Ischämische Kardiomyopathie: Beurteilung der myokardialen Vitalität und Revaskularisation

Definition und Pathophysiologie

Die ischämische Kardiomyopathie ist eine schwere Myokardfunktionsstörung infolge einer koronaren Herzkrankheit (KHK). Das klinische Syndrom kann insbesondere dann einer primären dilatativen Kardiomyopathie ähneln, wenn keine Angina pectoris oder kein früherer Myokardinfarkt (MI) vorliegt. Die Symptome der Herzinsuffizienz (HF) können aus mehreren überlappenden Prozessen resultieren:

• Rezidivierender oder ausgedehnter MI mit Nekrose und Narbenbildung

• Diffuse Myokardfibrose

• Reversible ischämische Funktionsstörung

• Chronische Hypoperfusion mit hibernierendem Myokard

• Postischämisches Stunning

• Ungünstiges Remodeling des linken Ventrikels (LV)

Die ischämische Kardiomyopathie ist in den Industrieländern die häufigste Ursache einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF). Neue ischämische Ereignisse sind wesentliche Determinanten einer nachfolgenden Verschlechterung der LV-Funktion und des Langzeitüberlebens.

Vitales, gestunntes und hibernierendes Myokard

Vitales dysfunktionales Myokard ist Myokardgewebe, dessen kontraktile Funktion sich nach einer koronaren Revaskularisation verbessert. Diese funktionelle Definition umfasst mehrere physiologische Zustände.

Eine kurzzeitige Koronarokklusion oder eine relativ länger anhaltende mäßige Ischämie kann zu einem postischämischen Stunning führen. Bei fehlendem Infarkt kann sich die Kontraktilität nach der Reperfusion rasch erholen; die Erholung erfolgt im Allgemeinen innerhalb einer Woche. Eine chronische Hypoperfusion kann dagegen zu hibernierendem Myokard führen, einem persistierend dysfunktionalen, aber potenziell reversiblen Zustand.

Das chronisch dysfunktionale Myokard bei ischämischer Kardiomyopathie ist daher heterogen. Irreversibel vernarbte Areale können mit vitalen Segmenten abwechseln, die aufgrund wiederholter ischämischer Episoden oder chronischer Perfusionsminderung dysfunktional sind. Die Menge und Verteilung sowohl des vitalen als auch des nicht vitalen Myokards bestimmen zusammen mit der Koronaranatomie und der Durchführbarkeit einer Revaskularisation die klinische Bedeutung der bildgebenden Befunde.

Historisch wurde angenommen, dass eine Revaskularisation durch Wiederherstellung der Perfusion vitalen dysfunktionalen Myokards die LV-systolische Funktion und die Prognose verbessern und gleichzeitig weitere ischämische Ereignisse verhindern kann. Der vermutete Zusammenhang zwischen Vitalität, Erholung der Ejektionsfraktion und Überleben wurde jedoch durch randomisierte Studien infrage gestellt.

Zusammenhang zwischen Vitalität und Erholung der LV-Funktion

Beobachtungsstudien und Positronen-Emissionstomografie(PET)-Studien haben gezeigt, dass eine klinisch relevante Verbesserung der globalen LV-Ejektionsfraktion (LVEF) nach einer Revaskularisation am wahrscheinlichsten ist, wenn eine relativ große Menge hibernierenden oder gestunnten Myokards vorliegt, etwa 20% der LV-Masse. Umgekehrt ist eine größere Belastung durch nicht vitales oder vernarbtes Myokard mit einer geringeren Verbesserung der LVEF assoziiert.

Eine Verbesserung der LVEF ist jedoch nicht das einzige mögliche Ziel einer Revaskularisation. Die aktuelle Evidenz legt nahe, dass der Schutz gefährdeten Myokards vor zukünftigen ischämischen Ereignissen und die Verhinderung ihrer potenziell letalen arrhythmischen Folgen wichtiger sein können als die Wiederherstellung der globalen LV-Funktion.

