Chronisches Koronarsyndrom: Diagnostik und initiale Abklärung

Definition und Pathophysiologie

Chronische Koronarsyndrome (CCS) umfassen die klinischen Manifestationen einer chronischen strukturellen und/oder funktionellen Erkrankung der epikardialen Koronararterien und/oder der koronaren Mikrozirkulation. Diese Veränderungen können zu einem vorübergehenden Missverhältnis zwischen dem myokardialen Sauerstoffbedarf und der koronaren Blutversorgung führen, mit daraus resultierender myokardialer Hypoperfusion oder Ischämie. Eine Ischämie wird häufig durch körperliche Belastung, emotionalen Stress oder eine andere Form physiologischer Belastung ausgelöst, kann jedoch auch in Ruhe auftreten oder klinisch stumm bleiben.

Die zugrunde liegende koronare Erkrankung kann obstruktiv oder nichtobstruktiv sein. Die Akkumulation atherosklerotischer Plaques in den epikardialen Arterien stellt ein wichtiges pathologisches Substrat dar; eine Ischämie kann jedoch auch durch epikardiale vasomotorische Störungen oder eine strukturelle und funktionelle Erkrankung der Mikrozirkulation verursacht werden. Das Vorliegen nichtobstruktiver epikardialer Koronararterien schließt daher eine koronare Ursache der Beschwerden nicht aus.

CCS ist ein klinisches Syndrom und kein dauerhaft stabiler Zustand. Die Patienten können über längere Zeit stabil bleiben; eine chronische koronare Erkrankung kann jedoch fortschreiten oder sich abrupt destabilisieren und zu einem akuten Koronarsyndrom (ACS) führen. Die klinischen Manifestationen können sich daher im Verlauf verändern, einschließlich Übergängen zwischen stabiler Angina pectoris, Angina pectoris oder Ischämie bei nichtobstruktiven Koronararterien (ANOCA/INOCA), Zuständen nach ACS oder Revaskularisation sowie einer Herzinsuffizienz ischämischer oder kardiometabolischer Genese.

Wichtige klinische Manifestationen

Zu den wichtigsten ambulanten klinischen Präsentationen gehören:

• Reproduzierbare belastungsinduzierte Angina pectoris oder Ischämie in Verbindung mit einer obstruktiven epikardialen koronaren Herzkrankheit.

• Angina pectoris oder Ischämie infolge einer epikardialen vasomotorischen Dysfunktion oder mikrovaskulärer Veränderungen ohne obstruktive epikardiale Erkrankung.

• Die nichtakute Phase nach ACS oder koronarer Revaskularisation.

• Eine nichtakute Herzinsuffizienz, bei der eine ischämische oder kardiometabolische Ursache vermutet wird.

• Ausgewählte asymptomatische Personen, bei denen eine koronare Erkrankung zufällig oder im Rahmen einer kardiovaskulären Risikobeurteilung festgestellt wird.

Die Mechanismen überschneiden sich klinisch. Eine mikrovaskuläre Angina pectoris, eine vasospastische Angina pectoris und eine obstruktive epikardiale Erkrankung können ähnliche Symptome verursachen; allein anhand der Symptomcharakteristika lässt sich der zugrunde liegende Mechanismus nicht zuverlässig bestimmen.

Klinische Präsentation und Symptome

Angina pectoris und Anginaäquivalente

Brustschmerz oder thorakales Druck- bzw. Unwohlseinsgefühl bleibt das Leitsymptom des CCS, die klinischen Präsentationen sind jedoch häufig nichtklassisch. In heutigen klinischen Populationen weist nur eine Minderheit der Patienten Symptome mit allen traditionellen auslösenden und lindernden Charakteristika einer Angina pectoris auf; viele Patienten berichten über weniger charakteristische Beschwerden, während andere primär eine Belastungsdyspnoe präsentieren.

Die Symptome sollten systematisch charakterisiert werden, einschließlich:

• Beginn und Dauer.

• Lokalisation und Ausstrahlung.

• Qualität und Intensität.

• Auslösende Faktoren, einschließlich körperlicher Belastung, emotionalem Stress, Mahlzeiten oder Kälteexposition.

• Lindernde Faktoren, einschließlich Ruhe oder Medikation.

• Tageszeit und zeitliches Muster.

• Veränderung von Häufigkeit, Schweregrad oder Belastungsschwelle.

Mögliche Anginaäquivalente sind:

• Belastungsdyspnoe.

• Müdigkeit.

• Belastungsabhängiger Schwindel.

• Beschwerden im Arm, Kiefer, Hals oder oberen Rücken.

• Durch emotionalen Stress ausgelöstes thorakales Unwohlsein.

• Palpitationen in Verbindung mit körperlicher Aktivität, einer großen Mahlzeit, emotionaler Belastung oder Kälteexposition.

Das Fehlen von Brustschmerzen schließt ein klinisch relevantes CCS nicht aus. Eine stille oder nur gering symptomatische Erkrankung kann bei Patienten mit Diabetes mellitus und autonomer Neuropathie sowie bei älteren Erwachsenen mit deutlich eingeschränkter körperlicher Aktivität auftreten.

