Durchmesser;

• Plaque- bzw. Atheromfläche;

• Plaquebelastung;

• minimale Stentfläche (MSA);

• Stentexpansion;

• Stentapposition.

Die Stentexpansion kann als Quotient aus MSA und der mittleren Referenzlumenfläche angegeben werden. Im angegebenen Beispiel entsprach eine MSA von 7.0 mm2 einer Stentexpansion von 88.2% im Verhältnis zu den mittleren proximalen und distalen Referenzlumenflächen.

Durchführung und Interpretation der OCT

Für die OCT ist eine vorübergehende Blutverdrängung aus dem untersuchten Segment erforderlich, üblicherweise durch eine simultane Kontrastmittelinjektion. Die daraus resultierenden hochauflösenden Bilder liefern detaillierte Informationen über die Lumenoberfläche und oberflächliche Plaques.

Charakteristische OCT-Darstellungen umfassen:

Die OCT kann eine Fehlapposition von Stentstreben nachweisen, bei der die Stentstreben von der Gefäßwand getrennt sind. Sie kann außerdem eine inkomplette Expansion, Randdissektionen, Gewebeprolaps, Thrombus sowie eine verzögerte oder inkomplette Strebenbedeckung darstellen.

Physiologische Korrelation

Die intravaskuläre Bildgebung und die druckbasierte physiologische Untersuchung beantworten verwandte, jedoch unterschiedliche Fragen. FFR und andere physiologische Verfahren bestimmen, ob eine Läsion funktionell relevant ist, während IVUS und OCT die strukturelle Anatomie definieren.

Für IVUS werden folgende Werte als Korrelate einer Ischämie angegeben:

Eine IVUS-MLA unter 6.0 mm2 in der linken Hauptkoronararterie korreliert mit einer FFR von unter etwa 0.75–0.80. In der aktuellen Praxis wurde die IVUS-Beurteilung grenzwertiger Stenosen jedoch weitgehend durch die FFR ersetzt, während IVUS bei Erkrankungen der linken Hauptkoronararterie und zur PCI-Optimierung weiterhin eine wichtige Rolle spielt.

Bei intermediären Läsionen wird im Allgemeinen eine FFR empfohlen, während sie bei Läsionen mit sehr hochgradiger angiografischer Stenose oder in bestimmten Situationen mit Culprit-Läsionen nicht empfohlen wird. Bei Läsionen mit FFR ≤0.80 wird in dem angegebenen Algorithmus eine PCI gewählt; bei FFR >0.80 wird eine optimale medikamentöse Therapie gewählt.

Beurteilung eines Stentversagens

IVUS und OCT können den Mechanismus einer Restenose und einer Stentthrombose bestimmen. Mögliche Befunde umfassen:

• unzureichende Stentexpansion;

• Fehlapposition;

• Randdissektion;

• Residualerkrankung am Stentrand;

• Gewebeprolaps;

• Thrombus;

• neoatherosklerotische oder andere intrastentale Pathologie.

Die OCT ermöglicht eine besonders detaillierte Beurteilung der Strebenapposition und Gewebebedeckung, während IVUS größere Gefäßdimensionen und tiefer gelegene strukturelle Anomalien möglicherweise besser erfasst.

Biomarker und Laborbefunde

Das Ausgangsmaterial beschreibt keine spezifischen Biomarker- oder Laborbefunde für die intravaskuläre Bildgebung selbst. IVUS und OCT sind bildgebende Verfahren und weisen keine charakteristischen Profile zirkulierender Biomarker auf. Ihr Einsatz bei ACS richtet sich nach dem klinischen Syndrom und den Koronarbefunden und nicht nach einem hier angegebenen Biomarkerschwellenwert.

Therapie und Management

Rolle bei der PCI

Die wesentliche therapeutische Rolle von IVUS und OCT besteht in der Steuerung und Optimierung der PCI und nicht in einer eigenständigen Behandlung. Die Bildgebung kann das Vorgehen verändern, indem sie den Bedarf an einer Läsionsvorbereitung erkennt, die Auswahl von Stentgröße und -länge unterstützt und die Optimierung nach der Stentimplantation steuert.