Klinische Präsentation und Symptome

Die klinische Präsentation ist variabel und kann sich im Laufe der Zeit verändern.

Bei einigen Patienten steht zunächst eine Angina pectoris als vorherrschende Manifestation der KHK im Vordergrund. Mit zunehmender LV-Dysfunktion und HF können die Angina-Beschwerden abnehmen oder verschwinden. Andere Patienten haben keine bekannte Anamnese mit Angina pectoris oder MI, wodurch die Abgrenzung von einer primären dilatativen Kardiomyopathie besonders schwierig ist.

Das klinische Bild kann, sofern vorhanden, Folgendes umfassen:

• Symptome infolge einer chronischen LV-systolischen Dysfunktion und HF

• Angina pectoris, wobei ihr Fehlen eine ischämische Kardiomyopathie nicht ausschließt

• Symptome im Zusammenhang mit rezidivierender Ischämie

• Symptome im Zusammenhang mit ventrikulären Arrhythmien

Die Prognose ist besonders ungünstig, wenn die ischämische Kardiomyopathie mit rezidivierenden MI, ventrikulären Arrhythmien oder einer großen Menge hibernierenden Myokards einhergeht.

Diagnostik und körperliche Untersuchung

Die Beurteilung sollte drei komplementäre Aspekte erfassen:

• Den Schweregrad der LV-Dysfunktion

• Das Ausmaß und die anatomische Verteilung der KHK

• Die Menge und Lokalisation des ischämischen, vitalen und nicht vitalen Myokards

Allein anhand der klinischen Untersuchung lässt sich eine ischämische Kardiomyopathie insbesondere bei Patienten ohne Angina pectoris oder früheren MI möglicherweise nicht von einer nicht ischämischen dilatativen Kardiomyopathie unterscheiden. Symptome, frühere koronare Ereignisse, eine bekannte KHK und das Vorliegen ventrikulärer Arrhythmien sind wichtige Bestandteile der Risikobeurteilung, müssen jedoch mit anatomischen und funktionellen Daten integriert werden.

Das Ausgangsmaterial enthält kein detailliertes Profil der körperlichen Untersuchung und keine spezifischen Untersuchungsbefunde, anhand derer sich vitales zuverlässig von nicht vitalem Myokard unterscheiden lässt.

Diagnostische Beurteilung

Elektrokardiografie

Das EKG bleibt für die umfassendere Beurteilung der ischämischen Herzerkrankung wichtig; Q-Zacken können jedoch nicht als direktes Surrogat für einen transmuralen Infarkt verwendet werden. Untersuchungen mit Late Gadolinium Enhancement (LGE) haben gezeigt, dass Q-Zacken bei großen subendokardialen Infarkten auftreten können, während ein Nicht-Q-Zacken-Infarkt gelegentlich transmural sein kann. Die Ausbildung von Q-Zacken hängt enger mit der Gesamtinfarktgröße als mit der Transmuralität des Infarkts zusammen.

Das Ausgangsmaterial enthält kein spezifisches EKG-Diagnosemuster für eine ischämische Kardiomyopathie oder die Beurteilung der myokardialen Vitalität.

Echokardiografie

Die transthorakale Echokardiografie beurteilt:

• Die LV-systolische Funktion

• Regionale Wandbewegungsstörungen

• Die Wanddicke

• Die Klappenfunktion

• Begleitende strukturelle Anomalien

Eine diastolische Wanddicke in Ruhe von unter 6 mm spricht stark für eine nicht vitale Narbe, wenngleich eine Ausdünnung der Wand nicht immer auf eine irreversible Schädigung hinweist. Auch Segmente mit einer Wanddicke von ≤5.5 mm können sich hinsichtlich regionaler Wanddicke und Kontraktilität nach einer Revaskularisation verbessern, wenn die Narbenlast auf 50% oder weniger der Wanddicke begrenzt ist.

