Opioidtherapie bei starken Schmerzen

Opioide haben keine Standarddosis. Die Wirkung variiert zwischen Individuen um das Zehnfache, und der einzige Weg zur richtigen Dosis ist, eine kleine Dosis zu geben, ihre Wirkung abzuwarten und den Effekt zu beurteilen, bevor die nächste folgt. Die schwerwiegenden Ereignisse entstehen fast immer dann, wenn das Titrationsprinzip aufgegeben wird — wenn eine feste Dosis ohne Beurteilung gegeben wird, wenn bei einem opioidnaiven Patienten ein Retardpräparat angesetzt wird oder wenn zwischen Präparaten umgerechnet wird, ohne für die unvollständige Kreuztoleranz zu reduzieren.

Indikationen

• Akute starke nozizeptive Schmerzen, bei denen Paracetamol und COX-Hemmer nicht ausreichen: Fraktur, Nierenstein, ischämischer Schmerz, Pankreatitis, größeres Trauma.
• Postoperative Schmerzen.
• Tumorschmerzen und Schmerzen in der palliativen Situation.
• Schwere Dyspnoe in der palliativen Situation (niedrigere Dosen als beim Schmerz).

Ein Opioid ist bei nozipathischem oder neuropathischem Schmerz, bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen und bei Kopfschmerz selten die richtige Wahl. Ein ausbleibender Funktionsgewinn ist ein Grund auszuschleichen, nicht die Dosis zu erhöhen.

Kontraindikationen

• Bestehende Atemdepression oder unbehandeltes schweres Atemversagen ohne Überwachungsmöglichkeit.
• Paralytischer Ileus und Verdacht auf einen obstruktiven Ileus (ein Opioid kann gegen den Schmerz gegeben werden, die Darmwirkung ist aber einzubeziehen).
• Bekannte Allergie gegen das Präparat — selten; Juckreiz und Urtikaria beruhen meist auf einer Histaminfreisetzung, nicht auf einer Allergie.
• Gleichzeitige MAO-Hemmer, insbesondere zusammen mit Pethidin.
• Vorsicht: unbehandelte Schlafapnoe, gleichzeitiges Benzodiazepin oder Gabapentinoid, ausgeprägte Hypovolämie, Schädel-Hirn-Trauma mit Bewusstseinsbeeinträchtigung, Gallenwegspathologie.

Es gibt keine Kontraindikation gegen eine Schmerzlinderung beim akuten Abdomen. Die Vorstellung, ein Opioid verschleiere die Diagnose, ist widerlegt — es verzögert stattdessen die Abklärung, wenn es vorenthalten wird.

Vorbereitung und Material

• Funktionierender Venenzugang und Infusionslösung.
• Pulsoxymeter, Blutdruckmanschette, Uhr. Die Atemfrequenz wird manuell gezählt.
• Naloxon 0,4 mg/ml bereitgelegt und geprüft, bevor die erste Dosis intravenös gegeben wird.
• Sauerstoff mit Maske und Beatmungsbeutel verfügbar.
• Das Opioid in einer 1-ml-Spritze in bekannter Konzentration aufgezogen und deutlich beschriftet.
• Laxanzien und Antiemetika gleichzeitig mit dem Opioid verordnet — nicht nachträglich.
• Aktuelles Kreatinin mit eGFR, Gewicht, Alter und Medikamentenliste.

Morphin 10 mg/ml vor der intravenösen Titration stets auf 1 mg/ml verdünnen (1 ml auf 10 ml mit Natriumchlorid). Die Hälfte der Dosierungsfehler bei Opioiden entsteht beim Verdünnen, und eine unverdünnte Spritze mit 10 mg/ml macht kleine Anpassungen unmöglich.

