Erkrankung des linken Hauptstamms: Revaskularisationsstrategie

Definition und Pathophysiologie

Die Erkrankung des linken Hauptstamms (left main coronary artery disease, LMCAD) bezeichnet eine atherosklerotische Einengung des linken Hauptstamms, der die Stromgebiete des Ramus interventricularis anterior und des Ramus circumflexus versorgt. Da diese Gefäße einen großen Anteil des linksventrikulären Myokards perfundieren, hat eine Hauptstammerkrankung erhebliche prognostische Bedeutung. Das gefährdete Myokardareal wurde – abhängig von der Koronardominanz – mit etwa 75–100 % beschrieben.

Eine signifikante Hauptstammstenose ist im Allgemeinen als eine Durchmesserreduktion von mindestens 50 % definiert. Eine schwere proximale Erkrankung sowohl des proximalen Ramus interventricularis anterior als auch des proximalen Ramus circumflexus kann ein funktionelles Äquivalent einer Hauptstammerkrankung darstellen.

Die klinischen Folgen hängen ab von:

• Schweregrad und Lokalisation der Stenose

• Beteiligung der distalen Bifurkation

• Begleitender Mehrgefäßerkrankung

• Ausmaß des gefährdeten Myokards

• Linksventrikulärer systolischer Funktion

• Diabetes und anderen Komorbiditäten

• Anatomischer Komplexität und der Möglichkeit einer vollständigen Revaskularisation

Eine proximale Läsion gefährdet mehr Myokard als eine distale Läsion. In Beobachtungsdaten war eine Läsion proximal des ersten Septalastes des Ramus interventricularis anterior mit einem niedrigeren Fünfjahresüberleben assoziiert als eine weiter distal gelegene Läsion.

Die Revaskularisation verbessert die myokardiale Durchblutung und den anginaassoziierten Gesundheitszustand, führt jedoch nicht zur Rückbildung der koronaren Atherosklerose. Der langfristige Nutzen hängt daher von der Kombination der Revaskularisation mit einer leitliniengerechten medikamentösen Therapie und einer Sekundärprävention ab.

Klinische Präsentation und Symptome

Die klinische Präsentation ist variabel. Bei den Patienten können vorliegen:

• Stabile Angina pectoris oder ein Anginaäquivalent

• Belastungsdyspnoe oder verminderte Belastbarkeit

• Akutes Koronarsyndrom

• Stumme Ischämie

• Herzinsuffizienz, insbesondere bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion

• Hämodynamische oder elektrische Instabilität bei fortgeschrittenen oder akuten Verläufen

Eine Hauptstammerkrankung kann klinisch stumm verlaufen; Empfehlungen zur Revaskularisation sind daher nicht auf symptomatische Patienten beschränkt. Die aktuellen Leitlinien unterstützen eine Revaskularisation bei signifikanter Hauptstammstenose unabhängig vom Symptomstatus oder vom dokumentierten Ausmaß der Ischämie.

Beim chronischen Koronarsyndrom ist eine Revaskularisation insbesondere dann indiziert, wenn eine funktionell signifikante Erkrankung trotz leitliniengerechter medikamentöser Therapie persistierende, lebensstillimitierende Symptome verursacht. Weder eine CABG noch eine PCI sollte durchgeführt werden, wenn eine Angina pectoris ohne anatomische oder physiologische Kriterien für eine Revaskularisation vorliegt.

Evaluation und körperliche Untersuchung

Die Beurteilung sollte sowohl das klinische Risiko als auch die Möglichkeit einer vollständigen Revaskularisation erfassen.

Die klinische Evaluation umfasst:

• Symptomlast und funktionelle Einschränkung

• Hinweise auf eine Herzinsuffizienz

• Hämodynamische Stabilität

• Diabetesstatus

• Nierenfunktionsstörung und andere relevante Komorbiditäten

• Gebrechlichkeit

• Leberzirrhose

• Kognitive Funktion und Lebenserwartung, insbesondere bei älteren Erwachsenen

• Vorausgegangene Sternotomie oder CABG

• Patientenpräferenzen und Erwartungen

Gebrechlichkeit und Leberzirrhose sind mit einer erhöhten postoperativen Mortalität assoziiert und sollten die Entscheidung zwischen PCI und CABG beeinflussen.

Die Befunde der körperlichen Untersuchung sind für eine Hauptstammerkrankung nicht spezifisch. Dennoch sollte die Untersuchung die Folgen einer ausgedehnten myokardialen Ischämie erfassen, einschließlich Herzinsuffizienz, hämodynamischer Beeinträchtigung und Rhythmusstörungen. Das Ausgangsmaterial enthält kein spezifisches Untersuchungsprofil und keine spezifischen diagnostischen körperlichen Zeichen für eine LMCAD.