Niedrig dosierte Dobutamin-Stressechokardiografie

Die niedrig dosierte Dobutamin-Echokardiografie beurteilt die kontraktile Reserve. Eine Verbesserung der regionalen Wandbewegung spricht für vitales Myokard. Eine biphasische Reaktion – initiale Verbesserung bei niedriger Dosis mit anschließender Verschlechterung bei höherer Dosis – ist besonders spezifisch für Vitalität.

Eine Verbesserung der Wandbewegung um mindestens einen Grad in zwei oder mehr Segmenten während der Belastung spricht ebenfalls wahrscheinlich für Vitalität, unabhängig davon, ob dem Prozess ein Stunning oder eine Hibernation zugrunde liegt. Im Vergleich zu nuklearmedizinischen Verfahren und der CMR weist die Dobutamin-Stressechokardiografie eine etwas geringere Sensitivität, aber eine höhere Spezifität für die Vorhersage einer Erholung der systolischen Funktion in vitalen Segmenten auf.

Kardiale Magnetresonanztomografie

Die kardiale Magnetresonanztomografie (CMR) ermöglicht eine hochauflösende Beurteilung der LV-Struktur, -Funktion, Perfusion und myokardialen Gewebeeigenschaften. Sie ist besonders hilfreich bei unzureichender echokardiografischer Bildqualität sowie zur Unterscheidung ischämischer von nicht ischämischen Myokardschäden.

LGE-Beurteilung

Beim akuten MI akkumulieren gadoliniumhaltige Kontrastmittel in Arealen mit rupturierten Kardiomyozyten und erweitertem extrazellulärem Raum. Beim chronischen Infarkt führt der Ersatz von Kardiomyozyten durch eine kollagenreiche extrazelluläre Matrix zu einer ähnlichen Zunahme des extrazellulären Volumens und einer verzögerten Kontrastmittelanreicherung.

Das ischämische LGE folgt im Allgemeinen einer koronaren Verteilung und ist subendokardial oder transmural. Das Ausmaß des transmuralen LGE kann zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer funktionellen Erholung herangezogen werden:

In Segmenten mit einer Transmuralität von 50–75% kann die Stressperfusionsbildgebung zur Identifizierung einer periinfarktbedingten Ischämie beitragen, während die niedrig dosierte Dobutamin-CMR die kontraktile Reserve beurteilen kann.

Mit LGE lassen sich kleine, fokale Infarkte nachweisen, die mit anderen Verfahren möglicherweise übersehen werden. Das Vorliegen von LGE bei Patienten mit bekannter oder vermuteter KHK ist mit einer erhöhten Mortalität und einer erhöhten Rate schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert. Die periinfarktbedingte Zone, die heterogenes Gewebe an der Grenzfläche zwischen Narbe und normalem Myokard repräsentiert, ist ein arrhythmogener Substratbereich. Ihre Quantifizierung wurde bei ischämischer Kardiomyopathie mit der Langzeitmortalität und einer adäquaten Therapie durch einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator assoziiert.

Nuklearmedizinische Bildgebung

Die wichtigsten nuklearmedizinischen Verfahren sind die Single-Photon-Emissionscomputertomografie (SPECT) und die PET. Nuklearmedizinische Verfahren beurteilen die Perfusion und im Fall der PET den myokardialen Stoffwechsel.

SPECT

Die myokardiale Perfusionsbildgebung mittels SPECT kann das Ausmaß und den Schweregrad einer Ischämie unter Belastung oder pharmakologischem Stress bestimmen. Für die Vitalitätsbeurteilung wird eine attenuationskorrigierte SPECT bevorzugt.

Technetium-markierte Tracer und Thallium-201 können verwendet werden. Thallium-201 kann bei schwerer Hypoperfusion in Ruhe besonders hilfreich sein, da es eine genauere Beurteilung des vitalen Myokards ermöglicht. Nitrate können eingesetzt werden, um die Kollateralperfusion in Ruhe zu verbessern und die Traceraufnahme in schwer hypoperfundierten Regionen zu erhöhen.

