Mortalitätsrisiko-Score bei infektiöser Endokarditis (IE)

Klinischer Hintergrund

Die infektiöse Endokarditis (IE) weist trotz moderner Antibiotikatherapie und Chirurgie eine Sechsmonatsmortalität von etwa 25 % auf. Die Entscheidung über eine frühe herzchirurgische Intervention ist zentral, aber komplex: Die Operation selbst ist mit einem erheblichen perioperativen Risiko verbunden, während eine verzögerte oder unterlassene Operation bei klarer Indikation mit einem schlechteren Überleben einhergeht. Der Mortalitätsrisiko-Score bei infektiöser Endokarditis (IE) wurde entwickelt, um die Prognoseeinschätzung zu strukturieren, Patientinnen und Patienten zu identifizieren, bei denen die gemeinsame Betreuung durch Infektiologie und Herzchirurgie frühzeitig eingeleitet werden sollte, sowie um eine Grundlage für das Prognosegespräch mit Betroffenen und Angehörigen zu schaffen.

Der Score erfasst drei Risikodimensionen: Wirtsfaktoren (Alter, Dialyse), Merkmale der IE (nosokomialer Ursprung, Beteiligung einer Klappenprothese, ätiologisches Agens, Lokalisation der Vegetation) und Komplikationen (Herzinsuffizienz, Schlaganfall, paravalvuläre Komplikation, persistierende Bakteriämie). Drei Variablen wirken protektiv und erhalten negative Punkte: lange Symptomanamnese, Infektion mit Viridans-Streptokokken und operative Behandlung während des Indexaufenthalts.

Berechnung des Mortalitätsrisiko-Scores bei infektiöser Endokarditis

Der Score wird als gewichtete Summe von vierzehn klinischen Variablen berechnet:

$$\text{Punkte} = \text{Alter} + \text{Dialyse} + \text{nosokomiale IE} + \text{Klappenprothesen-IE} + \text{Symptomdauer} + S.,\text{aureus} + \text{Viridans-Strept.} + \text{Aortenvegetation} + \text{Mitralvegetation} + \text{NYHA} + \text{Schlaganfall} + \text{paravalvulär} + \text{Bakteriämie} + \text{Operation}$$

Die einzelnen Variablen tragen wie folgt zum Score bei:

Das Modell wurde aus der ICE-PCS (International Collaboration on Endocarditis, Prospective Cohort Study) abgeleitet, einem multinationalen prospektiven Register, das Patientinnen und Patienten mit gesicherter IE nach den modifizierten Duke-Kriterien einschloss, die von Juni 2000 bis Dezember 2006 aufgenommen wurden. Nach Ausschluss der device-assoziierten IE verblieben 4.049 Patientinnen und Patienten aus 64 Zentren in 28 Ländern. Die Sechsmonatsmortalität in der Ableitungskohorte betrug 24,0 %. Eine Operation während des Indexaufenthalts erfolgte bei 48,1 % [1].

Die Variablen wurden mittels Cox-Proportional-Hazards-Modell mit Inverse Probability Weighting für die operative Behandlung ausgewählt, das heißt mit einer auf dem Propensity Score beruhenden Adjustierung, um zu berücksichtigen, dass die Operation nicht zufällig zugeteilt wird. Die interne Validierung erfolgte mit 1.000 Bootstrap-Replikaten. Variablen, die in ≥90 % der Bootstrap-Stichproben signifikant waren (P < 0,05), wurden in das endgültige Modell aufgenommen [1].

Interpretation in der Praxis

Der Score reicht von negativen Werten (bei Patientinnen und Patienten mit protektiven Faktoren wie Viridans-Streptokokken und durchgeführter Operation) bis zu hohen positiven Werten (bei älteren, dialysepflichtigen Patientinnen und Patienten mit multiplen Komplikationen). Da das Modell auf einer Cox-Regression mit Time-to-Event-Daten beruht, ist der Score kein direktes prozentuales Risiko, sondern eine ordinale Risikostratifizierung, bei der höhere Punktwerte eine schlechtere Prognose bedeuten.