Diagnostische Beurteilung

Koronarangiografie

Die invasive Koronarangiografie bestimmt:

• Vorhandensein und Schweregrad einer Hauptstammstenose

• Ostiale, im Schaft gelegene oder distale Bifurkationsbeteiligung

• Erkrankung des Ramus interventricularis anterior und des Ramus circumflexus

• Anzahl der zusätzlich erkrankten Gefäße

• Läsionsmorphologie und technische Durchführbarkeit einer PCI

• Die voraussichtliche Vollständigkeit der Revaskularisation mittels PCI oder CABG

Eine Hauptstammerkrankung ist häufig mit einer Mehrgefäßerkrankung assoziiert. Die Klassifikation der Erkrankung sollte sowohl die Hauptstammläsion als auch das Ausmaß der zusätzlichen Koronarbeteiligung umfassen.

Bei intermediären Stenosen kann die Angiografie allein unzureichend sein. In solchen Fällen ist eine intrakoronare Beurteilung wichtig:

• IVUS ist zur Bestimmung des Schweregrads einer intermediären Hauptstammstenose sinnvoll.

• IVUS oder OCT wird zur Planung und Optimierung einer PCI bei anatomisch komplexer Erkrankung empfohlen, insbesondere bei Hauptstammläsionen, echten Bifurkationen und langen Läsionen.

Die intrakoronare Bildgebung ist für die Optimierung einer Hauptstamm-PCI besonders wichtig, einschließlich der Beurteilung der Stentexpansion und der Vermeidung einer Beeinträchtigung des Seitenasts. Eine residuale Ischämie nach angiografisch erfolgreicher Intervention wurde beschrieben, insbesondere bei einer Erkrankung der distalen Bifurkation.

Physiologische Beurteilung

Bei intermediären angiografischen Stenosen sollte eine Intervention mittels FFR oder iFR gesteuert werden, wenn im klinischen Kontext eine Angina pectoris oder ein Anginaäquivalent ohne dokumentierte Ischämie vorliegt.

Bei stabilen Patienten gilt:

• Ein FFR-Wert >0.80 oder ein iFR-Wert >0.89 spricht gegen eine PCI einer intermediären Stenose.

• FFR, iFR oder QFR wird zur Steuerung der Läsionsauswahl bei einer Mehrgefäßerkrankung empfohlen.

Die physiologische Beurteilung ergänzt die anatomische Beurteilung. Sie ist besonders relevant, wenn die Angiografie nicht eindeutig erkennen lässt, ob eine Läsion funktionell signifikant ist.

Scores zur anatomischen Komplexität

Der SYNTAX-Score quantifiziert die anatomische Komplexität einer Hauptstamm- und Mehrgefäßerkrankung. Er berücksichtigt Lokalisation und Komplexität der Koronarläsionen und unterstützt die Beratung im Heart Team.

Zu seinen Limitationen gehören:

• Zeitaufwendige Berechnung Läsion für Läsion

• Interobserver-Variabilität

• Geringe Korrelation zwischen den Scores des Untersuchers und des Core-Labors

• Beurteilung der Obstruktion ohne Quantifizierung der Plaquelast

• Fehlende Berücksichtigung physiologischer oder klinischer Variablen

Der SYNTAX-II-Score kombiniert anatomische und klinische Merkmale und wurde entwickelt, um die Differenzierung zwischen PCI und CABG zu verbessern. Der SYNTAX-Score II 2020 liefert Schätzungen für schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse nach fünf Jahren und die Mortalität nach zehn Jahren, wobei prospektive externe Validierungsdaten weiterhin begrenzt sind.

Der BCIS-Myokardgefährdungs-Score ist ein alternatives anatomisches Instrument, das die Mortalität nach PCI vorhersagen und die Vollständigkeit der Revaskularisation beurteilen kann, jedoch seltener verwendet wird.

Beurteilung des chirurgischen und prozeduralen Risikos

Das STS-PROM-Modell wird für Patienten empfohlen, bei denen eine CABG erwogen wird. Es liefert Schätzungen der Operationsmortalität und von Komplikationen und zeigte bei CABG-Patienten eine bessere Kalibrierung als der EuroSCORE II.