Eine verzögerte Umverteilung oder eine Umverteilung nach einer zweiten Tracer-Injektion spricht für Vitalität.

PET

Die PET ermöglicht eine quantitative Beurteilung der Ischämie und eine metabolische Bildgebung der myokardialen Vitalität. Das übliche metabolische Verfahren verwendet 18F-Fluordesoxyglukose (18F-FDG). Für Vitalität spricht ein Perfusions-Stoffwechsel-Mismatch: eine reduzierte Perfusion bei erhaltener Glukoseaufnahme.

PET-Protokolle erfordern eine sorgfältige Vorbereitung der Patienten. Mit der PET können auch die Ischämielast und die myokardiale Blutflussreserve quantifiziert werden; das Ausgangsmaterial nennt jedoch keine Vorbereitungsprotokolle oder numerischen diagnostischen Schwellenwerte über die ungefähren 20% der LV-Masse an vitalem oder hibernierendem Myokard hinaus, die mit einer klinisch relevanten globalen Erholung der LV-Funktion assoziiert sind.

Computertomografie

Die Computertomografie kann eine alternative Beurteilung der Wanddicke, der regionalen Funktion, der Perfusion und der Myokardfibrose ermöglichen, wobei das Ausgangsmaterial für die Vitalitätsbeurteilung den Schwerpunkt auf CMR, Echokardiografie, SPECT und PET legt.

Eine CT-Koronarangiografie sollte bei Patienten mit einer niedrigen bis intermediären Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK oder bei nicht eindeutigen Ergebnissen nicht invasiver Belastungstests erwogen werden, vor allem zum Ausschluss einer Koronarstenose.

Zusammenfassung der bildgebenden Indikatoren

Biomarker und Laborbefunde

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifische Biomarkerstrategie für die chronische ischämische Kardiomyopathie oder die Beurteilung der myokardialen Vitalität.

Natriuretische Peptide werden im weiteren Kontext der HF als Biomarker für den Schweregrad der Herzinsuffizienz erwähnt; ein spezifischer Schwellenwert oder eine spezifische Rolle bei der Auswahl von Patienten für eine vitalitätsgesteuerte Revaskularisation wird jedoch nicht angegeben. Bei akuten Koronarsyndromen weist eine Troponinerhöhung auf eine Myokardschädigung hin und ist mit einem erhöhten Risiko assoziiert, stellt jedoch keinen Test zur chronischen Vitalitätsbeurteilung dar.

Revaskularisation und medikamentöse Behandlung

Leitprinzipien

Die Behandlung erfordert die Integration von:

• Klinischem Status und Symptomen

• Koronaranatomie

• Schweregrad der LV-Dysfunktion

• Befunden zu Ischämie und Vitalität

• Der anatomischen Übereinstimmung zwischen vitalem Myokard und einer revaskularisierbaren versorgenden Arterie

• Dem prozeduralen Risiko, insbesondere bei schwerer LV-Dysfunktion

• Alter, Gebrechlichkeit, Nierenfunktionsstörung, Atemwegserkrankungen und anderen Komorbiditäten

• Dem voraussichtlichen Nutzen der Verhinderung zukünftiger ischämischer Ereignisse und Arrhythmien

Alle Patienten benötigen eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie (GDMT) der HFrEF und KHK. Eine Revaskularisation sollte nicht allein auf der Grundlage einer Vitalitätsbildgebung erfolgen.

Koronararterien-Bypass-Operation

Die verfügbare Evidenz spricht dafür, bei ausgewählten Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie insbesondere bei signifikanter Mehrgefäßerkrankung und stark reduzierter LVEF eine CABG zu erwägen.

