Disease Activity Score-28 für die rheumatoide Arthritis mit CRP (DAS28-CRP)

Klinischer Hintergrund

Die rheumatoide Arthritis (RA) variiert in ihrer Aktivität im Zeitverlauf, und bei jeder Vorstellung stellt sich die Frage, ob die Behandlung ausreichend ist. Ein einzelner Parameter, sei es der Gelenkstatus, das CRP oder die Selbsteinschätzung des Patienten, erfasst nicht das Gesamtbild. Der Disease Activity Score-28 (DAS28) wurde entwickelt, um diese Dimensionen zu einem zusammengesetzten Maß zu kombinieren, das Treat-to-Target-Entscheidungen steuern und als Grundlage für die EULAR-Ansprechbeurteilung dienen kann [1]. Der DAS28-CRP ist eine Variante, bei der das CRP die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) als Akutphasemarker ersetzt und die eine Alternative bietet, wenn das CRP der verfügbare Laborwert ist.

Berechnung des DAS28-CRP

$$\text{DAS28-CRP} = 0{,}56 \times \sqrt{\text{TJC28}} + 0{,}28 \times \sqrt{\text{SJC28}} + 0{,}36 \times \ln(\text{CRP}+1) + 0{,}014 \times \text{PtGH} + 0{,}96$$

wobei TJC28 die Anzahl druckschmerzhafter Gelenke im 28-Gelenk-Status ist, SJC28 die Anzahl geschwollener Gelenke im 28-Gelenk-Status, CRP in mg/L angegeben wird und PtGH die globale Gesundheitseinschätzung des Patienten auf einer visuellen Analogskala von 0–100 mm ist (0 = sehr gut, 100 = sehr schlecht).

Das DAS28-Rahmenwerk wurde am Radboud University Nijmegen Medical Centre als klinischer Index für die RA-Krankheitsaktivität abgeleitet, mit dem Ziel, Gelenkstatus, Akutphasereaktion und Allgemeinzustand in einer einzigen Zahl zu integrieren [1]. Die EULAR-Ansprechkriterien basieren auf dem DAS28 und klassifizieren Patienten anhand des Ausmaßes der Veränderung und des erreichten Aktivitätsniveaus als gute, mäßige oder fehlende Responder [1]. Der DAS28-CRP verwendet dieselbe Struktur wie der DAS28-BSG, jedoch mit einem anderen Gewichtungskoeffizienten für den Akutphasemarker, der an das CRP angepasst ist.

Der 28-Gelenk-Status umfasst die proximalen Interphalangealgelenke, die Metakarpophalangealgelenke, die Handgelenke, die Ellenbogen, die Schultern und die Knie, beidseitig, insgesamt 28 Gelenke. Es handelt sich nicht um die vollständige 68/66-Gelenk-Untersuchung.

Interpretation in der Praxis

Der Rechner verwendet die folgenden konventionellen Grenzwerte:

Gemäß den EULAR-Empfehlungen zum Management soll die Behandlung eine Remission oder, falls dies nicht möglich ist, eine niedrige Krankheitsaktivität anstreben, und bei ausbleibendem Effekt innerhalb von 3–6 Monaten soll die Behandlung intensiviert werden [5]. Bei anhaltender Remission kann das DMARD reduziert, sollte aber nicht abgesetzt werden [5]. Die EULAR-Ansprechbeurteilung kombiniert das absolute Niveau und die Veränderung im Zeitverlauf: Ein Patient, der mit deutlicher Besserung eine niedrige Aktivität erreicht, wird als guter Responder eingestuft, einer mit mäßiger Besserung als mäßiger Responder und die übrigen als fehlendes Ansprechen [1].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Der DAS28-CRP liefert systematisch niedrigere Werte als der DAS28-BSG. In einer gepoolten Analyse zweier randomisierter Studien (COMET und PRIZE, zusammen 833 Patienten mit früher RA) lag der Mittelwert um 0,5–0,6 Einheiten niedriger für den DAS28-CRP [2]. Die Übereinstimmung zwischen DAS28-CRP >5,1 und DAS28-BSG >5,1 war nur mäßig (κ 0,45–0,54) [2].