Der STS-PROM-Score kann auch zur Beurteilung des Revaskularisationsrisikos bei einer Mehrgefäßerkrankung beitragen, obwohl seine Leistungsfähigkeit bei verschiedenen Verfahren oder Läsionssubgruppen nicht einheitlich ist. Bei einer Hauptstammerkrankung sagten STS-Modelle die CABG-Ergebnisse hinsichtlich perioperativer Mortalität und Nierenversagen zuverlässiger voraus als die PCI-Ergebnisse, während das STS-Schlaganfallmodell bei PCI bessere Ergebnisse zeigte als bei CABG.

Die im Ausgangsmaterial beschriebenen Risikokategorien für die CABG-Mortalität sind:

Kein Risikoscore sollte das klinische Urteil ersetzen. Anatomische Komplexität, Gebrechlichkeit, Lebererkrankung, Ventrikelfunktion, Nierenfunktion, Lebenserwartung und Patientenpräferenzen müssen zusammen mit den numerischen Risikoschätzungen berücksichtigt werden.

Prognostische Bedeutung der Hauptstammerkrankung

Eine Hauptstammerkrankung stellt aufgrund des großen versorgten Myokardareals eine anatomische Hochrisikokonstellation dar. Historische Naturalverlaufsstudien, die vor Einführung der modernen Revaskularisation und Sekundärprävention durchgeführt wurden, berichteten bei schwerer Hauptstammerkrankung ohne Revaskularisation über eine Mortalität von etwa 15–20 % pro Jahr. Das moderne Risiko ist wahrscheinlich niedriger, wobei aktuelle Naturalverlaufsdaten nicht vorlagen.

Eine signifikante Hauptstammstenose bleibt eine Indikation zur Revaskularisation. Die Prognose wird zusätzlich beeinflusst durch:

• Linksventrikuläre Ejektionsfraktion

• Anzahl der erkrankten Gefäße

• Beteiligung des proximalen Ramus interventricularis anterior

• Erkrankung der distalen Bifurkation

• Diabetes

• Anatomische Komplexität

• Vollständigkeit der Revaskularisation

• Prozedurales Risiko

Die Wechselwirkung zwischen Mehrgefäßerkrankung und linksventrikulärer Dysfunktion ist besonders wichtig. Eine reduzierte LVEF ist mit einem schlechteren Überleben assoziiert, und dieser negative Effekt nimmt mit zunehmendem Ausmaß der KHK zu.

Entscheidung zwischen CABG und PCI

Allgemeine Prinzipien

Sowohl CABG als auch PCI können bei geeigneter Patientenselektion hervorragende Ergebnisse erzielen. Die Entscheidung sollte basieren auf:

• Klinischer Indikation

• Koronaranatomie

• Anatomischer Komplexität

• Linksventrikulärer Funktion

• Chirurgischem und PCI-Risiko

• Erwarteter Vollständigkeit der Revaskularisation

• Diabetes und Komorbiditäten

• Erfahrung des Operateurs und des Zentrums

• Patientenpräferenzen

• Langfristigen Erwartungen im Hinblick auf Myokardinfarkt und erneute Intervention

Ein Heart Team aus interventioneller Kardiologie, Herzchirurgie und klinischer Kardiologie wird empfohlen, wenn die optimale Strategie unklar ist oder eine komplexe Anatomie vorliegt. Therapieentscheidungen sollten patientenzentriert erfolgen und eine Erörterung von Risiken, Nutzen, Alternativen, den Konsequenzen der Behandlung und den Zielen des Patienten einschließen.

Vergleichende Ergebnisse

Randomisierte Vergleiche von PCI und CABG bei einer Hauptstammerkrankung zeigen im Allgemeinen:

• Eine ähnliche langfristige Gesamtmortalität bei geeigneten Patienten

• Häufigere spontane Myokardinfarkte nach PCI

• Häufigere erneute Revaskularisationen nach PCI

• Häufigere frühe Schlaganfälle nach CABG

• Eine höhere Invasivität, längeren Krankenhausaufenthalt und längere Erholungsphase bei CABG

• Eine geringere Rate erneuter Revaskularisationen nach CABG

Eine Metaanalyse auf Individualpatientenebene von vier randomisierten Studien berichtete eine Fünfjahresmortalität von 11.2 % nach PCI und 10.2 % nach CABG, ohne statistisch signifikanten Unterschied. Spontane Myokardinfarkte traten nach PCI häufiger auf, während frühe Schlaganfälle nach PCI seltener waren als nach CABG.