Traditionelle Bezeichnungen wie „typische“ und „atypische“ Angina pectoris sind nur von begrenztem Nutzen, insbesondere bei Patienten mit mikrovaskulärer Dysfunktion oder Vasospasmus. Eine durch eine mikrovaskuläre Erkrankung oder vasomotorische Störungen bedingte Angina pectoris muss weder vorhersehbar belastungsabhängig sein noch durch Ruhe oder Nitroglycerin gelindert werden. Die Symptome sollten daher detailliert beschrieben werden; anschließend sollte eine objektive Abklärung auf eine obstruktive Erkrankung, eine mikrovaskuläre Dysfunktion und einen Koronarspasmus erfolgen, bevor die Beschwerden als nichtkardial eingestuft werden.

Unterschiede nach Alter und Geschlecht

Die Symptome können je nach Alter, Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit, sozioökonomischen Umständen und geografischer Region variieren. Frauen mit Verdacht auf Angina pectoris sind häufig älter, weisen eine höhere Belastung durch kardiovaskuläre Risikofaktoren und Komorbiditäten auf und berichten häufiger über Dyspnoe und Müdigkeit statt über klassische anginöse Beschwerden. In diesem Zusammenhang ist auch die mikrovaskuläre Angina pectoris bei Frauen häufiger. Anginöse Brustschmerzen treten jedoch bei Frauen und Männern auf; allein die Klassifikation der Symptome sollte daher die diagnostische Strategie nicht bestimmen.

Differenzialdiagnose und akutes Koronarsyndrom

Brustschmerzen sind nicht gleichbedeutend mit einer myokardialen Ischämie. Perikardiale und andere nichtkoronare kardiovaskuläre Erkrankungen sowie nichtkardiovaskuläre Störungen können ähnliche Symptome verursachen. Die initiale Abklärung muss ein vermutetes CCS von einem ACS unterscheiden und pulmonale, muskuloskelettale, neuromuskuläre, artikuläre sowie andere relevante Ursachen berücksichtigen.

Eine Veränderung des Symptommusters, eine deutliche Abnahme der erforderlichen Belastungsintensität zur Auslösung der Beschwerden oder auf ein akutes Ereignis hindeutende Symptome sollten eine Abklärung auf ACS und nicht die routinemäßige Abklärung eines stabilen Syndroms veranlassen.

Abklärung und körperliche Untersuchung

Die initiale Abklärung umfasst eine gezielte Anamnese, eine kardiovaskuläre Risikobeurteilung, die körperliche Untersuchung, ein Ruhe-EKG mit 12 Ableitungen und grundlegende Laboruntersuchungen. Bei der klinischen Untersuchung sollten außerdem der allgemeine Gesundheitsverlauf des Patienten sowie begleitende pulmonale, neurologische, kognitive, hepatische und renale Erkrankungen berücksichtigt werden.

Eigen- und Familienanamnese

In der Anamnese sollten folgende Aspekte erfasst werden:

• Bekannte KHK, früherer Myokardinfarkt sowie vorausgegangene PCI oder CABG.

• Arrhythmien, Synkopen oder Präsynkopen.

• Pulmonale Erkrankungen einschließlich Asthma, Emphysem, Bronchitis und kürzlich aufgetretener Lungenembolie.

• Zerebrovaskuläre Erkrankungen und periphere arterielle Verschlusskrankheit.

• Hypertonie, Diabetes mellitus, Adipositas, Dyslipidämie und Rauchen.

• Eine aktuelle Schwangerschaft, sofern relevant.

• Kürzlich aufgetretene Erkrankungen, Hospitalisierungen oder Operationen.

• Aktuelle Medikamentennamen, Dosierungen, Einnahmepläne, Verträglichkeit und Adhärenz.

• Funktionelle Leistungsfähigkeit und Fähigkeit zur körperlichen Aktivität.

• Familienanamnese, insbesondere vorzeitige koronare Erkrankung oder familiäre Hypercholesterinämie.

• Exposition gegenüber Behandlungen, die eine koronare Erkrankung auslösen oder beschleunigen können, einschließlich bestimmter antineoplastischer Therapien.

Ein sorgfältiges Gespräch erfasst auch das Verständnis des Patienten von seiner Erkrankung, seine Sorgen, Motivationen, Präferenzen und seine Einstellung zu Untersuchungen und Behandlung. Diese Faktoren sind wichtig, wenn diagnostische Verfahren oder eine Revaskularisation erwogen werden.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung kann zur Erkennung kardiovaskulärer Risikofaktoren, alternativer Diagnosen und von Folgen einer etablierten Erkrankung beitragen. Besondere Aufmerksamkeit sollte folgenden Aspekten gelten:

• Blutdruck, Herzfrequenz, Rhythmus und allgemeiner hämodynamischer Status.

• Periphere arterielle Pulse und Hinweise auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit.

• Zeichen einer Herzinsuffizienz, einschließlich erhöhten Jugularvenendrucks und pulmonaler Stauung.

• Herzgeräusche und andere Befunde, die auf eine Klappenerkrankung hinweisen.

• Hinweise auf systemische Erkrankungen, die die Interpretation der Symptome oder die Auswahl der Untersuchungen beeinflussen können.