Niedriger Score (negativ bis niedrig positiv): Hierzu gehören Patientinnen und Patienten mit jungem Alter, Viridans-Streptokokken als Ätiologie und durchgeführter operativer Behandlung. Diese Patientinnen und Patienten haben eine gute Prognose, und der Score kann im Prognosegespräch zur Beruhigung der Betroffenen und der Angehörigen genutzt werden. Die Nachsorge kann nach Standardroutine erfolgen.

Mittlerer Score: Hier finden sich Patientinnen und Patienten mit einzelnen Risikofaktoren, zum Beispiel Klappenprothesenendokarditis oder S. aureus als Ätiologie ohne weitere Komplikationen. Die klinische Beurteilung der Operationsindikation soll nach den geltenden Leitlinien erfolgen; der Score unterstützt ein Gespräch über die zu erwartende Prognose, sollte aber nicht allein über die Operationsentscheidung bestimmen.

Hoher Score: Patientinnen und Patienten mit Dialysepflicht, hohem Alter, Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse III oder IV, Schlaganfall, paravalvulärer Komplikation oder persistierender Bakteriämie akkumulieren rasch Punkte. In der Ableitungskohorte waren genau diese Faktoren die stärksten Prädiktoren für den Tod innerhalb von sechs Monaten [1]. Ein hoher Score sollte unverzüglich die gemeinsame Betreuung mit der Herzchirurgie auslösen, unabhängig davon, ob die Patientin oder der Patient bereits operiert wurde oder nicht. Gerade in dieser Gruppe wird am seltensten operiert, obwohl diese Patientinnen und Patienten bei bestehender Operationsindikation möglicherweise den größten absoluten Nutzen von einer frühen Operation haben [1].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die externe Validierung erfolgte in der ICE-PLUS, einem unabhängigen prospektiven multinationalen Register mit Patientinnen und Patienten, die von September 2008 bis Dezember 2012 aufgenommen wurden. Nach Ausschluss der device-assoziierten IE wurden 1.197 Patientinnen und Patienten aus 34 Zentren in 18 Ländern eingeschlossen. Die Sechsmonatsmortalität betrug 28,6 % und lag damit etwas höher als in der Ableitungskohorte; eine Operation erfolgte bei 54,0 % [1].

Die Diskrimination, gemessen mit der Harrell-C-Statistik, betrug 0,715 in der Ableitungskohorte und 0,682 in der Validierungskohorte [1]. Dies spricht für eine mäßige bis gute diskriminatorische Fähigkeit, im Rahmen dessen, was für ein klinisches Prognosemodell in einer heterogenen Patientenpopulation realistisch ist. Die Hazard Ratios der einzelnen Variablen waren in beiden Kohorten ähnlich, und der protektive Effekt der Operation wurde in der Validierung mit einer HR von 0,74 (95-%-KI 0,62-0,89) bestätigt [1].

Eine chinesische multizentrische Studie (ASSESS-IE, n=1.549) verglich ein neues, vereinfachtes Modell mit sechs Variablen mit dem Park-Score. Der Park-Score erreichte in dieser Kohorte eine AUC von 0,814 für die Sechsmonatsmortalität, verglichen mit 0,778 für ASSESS-IE, ein statistisch signifikanter Unterschied (P=0,040). Für die Krankenhausmortalität war der Unterschied nicht signifikant [2]. Dies deutet darauf hin, dass der Park-Score mit seinem breiteren Variablenspektrum seine Vorhersagekraft auch in einer asiatischen Population behält, insbesondere für längerfristige Endpunkte.

Einschränkungen

Der Score gilt für die gesicherte infektiöse Endokarditis nach den modifizierten Duke-Kriterien. Er darf weder als diagnostisches Instrument noch bei Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf, aber ohne bestätigte IE verwendet werden.

Die device-assoziierte Endokarditis (Schrittmacher- und ICD-Sonden) wurde sowohl in der Ableitungs- als auch in der Validierungskohorte ausdrücklich ausgeschlossen [1]. Der Score ist daher für diese Patientengruppe nicht validiert, bei der sich Pathophysiologie, Mikrobiologie und Behandlungsstrategie von der Klappenendokarditis unterscheiden.