Die Populationen der klinischen Studien waren stark selektiert. Die eingeschlossenen Patienten waren im Allgemeinen relativ jung, hatten weniger Komorbiditäten und eine Anatomie, die eine vollständige Revaskularisation mit beiden Verfahren zuließ. Daher sollten die Studienergebnisse nicht unkritisch auf Patienten mit umfangreichen Komorbiditäten, Gebrechlichkeit oder einer für eines der Verfahren ungeeigneten Anatomie übertragen werden.

CABG

Eine CABG wird im Allgemeinen bevorzugt, wenn:

• Eine Hauptstammerkrankung mit einer hochkomplexen oder diffusen Mehrgefäßerkrankung einhergeht

• Eine vollständige Revaskularisation chirurgisch zuverlässiger erreicht werden kann

• Der SYNTAX-Score hoch ist

• Bei Diabetes eine Mehrgefäßerkrankung mit Beteiligung des LAD vorliegt

• Der Patient ein akzeptabler Operationskandidat ist

• Langfristig die Verringerung spontaner Myokardinfarkte und erneuter Revaskularisationen im Vordergrund steht

Die ACC/AHA-Leitlinie zur Revaskularisation von 2021 empfiehlt bei signifikanter Hauptstammerkrankung und hochkomplexer KHK eine CABG gegenüber einer PCI zur Verbesserung des Überlebens. Bei einer Mehrgefäßerkrankung mit komplexer oder diffuser Anatomie, beispielsweise bei einem SYNTAX-Score >33, ist eine CABG gegenüber einer PCI ebenfalls sinnvoll.

Beim chronischen Koronarsyndrom wird bei Patienten mit niedrigem Operationsrisiko und signifikanter Hauptstammerkrankung eine CABG gegenüber einer alleinigen medikamentösen Therapie empfohlen. Aufgrund des geringeren Risikos für spontane Myokardinfarkte und erneute Revaskularisationen ist sie auch insgesamt die bevorzugte Revaskularisationsmethode gegenüber der PCI.

PCI

Eine PCI ist eine Alternative, wenn:

• Die anatomische Komplexität der Hauptstammerkrankung niedrig oder intermediär ist

• Eine mit der CABG vergleichbare vollständige Revaskularisation erreicht werden kann

• Das Operationsrisiko hoch ist

• Der Patient einen weniger invasiven Ansatz bevorzugt

• Die lokale Expertise und das prozedurale Volumen angemessen sind

• Eine günstige Koronaranatomie vorliegt, insbesondere ohne diffuse KHK

Bei signifikanter Hauptstammerkrankung, einem SYNTAX-Score ≤22 und gleichwertig erwartbarer Vollständigkeit der Revaskularisation wird die PCI als Alternative zur CABG empfohlen, da sie weniger invasiv ist und ein nicht unterlegenes Überleben ermöglicht. Bei intermediärer Komplexität, im Ausgangsmaterial definiert als SYNTAX-Score von 23–32, sollte eine PCI erwogen werden, wenn eine gleichwertige Vollständigkeit der Revaskularisation möglich ist.

Eine PCI wird bei Patienten mit komplexerer KHK nicht empfohlen, wenn eine CABG eine geeignete Alternative darstellt. Bei hohem Operationsrisiko kann eine PCI in ausgewählten Fällen gegenüber einer alleinigen medikamentösen Therapie erwogen werden.

Distale Hauptstammbifurkation

Läsionen der distalen Bifurkation sind technisch anspruchsvoll und mit schlechteren klinischen Ergebnissen verbunden als nicht bifurkationsbezogene Hauptstammläsionen. Eine echte Bifurkationserkrankung kann Zweistenttechniken erfordern.

Obwohl die angiografischen Ergebnisse ausgezeichnet sein können, kann nach der Intervention eine residuale Ischämie persistieren, die mit einer höheren langfristigen kardiovaskulären Mortalität assoziiert ist. Zur Optimierung der Stentexpansion und Verringerung des Jailings des Seitenasts sollte eine intrakoronare Bildgebung eingesetzt werden.

Das Ausgangsmaterial berichtet, dass bei distalen Hauptstammläsionen eine Double-Kiss-Crush-Zweistentstrategie dem Provisional-Stenting oder dem Culotte-Stenting überlegen war und zu einer Verringerung schwerwiegender unerwünschter kardialer Ereignisse, erneuter Revaskularisationen und Stentthrombosen führte. Diese Evidenz unterstützt eine sorgfältige prozedurale Planung und den Einsatz erfahrener Operateure bei einer komplexen distalen Hauptstamm-PCI.

Die Erfahrung des Operateurs ist klinisch bedeutsam. Ein höheres prozedurales Volumen war bei der PCI eines ungeschützten Hauptstamms mit besseren Ergebnissen assoziiert, wobei Operateure mit hohem Volumen möglicherweise auch Patienten mit stärker ausgeprägten Komorbiditäten und komplexerer Anatomie behandeln.