• Befunde, die für eine geplante CT-Koronarangiografie (CCTA), invasive Angiografie oder Kontrastmittelgabe relevant sind.

Die Untersuchung ersetzt keine objektive Diagnostik. Sie dient dazu, die geschätzte Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK zu präzisieren, Komorbiditäten zu erkennen und Auswahl und Dringlichkeit der weiteren Untersuchungen zu bestimmen. Eine Point-of-Care-Sonografie kann ausgewählte Befunde bestätigen; die klinische Beurteilung sollte jedoch integriert und nicht ausschließlich untersuchungsgeleitet erfolgen.

Schätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit

Die initiale Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven epikardialen KHK sollte mithilfe eines risikofaktorgewichteten Modells der klinischen Wahrscheinlichkeit geschätzt werden. Anschließend sollte die Schätzung anhand zusätzlicher klinischer Informationen angepasst werden, beispielsweise:

• Periphere arterielle Befunde.

• Auffälligkeiten im Ruhe-EKG.

• Befunde der Ruheechokardiografie.

• In früheren Bildgebungen nachgewiesene Gefäßverkalkungen.

• Alter, Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankung, linksventrikuläre Ejektionsfraktion und Angina-Schwelle.

Bei Patienten mit einer sehr niedrigen Vortestwahrscheinlichkeit von weniger als 5 % kann ein Verzicht auf weitere diagnostische Untersuchungen erwogen werden. Bei Patienten mit zunächst niedriger Wahrscheinlichkeit von über 5 %, jedoch höchstens 15 %, kann die Bestimmung des Koronararterien-Kalziumscores (CACS) zur Reklassifizierung des Risikos beitragen und Personen identifizieren, deren kalziumgewichtete Wahrscheinlichkeit sehr niedrig wird. Bei ausgewählten Patienten in diesem Bereich niedriger Wahrscheinlichkeit können auch ein Belastungs-EKG oder der Nachweis einer Atherosklerose in nichtkoronaren Arterien erwogen werden.

Diagnostische Strategie

Die Abklärung eines vermuteten CCS erfolgt in vier übergeordneten Schritten:

• Allgemeine klinische Abklärung: Charakterisierung der Symptome, Identifizierung alternativer Diagnosen, Ausschluss eines ACS, Durchführung eines EKGs und grundlegender Blutuntersuchungen sowie selektiver Einsatz einer Thoraxröntgenaufnahme oder Lungenfunktionsprüfung.

• Weiterführende kardiale Abklärung: Durchführung einer Ruheechokardiografie, Beurteilung der Ventrikelfunktion und von Klappenerkrankungen sowie Schätzung der Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK.

• Diagnosesicherung und Risikobeurteilung: Auswahl anatomischer, funktioneller oder invasiver Untersuchungen entsprechend der klinischen Wahrscheinlichkeit und der klinischen Fragestellung.

• Initiale Behandlung: Einleitung von Lebensstil- und Risikofaktoreninterventionen, krankheitsmodifizierender Behandlung, symptomorientierter Therapie und gegebenenfalls Revaskularisation.

Die Wahl der Untersuchung hängt von der geschätzten Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven Erkrankung, dem Bedarf zur Beurteilung einer Ischämie oder der Anatomie, der lokalen Expertise, Komorbiditäten, der körperlichen Belastbarkeit, der Nierenfunktion, einer Kontrastmittelallergie und davon ab, ob eine Revaskularisation erwogen wird.

Elektrokardiografie

Ruhe-EKG mit 12 Ableitungen

Ein Ruhe-EKG mit 12 Ableitungen gehört zur initialen Abklärung eines vermuteten CCS. Es kann die Diagnose unterstützen, einen früheren Myokardschaden oder eine andere Herzerkrankung erkennen und die geschätzte Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK verändern. Außerdem trägt es zur Risikobeurteilung bei.

Ein Belastungs-EKG sollte bei Patienten mit folgenden Befunden nicht diagnostisch eingesetzt werden:

• Mindestens 0,1 mV ST-Streckensenkung im Ruhe-EKG.

• Linksschenkelblock.

• Behandlung mit Digitalis.

Belastungs-EKG

Ein Belastungs-EKG kann selektiv eingesetzt werden zur Beurteilung von:

• Belastbarkeit.

• Reproduzierbarkeit der Symptome.

• Belastungsassoziierten Arrhythmien.

• Blutdruckreaktion.

• Ereignisrisiko.

Es wird nicht als Untersuchung zum Ausschluss einer KHK bei Patienten mit niedriger oder mittlerer Wahrscheinlichkeit empfohlen, wenn CCTA oder funktionelle Bildgebung verfügbar sind. Bei Patienten mit etabliertem CCS gilt ein Duke-Treadmill-Score unter −10 als Hochrisiko-Belastungsbefund.

Ambulantes EKG-Monitoring

Ein ambulantes EKG-Monitoring kann erwogen werden, wenn der Verdacht auf eine vasospastische Angina pectoris besteht. Es ist auch relevant, wenn die Symptome auf eine intermittierende Rhythmusstörung hindeuten; das Ausgangsmaterial enthält jedoch kein weiterführendes diagnostisches Protokoll und keine Angabe zur Überwachungsdauer.