Eine praktische Abfolge einer bildgebungsgestützten PCI umfasst:

Beurteilung vor der Intervention

Stentauswahl

Beurteilung nach der Stentimplantation

IVUS und OCT sind insbesondere bei komplexen PCI-Verfahren von großem Wert, darunter:

• Interventionen an der ungeschützten linken Hauptkoronararterie;

• lange Läsionen;

• echte Bifurkationen;

• ostiale Läsionen;

• chronische Totalverschlüsse;

• stark kalzifizierte Läsionen;

• Läsionen mit unklarer Gefäßgröße;

• Verfahren, bei denen ein Stentversagen schwerwiegende klinische Folgen hätte.

Im Ausgangsmaterial wird die intravaskuläre Bildgebung als essenziell für die Optimierung bioresorbierbarer Gefäßgerüste angesehen.

Akute Koronarsyndrome

Bei ACS mit einer eindeutigen, für eine PCI geeigneten Culprit-Läsion kann die intravaskuläre Bildgebung die Intervention steuern und die Stentimplantation optimieren. Bei ACS ohne eindeutige Culprit-Läsion kann die Bildgebung zur Diagnosesicherung und zur Auswahl der Behandlungsstrategie beitragen; bei einer primären Fragestellung hinsichtlich oberflächlicher Plaqueruptur, Thrombus oder einer unklaren Culprit-Läsion wird im Allgemeinen die OCT bevorzugt.

Bei Patienten mit ACS und angiografisch fehlender signifikanter obstruktiver koronarer Herzkrankheit kann die Bildgebung helfen, eine atherothrombotische Ursache in den großen Koronararterien auszuschließen oder nachzuweisen. Diese Unterscheidung kann sowohl die unmittelbare invasive Strategie als auch Entscheidungen über eine längerfristige antithrombotische Behandlung beeinflussen.

Spontane Koronardissektion

Bei SCAD sollte die Bildgebung nicht routinemäßig eingesetzt werden, wenn die Angiografie diagnostisch eindeutig ist und eine medikamentöse Therapie geplant wird. Bleibt die Diagnose nach der Angiografie unklar und überwiegt der potenzielle Nutzen einer Klärung die Risiken der Koronarinstrumentierung, können IVUS oder OCT erwogen werden. Vor dem Vorschieben des Bildgebungskatheters muss bestätigt werden, dass der Führungsdraht im wahren Lumen liegt.

Eine PCI bei SCAD ist Patienten mit Symptomen und Zeichen einer anhaltenden myokardialen Ischämie, einem großen gefährdeten Myokardareal und vermindertem antegradem Fluss vorbehalten. Wird eine PCI durchgeführt, sollte eine intravaskuläre Bildgebung zur Unterstützung erwogen werden.

Verfahrensbezogene Aspekte und Risiken

IVUS-Katheter weisen üblicherweise ein Crossing-Profil von etwa 2.9–3.2 Fr auf und sind mit 5–6-Fr-Führkathetern kompatibel. Komplikationen sind selten und im Allgemeinen selbstlimitierend; eine Koronardissektion oder -perforation wurde im bereitgestellten Material jedoch auf etwa 1.6% geschätzt. Das Risiko wird durch die Gefäßgröße und die zum Vorschieben des Katheters erforderliche Kraft beeinflusst.

Die OCT erfordert zur Blutverdrängung Kontrastmittel und sollte daher bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung mit Vorsicht eingesetzt werden. IVUS kann vorzuziehen sein, wenn die Blutverdrängung problematisch ist oder eine Beurteilung der tieferen Gefäßwand erforderlich ist.