Akute Koronarsyndrome und kardiogener Schock

ST-Hebungs-Myokardinfarkt

Bei STEMI mit ischämischen Symptomen seit weniger als 12 Stunden sollte zur Verbesserung des Überlebens eine primäre PCI durchgeführt werden.

Bei stabilen Patienten mit einer Vorstellung 12–24 Stunden nach Symptombeginn bleibt eine PCI sinnvoll. Eine PCI ist unabhängig von der Zeitverzögerung ebenfalls indiziert, wenn der STEMI durch einen kardiogenen Schock oder eine hämodynamische Instabilität kompliziert ist. Wenn eine PCI nicht durchführbar ist, kann eine CABG als Reperfusionsverfahren eingesetzt werden.

Weitere Empfehlungen umfassen:

• Nach erfolgloser fibrinolytischer Reperfusion sollte eine Rescue-PCI durchgeführt werden.

• Eine Angiografie innerhalb von 3–24 Stunden nach der Fibrinolyse mit dem Ziel einer PCI ist sinnvoll.

• Bei anhaltender Ischämie, akuter schwerer Herzinsuffizienz oder lebensbedrohlicher Arrhythmie kann eine PCI unabhängig von der Verzögerung von Nutzen sein.

• Eine Notfall-CABG sollte nach erfolgloser primärer PCI nicht durchgeführt werden, wenn keine anhaltende Ischämie oder kein großes gefährdetes Myokardareal vorliegt oder wenn ein No-Reflow-Zustand bzw. schlechte distale Zielgefäße eine Operation ungeeignet machen.

• Eine routinemäßige Thrombusaspiration vor der primären PCI ist nicht sinnvoll.

Bei ausgewählten hämodynamisch stabilen Patienten mit STEMI und Mehrgefäßerkrankung wird nach erfolgreicher PCI des Infarktgefäßes eine stufenweise PCI einer signifikanten Nichtinfarktarterie empfohlen, um Tod oder Myokardinfarkt zu reduzieren. Bei einer komplexen Mehrgefäßerkrankung außerhalb des Infarktgebiets kann eine elektive CABG sinnvoll sein. Eine PCI einer Nichtinfarkt-Läsion zum Zeitpunkt der primären PCI kann bei ausgewählten stabilen Patienten mit Erkrankung niedriger Komplexität erwogen werden, sollte jedoch bei kardiogenem Schock nicht routinemäßig durchgeführt werden.

Kardiogener Schock

Die rasche Revaskularisation der infarktbezogenen Arterie ist die einzige evidenzbasierte Strategie zur Senkung der Mortalität beim infarktbedingten kardiogenen Schock, die beschrieben wurde. Im Allgemeinen wird eine PCI mit einem medikamentenfreisetzenden Stent bevorzugt.

Etwa 80 % der Patienten mit kardiogenem Schock haben eine Mehrgefäßerkrankung. In dieser Situation wird eine ausschließlich auf das Infarktgefäß beschränkte PCI mit möglicher stufenweiser Revaskularisation gegenüber einer sofortigen Mehrgefäß-PCI bevorzugt, da sie die 30-Tage-Mortalität und den Bedarf an Nierenersatztherapie reduziert. Eine routinemäßige sofortige PCI von Nichtinfarktläsionen sollte daher vermieden werden.

Wenn möglich, wird der radiale Zugang gegenüber dem femoralen Zugang bevorzugt, da er sicherer ist. Eine CABG wird nur selten eingesetzt, vor allem wenn die Koronaranatomie mit einer PCI nicht adäquat behandelt werden kann.

Nicht-ST-Hebungs-Akutes-Koronarsyndrom

Beim NSTE-ACS gilt:

• Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für rezidivierende ischämische Ereignisse, die geeignete Kandidaten sind, ist eine invasive Strategie mit dem Ziel einer Revaskularisation indiziert.

• Bei kardiogenem Schock wird eine Notfallrevaskularisation empfohlen.

• Bei therapierefraktärer Angina pectoris oder hämodynamischer bzw. elektrischer Instabilität ist ein sofortiges invasives Vorgehen indiziert.

• Bei stabilisierten Patienten mit hohem klinischem Risiko ist eine frühe invasive Strategie innerhalb von 24 Stunden sinnvoll.

• Bei stabilisierten Patienten mit intermediärem oder niedrigem Risiko ist ein invasives Vorgehen vor der Entlassung sinnvoll.