Ruheechokardiografie und kardiale Magnetresonanztomografie

Ruhetransthorakale Echokardiografie

Eine Ruheechokardiografie wird im Rahmen der weiterführenden Abklärung eines vermuteten CCS empfohlen zur:

• Beurteilung der linksventrikulären systolischen Funktion.

• Erkennung regionaler Wandbewegungsstörungen.

• Diagnostik von Herzklappenerkrankungen.

• Unterstützung der Risikobeurteilung.

• Ermittlung einer alternativen Erklärung für Symptome wie Dyspnoe.

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz ist die Ruhebildgebung Bestandteil der Abklärung einer zugrunde liegenden KHK und hilft bei der Entscheidung, ob weitere anatomische oder funktionelle Untersuchungen angemessen sind.

Kardiale Magnetresonanztomografie

Die kardiale Magnetresonanztomografie (CMR) ist zur Charakterisierung des Myokards sowie zum Nachweis von Ischämie, Narbe und Fibrose geeignet. Late-Gadolinium-Enhancement, T1-Mapping und die Bestimmung des extrazellulären Volumens können zur Unterscheidung zwischen ischämischer und nichtischämischer Myokarderkrankung beitragen. Eine ischämische Schädigung führt typischerweise zu subendokardialer Narbenbildung, während eine intramurale Narbe für eine dilatative Kardiomyopathie charakteristisch ist.

Eine Stress-CMR-Perfusionsbildgebung wird bei Patienten mit mittlerer oder hoher Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK zur Diagnose und Quantifizierung einer myokardialen Ischämie und/oder Narbe sowie zur Abschätzung des Risikos schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse (MACE) empfohlen.

Die CMR ist auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz relevant, insbesondere wenn die zugrunde liegende Diagnose unklar ist oder die Beurteilung der myokardialen Vitalität, von Narben oder alternativen kardiomyopathischen Prozessen erforderlich ist.

CT-Koronarangiografie

Die CCTA ist die bevorzugte nichtinvasive anatomische Untersuchung zum Ausschluss einer obstruktiven KHK bei Patienten mit niedriger oder mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit von über 5 % bis 50 %. Sie wird in diesem Wahrscheinlichkeitsbereich auch empfohlen, wenn die funktionelle Bildgebung nichtdiagnostisch ist. Mit der CCTA können obstruktive Erkrankungen diagnostiziert und das MACE-Risiko abgeschätzt werden.

Technische Voraussetzungen

Eine gute Bildqualität erfordert im Allgemeinen:

• Eine niedrige und regelmäßige Herzfrequenz.

• Die Fähigkeit, Anweisungen zum Atemanhalten zu befolgen.

• Die Eignung für eine Prämedikation, üblicherweise bei Bedarf mit oralen oder intravenösen Betablockern.

• Eine ausreichende Nierenfunktion.

• Keine Kontraindikation gegen Kontrastmittel aufgrund einer schweren Allergie.

• Moderne CT-Technologie, im Ausgangsmaterial als 64-Zeilen-Technologie oder höher beschrieben.

• Ein entsprechend geschultes Bildgebungsteam.

Die zeitliche und räumliche Auflösung kann die Beurteilung des Stenosegrades einschränken, insbesondere bei älteren Patienten mit ausgeprägter Koronarkalzifikation. Bei diesen Patienten kann eine funktionelle Untersuchung geeigneter sein.

Bei Patienten mit einer in der CCTA festgestellten intermediären Stenose in einem proximalen oder mittleren Koronarsegment kann eine CT-basierte fraktionelle Flussreserve erwogen werden.

Funktionelle myokardiale Bildgebung

Stressechokardiografie

Eine Stressechokardiografie wird bei Patienten mit mittlerer oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK von über 15 % bis 85 % empfohlen, um eine induzierbare myokardiale Ischämie zu diagnostizieren und das MACE-Risiko abzuschätzen.

Wenn zwei oder mehr benachbarte Myokardsegmente nicht ausreichend dargestellt werden, werden intravenöse Ultraschallkontrastmittel auf der Basis von Mikrobläschen empfohlen, um die diagnostische Genauigkeit zu verbessern. Eine kontrastmittelgestützte Beurteilung der myokardialen Perfusion kann die Risikostratifizierung über die Wandbewegung hinaus weiter präzisieren. Eine Dopplerbeurteilung der Koronarflussreserve im Versorgungsgebiet des Ramus interventricularis anterior kann zur Verbesserung der Risikostratifizierung und zur Beurteilung der mikrovaskulären Funktion erwogen werden.

Zu den Hochrisikobefunden in der Stressechokardiografie gehören eine stressinduzierte Hypokinese oder Akinesie in mindestens 3 von 16 Myokardsegmenten.

SPECT- und PET-Perfusionsbildgebung

SPECT oder, sofern verfügbar und durch lokale Expertise unterstützt, vorzugsweise PET wird bei Patienten mit mittlerer oder hoher Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK empfohlen. Diese Verfahren können:

• Eine myokardiale Ischämie nachweisen und quantifizieren.

• Eine myokardiale Narbe identifizieren.

• Das MACE-Risiko abschätzen.

