DRAGON-Score für das Outcome nach Thrombolyse beim Schlaganfall

Klinischer Hintergrund

Der DRAGON-Score wurde entwickelt, um bereits im hyperakuten Stadium das funktionelle Ergebnis drei Monate nach intravenöser Thrombolyse beim ischämischen Schlaganfall vorherzusagen. Der Bedarf ergibt sich daraus, dass etwa die Hälfte der mit IV-Thrombolyse behandelten Patienten nach drei Monaten keine funktionelle Unabhängigkeit erreicht, meist aufgrund einer ausbleibenden oder verzögerten Rekanalisation [2]. Ein Instrument, das rasch Patienten mit geringer Wahrscheinlichkeit für ein gutes Ansprechen auf die alleinige IV-Thrombolyse identifizieren kann, unterstützt Entscheidungen über ergänzende Strategien, etwa eine endovaskuläre Behandlung, in Fällen, in denen der Patient im Übrigen Kandidat dafür ist. Der Score beruht ausschließlich auf Daten, die bei Aufnahme vor Behandlungsbeginn verfügbar sind, und erfordert keine aufwendige Berechnung.

Berechnung des DRAGON

DRAGON ist ein Akronym, bei dem jeder Buchstabe einer Variablen entspricht: dichtes Arterienzeichen bzw. frühe Infarktzeichen (Dense artery/early infarct signs), mRS vor dem Schlaganfall (prestroke modified Rankin Scale), Alter (Age), Glukose (Glucose), Zeit vom Symptombeginn bis zur Behandlung (Onset-to-treatment time), NIHSS (NIHSS). Der Score wird berechnet nach:

$$\text{DRAGON} = D + R + A + G + O + N$$

wobei:

• $D$: Hyperdenses Arterienzeichen oder frühe Infarktzeichen in der CT zum Ausgangszeitpunkt. Keines = 0, eines = 1, beide = 2.
• $R$: Modified Rankin Scale vor dem Schlaganfall >1. Nein = 0, ja = 1.
• $A$: Alter. <65 Jahre = 0, 65–79 Jahre = 1, ≥80 Jahre = 2.
• $G$: Glukose zum Ausgangszeitpunkt >8 mmol/L (>144 mg/dL). Nein = 0, ja = 1.
• $O$: Zeit vom Symptombeginn bis zur Behandlung >90 Minuten. Nein = 0, ja = 1.
• $N$: NIHSS zum Ausgangszeitpunkt. 0–4 = 0, 5–9 = 1, 10–15 = 2, >15 = 3.

Der Punktebereich beträgt 0–10. Die Ableitungskohorte bestand aus 1 319 Patienten mit ischämischem Schlaganfall, die am Universitätsklinikum Helsinki mit IV-Alteplase behandelt wurden [1]. Das Modell wurde mittels logistischer Regression gegen das Ergebnis der modified Rankin Scale nach drei Monaten entwickelt, und die Punktevergabe basierte auf der Größe der Regressionskoeffizienten. Die interne Validierung erfolgte mit Bootstrapping. Eine externe Validierungskohorte von 330 Patienten des Universitätsspitals Basel, Schweiz, war ebenfalls in der Originalstudie enthalten [1]. Der Score wurde ursprünglich nur für Schlaganfälle im vorderen Kreislauf untersucht und nicht für den Basilarisverschluss.

Interpretation in der Praxis

Der DRAGON-Score ist als Wahrscheinlichkeitsschätzung zu interpretieren, nicht als binäre Entscheidungshilfe. Das Ergebnis wird als modified Rankin Scale nach drei Monaten gemessen, wobei mRS 0–2 ein gutes Ergebnis (funktionelle Unabhängigkeit) und mRS 5–6 ein sehr schlechtes Ergebnis bezeichnet. In der Ableitungskohorte betrug der Anteil der Patienten mit gutem Ergebnis 96 % bei einem Score von 0–1 und 0 % bei einem Score von 8–10, während der Anteil mit sehr schlechtem Ergebnis bei einem Score von 0–1 bei 0 % und bei einem Score von 9–10 bei 100 % lag [1].

Eine zentrale Botschaft aller Validierungsstudien ist, dass ein hoher DRAGON-Score niemals dazu verwendet werden darf, bei bestehender Indikation auf die IV-Thrombolyse zu verzichten [2]. Der Wert des Scores liegt darin, Patienten zu identifizieren, die möglicherweise eine ergänzende Behandlung benötigen, und darin, den Angehörigen eine frühe Prognoseeinschätzung geben zu können.

Validierung und Leistung

Die größte externe Validierung wurde in einer multizentrischen Kohorte von 4 519 Patienten aus 12 Schlaganfallzentren in Europa und Australien durchgeführt [3]. In dieser Kohorte betrug die AUC 0,84 (95-%-KI 0,82–0,85) für ein sehr schlechtes Ergebnis und 0,82 (95-%-KI 0,80–0,83) für ein gutes Ergebnis. Die Leistung unterschied sich nicht zwischen vorderem und hinterem Kreislauf (P = 0,55), was den Anwendungsbereich des Scores im Vergleich zur Ableitungsstudie erweiterte [3].

Eine MRT-Anpassung des Scores (MRT-DRAGON) wurde extern in einer Kohorte von 230 Patienten in Lille, Frankreich, validiert, wo die MRT als Erstlinienverfahren zur Neurobildgebung vor der Thrombolyse eingesetzt wird [2]. Die C-Statistik für ein schlechtes Ergebnis (mRS >2) betrug 0,81 (95-%-KI 0,75–0,87), und der Hosmer-Lemeshow-Test war nicht signifikant (P = 0,54), was auf eine gute Kalibrierung hinweist. Für ein sehr schlechtes Ergebnis (mRS >4) betrug die C-Statistik 0,89 (95-%-KI 0,84–0,95), allerdings unter Vorbehalt einer geringen Ereigniszahl und des Risikos einer Überanpassung [2].