In die STICH-Studie wurden Patienten mit KHK und einer LVEF <35% aufgenommen, die für eine CABG geeignet waren, und randomisiert einer CABG plus GDMT oder einer alleinigen GDMT zugeführt. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von vier Jahren senkte die CABG die Gesamtmortalität nicht signifikant. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 9.8 Jahren war die CABG jedoch im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie mit einer niedrigeren Gesamtmortalität und kardiovaskulären Mortalität assoziiert:

• Die Gesamtmortalität sank von 66.1% auf 58.9%

• Die kardiovaskuläre Mortalität sank von 49.3% auf 40.5%

Der Überlebensvorteil war bei Patienten mit einer Dreigefäßerkrankung ausgeprägter, und die Reduktion der Gesamtmortalität war bei jüngeren Patienten größer. Ein frühes Mortalitätsrisiko spiegelt das Operationsrisiko einer CABG bei Patienten mit schwerer LV-Dysfunktion wider.

In Beobachtungsdaten zu Patienten mit schwerer LV-Dysfunktion war eine CABG mit einer Operationsmortalität von 5.4% und einem aktuarischen Fünfjahresüberleben von 75% assoziiert, wobei diese Befunde nicht der Evidenz aus randomisierten Studien gleichzusetzen sind.

Perkutane Koronarintervention

In REVIVED-BCIS2 wurden 700 Patienten mit einer LVEF ≤35%, einer ausgedehnten, für eine PCI geeigneten KHK und vitalem Myokard in mindestens vier dysfunktionalen Segmenten randomisiert einer PCI plus GDMT oder einer alleinigen GDMT zugeführt. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3.4 Jahren senkte die PCI den kombinierten Endpunkt aus Gesamtmortalität oder HF-Hospitalisierung nicht. Im Vergleich zur GDMT führte sie auch zu keiner allgemeinen Verbesserung der LV-Funktion.

Nach einer PCI verbesserten sich die Symptome geringfügig und vorübergehend, es kam jedoch zu keiner zusätzlichen Verbesserung der globalen LV-Funktion.

In einer präspezifizierten Analyse sagte das Ausmaß des vitalen Myokards keinen Nutzen der PCI voraus. Im Gegensatz dazu war eine größere Menge nicht vitalen Myokards unabhängig von der Durchführung einer PCI mit einem höheren Risiko für Tod oder HF-Hospitalisierung assoziiert.

Es liegen keine randomisierten Studien vor, die CABG und PCI bei Patienten mit ischämischer HF direkt vergleichen. Beobachtungsvergleiche haben im Allgemeinen eine niedrigere Langzeitmortalität und weniger Myokardinfarkte oder erneute Revaskularisationen unter CABG als unter PCI nahegelegt, allerdings auf Kosten eines etwas höheren Schlaganfallrisikos. Diese Befunde sind durch Unterschiede hinsichtlich Patientenalter, früherem MI, Schweregrad der KHK und Vollständigkeit der Revaskularisation konfundiert.

Revaskularisation in Hochrisikosituationen

Bei stark eingeschränkter LVEF, insbesondere bei einem Wert von 35% oder darunter, ist die periprozedurale Revaskularisationsgefahr erhöht. Bei Patienten mit ausgedehnter Ischämie und schwerer LV-systolischer Dysfunktion kann während einer PCI zur hämodynamischen Unterstützung eine vorübergehende mechanische LV-Unterstützung erforderlich sein.

Bei einem kardiogenen Schock im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms wird, sofern möglich, eine sofortige PCI empfohlen. Eine notfallmäßige CABG kann erforderlich sein, wenn die Koronaranatomie für eine PCI ungeeignet ist.

Die Rolle der Vitalitätsdiagnostik

Die Vitalitätsdiagnostik ist intuitiv überzeugend, da sie dysfunktionales Myokard identifizieren kann, das sich nach Wiederherstellung der Perfusion möglicherweise erholt. Die randomisierte Evidenz belegt jedoch nicht, dass eine Vitalitätsdiagnostik durch die Auswahl von Patienten für eine Revaskularisation das Überleben verbessert.