• Mit PET den myokardialen Blutfluss quantifizieren.

Bei Durchführung einer SPECT- oder PET-Untersuchung sollte der CACS aus der nativen Thorax-CT bestimmt werden, die zur Schwächungskorrektur aufgenommen wurde, da dies den Nachweis sowohl nichtobstruktiver als auch obstruktiver KHK verbessert.

Eine Ischämielast von mindestens 10 % des linksventrikulären Myokards in der Stress-SPECT oder -PET gilt als Hochrisikobefund.

Stress-CMR

Eine Stress-CMR-Perfusionsbildgebung wird bei Patienten mit mittlerer oder hoher Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK empfohlen. Sie kann Ischämie und Narbe nachweisen und quantifizieren sowie das MACE-Risiko abschätzen. Zu den Hochrisikobefunden gehören Stressperfusionsdefekte in mindestens 2 von 16 Segmenten oder mindestens 3 durch Dobutamin induzierte dysfunktionale Segmente.

Invasive Koronarangiografie und koronare Physiologie

Indikationen

Eine invasive Koronarangiografie (ICA) wird eingesetzt, wenn die nichtinvasive Diagnostik nicht eindeutig ist, die klinische Diagnose weiterhin unsicher bleibt oder die initiale Präsentation bei geringer Belastung hochgradig auf eine obstruktive Erkrankung hindeutet und eine Revaskularisation erwogen wird. In der letztgenannten Situation wird eine ICA mit Blick auf eine Revaskularisation als erste diagnostische Untersuchung nach fachärztlicher klinischer Beurteilung empfohlen.

Eine ICA mit Möglichkeit zur invasiven funktionellen Beurteilung wird empfohlen, um eine obstruktive KHK oder ANOCA/INOCA zu bestätigen oder auszuschließen, wenn die nichtinvasive Diagnostik die Diagnose nicht sicher klären kann.

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Angina pectoris oder einem Anginaäquivalent trotz pharmakologischer Behandlung wird eine Koronarangiografie empfohlen, um Vorliegen und Schweregrad der KHK festzustellen. Bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion und mittlerer bis hoher Wahrscheinlichkeit einer KHK kann eine Angiografie ebenfalls erwogen werden, wenn eine Revaskularisation potenziell sinnvoll ist. Bei Patienten mit einer LVEF unter 35 % und Verdacht auf eine obstruktive KHK wird eine ICA empfohlen, wenn eine CABG die Prognose verbessern könnte, vorbehaltlich des prozeduralen Risikos und des zu erwartenden Nutzens.

Bei Durchführung einer ICA ist der radiale Zugang der bevorzugte Zugangsweg.

Funktionelle Beurteilung epikardialer Stenosen

Intermediäre Koronarstenosen, ausgenommen Stenosen des linken Hauptstamms, sollten vor einer Revaskularisation einer selektiven physiologischen Beurteilung unterzogen werden. Es gelten folgende empfohlenen Schwellenwerte:

Die Koronarflussreserve, der hyperämische Stenosewiderstand und die Koronarflusskapazität können als ergänzende Untersuchungen eingesetzt werden. Ruheindizes wie Pd/Pa, diastolischer Druckquotient, Ruhe-Gesamtzyklusquotient oder angiografisch bestimmte FFR können als Alternativen erwogen werden.

Eine routinemäßige drahtbasierte Druckmessung in jedem Koronargefäß wird nicht empfohlen.

Mikrovaskuläre Dysfunktion und Vasospasmus

Bei persistierenden Symptomen trotz nichtobstruktiver epikardialer Koronararterien sollte die Abklärung eine mikrovaskuläre Dysfunktion und einen Koronarspasmus berücksichtigen. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, Angina pectoris oder einem Anginaäquivalent und normalen oder nichtobstruktiven epikardialen Koronararterien sollte eine PET- oder CMR-Perfusionsbildgebung oder eine invasive funktionelle Koronardiagnostik erwogen werden, um eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion nachzuweisen oder auszuschließen.

Eine invasive funktionelle Koronardiagnostik wird bei Patienten mit refraktärer Angina pectoris, eingeschränkter Lebensqualität und dokumentierter oder vermuteter ANOCA/INOCA empfohlen, da die Identifizierung des Endotyps eine gezielte Behandlung ermöglicht.

Biomarker und Laborbefunde

Grundlegende Blutuntersuchungen gehören zur initialen Abklärung, obwohl das Ausgangsmaterial kein vollständiges Laborpanel und keine spezifischen routinemäßigen Schwellenwerte angibt. Relevante Aspekte sind:

• Nierenfunktion, insbesondere vor kontrastmittelverstärkter CCTA oder ICA.

• Kardiovaskuläre Risikobeurteilung einschließlich Diabetes mellitus und Dyslipidämie.

• Linksventrikuläre Funktion als Bestandteil der klinischen Risikostratifizierung.

• Hochsensitives C-reaktives Protein und/oder Fibrinogen, deren Bestimmung im Rahmen der initialen Abklärung erwogen werden kann.

• HbA1c und weitere Stoffwechselparameter bei der Beurteilung von Diabetes mellitus und kardiometabolischem Risiko, wobei keine spezifischen Untersuchungsintervalle angegeben sind.

