FUNC-Score (Functional Outcome in Patients With Primary Intracerebral Hemorrhage)

Klinischer Hintergrund

Die primäre intrazerebrale Blutung (ICB) ist der Schlaganfalltyp mit der höchsten Mortalität und Morbidität, mit einer 30-Tage-Mortalität von 30 bis 40 Prozent und nur 12 bis 39 Prozent der Patienten, die funktionelle Unabhängigkeit wiedererlangen [4]. Die klinische Entscheidung, der der FUNC-Score dient, betrifft nicht die Frage, ob der Patient überleben wird, sondern ob er funktionelle Unabhängigkeit erreichen wird. Dies ist eine eigenständige und klinisch entscheidende Fragestellung: Auf die Mortalität ausgerichtete Instrumente wie der ICH-Score sagen den Tod voraus, berücksichtigen aber nicht, dass ein erheblicher Teil der Todesfälle nach ICB auf einen Therapieverzicht zurückgeht, was die Mortalitätsprognose zu einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung machen kann. Der FUNC-Score wurde gezielt entwickelt, um die Wahrscheinlichkeit funktioneller Unabhängigkeit nach 90 Tagen vorherzusagen, ein Endpunkt, der für Entscheidungen über Behandlungsintensität, Rehabilitationsmaßnahmen und Patienteninformation relevanter ist [1].

Berechnung des FUNC-Scores

Der FUNC-Score wird als Summe von fünf Variablen berechnet, mit einer Gesamtpunktzahl von 0 bis 11:

$$\text{FUNC} = V + A + L + G + C$$

wobei:

• $V$: ICB-Volumen. <30 cm³ ergibt 4 Punkte, 30 bis 60 cm³ ergibt 2 Punkte, >60 cm³ ergibt 0 Punkte.
• $A$: Alter. <70 Jahre ergibt 2 Punkte, 70 bis 79 Jahre ergibt 1 Punkt, ≥80 Jahre ergibt 0 Punkte.
• $L$: ICB-Lokalisation. Lobär ergibt 2 Punkte, tief ergibt 1 Punkt, infratentoriell ergibt 0 Punkte.
• $G$: Glasgow Coma Scale bei Aufnahme. ≥9 ergibt 2 Punkte, ≤8 ergibt 0 Punkte.
• $C$: kognitive Beeinträchtigung vor der ICB. Nein ergibt 1 Punkt, ja ergibt 0 Punkte.

Die Ableitungskohorte bestand aus 629 konsekutiven Patienten mit primärer ICB, die am Massachusetts General Hospital prospektiv charakterisiert wurden [1]. Der Score wurde mittels logistischer Regression in einer zufällig ausgewählten Teilmenge von zwei Dritteln der Kohorte entwickelt und im verbleibenden Drittel validiert. Der Endpunkt war funktionelle Unabhängigkeit, definiert als Glasgow Outcome Scale 4 bis 5, nach 90 Tagen. Nach 90 Tagen erreichten 162 Patienten (26 Prozent) Unabhängigkeit. Die fünf Variablen waren unabhängig mit dem Endpunkt assoziiert (Volumen, Alter, Lokalisation und GCS mit $p < 0{,}0001$; kognitive Beeinträchtigung vor der ICB mit $p = 0{,}005$) [1].

Interpretation in der Praxis

Der FUNC-Score liefert mit steigender Punktzahl eine graduelle Zunahme der Wahrscheinlichkeit funktioneller Unabhängigkeit. In der Ableitungskohorte galten zwei deutliche Schwellenwerte [1]:

Eine entscheidende Eigenschaft des Scores ist, dass seine prädiktive Genauigkeit unverändert blieb, wenn die Analyse auf Überlebende beschränkt wurde. Dies spricht dagegen, dass das Ergebnis durch frühen Therapieverzicht konfundiert wird [1]. Dies unterscheidet den FUNC-Score von mortalitätsorientierten Instrumenten, bei denen der Endpunkt durch Entscheidungen zum Verzicht auf aktive Behandlung beeinflusst werden kann.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Das systematische Review mit Metaanalyse von Gregório et al. identifizierte acht Studien, die den FUNC-Score extern validiert hatten [2]. Die gepoolte c-Statistik des FUNC-Scores für die Vorhersage des funktionellen Outcomes bei Entlassung betrug 0,76 und war damit niedriger als bei mehreren anderen Instrumenten, darunter ICH-GS (c = 0,85 für die Mortalität nach 3 Monaten) und modifizierter ICH-Score (c = 0,80 für das funktionelle Outcome). Die Unterschiede zwischen den Instrumenten waren jedoch statistisch nicht signifikant [2]. Die Heterogenität zwischen den Validierungsstudien war hoch, was die Möglichkeit einschränkt, sichere Schlussfolgerungen zur relativen Leistungsfähigkeit zu ziehen.

In einem breiteren systematischen Review aller Prognosemodelle für die ICB mit 59 Studien und 48.133 Patienten lag die gepoolte c-Statistik für das funktionelle Outcome über alle Instrumente hinweg bei 0,87 [3]. Der FUNC-Score war eines der Instrumente, die zu diesem Pool beitrugen, das Review wies jedoch auf allgemeine methodische Mängel der Ableitungsstudien hin: unzureichender Umgang mit fehlenden Daten, geringe Ereigniszahl pro Variable, kurze Nachbeobachtungszeit und selten durchgeführte interne Validierung [3].