In der PARR-2-Studie wurden 430 Patienten mit vermuteter ischämischer Kardiomyopathie zu einer PET-gestützten Behandlung oder einer Standardbehandlung randomisiert. Unter der PET-Strategie zeigte sich insgesamt keine Reduktion kardialer Ereignisse. Post-hoc-Analysen deuteten auf einen Nutzen hin, wenn klinische Entscheidungen den PET-Empfehlungen folgten; diese Analysen schlossen jedoch Protokollverletzungen aus und bewahrten nicht die Aussagekraft eines Vergleichs nach dem Intention-to-treat-Prinzip.

Auch die Vitalitäts-Substudie der STICH-Studie zeigte keine signifikante Interaktion zwischen dem Vorliegen oder Fehlen von Vitalität und den Auswirkungen einer CABG auf die Erholung der LV-Funktion oder das Langzeitüberleben. In REVIVED-BCIS2 identifizierte das Ausmaß des vitalen Myokards keine Patienten, die von einer PCI profitierten.

Daher sollte die Vitalitätsbildgebung als Bestandteil einer integrierten Beurteilung und nicht als alleiniger Gatekeeper für eine Revaskularisation betrachtet werden. Sie kann besonders hilfreich sein, wenn das Verhältnis zwischen prozeduralem Risiko und potenziellem Nutzen unklar ist, etwa bei Patienten mit Gebrechlichkeit, chronischer Nierenfunktionsstörung oder schwerer Atemwegserkrankung. Ihr Wert kann eher in der Risikostratifizierung, der Charakterisierung der Narben und der Beurteilung der anatomischen Plausibilität einer Erholung als in der Vorhersage eines Überlebensvorteils durch eine Revaskularisation liegen.

Leitlinienempfehlungen

Die folgenden Empfehlungen werden durch das Ausgangsmaterial gestützt:

• Die koronare Revaskularisation besitzt bei Patienten mit einer LVEF ≤35% und einer signifikanten Zwei- oder Dreigefäßerkrankung zur Verbesserung der Prognose eine Klasse-I-Empfehlung gemäß der zitierten ACC/AHA-Leitlinie zur chronischen koronaren Herzkrankheit von 2023.

• Eine nicht invasive Stressbildgebung mittels CMR, Stressechokardiografie, SPECT oder PET kann zur Beurteilung von Ischämie und Vitalität bei Patienten mit KHK erwogen werden, die als für eine Revaskularisation geeignet betrachtet werden: Klasse IIb, Evidenzgrad B.

• Eine invasive Koronarangiografie wird bei Patienten mit trotz medikamentöser Therapie persistierender Angina pectoris oder symptomatischen ventrikulären Arrhythmien empfohlen: Klasse I, Evidenzgrad B.

• Eine invasive Koronarangiografie kann bei HFrEF erwogen werden, wenn die Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK intermediär bis hoch ist und in einem nicht invasiven Belastungstest eine Ischämie nachgewiesen wurde: Klasse IIb, Evidenzgrad B.

• Eine CT-Koronarangiografie sollte bei Patienten mit niedriger bis intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK oder bei nicht eindeutigen Ergebnissen nicht invasiver Belastungstests zum Ausschluss einer Koronarstenose erwogen werden: Klasse IIa, Evidenzgrad C.

• Eine CMR wird zur Beurteilung der kardialen Struktur und Funktion empfohlen, wenn die echokardiografischen Schallfenster unzureichend sind: Klasse I, Evidenzgrad C.

• Eine CMR mit LGE sollte bei dilatativer Kardiomyopathie erwogen werden, um ischämische von nicht ischämischen Myokardschäden zu unterscheiden: Klasse IIa, Evidenzgrad C.

