DIRE-Score für die Opioidtherapie

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung, bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen eine Langzeittherapie mit Opioiden einzuleiten, gehört zu den schwierigeren pharmakotherapeutischen Entscheidungen der klinischen Praxis. Die Evidenz für einen langfristigen Nutzen ist begrenzt, da placebokontrollierte Studien selten eine Dauer von sechs Wochen überschreiten, während die Risiken für Missbrauch, Abhängigkeit, Überdosierung und Diversion gut dokumentiert sind [3]. Patienten mit gleichzeitiger psychiatrischer Erkrankung oder früherem Substanzkonsumsyndrom haben ein erhöhtes Risiko, doch auch Patienten ohne offensichtliche Risikofaktoren können einen problematischen Konsum entwickeln [4]. Der DIRE-Score wurde entwickelt, um genau diese Beurteilung zu strukturieren: vor der Einleitung einer Opioidtherapie systematisch den Erklärungswert der Diagnose, bisherige Behandlungsmaßnahmen, das Risikoprofil des Patienten und den erwarteten analgetischen Nutzen in einem einzigen Score zusammenzuführen.

Berechnung des DIRE

Der DIRE-Score summiert sieben Variablen, jede mit 1 bis 3 Punkten bewertet:

$$\text{DIRE} = D + T + (R_{\text{psych}} + R_{\text{chem}} + R_{\text{Zuverl}} + R_{\text{sozial}}) + E$$

wobei $D$ die Diagnose ist (wie gut objektive Befunde den Schmerz erklären), $T$ die Therapieresistenz (in welchem Ausmaß nicht-opioide Behandlungen bereits erprobt wurden), die vier $R$-Variablen die Risiko-Domänen bilden (psychologisch, chemische Abhängigkeit, Zuverlässigkeit und soziale Unterstützung) und $E$ die Wirkung der erprobten oder laufenden Analgesie ist. Der Punktebereich reicht von 7 bis 21, wobei höhere Punktzahlen auf einen besseren Kandidaten für eine Opioidtherapie hinweisen.

Die Herleitungsstudie wurde am Fairview Pain and Palliative Care Center der University of Minnesota durchgeführt und 2006 veröffentlicht [1]. Die Autoren abstrahierten 61 Patientenfälle aus der Datenbank der Schmerzklinik zu schriftlichen Vignetten, die von sechs Ärzten unabhängig bewertet wurden. Die Zielkriterien waren die globale klinische Beurteilung von Adhärenz und analgetischer Wirkung sowie die Frage, ob die Opioide bei der letzten Dokumentation fortgesetzt oder abgesetzt wurden. Die Studie war retrospektiv, und alle Patienten hatten chronische nicht-tumorbedingte Schmerzen.

Interpretation in der Praxis

Der Schwellenwert bei 14 ist derselbe wie in der Herleitungsstudie und in der italienischen Validierungsstudie [1, 2]. Der Score ist nicht als binäre Entscheidungshilfe zu interpretieren, sondern als Grundlage für die klinische Diskussion. Ein Patient mit 13 Punkten unterscheidet sich nicht grundlegend von einem mit 14 Punkten, und die Grenzziehung sollte gegen eine klinische Gesamtbeurteilung abgewogen werden.

Die vier Risiko-Domänen können auch separat betrachtet werden, um zu erkennen, wo die Vulnerabilität des Patienten liegt. Ein Patient mit hoher Gesamtpunktzahl, aber niedriger Punktzahl im Bereich Risiko, chemische Abhängigkeit erfordert besondere Vorsicht und engmaschigere Nachsorge, auch wenn die Gesamtpunktzahl für eine Behandlung spricht.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Herleitungsstudie war die interne Konsistenz hoch (Cronbachs Alpha = 0,80). Sensitivität und Spezifität zur Vorhersage der Patientenadhärenz lagen bei 94 % beziehungsweise 87 %. Für die analgetische Wirkung betrugen die entsprechenden Werte 81 % und 76 % und für das endgültige Ergebnis (fortgesetzte oder beendete Opioidtherapie) 86 % und 73 % [1]. Die Interrater-Reliabilität war ausgezeichnet mit einer Intraklassenkorrelation von 0,94 zwischen den Beurteilern und 0,95 bei erneuter Beurteilung nach zwei Wochen.