Durchführung

Intravenöse Titration bei akuten starken Schmerzen

flowchart TD
  A[Starker akuter Schmerz beim Erwachsenen. Venenzugang und Naloxon bereit] --> B[Den Schmerz mit NRS oder VAS einschätzen. Paracetamol und bei Bedarf einen COX-Hemmer begleitend geben]
  B --> C{Risikogruppe}
  C -- "Erwachsene unter 75 Jahren, opioidnaiv, unbeeinträchtigte Atmung" --> D[Morphin 2,5 bis 5 mg i.v. langsam]
  C -- "Über 75 Jahre, gebrechlich, hypovoläm, gleichzeitiges Benzodiazepin oder eGFR unter 30" --> E[Morphin 1 bis 2,5 mg i.v. oder Oxycodon 1 bis 2 mg i.v. wählen]
  D --> F[5 bis 10 Minuten warten. Die volle Wirkung einer i.v. Dosis tritt erst nach 10 bis 15 Minuten ein]
  E --> F
  F --> G{Schmerz, Atemfrequenz und Sedierungsgrad beurteilen}
  G -- "Weiterhin starker Schmerz, Atemfrequenz über 10, Sedierungsgrad 0 bis 1" --> H[Dieselbe Dosis wiederholen]
  H --> F
  G -- "Akzeptables Schmerzniveau in Ruhe und bei Bewegung" --> I[Die Titration beenden. Die gegebene Gesamtdosis als Ausgangspunkt für die weitere Verordnung summieren]
  G -- "Beginnende Sedierung, Sedierungsgrad 2, oder Atemfrequenz 8 bis 10" --> J[Die Titration abbrechen. Überwachen. An einen anderen Schmerzmechanismus und eine adjuvante Therapie denken]
  G -- "Atemfrequenz unter 8 oder Sedierungsgrad 3" --> K[Wie eine opioidinduzierte Atemdepression behandeln]
  I --> L[Atemfrequenz und Sedierungsgrad mindestens 30 Minuten nach der letzten Dosis überwachen]
  J --> L

Praktische Anhaltspunkte während der Titration:

• Die Injektion langsam über mindestens eine Minute geben; eine schnelle Injektion verursacht Übelkeit und Blutdruckabfall, ohne besser analgetisch zu wirken.
• Den Zugang vor und nach jeder Dosis spülen, sonst kommt die Dosis erst beim nächsten Spülen an.
• Den Schmerz sowohl in Ruhe als auch bei Bewegung einschätzen. Ein Patient, der im Liegen schmerzfrei ist, beim Umlagern aber schreit, ist nicht fertig titriert.
• Damit rechnen, dass ein opioidnaiver Erwachsener insgesamt 5–15 mg Morphin benötigt. Wird mehr ohne Wirkung benötigt: den Schmerzmechanismus überdenken, statt weiter zu steigern.
• Der Sedierungsgrad wird nach einer vierstufigen Skala eingeschätzt: 0 vollständig wach, 1 schläfrig, aber leicht erweckbar, 2 sediert, aber erweckbar, 3 tief sediert und nicht erweckbar. Die Sedierung geht der Atemdepression voraus und ist das frühe Warnsignal.

Präparatewahl

Codein und Tramadol bei starken Schmerzen meiden. Beide erfordern eine Aktivierung über CYP2D6, die bei 5–10 % der Bevölkerung fehlt und bei anderen stark hochreguliert ist; die Wirkung ist daher genau in die Richtung unvorhersehbar, die gefährlich ist.

Von der Titration zur Dauerverordnung

1. Die Gesamtdosis summieren, die während der Titration bis zur Schmerzfreiheit erforderlich war.
2. Daraus und aus dem erwarteten Schmerzverlauf den Tagesbedarf abschätzen.
3. In den ersten Tagen vorrangig kurzwirksame Präparate bei Bedarf geben. Bei einem opioidnaiven Patienten mit akuten Schmerzen kein Retardpräparat ansetzen — die Dosis lässt sich nicht zurücknehmen, wenn die Sedierung kommt.
4. Ist der Tagesbedarf über zwei Tage stabil, kann die Hälfte der Tagesdosis zweimal täglich als Retardtablette gegeben werden.
5. Die Bedarfsdosis beträgt 1/6 bis 1/10 der Tagesdosis — der niedrigere Anteil bei hohen Tagesdosen und bei älteren Menschen. Eine orale Zusatzdosis kann nach einer Stunde wiederholt werden, eine subkutane nach 30 Minuten.
6. Enddatum und Ausschleichplan in dieselbe Verordnung schreiben wie das Ansetzen.

Äquianalgetische Umrechnung

Die Tabelle beruht auf gebräuchlichen äquianalgetischen Umrechnungsempfehlungen. Die Dosen sind Tagesdosen und gelten für opioidtolerante Patienten.

Die Kennzahlen hinter der Tabelle, brauchbar für die Rechnung im Kopf:

• Morphin oral zu Morphin parenteral: durch 3 teilen (30 mg p.o. ≈ 10 mg i.v.).
• Morphin oral zu Oxycodon oral: durch 1,5–2 teilen.
• Oxycodon oral zu Oxycodon parenteral: durch 2 teilen.
• Morphin und Oxycodon sind parenteral gleichwertig, obwohl Oxycodon oral doppelt so potent ist.
• Hydromorphon parenteral ist 5-mal so potent wie Morphin parenteral.
• Fentanyl ist etwa 100-mal so potent wie Morphin, das Pflaster wird jedoch über die Tabelle dosiert, nicht über diesen Faktor.