Leitlinienempfehlungen

Chronisches Koronarsyndrom und komplexe PCI

Eine intrakoronare Bildgebung mit IVUS oder OCT wird empfohlen, wenn eine PCI bei anatomisch komplexen Läsionen durchgeführt wird, insbesondere bei:

• Erkrankung des linken Hauptstamms;

• echten Bifurkationen;

• langen Läsionen.

Diese Empfehlung ist in der zitierten europäischen Leitlinie als Klasse I, Evidenzniveau A eingestuft.

Die Revascularization-Guideline der ACC/AHA von 2021 betrachtet IVUS oder OCT bei ausgewählten Patienten zur Optimierung der Stentimplantation als sinnvoll, mit besonderem Schwerpunkt auf der Stentimplantation in der linken Hauptkoronararterie. Die Leitlinie von 2021 unterstützt außerdem IVUS bei angiografisch nicht eindeutig beurteilbarer Erkrankung der linken Hauptkoronararterie und hält den Einsatz bei ausgewählten unklaren Läsionen außerhalb der linken Hauptkoronararterie für vertretbar. Eine routinemäßige IVUS-Beurteilung wird nicht empfohlen, wenn keine Revaskularisation mittels PCI oder koronarer Bypassoperation erwogen wird.

Die europäischen Leitlinien empfehlen IVUS zur Beurteilung des Schweregrades ungeschützter Läsionen der linken Hauptkoronararterie und zur Optimierung ihrer Behandlung. IVUS sollte außerdem bei ausgewählten Patienten mit Stentimplantation sowie zur Erkennung stentbezogener mechanischer Probleme, die eine Restenose verursachen, erwogen werden.

Akutes Koronarsyndrom

Bei ACS mit einer eindeutigen, für eine PCI geeigneten Culprit-Läsion wird der intravaskulären Bildgebung zur Unterstützung der PCI in den europäischen Empfehlungen eine Klasse-IIa-Empfehlung mit Evidenzniveau A zugeordnet.

Bei unklarer Culprit-Läsion kann eine Bildgebung, vorzugsweise OCT, erwogen werden; dies ist in der zitierten Empfehlung als Klasse IIb, Evidenzniveau C eingestuft. Ziel ist die diagnostische Klärung und die Auswahl der Behandlung und nicht die routinemäßige Bildgebung bei jedem Patienten mit ACS.

Stentrestenose und Stentthrombose

IVUS wird zur Bestimmung des Mechanismus einer Stentrestenose als sinnvoll angesehen. Es kann auch zur Untersuchung des Mechanismus einer Stentthrombose sinnvoll sein. Die OCT kann zusätzliche hochauflösende Informationen über Fehlapposition, Strebenbedeckung, Thrombus und Randpathologien liefern.

Europäische und amerikanische Empfehlungen für IVUS

Evidenz aus klinischen Studien

Die verfügbare randomisierte Evidenz spricht insbesondere bei komplexen Läsionen für eine bildgebungsgestützte PCI gegenüber einer angiografisch gesteuerten PCI, wobei Stärke und Konsistenz der Evidenz zwischen IVUS und OCT variieren.

Eine IVUS-gestützte PCI wurde im Vergleich zur angiografisch gesteuerten PCI mit einer Reduktion schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse, des kardiovaskulären Todes, des Myokardinfarkts und der Revaskularisation der Zielläsion in Verbindung gebracht. In der ULTIMATE-Studie, die 1,448 Patienten aus dem klinischen Alltag einschloss, reduzierte die IVUS-gestützte Implantation medikamentenfreisetzender Stents das Zielgefäßversagen nach 12 Monaten.

In der RENOVATE-COMPLEX-PCI-Studie, in der überwiegend IVUS und zu einem geringeren Anteil OCT eingesetzt wurde, reduzierte die bildgebungsgestützte PCI im Vergleich zur angiografisch gesteuerten PCI den kombinierten Endpunkt aus Herztod, Myokardinfarkt im Zielgefäß oder klinisch indizierter Revaskularisation des Zielgefäßes nach zwei Jahren: 7.7% gegenüber 12.3%.

