Klinischer Hintergrund
Beim Trauma lautet die zentrale Frage, ob der Patient freie Flüssigkeit im Bauchraum oder im Herzbeutel hat, die ein sofortiges Handeln erfordert. Das Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) wurde genau dafür entwickelt: eine schnelle Ultraschalluntersuchung am Krankenbett, die während laufender Reanimation durchgeführt werden kann und eine einzige Frage beantwortet, nämlich ob freie Flüssigkeit vorhanden ist oder nicht. Das Verfahren ist weder dazu gedacht, Organverletzungen zu identifizieren oder das Ausmaß der Blutung zu graduieren, noch die Computertomographie zu ersetzen. Sein Wert liegt darin, Patienten, die eine sofortige Operation oder Perikardpunktion benötigen, rasch von denjenigen zu trennen, die weiter abgeklärt werden können.
Ohne FAST ist die Entscheidung schwierig, weil die klinische Untersuchung beim Trauma unzuverlässig ist, insbesondere bei Bewusstlosigkeit oder Intoxikation, und weil die Computertomographie einen Transport des Patienten erfordert, der bei kreislaufinstabilen Patienten gefährlich sein kann.
Berechnung des Focused Assessment with Sonography for Trauma
FAST umfasst vier standardisierte Ultraschallfenster. Die Untersuchung ist positiv, wenn in einem davon freie Flüssigkeit nachgewiesen wird:
Die Fenster sind:
- Perikardiale (subxiphoidale) Ansicht: beurteilt den Herzbeutel auf ein Hämoperikard.
- Rechter Oberbauch (perihepatisch / Morison-Pouch): beurteilt den Morison-Pouch und den perihepatischen Raum auf ein Hämoperitoneum.
- Linker Oberbauch (perisplenisch): beurteilt den perisplenischen Raum auf ein Hämoperitoneum.
- Suprapubische Ansicht / Beckenansicht: beurteilt den Douglas-Raum auf Flüssigkeit im kleinen Becken.
Bei eFAST kommen thorakale Ansichten hinzu, um einen Pneumothorax oder Hämatothorax zu identifizieren. Eine unklare oder nicht beurteilte Ansicht wird als negativ gewertet, was bei der Interpretation zu bedenken ist.
Die Herleitungskohorte bestand aus 1540 Patienten, die über einen Zeitraum von drei Jahren am Grady Memorial Hospital in Atlanta untersucht wurden, davon 1227 mit stumpfem und 313 mit penetrierendem Trauma. FAST wurde von Mitgliedern des Traumateams durchgeführt, nicht von Radiologen. Die Sensitivität betrug 83,3 % und die Spezifität 99,7 % in der gesamten Kohorte. Die Untersuchung war am genauesten bei präkordialen oder transthorakalen Wunden (Sensitivität 100 %, Spezifität 99,3 %) und bei hypotensiven Patienten mit stumpfem Bauchtrauma (Sensitivität 100 %, Spezifität 100 %) [1].
Interpretation in der Praxis
| Ergebnis | Hämodynamisch stabil | Hämodynamisch instabil |
|---|---|---|
| FAST positiv | Weiterführende Computertomographie zur Darstellung der Verletzungen, sofern sich der Kreislaufstatus nicht verschlechtert. | Sofortige Laparotomie. Bei Hämoperikard: Perikardpunktion oder Thorakotomie. |
| FAST negativ | Eine intraabdominelle Verletzung kann nicht ausgeschlossen werden. Computertomographie, wenn der klinische Verdacht fortbesteht. | FAST wiederholen. Bei fortbestehender Instabilität ohne andere Erklärung: Computertomographie oder Laparotomie erwägen, abhängig vom Gesamtbild. |
Ein positives FAST-Ergebnis bei einem instabilen Patienten ist eine ausreichende Grundlage für eine sofortige Operation, ohne auf die Computertomographie zu warten [1]. Ein negatives FAST-Ergebnis schließt eine Verletzung nicht aus, insbesondere nicht eine isolierte Parenchymverletzung ohne Hämoperitoneum oder eine retroperitoneale Blutung [2, 3].
Validierung und Testgüte
Ein Cochrane-Review von 2018 schloss 34 Studien mit insgesamt 8635 Patienten mit stumpfem thorakoabdominellem Trauma ein. Die gepoolte Sensitivität betrug 0,74 (95 %-KI 0,65 bis 0,81) und die Spezifität 0,96 (95 %-KI 0,94 bis 0,98). Beim isolierten Bauchtrauma sank die Sensitivität auf 0,68 (95 %-KI 0,59 bis 0,75), während die Spezifität unverändert hoch bei 0,95 (95 %-KI 0,92 bis 0,97) lag. Bei Thoraxverletzungen betrugen die Sensitivität 0,96 und die Spezifität 0,99, was widerspiegelt, dass eFAST gerade zur Verbesserung der thorakalen Nachweisbarkeit hinzugekommen ist [2].