Die Endokarditis des rechten Ventrikels und der Trikuspidalklappe, die häufig bei Menschen mit intravenösem Drogenkonsum beobachtet wird, war in den ICE-Kohorten unterrepräsentiert. Die Zuverlässigkeit des Scores für diese Subgruppe wurde nicht systematisch untersucht.

Die operative Behandlung ist im Modell eine zeitabhängige Variable, was bedeutet, dass der Score teilweise erst retrospektiv berechnet wird: Bei der Aufnahme weiß man nicht, ob die Patientin oder der Patient operiert werden wird. Der Score ist daher für das Prognosegespräch nach Festlegung der Behandlungsstrategie nützlicher als für Echtzeitentscheidungen über die Operationsindikation bei Aufnahme. Für Letzteres sollten die geltenden ESC-Leitlinien zu Operationsindikation und -zeitpunkt herangezogen werden [3].

Das Modell adjustiert mittels Inverse Probability Weighting für den Selektionsbias bei der Operation, ein residuelles Confounding by Indication kann jedoch nicht ausgeschlossen werden: Patientinnen und Patienten, die nicht operiert werden, können Kontraindikationen aufweisen, die die Prognose unabhängig vom Score beeinflussen. Die negative Punktzahl für die Operation spiegelt eine Assoziation wider, keinen kausalen Effekt der Operation an sich.

Die Kalibrierung, das heißt die Übereinstimmung des vorhergesagten Risikos mit der beobachteten Mortalität in bestimmten Punktebereichen, wurde in der Originalpublikation nicht im Detail berichtet. Die C-Statistik misst die Diskrimination, sagt aber nichts über die Kalibrierung aus, und das Modell wurde nicht unabhängig in weiteren Populationen kalibriert.

Einordnung in den Versorgungskontext

Die Behandlung der IE orientiert sich im Wesentlichen an den ESC-Leitlinien von 2023, in denen für alle Patientinnen und Patienten mit komplizierter IE ein multidisziplinäres Endokarditis-Team empfohlen wird [3]. Der Zugang zur Herzchirurgie unterscheidet sich zwischen Regionen und Zentren, und lange Wege oder Verlegungen können zu einer Verzögerung bis zur Operation führen, insbesondere bei Krankenhäusern ohne herzchirurgische Abteilung. Dies spricht dafür, dass der Mortalitätsrisiko-Score als frühes Warnsignal dienen kann: Ein hoher Score an einem Krankenhaus ohne Herzchirurgie sollte unverzüglich den Kontakt zu einem herzchirurgischen Zentrum auslösen und nicht abwarten, bis sich Komplikationen vollständig manifestiert haben.

Die ESC-Leitlinien 2023 betonen, dass ein embolischer Schlaganfall die Operation nicht verzögern soll, wenn eine Operationsindikation besteht, während ein hämorrhagischer Schlaganfall einen Aufschub von bis zu vier Wochen rechtfertigen kann [3]. Da der Schlaganfall als Risikovariable in den Score eingeht (+2), sollte die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt beachten, dass eine Patientin oder ein Patient mit Schlaganfall und hohem Score nicht automatisch einem abwartenden Vorgehen zugeführt wird, sondern im Gegenteil gerade diejenige Person sein kann, bei der eine frühe Operation am dringlichsten ist.

Quellen

1. Park LP, Chu VH, Peterson G et al. Validated Risk Score for Predicting 6-Month Mortality in Infective Endocarditis. J Am Heart Assoc. 2016;5(4):e003016. PMID: 27091179
2. Wei X, Ran P, Nong Y et al. ASSESS-IE: a Novel Risk Score for Patients with Infective Endocarditis. J Cardiovasc Transl Res. 2024;17(3):695-704. PMID: 37966632
3. de la Cuesta M, Marin-Cuartas M, de Waha S et al. Surgical Implications of the 2023 ESC Endocarditis Guidelines Endorsed by EACTS: Bridging Guidelines and Practice. Eur J Cardiothorac Surg. 2025;67(7):ezaf225. PMID: 40608489