Die Laboruntersuchung sollte auch Komorbiditäten erfassen, die die Auswahl der Untersuchungen, die Verträglichkeit der Behandlung, das Blutungsrisiko oder die prozedurale Planung beeinflussen.

Risikostratifizierung

Die initiale Risikobeurteilung sollte klinische Informationen und Untersuchungsergebnisse integrieren. Zu den wichtigen klinischen Variablen gehören:

• Alter.

• Befunde im Ruhe-EKG.

• Angina-Schwelle.

• Diabetes mellitus.

• Chronische Nierenerkrankung.

• LVEF.

Zu den Hochrisikobefunden gehören:

Der Nachweis eines anatomischen oder funktionellen Hochrisikomusters beeinflusst die Notwendigkeit einer invasiven Beurteilung, einer Revaskularisation und die Intensität der Nachsorge.

Initiale Behandlung nach Diagnosestellung

Die initiale Behandlung kombiniert Symptomkontrolle, Prävention kardiovaskulärer Ereignisse, Lebensstilinterventionen und, sofern indiziert, Revaskularisation.

Patientenaufklärung und Lebensstil

In einem individuellen Gespräch sollten das kardiovaskuläre Risiko, der erwartete Nutzen der Behandlung, Symptome, die eine erneute Abklärung erfordern, sowie die Gründe für diagnostische und therapeutische Entscheidungen erläutert werden. Eine multidisziplinäre verhaltensbezogene Unterstützung sollte die pharmakologische Behandlung begleiten.

Empfohlen wird folgende körperliche Aktivität:

• 150–300 Minuten pro Woche aerobe Aktivität mittlerer Intensität oder

• 75–150 Minuten pro Woche Aktivität hoher Intensität,

verbunden mit einer Reduktion der sitzenden Zeit.

Eine häusliche kardiologische Rehabilitation und Interventionen aus dem Bereich Mobile Health können die Adhärenz an gesundheitsfördernde Verhaltensweisen verbessern und Hospitalisierungen oder kardiale Ereignisse reduzieren. Verhaltensbezogene Interventionen, die Einbindung der Familie und verschiedener Gesundheitsberufe, vereinfachte Medikamentenpläne sowie digitale Hilfsmittel wie Textnachrichten, Anwendungen und tragbare Geräte werden als Strategien zur Verbesserung der Adhärenz empfohlen.

Antianginöse Behandlung

Die antianginöse Behandlung sollte ausgewählt werden nach:

• Symptommuster und zugrunde liegender Pathophysiologie.

• Herzfrequenz und Blutdruck.

• Linksventrikulärer Funktion.

• Komorbiditäten.

• Begleitmedikation.

• Verträglichkeit.

• Lokaler Verfügbarkeit und Kosten.

Wenn die Symptome mit einem einzelnen Wirkstoff nicht kontrolliert werden können, ist häufig eine Kombinationstherapie erforderlich; das Ausgangsmaterial enthält jedoch keinen vollständigen Dosierungsplan für die einzelnen Medikamente.

Ivabradin kann bei Patienten mit einer LVEF unter 40 % und unzureichender Symptomkontrolle zusätzlich gegeben oder bei entsprechend ausgewählten Patienten initial eingesetzt werden. Bei Patienten mit einer LVEF über 40 % ohne klinische Herzinsuffizienz wird es nicht als Zusatztherapie empfohlen. Ivabradin sollte nicht mit einem Nicht-Dihydropyridin-Calciumkanalblocker oder einem anderen starken CYP3A4-Inhibitor kombiniert werden.

Prävention kardiovaskulärer Ereignisse

Antithrombotische Behandlung

Für Patienten mit früherem Myokardinfarkt oder PCI ist Clopidogrel 75 mg einmal täglich eine empfohlene Alternative zur Aspirin-Monotherapie.

Aspirin 75–100 mg einmal täglich wird lebenslang empfohlen:

• Nach CABG.

• Bei Patienten ohne früheren Myokardinfarkt oder Revaskularisation mit signifikanter obstruktiver KHK.

Das antithrombotische Gesamtschema muss das Blutungsrisiko und jede Indikation für eine orale Antikoagulation berücksichtigen. Zur Beurteilung des Blutungsrisikos sollten PRECISE-DAPT, das ARC-HBR-Instrument oder eine andere validierte Methode verwendet werden. Spezifische Schemata für eine duale Plättchenhemmung oder Antikoagulation werden im Ausgangsmaterial nicht näher beschrieben.

Lipidsenkung

Die lipidsenkende Behandlung sollte folgende Zielwerte anstreben:

• LDL-Cholesterin unter 1.4 mmol/L bzw. 55 mg/dL und

• eine Senkung um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert.

Bei Patienten mit Statinintoleranz, die unter Ezetimib weiterhin oberhalb des Zielwerts liegen, wird die zusätzliche Gabe von Bempedoinsäure empfohlen. Bempedoinsäure kann auch bei Patienten erwogen werden, die trotz maximal verträglicher Statindosis und Ezetimib den Zielwert nicht erreichen.