Inoue et al. analysierten 6.729 RA-Patienten in einer japanischen Beobachtungskohorte (IORRA) und fanden eine starke lineare Korrelation zwischen DAS28-BSG und DAS28-CRP (r = 0,946) [3]. Mittels ROC-Analyse wurden DAS28-CRP-Schwellenwerte abgeleitet, die den DAS28-BSG-Grenzwerten entsprechen: Remission 2,3, niedrige Aktivität 2,7 und hohe Aktivität 4,1, allesamt niedriger als die konventionellen Grenzwerte [3]. Fleischmann et al. fanden einen HDA-Schwellenwert von 4,6 für den DAS28-CRP entsprechend >5,1 für den DAS28-BSG und haben zuvor eine Remission <2,4 bzw. eine niedrige Aktivität ≤2,9 für den DAS28-CRP publiziert [2]. Keiner dieser angepassten Schwellenwerte hat jedoch allgemeine Akzeptanz gefunden, und die konventionellen Grenzwerte werden weiterhin in klinischen Studien und Leitlinien verwendet.

Die klinische Gültigkeit der Remissionsgrenze wurde von Orr et al. infrage gestellt, die bei 223 RA-Patienten mit Knieschmerzen eine Synovialbiopsie durchführten [4]. Von den 14 Patienten, die sich in DAS28-CRP-Remission (<2,6) befanden, wiesen 71 % eine histologische Synovitis in der Biopsie auf [4]. Die Korrelation zwischen DAS28-CRP und dem Ausmaß der synovialen Entzündung war schwach (ρ = 0,23) [4]. Alle Patienten waren jedoch mit Knieschmerzen symptomatisch, weshalb die Beobachtungen die Häufigkeit einer subklinischen Entzündung in einer breiteren Remissionspopulation wahrscheinlich überschätzen.

Einschränkungen

Nicht mit dem DAS28-BSG austauschbar. Da der DAS28-CRP bei vergleichbarer Krankheitsaktivität niedrigere Werte liefert, führt die Verwendung der DAS28-BSG-Grenzwerte zu einer Unterschätzung der Krankheitsaktivität [2, 3]. Dies bedeutet, dass Patienten, die gemäß DAS28-BSG eine intensivierte Behandlung rechtfertigen würden, unbemerkt bleiben können, wenn der DAS28-CRP mit denselben Grenzwerten verwendet wird [2]. Es ist wichtig, in Patientenakten und Überweisungsunterlagen eindeutig anzugeben, welche DAS28-Variante verwendet wurde.

Das CRP kann bei aktiver Synovitis normal sein. Die IL-6-vermittelte hepatische CRP-Produktion ist nicht bei allen RA-Patienten mit Entzündung erhöht, und IL-6-Hemmer (z. B. Tocilizumab) können das CRP unabhängig von der Krankheitsaktivität senken [4]. Bei Patienten mit normalem CRP trotz klinischem Verdacht auf Aktivität kann der DAS28-CRP daher das Ausmaß der Erkrankung unterschätzen.

Der 28-Gelenk-Status erfasst keine peripheren Gelenke außerhalb des Schemas. Die Sprunggelenke und die proximalen Finger werden ausgeschlossen; ein Patient mit isolierter metatarsophalangealer Synovitis kann trotz aktiver Erkrankung einen niedrigen TJC28 und SJC28 aufweisen.

Die globale Gesundheitseinschätzung des Patienten ist subjektiv und wird von Komorbidität, Schmerzpersönlichkeit und Stimmungslage beeinflusst, was den Score unabhängig von der Gelenkentzündung verschieben kann.

Quellen

1. Fransen J, van Riel PL. The Disease Activity Score and the EULAR response criteria. Clin Exp Rheumatol 2005;23(5 Suppl 39):S93-9. PMID: 16273792
2. Fleischmann RM, van der Heijde D, Gardiner PV m.fl. DAS28-CRP and DAS28-ESR cut-offs for high disease activity in rheumatoid arthritis are not interchangeable. RMD Open 2017;3(1):e000382. PMID: 28255449
3. Inoue E, Yamanaka H, Hara M m.fl. Comparison of Disease Activity Score (DAS)28-erythrocyte sedimentation rate and DAS28-C-reactive protein threshold values. Ann Rheum Dis 2007;66(3):407-9. PMID: 16926186
4. Orr CK, Najm A, Young F m.fl. The Utility and Limitations of CRP, ESR and DAS28-CRP in Appraising Disease Activity in Rheumatoid Arthritis. Front Med 2018;5:185. PMID: 30123796
5. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ m.fl. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020;79(6):685-699. PMID: 31969328