• Nach erfolgloser PCI ist eine Notfall-CABG sinnvoll, wenn eine anhaltende Ischämie, eine hämodynamische Beeinträchtigung oder ein drohender Verschluss ein erhebliches Myokardareal gefährdet.

• Bei kardiogenem Schock sollte keine routinemäßige Mehrgefäß-PCI von Nichtinfarktläsionen in derselben Sitzung durchgeführt werden.

Revaskularisation bei linksventrikulärer Dysfunktion

Eine linksventrikuläre Dysfunktion beeinflusst Prognose und Therapieauswahl wesentlich.

Bei geeigneten Patienten mit chronischem Koronarsyndrom, Mehrgefäßerkrankung und einer LVEF ≤35 % wird zur Verbesserung des langfristigen Überlebens eine CABG empfohlen. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, die für eine Operation geeignet sind, sollte eine CABG im Allgemeinen als Revaskularisationsstrategie der ersten Wahl erwogen werden, insbesondere bei gleichzeitigem Diabetes oder einer Mehrgefäßerkrankung.

Eine Revaskularisation sollte auch zur Linderung persistierender Angina pectoris oder eines Anginaäquivalents trotz optimaler medikamentöser Therapie erwogen werden. Eine prognostische Verbesserung erfordert eine individuelle Beurteilung von:

• Koronaranatomie

• Schweregrad der proximalen Erkrankung

• Beteiligung des linken Hauptstamms oder des proximalen LAD

• Komorbiditäten

• Lebenserwartung

• Prozeduralem Risiko

• Patientenperspektive

Eine PCI kann nach Beurteilung durch das Heart Team als Alternative zur CABG erwogen werden, wenn Anatomie, Komorbiditäten oder Operationsrisiko diesen Ansatz unterstützen.

Patienten mit chronischem Koronarsyndrom und Herzinsuffizienz sollten in ein multidisziplinäres Herzinsuffizienz-Managementprogramm aufgenommen werden. Zu den im Ausgangsmaterial beschriebenen empfohlenen Herzinsuffizienztherapien gehören:

• Ein ACE-Hemmer, ein Mineralokortikoidrezeptorantagonist und ein SGLT2-Hemmer bei HFrEF

• Ein Betablocker bei stabilen Patienten mit HFrEF

• Ein ARB, wenn ein ACE-Hemmer oder ARNI nicht vertragen wird

• Sacubitril/Valsartan als Ersatz für einen ACE-Hemmer oder ARB bei HFrEF

• Diuretika bei Stauung

• SGLT2-Hemmer bei HFmrEF oder HFpEF

Bei ausgewählten Patienten mit symptomatischer ischämischer Herzinsuffizienz, einer LVEF ≤35 % trotz mindestens drei Monaten optimierter Therapie und einer erwarteten Überlebenszeit von deutlich mehr als einem Jahr bei gutem funktionellem Status wird ein ICD empfohlen. Eine CRT wird bei symptomatischen Patienten im Sinusrhythmus mit einer LVEF ≤35 %, einer QRS-Dauer ≥150 ms und einer LBBB-Morphologie trotz leitliniengerechter Therapie empfohlen.

Diabetes und Mehrgefäßerkrankung

Bei bestehender Hauptstamm- oder Mehrgefäßerkrankung spricht ein Diabetes zusätzlich für eine CABG, insbesondere bei Beteiligung des LAD.

Bei Patienten mit Diabetes und einer den LAD einbeziehenden Mehrgefäßerkrankung, die geeignete Operationskandidaten sind, wird eine CABG mit einem LIMA-LAD-Bypass gegenüber einer PCI empfohlen, um Mortalität und erneute Revaskularisationen zu reduzieren.

In der FREEDOM-Studienpopulation, die Patienten mit Diabetes und Mehrgefäßerkrankung ohne Hauptstammerkrankung umfasste, war die PCI während der berichteten Nachbeobachtungszeit mit einer höheren Langzeitmortalität als die CABG verbunden. Der Überlebensvorteil der CABG zeigte sich in erweiterten Analysen insbesondere bei jüngeren Patienten, wobei die verlängerte Nachbeobachtung unvollständig war.

Eine PCI bleibt bei Diabetikern, die eine Revaskularisation benötigen, aber schlechte Operationskandidaten sind, eine Option. Bei Patienten mit Diabetes, Hauptstammerkrankung und einer Erkrankung anderer Gefäße mit niedriger oder intermediärer Komplexität kann eine PCI als Alternative zur CABG erwogen werden.

