Disease Activity Score-28 für die rheumatoide Arthritis mit BSG (DAS28-BSG)

Klinischer Hintergrund

Der DAS28-BSG wurde entwickelt, um ein zusammengesetztes, quantitatives Maß für die Krankheitsaktivität bei rheumatoider Arthritis zu liefern, das drei Dimensionen vereint, die weder einzeln noch im klinischen Gesamteindruck das vollständige Bild erfassen: Gelenkstatus, systemische Entzündung und die Selbsteinschätzung der Gesundheit durch den Patienten. Das Instrument erfüllt zwei Funktionen in der klinischen Arbeit. Erstens beurteilt es die absolute Aktivitätslage zu einem gegebenen Zeitpunkt und ermöglicht eine Treat-to-target-Strategie, bei der Remission oder niedrige Krankheitsaktivität das Behandlungsziel ist. Zweitens misst es die Veränderung über die Zeit anhand der EULAR-Ansprechkriterien, die den aktuellen Punktwert mit der Veränderung zwischen zwei Zeitpunkten kombinieren.

Die Stärke des Scores liegt darin, dass er eine strukturierte Gelenkbeurteilung und eine systematische Patientenberichterstattung anstelle einer globalen klinischen Schätzung erzwingt. Seine Schwäche liegt darin, dass er auf der klinischen Palpation und einem Akute-Phase-Marker beruht, die beide eine subklinische Entzündung übersehen können, sowie auf einer subjektiven VAS-Einschätzung, die durch Komorbidität, Schmerz und psychosoziale Faktoren außerhalb der eigentlichen Arthritis beeinflusst werden kann.

Berechnung des Disease Activity Score-28

$$\text{DAS28-BSG} = 0{,}56 \times \sqrt{\text{TJC}$${28}} + 0{,}28 \times \sqrt{\text{SJC}{28}} + 0{,}70 \times \ln(\text{BSG}) + 0{,}014 \times \text{GH}

wobei $\text{TJC}${28}TJC28​ die Anzahl der druckschmerzhaften Gelenke (28-Gelenk-Status), $\text{SJC}${28} die Anzahl der geschwollenen Gelenke (28-Gelenk-Status), BSG die Blutsenkungsgeschwindigkeit in mm/h und GH die globale Gesundheitsbeurteilung des Patienten auf einer visuellen Analogskala von 0–100 mm ist (0 = sehr gut, 100 = sehr schlecht).

Die 28 Gelenke umfassen bilateral Schultern, Ellenbogen, Handgelenke, MCP I–V, PIP I–V und Knie. Hüften, Sprunggelenke und MTP-Gelenke sind nicht enthalten. Das bedeutet, dass ein Gelenkbefall der Füße, der bei rheumatoider Arthritis häufig ist, nicht zum Punktwert beiträgt.

Die Ableitungskohorte bestand aus Patienten mit rheumatoider Arthritis in einer prospektiven Longitudinalstudie am University Hospital Nijmegen, Niederlande. Prevoo und Mitarbeiter entwickelten den DAS28 aus dem ursprünglichen DAS, der 44 druckschmerzhafte und 53 geschwollene Gelenke verwendete, mittels kanonischer Diskriminanzanalyse mit dem Ziel, den Gelenkstatus auf 28 Gelenke zu vereinfachen, ohne die Trennschärfe zu verlieren. Die Analyse zeigte, dass der DAS28 hohe von niedriger Krankheitsaktivität ebenso gut unterscheiden konnte wie Scores mit umfassenderer Gelenkzahl und dass die Krankheitsdauer die Zusammensetzung nicht beeinflusste [1].

Interpretation in der Praxis

Die Aktivitätsbereiche werden wie folgt in Behandlungsmaßnahmen übersetzt.

Die EULAR-Ansprechkriterien kombinieren den absoluten Punktwert mit der Veränderung gegenüber der vorherigen Messung. Ein gutes Ansprechen erfordert eine Besserung > 1,2 und einen aktuellen Punktwert ≤ 3,2. Ein mäßiges Ansprechen erfordert eine Besserung > 0,6 und einen aktuellen Punktwert ≤ 5,1, alternativ eine Besserung > 1,2 und einen Punktwert > 3,2. Eine Besserung ≤ 0,6 wird unabhängig vom Punktwertniveau als kein Ansprechen klassifiziert [2].

Validierung und Leistung

Der DAS28-BSG war seit Mitte der 1990er-Jahre das dominierende Instrument in klinischen Studien und wurde in mehreren kontrollierten Studien gegen die radiografische Progression und die körperliche Funktion validiert. Wells und Mitarbeiter verglichen den DAS28-BSG mit dem DAS28-CRP anhand von Daten aus zwei randomisierten Abatacept-Studien (ATTAIN und AIM) mit 752 Patienten, bei denen sowohl BSG- als auch CRP-Messungen vorlagen. Die Übereinstimmung zwischen den beiden Definitionen war hoch: κ = 0,80 (95 % KI 0,76–0,83) für das EULAR-Ansprechen und κ = 0,69 (95 % KI 0,60–0,78) für die Remission. Die Gesamtübereinstimmung betrug 82,4 % [2]. Bei Uneinigkeit ergab der DAS28-CRP häufiger ein günstigeres EULAR-Ansprechen als der DAS28-BSG (12,6 % bzw. 4,9 %), und die mittlere Differenz lag bei –0,38 zuungunsten des DAS28-CRP, was darauf hinweist, dass der DAS28-CRP systematisch eine etwas niedrigere Krankheitsaktivität klassifiziert [2]. Das Validierungsprofil hinsichtlich der radiografischen Progression und des HAQ-DI war jedoch für beide Definitionen ähnlich, was die Verwendung beider stützt [2].