Diabetes mellitus, Übergewicht und Adipositas

Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Inhibitoren mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen werden bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus und CCS zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse empfohlen, unabhängig vom Ausgangs- oder Zielwert des HbA1c und unabhängig von einer gleichzeitig durchgeführten glukosesenkenden Behandlung.

Semaglutid sollte bei Patienten mit CCS ohne Diabetes mellitus erwogen werden, die übergewichtig oder adipös sind, definiert in der Leitlinientabelle als BMI ≥27 kg/m2, um kardiovaskulären Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall zu reduzieren.

Entzündungshemmende Behandlung

Eine niedrig dosierte Behandlung mit Colchicin 0.5 mg einmal täglich sollte bei Patienten mit atherosklerotischer KHK zur Reduktion von Myokardinfarkt, Schlaganfall und dem Bedarf an einer Revaskularisation erwogen werden.

Revaskularisation

Eine Revaskularisation wird erwogen, wenn die Symptome trotz medikamentöser Behandlung weiterhin limitierend sind oder wenn die Anatomie und/oder die funktionelle Diagnostik auf ein Hochrisikomuster der KHK hinweisen. Die Entscheidung sollte individualisiert und patientenzentriert erfolgen.

Bei komplexen Fällen wird eine Besprechung im Heart Team empfohlen, insbesondere wenn PCI und CABG nach den Leitlinien vergleichbar empfohlen werden. Die Entscheidung sollte Folgendes berücksichtigen:

• Koronaranatomie und anatomische Komplexität.

• Klinisches Risiko und Komorbiditäten.

• LVEF.

• Prozedurales Risiko.

• Lebenserwartung.

• Erwartete Vollständigkeit der Revaskularisation.

• Präferenzen des Patienten, Gesundheitskompetenz, kulturelle Rahmenbedingungen und soziale Unterstützung.

Bei Patienten mit einer LVEF ≤35 % sollte die Entscheidung zwischen Revaskularisation und alleiniger medikamentöser Behandlung nach sorgfältiger Beurteilung der Koronaranatomie, des Zusammenhangs zwischen KHK und linksventrikulärer Dysfunktion, der Komorbiditäten, der Lebenserwartung, des Nutzen-Risiko-Verhältnisses und der Patientenperspektive getroffen werden.

Bei signifikanter Erkrankung des linken Hauptstamms und niedrigem Operationsrisiko wird eine CABG gegenüber einer alleinigen medikamentösen Behandlung zur Verbesserung des Überlebens empfohlen und aufgrund des geringeren Risikos eines spontanen Myokardinfarkts und einer erneuten Revaskularisation im Allgemeinen einer PCI vorgezogen. Bei einer wenig komplexen Erkrankung des linken Hauptstamms, definiert als SYNTAX-Score ≤22, und wenn mit PCI eine der CABG gleichwertige Vollständigkeit der Revaskularisation erreicht werden kann, ist die PCI aufgrund ihrer geringeren Invasivität und des nicht unterlegenen Überlebens eine Alternative.

Bei anatomisch komplexen PCI, einschließlich einer Erkrankung des linken Hauptstamms, echten Bifurkationen und langen Läsionen, wird die Führung mittels intravaskulärem Ultraschall oder optischer Kohärenztomografie empfohlen. Bei einer Mehrgefäßerkrankung sollten FFR, iFR oder QFR die Auswahl der zu behandelnden Läsionen steuern.

Besondere Aspekte

Herzinsuffizienz

Patienten mit Herzinsuffizienz sollten hinsichtlich eines CCS sorgfältig klinisch, familiär, elektrokardiografisch und bildgebend untersucht werden. Eine eingeschränkte Belastbarkeit und ein erhöhter linksventrikulärer enddiastolischer Druck können die nichtinvasive Ischämiediagnostik erschweren.

Bei Patienten mit einer LVEF über 35 % und niedriger oder mittlerer Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK wird eine CCTA oder funktionelle Bildgebung empfohlen. Bei Patienten mit einer LVEF unter 35 % und Verdacht auf eine obstruktive KHK sollte eine ICA mit Blick auf eine CABG erwogen werden, wenn der erwartete prognostische Nutzen das prozedurale Risiko überwiegt.

Patienten mit CCS und Herzinsuffizienz sollten in ein multidisziplinäres Herzinsuffizienzprogramm aufgenommen werden. Bei HFrEF wird Sacubitril/Valsartan als Ersatz für einen ACE-Hemmer oder ARB empfohlen, um Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz und Todesfälle zu reduzieren.

ANOCA/INOCA

ANOCA/INOCA sollte erwogen werden, wenn eine Angina pectoris oder eine objektiv nachgewiesene Ischämie trotz normaler oder nichtobstruktiver epikardialer Koronararterien persistiert. Die Behandlung sollte sich nach dem identifizierten funktionellen Koronarendotyp richten.

• Eine ACE-Hemmung kann zur Symptomkontrolle bei endothelialer Dysfunktion erwogen werden.

• Betablocker sollten bei mikrovaskulärer Angina pectoris in Verbindung mit einer verminderten koronaren oder myokardialen Flussreserve erwogen werden.