• Bei Patienten mit schwerer HF, die für eine Transplantation oder eine mechanische Kreislaufunterstützung evaluiert werden, werden eine kardiopulmonale Belastungsuntersuchung und eine Rechtsherzkatheteruntersuchung als Bestandteile der Abklärung empfohlen.

Diese Empfehlungen bedeuten nicht, dass die Vitalitätsbildgebung allein darüber entscheiden sollte, ob eine CABG oder PCI durchgeführt wird. Die Entscheidungen sollten die Anatomie, Ischämie, Narbenlast, Komorbiditäten, das prozedurale Risiko und die zu erwartende Möglichkeit einer Revaskularisation des relevanten Myokardterritoriums berücksichtigen.

Prognose

Die Prognose einer medikamentös behandelten ischämischen Kardiomyopathie ist schlecht. Besonders ungünstig ist der Verlauf bei:

• Rezidivierenden MI

• Ventrikulären Arrhythmien

• Ausgedehntem hibernierendem Myokard

• Ausgedehntem nicht vitalem oder vernarbtem Myokard

• Schwerer LV-Dysfunktion

Das Narbenausmaß besitzt unabhängig von der Wahrscheinlichkeit einer funktionellen Erholung prognostische Bedeutung. In REVIVED-BCIS2 sagte eine größere Menge nicht vitalen Myokards unabhängig von einer PCI ungünstigere Ergebnisse voraus. Mittels CMR nachgewiesenes LGE ist mit einer erhöhten Gesamtmortalität, kardiovaskulären Mortalität und Rate schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert. Die periinfarktbedingte Zone ist mit der Langzeitmortalität und einer adäquaten ICD-Therapie assoziiert, was ihre Rolle als arrhythmogenes Substrat widerspiegelt.

Eine Revaskularisation kann bei ausgewählten Patienten insbesondere nach einer CABG das Langzeitüberleben verbessern; der Nutzen wird jedoch möglicherweise primär durch die Verhinderung zukünftiger ischämischer Ereignisse und nicht durch eine Verbesserung der LVEF vermittelt. Eine CABG ist außerdem mit einem frühen prozeduralen Mortalitätsrisiko verbunden, insbesondere bei Patienten mit schwerer LV-Dysfunktion.

Nachsorge und erneute Beurteilung

Die Nachsorge sollte eine fortlaufende Beurteilung folgender Aspekte umfassen:

• HF-Symptome und funktioneller Status

• Angina pectoris oder rezidivierende ischämische Symptome

• Ventrikuläre Arrhythmien

• LV-systolische Funktion

• Ansprechen auf die GDMT

• Auftreten neuer ischämischer Ereignisse

• Vollständigkeit und Dauerhaftigkeit der Revaskularisation, wenn ein Eingriff durchgeführt wurde

Bei Patienten mit einer LVEF <40% vor der Entlassung nach einem akuten Koronarsyndrom wird eine erneute Bestimmung der LVEF 6–12 Wochen nach vollständiger Revaskularisation und optimaler medikamentöser Therapie empfohlen, um zu entscheiden, ob die Implantation eines ICD zur Primärprävention erwogen werden sollte.

Nach einem akuten MI wird eine Echokardiografie empfohlen, um die LV- und rechtsventrikuläre Funktion in Ruhe, die Klappenfunktion, mechanische Komplikationen und einen LV-Thrombus zu beurteilen. Wenn die Echokardiografie suboptimal oder nicht eindeutig ist, stellt die CMR eine geeignete Alternative dar.

Die heterogene Evidenzbasis, unterschiedliche Definitionen der Vitalität, die Variabilität der bildgebenden Verfahren und der unklare Zusammenhang zwischen Vitalität und klinischem Ergebnis bedeuten, dass die Nachsorge individualisiert bleiben sollte. Komplexe Fälle sollten am besten durch eine koordinierte Beurteilung von Spezialisten für Herzinsuffizienz, Bildgebung, Arrhythmien und Revaskularisation betreut werden.