In einer prospektiven Studie von 2026 mit 250 erwachsenen Patienten mit stumpfem Bauchtrauma lag die Gesamtsensitivität bei 76,9 % (95 %-KI 65,6 % bis 85,7 %) und die Spezifität bei 91,9 % (95 %-KI 87,0 % bis 95,2 %). Bei hämodynamisch instabilen Patienten stieg die Sensitivität auf 90,5 %, während sie bei stabilen Patienten auf 71,1 % sank. Der negative prädiktive Wert bei stabilen Patienten betrug 93,8 % [3].
Eine weitere prospektive Studie von 2019 mit 104 Patienten mit stumpfem Bauchtrauma ergab eine Gesamtsensitivität von 69,8 % und eine Spezifität von 92,1 %. Bei hypotensiven Patienten betrugen die Sensitivität 64,2 % und die Spezifität 85 %, was niedriger ist als in der Herleitungskohorte und veranschaulicht, dass die Testgüte zwischen verschiedenen Populationen und Untersuchern erheblich variiert [4].
Zusammenfassend: Die Spezifität ist über die Studien hinweg durchgehend hoch, was FAST zu einem verlässlichen Test zum Einschluss (Rule-in) macht. Die Sensitivität dagegen ist mäßig und schwankt stark, von etwa 65 % bis 90 %, abhängig von Patientenpopulation, Erfahrung des Untersuchers und Zeit zwischen Trauma und Untersuchung.
Einschränkungen
FAST weist freie Flüssigkeit nach, keine Organverletzung. Ein Patient mit Leberruptur ohne Hämoperitoneum hat ein negatives FAST. Eine retroperitoneale Blutung wird überhaupt nicht erfasst, da die Untersuchung die intraperitonealen und perikardialen Räume betrifft [2, 3].
Die Sensitivität ist umso geringer, je kleiner die Flüssigkeitsmenge ist. Früh nach dem Trauma kann die Blutung zu gering sein, um nachgewiesen zu werden, weshalb wiederholte Untersuchungen die Sensitivität erhöhen, wenn sich Flüssigkeit ansammelt. Eine einmalige Untersuchung unmittelbar bei Ankunft birgt das Risiko, langsam blutende Verletzungen zu übersehen.
Ultraschall unterscheidet nicht zwischen Blut und anderer freier Flüssigkeit, etwa Aszites. Der klinische Zusammenhang ist daher bei der Beurteilung mit einzubeziehen.
Bei Kindern ist die Sensitivität besonders niedrig. Der Cochrane-Review fand für Kinder eine gepoolte Sensitivität von 0,63 (95 %-KI 0,46 bis 0,77), verglichen mit 0,78 für Erwachsene oder gemischte Populationen [2]. Dies spricht dafür, sich beim pädiatrischen Trauma nicht allein auf FAST zu verlassen.
Die Untersuchung ist untersucherabhängig. Körperbau, insbesondere Adipositas, und subkutanes Emphysem können eine adäquate Beurteilung erschweren oder unmöglich machen. Eine leere Harnblase verringert bei der suprapubischen Ansicht die Möglichkeit, Flüssigkeit im kleinen Becken nachzuweisen [4].
Eine unklare oder nicht beurteilte Ansicht wird in der Berechnung als negativ gewertet. Das bedeutet, dass eine technisch unzureichende Untersuchung ein falsch negatives Ergebnis liefern kann, ohne dass dies aus dem Ergebnis hervorgeht. Klinisch muss der Untersucher daher beurteilen, ob die Untersuchung überhaupt adäquat war, bevor ein negatives Ergebnis akzeptiert wird.
Quellen
- Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV et al. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 1540 patients. Ann Surg 1998. PMID: 9790345
- Stengel D, Leisterer J, Ferrada P et al. Point-of-care ultrasonography for diagnosing thoracoabdominal injuries in patients with blunt trauma. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30548249
- Sen LL, Ninama SM, Patel JB et al. Diagnostic accuracy of focused assessment with sonography in trauma for blunt abdominal injury: A prospective observational study. Bioinformation 2026. PMID: 42282354
- Engles S, Saini NS, Rathore S. Emergency Focused Assessment with Sonography in Blunt Trauma Abdomen. Int J Appl Basic Med Res 2019. PMID: 31681541