In einer chinesischen Validierungskohorte aus dem China National Stroke Registry (CNSR) mit 2.581 Patienten wurde der FUNC-Score mit sechs weiteren Instrumenten zur Vorhersage eines ungünstigen funktionellen Outcomes nach 12 Monaten verglichen [4]. Der neu entwickelte max-ICH-Score schnitt am besten ab (AUC 0,83, 95-%-KI 0,81 bis 0,84, mit guter Kalibrierung, Hosmer-Lemeshow $p = 0{,}19$). Der FUNC-Score gehörte zu den verglichenen Instrumenten, war aber nicht überlegen [4].

Eine retrospektive Kohortenstudie aus der Türkei mit 337 Patienten fand, dass der FUNC-Score in der univariablen Analyse signifikant mit einem ungünstigen funktionellen Outcome (mRS 3 bis 6 nach 3 Monaten) assoziiert war, ein multimodales Modell, das klinische, volumetrische und CT-morphologische Parameter integrierte, den FUNC-Score jedoch signifikant übertraf (DeLong $p < 0{,}001$) [5]. Dies deutet darauf hin, dass der FUNC-Score, der auf fünf Variablen beruht, durch zusätzliche prognostische Marker wie NCCT-Hypodensitäten und Laborwerte verbessert werden kann.

Ein systematisches Review hyperakuter Prädiktoren des funktionellen Outcomes nach ICB bestätigte, dass die im FUNC-Score enthaltenen Variablen (Alter, GCS, Blutungsvolumen, Blutungslokalisation und prämorbide Funktion) robuste Prädiktoren sind [6]. Die Metaanalyse fand jedoch, dass die infratentorielle Lokalisation nicht signifikant mit einem ungünstigen Outcome assoziiert war (OR 1,31, 95-%-KI 0,32 bis 5,30, $p = 0{,}71$), was relevant ist, da der FUNC-Score einer infratentoriellen Blutung 0 Punkte zuweist, die niedrigste Punktzahl für die Lokalisation [6]. Eine tiefe Lokalisation war dagegen im Vergleich zur lobären ein starker Prädiktor für ein ungünstiges Outcome (OR 2,64, 95-%-KI 1,65 bis 4,24) [6], was die Abstufung des FUNC-Scores stützt, bei der tiefe Blutungen weniger Punkte erhalten als lobäre.

Einschränkungen

Der FUNC-Score wurde in einer US-amerikanischen Einzelzentrumskohorte an einem akademischen Krankenhaus abgeleitet und initial validiert, was die Generalisierbarkeit einschränkt [1]. Externe Validierungen in anderen Populationen, unter anderem der chinesischen und der türkischen, haben eine geringere Diskriminationsfähigkeit gezeigt als in der Ableitungskohorte [2][4][5]. Eine Rekalibrierung sollte erwogen werden, bevor der Score in Populationen angewendet wird, die sich von der Ableitungskohorte in Ethnizität, Versorgungsstruktur oder Behandlungsintensität unterscheiden.

Der Score berücksichtigt keine intraventrikuläre Blutung (IVH), die zu den stärksten unabhängigen Prädiktoren eines ungünstigen Outcomes nach ICB gehört (OR 2,05 in der Metaanalyse) [6]. Dies ist eine strukturelle Schwäche gegenüber dem ICH-Score, der die IVH einbezieht. Wer sich allein auf den FUNC-Score verlässt, kann das Risiko bei einem Patienten mit ausgeprägter IVH, aber ansonsten günstigen Variablen unterschätzen.

Die kognitive Beeinträchtigung vor der ICB ist eine Variable, die akut schwer zu beurteilen sein kann, insbesondere bei einem komatösen Patienten ohne verfügbare Anamnese. Eine Fehlklassifikation dieser Variable beeinflusst den Score unmittelbar. Zudem hängt das ICB-Volumen vom Zeitpunkt der CT ab, da eine Hämatomexpansion das Volumen in den ersten Stunden erheblich vergrößern kann. Ein FUNC-Score, der auf einer sehr frühen CT beruht, kann die Prognose daher überschätzen.

Der Score sagt die funktionelle Unabhängigkeit nach 90 Tagen voraus und macht keine Aussage über Mortalität, Hämatomexpansion oder andere spezifische Komplikationen. Er ergänzt den ICH-Score und die klinische Beurteilung, ersetzt sie aber nicht.

Quellen

1. Rost NS, Smith EE, Chang Y, et al. Prediction of functional outcome in patients with primary intracerebral hemorrhage: the FUNC score. Stroke. 2008;39(8):2304-2309. PMID: 18556582
2. Gregório T, Pipa S, Cavaleiro P, et al. Assessment and comparison of the four most extensively validated prognostic scales for intracerebral hemorrhage: systematic review with meta-analysis. Neurocrit Care. 2019;30(2):449-466. PMID: 30426449
3. Gregório T, Pipa S, Cavaleiro P, et al. Prognostic models for intracerebral hemorrhage: systematic review and meta-analysis. BMC Med Res Methodol. 2018;18(1):145. PMID: 30458727
4. Suo Y, Chen WQ, Pan YS, et al. The max-intracerebral hemorrhage score predicts long-term outcome of intracerebral hemorrhage. CNS Neurosci Ther. 2018;24(12):1149-1155. PMID: 29529353
5. Şahin MH, Özcan Ö, Kurşun O. Clinical, laboratory, and CT morphological factors associated with 3-month functional outcomes in spontaneous intracerebral hemorrhage: a retrospective cohort study. Brain Sci. 2026;16(7):733. PMID: 42512506
6. Hammerbeck U, Abdulle A, Heal C, et al. Hyperacute prediction of functional outcome in spontaneous intracerebral haemorrhage: systematic review and meta-analysis. Eur Stroke J. 2022;7(1):40-52. PMID: 35300252