Fleischner-Society-Leitlinien für inzidentelle Lungenrundherde

Klinischer Hintergrund

Inzidentelle Lungenrundherde gehören zu den häufigsten Befunden in der Thorax-CT, und ihre Entdeckung führt zu einem wiederkehrenden klinischen Dilemma: Wann soll der Rundherd durch erneute Bildgebung kontrolliert werden, wann soll er weiter abgeklärt werden, und wann kann auf eine Maßnahme verzichtet werden? Das Problem besteht darin, dass die Mehrzahl der kleinen Rundherde benigne ist, während eine Minderheit ein frühes Lungenkarzinom darstellt, bei dem eine verzögerte Diagnose die Prognose verschlechtert. Ohne eine strukturierte Strategie variiert das Vorgehen zwischen Radiologen und Klinikern erheblich, was sowohl zu einer unzureichenden Abklärung als auch zu Überdiagnostik mit unnötigen CT-Untersuchungen und Eingriffen führt.

Die Leitlinie der Fleischner Society für inzidentelle Lungenrundherde soll diese Entscheidung standardisieren. Die Leitlinie ist kein Risikorechner im mathematischen Sinne, sondern ein Entscheidungsbaum, der Rundherdtyp, Größe, Multiplizität und, bei soliden Rundherden, das Risikoprofil des Patienten kombiniert, um eine konkrete Empfehlung zum Kontrollintervall oder zur weiteren Abklärung zu geben. Sie ist für Erwachsene ab 35 Jahren gedacht, bei denen der Rundherd inzidentell entdeckt wurde, nicht im Rahmen eines Screeningprogramms.

Berechnung nach der Leitlinie der Fleischner Society

Die Leitlinie beruht auf vier Variablen, die in einem Entscheidungsbaum kombiniert werden:

$$\text{Empfehlung} = f(\text{Rundherdtyp}, \text{Anzahl}, \text{Durchmesser}, \text{Risikokategorie})$$

dabei gilt:

• Rundherdtyp: solide (verdeckt das darunterliegende Lungenparenchym), teilsolide (sowohl solide Komponente als auch Milchglaskomponente) oder reines Milchglas (verdeckt das Parenchym nicht)
• Anzahl der Rundherde: einzeln oder mehrere
• Mittlerer Durchmesser: Mittelwert aus Längs- und Querachse des verdächtigsten Rundherdes, auf den nächsten Millimeter gerundet
• Risikokategorie (nur für solide Rundherde): Ein hohes Risiko umfasst eine ausgeprägte Raucheranamnese, höheres Alter, familiäre Belastung für Lungenkrebs, Emphysem oder Fibrose, einen Rundherd im Oberlappen oder mit spikulierten Konturen. Ein niedriges Risiko ist als Fehlen dieser Faktoren definiert.

Die Größengrenzen unterscheiden sich zwischen den Rundherdtypen. Für solide Rundherde gelten drei Bereiche: unter 6 mm, 6 bis 8 mm und über 8 mm. Für subsolide Rundherde (sowohl teilsolide als auch reines Milchglas) gelten zwei Bereiche: unter 6 mm bzw. 6 mm oder mehr. Die Risikokategorie beeinflusst die Empfehlung ausschließlich bei soliden Rundherden. Bei subsoliden Rundherden richtet sich das Vorgehen allein nach Typ, Größe und Multiplizität.

Die Leitlinie wurde 2017 von der Fleischner Society als Überarbeitung und Zusammenführung zweier früherer, getrennter Publikationen veröffentlicht: der Leitlinie von 2005 für solide Rundherde und der Leitlinie von 2013 für subsolide Rundherde [1]. Sie vereint beide in einer einzigen Tabelle und führt mehrere wesentliche Änderungen ein. Die Schwelle für die routinemäßige Kontrolle solider Rundherde wurde von 4 bis 5 mm (in der Version von 2005) auf 6 mm angehoben. Die Kontrollintervalle werden nun als Spannen statt als exakte Zeiträume angegeben, um Raum für eine individuelle Beurteilung zu lassen. Spezielle Empfehlungen für multiple Rundherde wurden ergänzt. Die Leitlinie ist konsensbasiert und spiegelt die gesammelte Erfahrung einer multidisziplinären internationalen Gruppe aus Thoraxradiologen, Pneumologen, Thoraxchirurgen, Pathologen und weiteren Fachrichtungen wider [1].

Interpretation in der Praxis

Die Empfehlungen fallen in drei Hauptkategorien: keine Nachkontrolle, CT-Überwachung mit angegebenem Intervall oder weiterführende Abklärung mittels PET/CT bzw. Gewebeprobe. Nachfolgend ist das Vorgehen nach Rundherdtyp und Größenbereich zusammengefasst.

Einige klinisch entscheidende Punkte:

Ein solider Rundherd von 8 mm oder mehr rechtfertigt nicht allein eine passive Überwachung. Hier sollten PET/CT oder eine Gewebeprobe aktiv erwogen werden, da das Malignitätsrisiko in diesem Größenbereich erheblich ist [1].

Teilsolide Rundherde mit persistierender solider Komponente haben unter den subsoliden Rundherden das höchste Malignitätsrisiko. Sie rechtfertigen eine langfristige jährliche Überwachung, mitunter über bis zu 5 Jahre, da Adenocarcinoma in situ und minimal-invasive Adenokarzinome vor der Progression eine lange indolente Phase haben können [1].