flowchart TD
  A[Indikation für einen Opioidwechsel: Nebenwirkungen, Niereninsuffizienz oder kein funktionierender oraler Weg] --> B[Die gesamte Tagesdosis des aktuellen Opioids summieren, Retarddosis und alle Zusatzdosen]
  B --> C[Die entsprechende Tagesdosis des neuen Präparats in der Umrechnungstabelle nachschlagen]
  C --> D[Wegen der unvollständigen Kreuztoleranz auf 50 bis 70 Prozent der äquianalgetischen Dosis reduzieren]
  D --> E{Hohe Dosis, hohes Alter oder gebrechlicher Patient}
  E -- Ja --> F[50 Prozent wählen und die Bedarfsdosis auf ein Zehntel der Tagesdosis setzen]
  E -- Nein --> G[50 bis 70 Prozent wählen und die Bedarfsdosis auf ein Sechstel der Tagesdosis setzen]
  F --> H[Den Wechsel abrupt vollziehen. Das alte Präparat nicht parallel ausschleichen]
  G --> H
  H --> I[Nach 24 Stunden beurteilen und die Tagesdosis in Schritten von 20 bis 30 Prozent anpassen]
  I --> J{Fentanylpflaster}
  J -- Ja --> K[Volle Wirkung erst nach 12 bis 24 Stunden. Den ersten Tag mit wiederholten Zusatzdosen überbrücken]
  J -- Nein --> L[Weitere Beurteilung bei jeder Visite]

Die Reduktion für die unvollständige Kreuztoleranz ist obligatorisch. Die Toleranz gegenüber einem Opioid überträgt sich nur teilweise auf ein anderes, und die meisten schweren Überdosierungen beim Opioidwechsel beruhen darauf, dass die äquianalgetische Dosis unverändert gegeben wurde. Umrechnungstabellen sind Orientierungshilfen — die Unsicherheit wächst mit der Dosis.

Obligate Begleitverordnungen

• Laxanzien ab dem ersten Tag, für alle. Der Darm entwickelt keine Toleranz gegenüber der Obstipation. Ein osmotisches Mittel (Macrogol) mit einem darmstimulierenden Mittel (Natriumpicosulfat oder Sennoside) kombinieren. Bei behandlungsrefraktärer opioidinduzierter Obstipation stehen peripher wirkende Opioidantagonisten zur Verfügung.
• Ein Antiemetikum bei Bedarf, nicht routinemäßig als Dauerverordnung. Die Übelkeit betrifft etwa ein Drittel, ist in den ersten Tagen am stärksten und klingt mit der Toleranzentwicklung ab. Metoclopramid oder niedrig dosiertes Haloperidol sind erste Wahl; Ondansetron verschlimmert die Obstipation.
• Paracetamol als Basisverordnung sowie ein COX-Hemmer, sofern nicht kontraindiziert — beide senken den Opioidbedarf.
• Juckreiz wird nicht primär mit einem Antihistaminikum behandelt; er ist meist opioidinduziert und spricht am besten auf eine Dosisreduktion oder einen Präparatewechsel an.

Komplikationen

• Atemdepression — die einzige potenziell tödliche. Das Risiko ist am größten bei Opioidnaiven, älteren Menschen, bei gleichzeitigem Benzodiazepin oder Gabapentinoid, bei unbehandelter Schlafapnoe und wenn mehrere Applikationswege kombiniert werden.
• Sedierung und Verwirrtheit, besonders bei älteren Menschen.
• Obstipation bei praktisch allen.
• Übelkeit und Erbrechen.
• Harnverhalt — die Blase kontrollieren, wenn der Patient mehrere Stunden nicht Wasser gelassen hat.
• Juckreiz, Mundtrockenheit, Schwitzen, Myoklonien.
• Hypotonie, vor allem bei Hypovolämie und bei rascher Morphininjektion.
• Bei längerer Behandlung: Hyperalgesie, Hypogonadismus, Nebennierenrindeninsuffizienz, Toleranz und Abhängigkeit.