In einer belgischen Kohorte von 564 Patienten, in die sowohl vorderer als auch hinterer Kreislauf sowie alle Behandlungsmodalitäten eingeschlossen wurden, wurde eine AUROC von 0,78 (95-%-KI 0,74–0,81) für ein gutes Ergebnis und 0,78 (95-%-KI 0,72–0,83) für ein sehr schlechtes Ergebnis erreicht [4]. Die Fehlerrate betrug 29 % für ein gutes Ergebnis und 13,5 % für ein sehr schlechtes Ergebnis, mit einer Spezifität von 100 % für Letzteres. Eine wichtige methodische Beobachtung war, dass der DRAGON-Score aufgrund fehlender Daten, vor allem radiologischer Variablen, nur für 57 % der Patienten berechnet werden konnte [4]. Dieselbe Studie identifizierte Alter, NIHSS und mRS vor dem Schlaganfall als die Variablen, die am meisten zur prädiktiven Fähigkeit des Scores beitragen (85–87 % des erklärten Ergebnisses), und fand, dass ein reduziertes Modell mit nur diesen drei Variablen gleichwertig oder besser abschnitt [4].

Eine dänische Validierung an 303 Patienten berichtete eine AUC von 0,89 für ein sehr schlechtes Ergebnis und 0,79 für ein gutes Ergebnis, und für Patienten mit M1-Verschluss betrug die AUC 0,89 für ein sehr schlechtes Ergebnis [4]. Eine spanische Kohorte mit schwereren Schlaganfällen berichtete eine AUC von 0,84 [4]. Insgesamt zeigen die Validierungsstudien, dass der DRAGON-Score bei schwereren Schlaganfällen und bei der Vorhersage eines sehr schlechten Ergebnisses am besten abschneidet, während die Diskrimination für ein gutes Ergebnis etwas niedriger und zwischen den Kohorten variabler ist.

Limitationen

Der DRAGON-Score hat mehrere wichtige Limitationen, die bei der klinischen Anwendung zu berücksichtigen sind:

Fehlende Daten sind ein weit verbreitetes Problem. In der belgischen Validierungskohorte konnte der Score nur für 57 % der Patienten berechnet werden, vor allem weil radiologische Variablen eine neuroradiologische Beurteilung erfordern, die in der Akutsituation nicht immer verfügbar ist [4]. Dies führt zu einem Selektionsbias und schränkt die praktische Anwendbarkeit des Scores in der Realität ein.

Der Score ist aus Thrombolysekohorten abgeleitet. Die Ableitungs- und Validierungskohorten bestehen aus Patienten, die mit IV-Thrombolyse behandelt wurden, in den meisten Fällen vor der breiten Einführung der Thrombektomie. Der Score wurde für Patienten, die eine endovaskuläre Behandlung erhalten, nicht systematisch validiert, und seine Rolle bei Entscheidungen über eine Bridging-Behandlung ist daher nicht festgelegt [4].

Hinterer Kreislauf. Die Ableitungsstudie schloss Patienten mit Basilarisverschluss aus [1]. Die große multizentrische Validierung fand jedoch keinen Leistungsunterschied zwischen vorderem und hinterem Kreislauf [3], weshalb der Score wahrscheinlich auch für posteriore Schlaganfälle anwendbar ist, die Evidenz jedoch dünner ist.

Die Zwischenkategorie ist breit. Bei einem Score von 4–7 ist die Wahrscheinlichkeit sowohl für ein gutes als auch für ein schlechtes Ergebnis deutlich unsicherer als an den Rändern. Der Score sollte in diesem Bereich nicht als alleinige Grundlage für Behandlungsentscheidungen verwendet werden, sondern eher als eines von mehreren Datenelementen in der klinischen Gesamtbeurteilung.

Statische Vorhersage. Der Score wird zu einem einzigen Zeitpunkt berechnet und erfasst keine Veränderungen des klinischen Status nach Beginn der Thrombolyse. Er sollte die wiederholte klinische Beurteilung und eine eventuelle Kontrollbildgebung nicht ersetzen.

Kein Entscheidungsinstrument zum Vorenthalten der Behandlung. Ein hoher Score weist auf ein hohes Risiko für ein schlechtes Ergebnis trotz IV-Thrombolyse hin, es gibt jedoch keine rationale Grundlage, die Thrombolyse bei bestehender Indikation vorzuenthalten [2]. Der klinische Wert des Scores liegt darin, Patienten zu identifizieren, die möglicherweise eine ergänzende Behandlung benötigen, und in der Prognostik, nicht darin, Patienten von der Standardbehandlung auszuschließen.

Quellen

1. Strbian D, Meretoja A, Ahlhelm FJ, m.fl. Predicting outcome of IV thrombolysis-treated ischemic stroke patients: the DRAGON score. Neurology. 2012;78(6):427–32. PMID: 22311929
2. Turc G, Aguettaz P, Ponchelle-Dequatre N, m.fl. External validation of the MRI-DRAGON score: early prediction of stroke outcome after intravenous thrombolysis. PLoS One. 2014;9(6):e99164. PMID: 24896827
3. Strbian D, Seiffge DJ, Breuer L, m.fl. Validation of the DRAGON score in 12 stroke centers in anterior and posterior circulation. Stroke. 2013;44(10):2718–21. PMID: 23929752
4. Lesenne A, Grieten J, Ernon L, m.fl. Prediction of functional outcome after acute ischemic stroke: comparison of the CT-DRAGON score and a reduced features set. Front Neurol. 2020;11:718. PMID: 32849196