Technische und prozedurale Aspekte

Stentauswahl

Bei einer PCI werden medikamentenfreisetzende Stents gegenüber unbeschichteten Stents bevorzugt, da sie Restenosen, Myokardinfarkte und akute Stentthrombosen reduzieren.

Läsionspräparation

Bei fibrotischen oder stark kalzifizierten Läsionen:

• Eine Rotationsatherektomie kann den prozeduralen Erfolg verbessern.

• Eine orbitale Atherektomie, Ballonatherektomie, Laserangioplastie oder intrakoronare Lithotripsie kann erwogen werden.

Intrakoronare Bildgebung

IVUS oder OCT wird bei anatomisch komplexer PCI empfohlen, insbesondere bei Hauptstamm-, echten Bifurkations- und langen Läsionen. Die Bildgebung dient der Charakterisierung der Läsion, der Steuerung der Stentplatzierung und der Optimierung der Expansion.

Hämodynamische Unterstützung

Bei ausgewählten Hochrisikopatienten, die sich einer komplexen PCI unterziehen, kann die elektive Einbringung einer geeigneten hämodynamischen Unterstützung sinnvoll sein, um eine prozedurale hämodynamische Beeinträchtigung zu verhindern.

Vorausgegangene CABG und Erkrankung von Vena-saphena-Bypässen

Wenn nach einer vorausgegangenen CABG eine PCI erforderlich ist:

• Ist, sofern technisch möglich, ein Embolieschutz während der PCI eines Vena-saphena-Bypasses sinnvoll, um die distale Embolisation zu reduzieren.

• Wird die PCI eines geeigneten nativen Koronargefäßes gegenüber der PCI eines schwer erkrankten Vena-saphena-Bypasses bevorzugt.

• Sollte keine PCI eines chronisch verschlossenen Vena-saphena-Bypasses durchgeführt werden.

Hybride koronare Revaskularisation

Die hybride koronare Revaskularisation kombiniert einen Bypass der A. mammaria interna zum LAD mit einer PCI der Nicht-LAD-Gefäße. Der chirurgische Anteil erfolgt gewöhnlich über eine minimalinvasive linksseitige anteriore Minithorakotomie oder mittels roboterassistierter LIMA-LAD-Bypassanlage.

Die Rationale besteht darin, den prognostischen Wert eines LIMA-Bypasses zum LAD mit einer modernen PCI der Gefäße zu kombinieren, die andernfalls möglicherweise mit Venenbypässen versorgt würden, die zu Okklusionen neigen.

Die randomisierte Evidenz ist begrenzt, und die Entscheidungen sollten durch das Heart Team getroffen werden. Zu den klinischen Merkmalen, die für eine hybride Strategie sprechen können, gehören:

• Mehrgefäßerkrankung mit einem für einen Bypass geeigneten LAD und für eine PCI geeigneten Nicht-LAD-Läsionen

• Atherom der Aorta ascendens

• Ungeschützte Hauptstammerkrankung, die für eine PCI ungeeignet ist

• Komplexe LAD-Erkrankung

• Fortgeschrittenes Alter

• LVEF ≤30 %

• Gebrechlichkeit

• Diabetes

• Nierenversagen

• Vorausgegangene Sternotomie

• Fehlende geeignete Bypassgefäße

Leitlinienbasierter Behandlungsrahmen

Chronisches Koronarsyndrom

Die wichtigsten Empfehlungen sind im Folgenden zusammengefasst.

Die ACC/AHA-Empfehlungen von 2021 stellen zusätzlich fest:

• Vor einer CABG sollte eine STS-Risikobeurteilung durchgeführt werden.

• Wenn die optimale Strategie unklar ist, sollte ein Heart Team einbezogen werden.

• Bei angiografisch intermediären Stenosen sollten FFR oder iFR die PCI-Entscheidung steuern.

• Bei stabilen Patienten mit FFR >0.80 oder iFR >0.89 sollte keine PCI durchgeführt werden.

• Bei signifikanter Hauptstammerkrankung wird eine CABG empfohlen.

• Eine PCI ist sinnvoll, wenn sie bei ausgewählten Patienten mit Hauptstammerkrankung eine gleichwertige Revaskularisation ermöglichen kann.

• Bei einer hochkomplexen Hauptstammerkrankung wird eine CABG gegenüber einer PCI bevorzugt.

• Bei Diabetes mit den LAD einbeziehender Mehrgefäßerkrankung wird eine CABG gegenüber einer PCI bevorzugt.

• Medikamentenfreisetzende Stents sollten gegenüber unbeschichteten Stents bevorzugt eingesetzt werden.