Die einzige publizierte externe Validierung ist eine prospektive italienische Studie an zwei Schmerzambulanzen (n=75), die Patienten longitudinal über sechs Monate verfolgte und abweichende Arzneimittelverhaltensweisen sowie Urinkontrollen bei 2, 4 und 6 Monaten erfasste [2]. Die Studie ergab, dass der DIRE eine gute prädiktive Validität aufwies, mit signifikanten Zusammenhängen zwischen dem DIRE-Score und der Anzahl abweichender Arzneimittelverhaltensweisen zu den Nachsorgezeitpunkten. Der DIRE schnitt besser ab als die subjektive klinische Beurteilung des Arztes allein. Die Studie verwendete denselben Schwellenwert (≥14) wie die Herleitungsstudie. Bemerkenswert ist, dass die Urinkontrollen in dieser Kohorte weitgehend negativ für illegale Substanzen waren, was eine Population mit niedrigerem Hintergrundrisiko widerspiegelt, als es in anderen Kontexten zu erwarten wäre.

Sowohl Übersichtsarbeiten aus dem Jahr 2012 als auch aus dem Jahr 2017 stellen fest, dass kein einzelnes Instrument zuverlässig und treffsicher vorhersagen kann, welche Patienten sich nicht für eine Opioidtherapie eignen, und empfehlen eine Kombination von Strategien zur Risikostratifizierung [4, 5].

Limitationen

Die Herleitungskohorte ist klein (n=61) und stammt aus einer einzigen Schmerzklinik, was die Generalisierbarkeit einschränkt. Die Studie war retrospektiv, und die Ergebnisse beruhten auf Aktendaten und der globalen Beurteilung des behandelnden Arztes, nicht auf standardisierten Messmethoden. Dies birgt die Gefahr der Zirkularität: Derselbe klinische Eindruck, der der Entscheidung zur Fortsetzung oder Beendigung der Opioide zugrunde lag, kann die Punktvergabe beeinflusst haben.

Der DIRE setzt voraus, dass der Beurteiler über relativ vollständige Informationen zum psychiatrischen Status, zur Substanzkonsumanamnese, zur sozialen Situation und zu früheren Behandlungsversuchen des Patienten verfügt. In der Primärversorgung, wo viele Opioidverordnungen initiiert werden, ist diese Information oft unvollständig. Der Score wird dann eher zu einer Vermutung als zu einer strukturierten Beurteilung.

Das Instrument wurde für chronische nicht-tumorbedingte Schmerzen entwickelt und gilt nicht für tumorbedingte Schmerzen, Palliativversorgung oder akute Schmerzen. Es gilt ebenso wenig für Patienten, die bereits problemlos auf stabilen Opioiden eingestellt sind, bei denen der Score eher zur periodischen Neubewertung als zur initialen Entscheidung herangezogen würde.

Eine wichtige Fallstrick ist, dass der DIRE das Risiko zu einem bestimmten Zeitpunkt misst. Die Lebenssituation, die psychische Gesundheit und der Substanzkonsum des Patienten können sich ändern, und ein Score, der bei der Einleitung gültig war, kann bei einer Neubewertung ein Jahr später irreführend sein, wenn sich die zugrunde liegenden Voraussetzungen geändert haben.

Die klinische Leitlinie der CDC aus dem Jahr 2022 betont, dass Risikobeurteilungsinstrumente als Unterstützung für und nicht als Ersatz für die klinische Beurteilung einzusetzen sind und dass Empfehlungen nicht als starre Standards über verschiedene Patientenpopulationen hinweg angewendet werden sollten [3].

Quellen

1. Belgrade MJ, Schamber CD, Lindgren BR. The DIRE score: predicting outcomes of opioid prescribing for chronic pain. J Pain. 2006;7(9):671-81. PMID: 16942953
2. Ferrari R, Duse G, Capraro M, Visentin M. Risk assessment of opioid misuse in Italian patients with chronic noncancer pain. Pain Res Treat. 2014;2014:584986. PMID: 25177499
3. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain, United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(3):1-95. PMID: 36327391
4. Sehgal N, Manchikanti L, Smith HS. Prescription opioid abuse in chronic pain: a review of opioid abuse predictors and strategies to curb opioid abuse. Pain Physician. 2012;15(3 Suppl):ES67-92. PMID: 22786463
5. Kaye AD, Jones MR, Kaye AM, et al. Prescription opioid abuse in chronic pain: an updated review of opioid abuse predictors and strategies to curb opioid abuse: Part 1. Pain Physician. 2017;20(2S):S93-S109. PMID: 28226333