Studien zur OCT haben heterogenere Ergebnisse erbracht:

• In ILUMIEN IV führte die OCT zu einer größeren MSA als die angiografische Steuerung und reduzierte die definitive oder wahrscheinliche Stentthrombose, senkte jedoch das Zielgefäßversagen nach zwei Jahren nicht signifikant.

• In OCTOBER, in der technisch anspruchsvolle Bifurkationsläsionen untersucht wurden, traten schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse nach zwei Jahren bei 10.1% der OCT-gestützten und bei 14.1% der angiografisch gesteuerten Gruppe auf.

• In OCTIVUS war die OCT-gestützte PCI der IVUS-gestützten PCI hinsichtlich des kombinierten Endpunkts aus Herztod, Myokardinfarkt im Zielgefäß oder ischämiebedingter Revaskularisation des Zielgefäßes nach einem Jahr nicht unterlegen.

Eine Netzwerkmetaanalyse unter Einbeziehung von Studien zur IVUS- und OCT-gestützten PCI ergab, dass eine intravaskulär bildgebungsgestützte PCI das Versagen der Zielläsion im Vergleich zur angiografisch gesteuerten PCI um 31% reduzierte. Die Analyse zeigte außerdem Reduktionen des Herztodes, des Myokardinfarkts im Zielgefäß, der Revaskularisation der Zielläsion und der Stentthrombose. Die Evidenz war für IVUS am stärksten, während für OCT eine größere Unsicherheit bestand.

Prognose und Verlaufskontrolle

Die intravaskuläre Bildgebung verbessert die Charakterisierung der koronaren Erkrankung und kann prozedurale Auffälligkeiten identifizieren, die in der Angiografie nicht erkennbar sind. Die stärksten prognostischen Implikationen beziehen sich auf die Qualität der PCI: eine größere abschließende Stentfläche, eine verbesserte Expansion und Apposition sowie die Erkennung mechanischer Ursachen einer Restenose oder Thrombose.

Beobachtungsdaten zeigen, dass Patienten mit IVUS-gestützter PCI möglicherweise längere und größere Stents sowie höhere Drücke bei der Nachdilatation erhalten. Randomisierte und gepoolte Daten sprechen insbesondere bei komplexen Läsionen für eine Reduktion unerwünschter Ereignisse durch eine bildgebungsgestützte PCI.

Das Vorliegen einer vulnerablen Plaque in der Bildgebung kann Läsionen identifizieren, die mit späteren schwerwiegenden unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen assoziiert sind. In der PROSPECT-Studie waren Ereignisse an Nicht-Culprit-Läsionen mit einer Plaquebelastung von mindestens 70%, einer MLA von 4 mm2 oder weniger und einem Fibroatherom mit dünner Kappe und einer Kappendicke unter 65 µm assoziiert. Nach drei Jahren standen schwerwiegende Ereignisse jedoch sowohl mit Culprit- als auch mit Nicht-Culprit-Läsionen in Zusammenhang.

Nach einer PCI ist die Bildgebung sinnvoll, wenn klinische oder angiografische Befunde auf Folgendes hindeuten:

• Restenose;

• Stentthrombose;

• persistierende Ischämie;

• unklare Stentexpansion;

• Verdacht auf Fehlapposition;

• Randverletzung oder Dissektion.

Das Ausgangsmaterial legt keinen einheitlichen Zeitplan für routinemäßige bildgebende Verlaufskontrollen nach PCI fest. Vielmehr werden wiederholte IVUS- oder OCT-Untersuchungen selektiv eingesetzt, um Komplikationen abzuklären, ein Stentversagen zu beurteilen oder diagnostische Unsicherheiten zu klären. Nach einer Herztransplantation gelten IVUS und Koronarangiografie nach 4–6 Wochen und nach einem Jahr als sinnvolle Verfahren, um eine koronare Erkrankung des Spenders auszuschließen, eine rasch progrediente kardiale Allograft-Vaskulopathie zu erkennen und prognostische Informationen zu gewinnen.