Revaskularisation vor nichtkardialen Operationen

Eine routinemäßige prophylaktische koronare Revaskularisation vor einer nichtkardialen Operation wird nicht allein zur Verringerung perioperativer kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit nicht hauptstammbezogener, nicht komplexer KHK empfohlen.

Dies schließt eine Revaskularisation bei konventioneller Indikation nicht aus, beispielsweise bei signifikanter Hauptstammerkrankung, einem großen gefährdeten Myokardareal oder therapierefraktären Symptomen. Die Entscheidung sollte auf einer individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung beruhen; nach einer PCI sollte die Operation ausreichend Zeit für ein sicheres Management der dualen Plättchenhemmung lassen.

Medikamentöse Therapie und Sekundärprävention

Die Revaskularisation behandelt nicht den zugrunde liegenden atherosklerotischen Prozess. Eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie bleibt vor und nach PCI oder CABG essenziell.

Das Ausgangsmaterial betont:

• Maximierung der leitliniengerechten medikamentösen Therapie bei chronischer koronarer Herzkrankheit

• Behandlung der Angina pectoris und Prävention nichttödlicher Ereignisse

• Sekundärprävention nach Revaskularisation

• Behandlung der Herzinsuffizienz bei bestehender linksventrikulärer Dysfunktion

• Individualisierung entsprechend Komorbiditäten, Lebenserwartung und Patientenpräferenz

Spezifische Dosierungen antianginöser Arzneimittel werden im Ausgangsmaterial nicht angegeben. Ebenso werden detaillierte Behandlungsschemata zur Thrombozytenaggregationshemmung, Lipidsenkung, antihypertensiven und glykämischen Therapie nicht spezifiziert und können daher hier nicht näher ausgeführt werden.

Prognose und Nachsorge

Prognose

Die Prognose wird durch das Zusammenspiel von Anatomie, Ventrikelfunktion, klinischem Risiko und der gewählten Revaskularisationsstrategie bestimmt.

CABG und PCI bieten bei ausgewählten Patienten mit Hauptstammerkrankung eine weitgehend ähnliche langfristige Mortalität, unterscheiden sich jedoch in ihren Risikoprofilen:

• PCI: höhere Rate spontaner Myokardinfarkte und erneuter Revaskularisationen

• CABG: höhere Invasivität und mehr frühe Schlaganfälle

• PCI: geringere prozedurale Morbidität und kürzere Erholungsphase

• CABG: anhaltendere Freiheit von erneuten Interventionen

Bei komplexer Mehrgefäßerkrankung, Diabetes und hohen SYNTAX-Scores spricht die Nutzen-Risiko-Abwägung im Allgemeinen für eine CABG. Bei einer Hauptstammerkrankung mit niedriger Komplexität und gleichwertiger Vollständigkeit der Revaskularisation bietet die PCI eine weniger invasive Alternative mit nicht unterlegenem Überleben.

Schwerpunkte der Nachsorge

Die Nachsorge sollte umfassen:

• Beurteilung rezidivierender Angina pectoris oder von Anginaäquivalenten

• Funktionellen Status und Belastbarkeit

• Symptome der Herzinsuffizienz und Volumenstatus

• Adhärenz zur leitliniengerechten medikamentösen Therapie

• Behandlung des Diabetes und anderer Komorbiditäten

• Beurteilung rezidivierender ischämischer Ereignisse

• Berücksichtigung der höheren Wahrscheinlichkeit einer erneuten Revaskularisation nach PCI

• Überwachung der linksventrikulären Funktion bei eingeschränkter Funktion

• Fortgesetzte gemeinsame Entscheidungsfindung hinsichtlich Symptome, Lebensqualität und künftiger Interventionen

Patienten nach komplexer Hauptstamm-PCI benötigen besondere Aufmerksamkeit hinsichtlich rezidivierender Symptome und der Langzeitbeständigkeit des Ergebnisses. Eine intrakoronare Bildgebung und physiologische Beurteilung sind während der Indexintervention, sofern angemessen, von Bedeutung; das Ausgangsmaterial legt jedoch kein routinemäßiges bildgebendes Überwachungsschema für asymptomatische Patienten fest.

Insgesamt wird die optimale Strategie nicht allein durch den angiografischen Schweregrad bestimmt. Sie erfordert eine integrierte Beurteilung der Myokardgefährdung, der Läsionskomplexität, des chirurgischen und PCI-Risikos, der Ventrikelfunktion, der Komorbiditäten, der prozeduralen Expertise, der erwarteten Vollständigkeit der Revaskularisation und der Werte des Patienten.