Opioidinduzierte Atemdepression

flowchart TD
  A[Atemfrequenz unter 8 pro Minute oder Sedierungsgrad 3, tief sediert und nicht erweckbar] --> B[Alarmieren. Atemweg freimachen, den Patienten wecken, zum Atmen auffordern]
  B --> C[Sauerstoff geben und die Sättigung kontrollieren. Bei Apnoe mit Maske und Beutel assistieren]
  C --> D[Naloxon 0,4 mg pro ml mit Natriumchlorid auf 0,04 mg pro ml verdünnen]
  D --> E{Wird der Patient wegen Schmerzen mit Opioiden behandelt}
  E -- "Ja, Schmerzpatient oder palliativer Patient" --> F[0,04 bis 0,1 mg i.v. geben. Jede Minute wiederholen, bis die Atemfrequenz über 10 liegt]
  E -- "Nein, Verdacht auf Intoxikation mit unbekannter Dosis" --> G[0,2 bis 0,4 mg i.v. geben. Bei ausbleibender Wirkung wiederholen. Ohne Venenzugang den intramuskulären oder intranasalen Weg erwägen]
  F --> H{Wirkung innerhalb weniger Minuten}
  G --> H
  H -- Nein --> I[Weitere Dosen bis insgesamt 2 mg geben. Bleibt die Wirkung ganz aus: die Diagnose überdenken. Andere Ursachen der Bewusstlosigkeit]
  H -- Ja --> J[Weitere Überwachung über mindestens 2 Stunden, länger bei Retardzubereitung, Pflaster oder Methadon]
  J --> K[Naloxon wirkt kürzer als das Opioid. Mit einem Rückfall rechnen und für eine erneute Dosis oder eine Infusion bereit sein]
  K --> L[Die Schmerztherapie überdenken. Die Dosis senken, das Präparat wechseln und nach einem gleichzeitigen Benzodiazepin oder einer Niereninsuffizienz suchen]

Naloxon gegen die Atemfrequenz titrieren, niemals gegen die Vigilanz. Eine vollständige Antagonisierung bei einem Schmerzpatienten führt zu Entzug, Agitation und einem vollständigen Schmerzdurchbruch, der sich nur sehr schwer wieder unter Kontrolle bringen lässt. Bei einem Fentanylpflaster ist das Pflaster zu entfernen, das Depot in der Haut gibt jedoch noch viele Stunden Substanz ab — die Überwachung muss der Wirkdauer des Opioids folgen, nicht der des Naloxons.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Nach der intravenösen Titration werden Atemfrequenz und Sedierungsgrad mindestens 30 Minuten nach der letzten Dosis überwacht, länger bei älteren Menschen, bei Niereninsuffizienz und bei gleichzeitigen Sedativa. Den Schmerz nach einer Stunde erneut einschätzen.

Bei jedem Kontakt unter laufender Behandlung:

• Schmerzeinschätzung und Funktion — steht der Patient auf, schläft er, isst er?
• Darmfunktion und Wirkung der Laxanzien.
• Atemfrequenz und Sedierungsgrad bei Dosissteigerung.
• Kreatinin bei älteren Menschen unter längerer Behandlung.
• Die gesamte Tagesdosis einschließlich aller Zusatzdosen, in Morphinäquivalenten gerechnet.
• Ausschleichplan und Enddatum bei jeder Rezeptverlängerung.

Bei der Entlassung nach akuten Schmerzen: die kleinste Menge verordnen, die den erwarteten Bedarf deckt, niemals ein Retardpräparat als Dauerverordnung ohne Nachsorge, und dokumentieren, wer für das Absetzen verantwortlich ist. Über das Fahrverbot in der Anfangsphase und über das Risiko der Kombination mit Alkohol und Benzodiazepinen aufklären.

Häufige Fallstricke

• Eine feste Dosis statt einer Titration. Eine Opioiddosis, die nicht beurteilt wird, ist eine Vermutung.
• Die nächste Dosis wird zu früh gegeben. Die volle Wirkung einer intravenösen Dosis tritt erst nach 10–15 Minuten ein; wird die Dosis nach zwei Minuten wiederholt, summiert sich die Wirkung, und die Atemdepression kommt, wenn der Patient bereits allein gelassen wurde.
• Morphin bei einer eGFR unter 30. Der aktive Metabolit akkumuliert und führt zu später, lang anhaltender Sedierung. Oxycodon oder Hydromorphon wählen.
• Die äquianalgetische Dosis wird beim Präparatewechsel unverändert gegeben, ohne Reduktion für die unvollständige Kreuztoleranz.
• Ein Retardpräparat für einen opioidnaiven Patienten mit akuten Schmerzen — die Dosis lässt sich nicht zurücknehmen, und die Verordnung bleibt bestehen.
• Die Laxanzien werden vergessen. Die Obstipation ist die häufigste Ursache dafür, dass Patienten ihre Schmerzmedikation absetzen.
• Naloxon wird gegen die Vigilanz statt gegen die Atemfrequenz titriert.
• Die Überwachung wird beendet, sobald Naloxon gewirkt hat. Die Wirkdauer von Naloxon beträgt 30–60 Minuten und ist kürzer als die der meisten Opioide.
• Ein gleichzeitiges Benzodiazepin oder Gabapentinoid wird übersehen — diese Kombination ist der häufigste Hintergrund opioidbedingter Todesfälle.
• Die Schmerzlinderung wird beim akuten Abdomen vorenthalten. Das verzögert die Diagnose, statt sie zu erleichtern.