• Calciumkanalblocker werden bei isolierter vasospastischer Angina pectoris zur Symptomkontrolle und zur Prävention von Ischämie und potenziell tödlichen Komplikationen empfohlen.

• Nitrate sollten zur Prävention rezidivierender vasospastischer Episoden erwogen werden.

• Bei überlappenden Endotypen kann eine Kombination aus Nitraten, Calciumkanalblockern und anderen Vasodilatatoren erwogen werden.

Krebstherapie

Mehrere antineoplastische Therapien können eine koronare Erkrankung auslösen oder beschleunigen. 5-Fluorouracil und Capecitabin können eine Belastungsangina provozieren. Eine mit platinhaltiger Chemotherapie assoziierte Ischämie tritt im Allgemeinen während eines der ersten drei Zyklen auf und ist bei Patienten mit zugrunde liegender KHK wahrscheinlicher. Ischämien wurden auch mit Antimikrotubuli-Wirkstoffen, niedermolekularen VEGF-Tyrosinkinaseinhibitoren und VEGF-hemmenden monoklonalen Antikörpern in Verbindung gebracht. Nilotinib, Ponatinib und ICI335 können die Atherosklerose beschleunigen.

Eine neu aufgetretene stabile Angina pectoris während einer Krebstherapie erfordert eine sorgfältige Abklärung, eine konsequente Modifikation kardiovaskulärer Risikofaktoren und zunächst eine medikamentöse Behandlung. Die Behandlung richtet sich im Allgemeinen nach den Empfehlungen für CCS; Entscheidungen zur Revaskularisation sollten jedoch von einem multidisziplinären Team unter Einbeziehung der Kardioonkologie, der interventionellen Kardiologie und onkologischer Fachspezialisten getroffen werden.

Eine PCI bei Patienten mit einer Krebserkrankung ist mit einem erhöhten Risiko für Blutungen, Wiederaufnahme wegen akutem Myokardinfarkt, Mortalität und erneute Revaskularisation verbunden. Das erhöhte Blutungsrisiko sollte berücksichtigt werden, indem die duale Plättchenhemmung, sofern klinisch vertretbar, so kurz wie möglich gehalten wird.

Nachsorge und Monitoring

Patienten mit etabliertem CCS benötigen eine kontinuierliche Beurteilung von Symptomen, funktionellem Status, Kontrolle der Risikofaktoren, Komorbiditäten, Adhärenz und Krankheitsprogression. Eine regelmäßige Verlaufskontrolle, beispielsweise eine jährliche Beurteilung durch den Hausarzt oder eine kardiovaskuläre Fachkraft, wird auch bei asymptomatischen Patienten empfohlen.

Bei der Nachsorge sollten folgende Aspekte beurteilt werden:

• Neu aufgetretene oder zunehmende Angina pectoris oder Anginaäquivalente.

• Veränderungen der Belastbarkeit.

• Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren.

• Adhärenz, Nebenwirkungen und Interaktionen der Medikation.

• Blutungsrisiko bei antithrombotischer Behandlung.

• Symptome einer Herzinsuffizienz und gegebenenfalls die Ventrikelfunktion.

• Progression der KHK oder Versagen einer vorausgegangenen Revaskularisation.

• Psychische Gesundheit einschließlich Angst und Depression.

• Barrieren aufgrund sozioökonomischer, geografischer oder sozialer Umstände.

Wiederholte nichtinvasive Untersuchungen sollten sich an den Symptomen, Veränderungen des klinischen Risikos oder dem Verdacht auf eine Krankheitsprogression orientieren und nicht unselektiert durchgeführt werden; das Ausgangsmaterial gibt kein allgemeingültiges Intervall für wiederholte Bildgebung an.

Patienten mit rezidivierender oder refraktärer Angina pectoris trotz Behandlung sollten erneut auf ein Versagen der Revaskularisation, eine verbliebene obstruktive Erkrankung, eine mikrovaskuläre Dysfunktion oder einen Vasospasmus untersucht werden. Bei refraktärer ANOCA/INOCA wird eine invasive funktionelle Diagnostik empfohlen, um den Koronarendotyp zu bestimmen und eine gezielte Behandlung einzuleiten.

Prognose

CCS weist einen variablen und potenziell progredienten Verlauf auf. Eine längere stabile Phase schließt ein späteres ACS oder andere unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse nicht aus. Die Prognose wird durch das klinische Profil, Ausmaß und funktionelle Bedeutung der KHK, die linksventrikuläre Funktion, Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankung, die Symptomschwelle, EKG-Befunde, induzierbare Ischämie und die anatomische Komplexität bestimmt.

Hochrisikobefunde in der Belastungsdiagnostik, der Stressbildgebung, der CCTA oder der invasiven Beurteilung identifizieren Patienten, bei denen eine intensivierte Behandlung und die Erwägung einer Revaskularisation erforderlich sind. Patienten mit langjährigem CCS, erhaltener linksventrikulärer Funktion und ohne Auffälligkeiten unter maximaler Belastung oder in der funktionellen Bildgebung können dagegen als risikoarm für belastungsinduzierte unerwünschte Ereignisse eingestuft werden; eine kontinuierliche Überwachung und Kontrolle der Risikofaktoren bleiben jedoch erforderlich.