Fleischmann und Mitarbeiter analysierten entsprechende Schwellenwerte für DAS28-CRP und DAS28-BSG gegen den SDAI in fünf klinischen Studien und fanden, dass der DAS28-CRP die Krankheitsaktivität unterschätzt, wenn die Cut-offs des DAS28-BSG verwendet werden. Die geschätzte Remissionsschwelle für den DAS28-CRP, die einem DAS28-BSG < 2,6 entspricht, lag bei etwa 2,4 (Bereich 2,2–2,6 über die Studien hinweg), und die Diskordanz für die Remission zwischen den beiden Definitionen betrug 4–26 % [3]. Die Schlussfolgerung war, dass die Schwellenwerte des DAS28-BSG nicht unverändert auf den DAS28-CRP angewendet werden sollten.

Ein konsistenter Befund in der Literatur ist, dass eine klinische Remission nach DAS28-BSG eine subklinische Synovitis nicht ausschließt. Ozer und Mitarbeiter untersuchten 45 Patienten mit rheumatoider Arthritis in DAS28-BSG-Remission (< 2,6) und fanden bei 64,4 % eine Power-Doppler-positive Synovitis, wobei die Handgelenke die häufigste Lokalisation waren. Die ROC-Analyse schlug einen gesenkten Schwellenwert von 2,08 vor, um die PDUS-Positivität besser vorherzusagen, doch selbst bei dieser strengeren Grenze blieb eine Doppler-Positivität bei 47 % der Patienten bestehen [4]. Das Ergebnis bestätigt, dass der DAS28-BSG eine klinische, aber keine histologische oder bildgebende Remission erfasst.

Einschränkungen

Der DAS28-BSG gilt für die rheumatoide Arthritis. Er ist nicht für andere entzündliche Arthritiden wie die Psoriasisarthritis oder die ankylosierende Spondylitis validiert und sollte für diese nicht verwendet werden.

Der 28-Gelenk-Status lässt die Fußgelenke aus. MTP- und Sprunggelenke, die bei rheumatoider Arthritis oft betroffen sind, tragen nicht zum Punktwert bei. Das kann dazu führen, dass Patienten mit isoliertem Fußbefall unterschätzt werden. Ein Patient kann einen normalen DAS28-BSG und gleichzeitig eine aktive Synovitis in den Fußgelenken haben, die eine gesonderte Behandlung erfordert.

Klinische Remission bedeutet nicht Bildgebungsremission. Wie oben beschrieben, bleibt eine Power-Doppler-Synovitis bei einem erheblichen Anteil der Patienten in DAS28-BSG-Remission bestehen [4], und eine radiografische Progression kann trotz niedriger Punktwerte auftreten. Bei der Entscheidung über eine Dosisreduktion oder das Absetzen der Behandlung, insbesondere eines biologischen oder zielgerichteten synthetischen DMARD, sollten daher bildgebende Verfahren oder strengere Kriterien (SDAI, Boolean) erwogen werden.

Die BSG ist ein unpräziser Akute-Phase-Marker. Die BSG wird durch Alter, Geschlecht, Anämie, Hypergammaglobulinämie und andere Plasmakomponenten beeinflusst, was unabhängig von der Arthritisaktivität zu erhöhten oder erniedrigten Werten führen kann. Dies ist der Grund dafür, dass der DAS28-BSG mitunter vom DAS28-CRP und vom klinischen Gesamteindruck abweicht.

Die BSG muss größer als 0 sein, damit der Logarithmusterm definiert ist. Wird die BSG als 0 angegeben, sollte ein nomineller Mindestwert, zum Beispiel 1 mm/h, in die Formel eingesetzt werden.

Die globale Gesundheitsbeurteilung des Patienten ist subjektiv. Die VAS-Einschätzung kann durch Fibromyalgie, Depression, Schlafstörungen und andere komorbide Schmerzen beeinflusst werden, was den DAS28-BSG unabhängig von der tatsächlichen Arthritisaktivität in die Höhe treiben kann. Das kann ein Vorteil bei der Messung des Gesamtleidens des Patienten sein, aber ein Nachteil, wenn der Punktwert zur Steuerung einer pharmakologischen Intensivierung verwendet wird.

DAS28-BSG und DAS28-CRP sind nicht austauschbar. Die Schwellenwerte für Remission und niedrige Aktivität sind für die BSG abgeleitet und gelten nicht unverändert für CRP-basierte Varianten [3].

Quellen

1. Prevoo ML, van 't Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, van de Putte LB, van Riel PL. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1995;38(1):44–8. PMID: 7818570
2. Wells G, Becker JC, Teng J, Dougados M, Schiff M, Smolen J, Aletaha D, van Riel PLCM. Validation of the 28-joint Disease Activity Score (DAS28) and European League Against Rheumatism response criteria based on C-reactive protein against disease progression in patients with rheumatoid arthritis, and comparison with the DAS28 based on erythrocyte sedimentation rate. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):954–60. PMID: 18490431
3. Fleischmann R, van der Heijde D, Koenig AS, Pedersen R, Szumski A, Marshall L, Bananis E. How much does Disease Activity Score in 28 joints ESR and CRP calculations underestimate disease activity compared with the Simplified Disease Activity Index? Ann Rheum Dis. 2015;74(6):1132–7. PMID: 25143522
4. Ozer PK, Sahin O, Ozer Z, Cengiz AK, Durmaz Y, Kaptanoglu E. Ultrasound-defined remission for good functional status in rheumatoid arthritis. Indian J Med Res. 2017;146(2):230–6. PMID: 29265024