Mehrere subsolide Rundherde unter 6 mm sind von der Nachkontrolle nicht ausgenommen. Anders als bei soliden Rundherden unter 6 mm, bei denen multiple kleine Rundherde im Allgemeinen keine Nachkontrolle erfordern, rechtfertigen multiple subsolide Rundherde unter 6 mm eine CT nach 3 bis 6 Monaten, wobei bei Stabilität eine CT nach 2 und 4 Jahren erwogen werden sollte. Hintergrund ist das Risiko multifokaler, synchroner Adenokarzinome [1].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Anders als quantitative Risikomodelle wie Brock oder Herder, bei denen C-Statistik und Kalibrierung gegen ein Malignitätsergebnis gemessen werden können, ist die Fleischner-Leitlinie ein konsensbasierter Entscheidungsbaum ohne eingebaute Risikoprognose. Eine AUC kann daher nicht angegeben werden. Bewertet werden können die Auswirkungen der Leitlinie auf die Zahl der Kontrolluntersuchungen sowie die Übereinstimmung mit der klinischen Praxis.

In einer retrospektiven Studie des Massachusetts General Hospital wurde die Leitlinie von 2017 retrospektiv auf 2.066 Notfallpatienten angewendet, bei denen wegen Verdachts auf ein akutes Koronarsyndrom eine Koronar-CTA durchgeführt wurde [2]. Lungenrundherde wurden bei 578 Patienten (28%) identifiziert, von denen 438 nach Ausschluss von Patienten unter 35 Jahren, mit bekannter Malignität oder mit früherer CT, die Stabilität gezeigt hatte, für eine leitlinienbasierte Beurteilung geeignet waren. Davon hatten 90,9% solide Rundherde, und die Mehrzahl (76%) hatte solide Rundherde unter 6 mm. Im Vergleich zu den früheren Leitlinien (2005 für solide, 2013 für subsolide Rundherde) verringerte die Version von 2017 die Zahl der Patienten mit Nachkontrollempfehlung um 64,5%, von 264 (60,3%) auf 94 (21,5%) der beurteilten Patienten. Die Zahl der geplanten Kontroll-CT sank um 55,8%, von 430 auf 190. Bei Patienten der Hochrisikogruppe sank der Anteil mit Nachkontrollempfehlung von 98,0% auf 26,8%, was widerspiegelt, dass auch Hochrisikopatienten mit soliden Rundherden unter 6 mm nun keine routinemäßige Nachkontrolle mehr erhalten [2].

Die Studie ist auf eine Notfallkohorte mit Koronar-CTA beschränkt, bei der die Lungen nicht vollständig abgebildet wurden und die Patienten keine typische Thorax-CT-Population darstellen. Die Ergebnisse zeigen jedoch deutlich, dass die wichtigste Änderung der Leitlinie von 2017, die angehobene Größenschwelle für solide Rundherde, einen großen praktischen Einfluss auf die Zahl nachgeschalteter Untersuchungen hat.

Einschränkungen

Die Leitlinie gilt nicht für mehrere klar definierte Patientengruppen. Bei Patienten unter 35 Jahren wird stattdessen eine individuelle Beurteilung empfohlen, da Lungenkrebs in dieser Altersgruppe selten ist und benigne Befunde überwiegen. Patienten mit bekannter Primärmalignität sollen nicht nach Fleischner behandelt werden, da eine Metastasierung die Risikokonstellation grundlegend verändert. Immunsupprimierte Patienten sind ebenfalls nicht erfasst, da infektiöse und lymphoproliferative Prozesse die differenzialdiagnostische Einordnung verändern. Für Lungenkrebs-Screeningkohorten soll stattdessen Lung-RADS verwendet werden, da die Screeningpopulation eine andere Risikozusammensetzung aufweist und Lung-RADS für die strukturierte Befundung im Screening ausgelegt ist [1].

Eine praktische Fallgrube besteht darin, dass die Risikostratifizierung (niedriges versus hohes Risiko) nur das Vorgehen bei soliden Rundherden beeinflusst. Die Anwendung einer Risikokategorie auf subsolide Rundherde ist nach der Leitlinie von 2017 falsch. Eine weitere häufige Fehlanwendung ist es, den Durchmesser des Rundherdes nur in einer Achse zu messen, statt den Mittelwert aus Längs- und Querachse zu bilden, was zu einer fehlerhaften Größenklassifikation und damit zu einer falschen Empfehlung führen kann. Die Leitlinie gibt Intervalle statt exakter Zeitpunkte an, was klinischen Spielraum für eine individuelle Anpassung schafft, aber auch das Risiko einer unbeabsichtigten Verzögerung erhöht, wenn konsequent die untere Grenze des Intervalls gewählt wird [3].

Subsolide Rundherde erfordern besondere Aufmerksamkeit für solide Komponenten. Ein teilsolider Rundherd, bei dem die solide Komponente schwer abgrenzbar ist, kann als reines Milchglas fehlklassifiziert werden, was zu einer anderen Kontrollstrategie führt. Die Anwendung setzt eine Dünnschicht-CT mit adäquaten Rekonstruktionen voraus [3].

Quellen

1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017. PMID: 28240562
2. Scholtz JE, Lu MT, Hedgire S et al. Incidental pulmonary nodules in emergent coronary CT angiography for suspected acute coronary syndrome: Impact of revised 2017 Fleischner Society Guidelines. J Cardiovasc Comput Tomogr 2018. PMID: 29195841
3. Bueno J, Landeras L, Chung JH. Updated Fleischner Society Guidelines for Managing Incidental Pulmonary Nodules: Common Questions and Challenging Scenarios. Radiographics 2018. PMID: 30207935