ICH-Score (intrazerebrale Blutung)

Klinischer Hintergrund

Die spontane intrazerebrale Blutung (ICB, englisch ICH) ist die Schlaganfallform mit der höchsten Mortalität; in den meisten Kohorten liegt die 30-Tage-Letalität bei 40 bis 50 Prozent. Dennoch fehlte lange eine standardisierte Schweregradeinteilung, die den bereits etablierten Skalen für das traumatische Schädel-Hirn-Trauma, die Subarachnoidalblutung und den ischämischen Schlaganfall entsprach. Der ICH-Score wurde entwickelt, um diese Lücke zu schließen: Bei Aufnahme soll der Schweregrad rasch eingestuft und die 30-Tage-Mortalität anhand klinischer und radiologischer Variablen abgeschätzt werden, die ohnehin routinemäßig erhoben werden.

Der Score erfüllt zwei Funktionen. Er ermöglicht Gruppenvergleiche zwischen Kohorten und im zeitlichen Verlauf, und er bietet einen Ausgangspunkt für das Prognosegespräch mit Patientinnen und Patienten sowie Angehörigen. Er sollte nicht als alleinige Entscheidungsgrundlage für den Verzicht auf eine aktive Behandlung herangezogen werden, da eine frühe intensivmedizinische Behandlung das Outcome auch bei Patientinnen und Patienten mit hohem Score verbessern kann.

Berechnung des ICH-Scores

Der ICH-Score wird als Summe von fünf Komponenten berechnet:

$$\text{ICH-Score} = \text{GCS-Punkte} + \text{ICH-Volumen} + \text{IVH} + \text{infratentorieller Ursprung} + \text{Alter}$$

dabei gilt:

• Glasgow Coma Scale: 13-15 ergibt 0 Punkte, 5-12 ergibt 1 Punkt, 3-4 ergibt 2 Punkte
• ICB-Volumen ≥30 cm³: Nein ergibt 0 Punkte, Ja ergibt 1 Punkt
• Intraventrikuläre Blutung: Nein ergibt 0 Punkte, Ja ergibt 1 Punkt
• Infratentorieller Ursprung: Nein ergibt 0 Punkte, Ja ergibt 1 Punkt
• Alter ≥80 Jahre: Nein ergibt 0 Punkte, Ja ergibt 1 Punkt

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 6. Das Hämatomvolumen wird mit der Formel ABC/2 berechnet, wobei A, B und C die maximalen Durchmesser in den drei Raumebenen im Akut-CT sind.

Die Derivationskohorte bestand aus allen Patientinnen und Patienten mit akuter ICB, die 1997 bis 1998 an der University of California, San Francisco vorgestellt wurden [1]. Unabhängige Prädiktoren der 30-Tage-Mortalität wurden mittels logistischer Regression identifiziert: GCS (P<0,001), Alter ≥80 Jahre (P=0,001), infratentorieller Ursprung (P=0,03), ICB-Volumen (P=0,047) und intraventrikuläre Blutung (P=0,052). In der Derivationskohorte überlebten alle 26 Patientinnen und Patienten mit einem Score von 0, und alle 6 Patientinnen und Patienten mit einem Score von 5 verstarben. Die Mortalität stieg mit zunehmendem Score signifikant an (P<0,005) [1].

Interpretation in der Praxis

Der ICH-Score liefert eine ordinale Schweregradeinteilung, bei der jeder Punktanstieg mit einem höheren Mortalitätsrisiko einhergeht. Die ursprüngliche Derivationsstudie berichtete eine monoton steigende Mortalität von 0 Prozent bei einem Score von 0 bis zu 100 Prozent bei einem Score von 5 [1]. In externen Kohorten variierten die absoluten Mortalitätszahlen je nach Population und Versorgungskontext, der ordinale Zusammenhang wurde jedoch durchgängig reproduziert.

In einer spanischen Intensivkohorte (336 Patientinnen und Patienten, medianer ICH-Score 2) betrug die beobachtete 30-Tage-Mortalität je Scorestufe: Score 0: 10 Prozent, Score 1: 22 Prozent, Score 2: 43 Prozent, Score 3: 66 Prozent, Score 4: 85 Prozent, Score 5: 86 Prozent [3]. In einer ugandischen Kohorte mit jüngeren Patientinnen und Patienten und begrenztem Zugang zur Intensivmedizin war die Mortalität bei niedrigen Scores höher: Score 0: 17 Prozent, Score 1: 23 Prozent, Score 2: 47 Prozent, Score 3: 48 Prozent, Score 4 und 5: 100 Prozent [4].

Ein wichtiger Vorbehalt ist, dass der Score die Mortalität misst und nicht das funktionelle Outcome der Überlebenden. Eine Patientin oder ein Patient, der mit einem Score von 4 überlebt, kann dennoch eine schwere funktionelle Beeinträchtigung aufweisen; hierüber sagt der Score nichts aus.

Validierung und Testgüte

Der ICH-Score wurde in mehreren externen Kohorten mit unterschiedlichen Populationen und Versorgungsstufen validiert.

Diskrimination. In einer prospektiven Beobachtungsstudie der Northwestern University, Chicago (372 Patientinnen und Patienten mit spontaner ICB), zeigte der ICH-Score eine AUC von 0,80 bis 0,86 für die 3-Monats-Mortalität und ein ungünstiges funktionelles Outcome (mRS 4-6) [2]. In einer Kohorte von Patientinnen und Patienten ≥75 Jahre im Süden Portugals (256 Patientinnen und Patienten) lag die AUROC für die 30-Tage-Mortalität bei 0,882, mit einer Sensitivität von 92 Prozent und einer Spezifität von 90 Prozent beim optimalen Cut-off [5]. In der spanischen Intensivkohorte war die AUC mit 0,74 (95 %-KI 0,69-0,79) niedriger, was eine selektierte Population mit höherem Schweregrad widerspiegelt [3]. In Uganda (73 Patientinnen und Patienten) betrug die AUC 0,73 (95 %-KI 0,62-0,85) [4].

Kalibrierung. Die Kalibrierung hat sich als die schwächere Seite des Instruments erwiesen. In der spanischen Intensivkohorte bestand eine signifikante Diskrepanz zwischen beobachteter und erwarteter Mortalität (Hosmer-Lemeshow H=55,89, P<0,001) [3]. Bei niedrigen Scores (0-2) war die beobachtete Mortalität höher als die erwartete, bei hohen Scores (3-5) niedriger. Das bedeutet, dass der Score die Mortalität bei hohem Schweregrad überschätzt und bei niedrigem unterschätzt, insbesondere in Intensivpopulationen, in denen Versorgungsstufe und Behandlungsintensität das Outcome modulieren [3]. In der ugandischen Kohorte war die Mortalität bei Score 0 und 1 deutlich höher als in US-amerikanischen Kohorten, wahrscheinlich aufgrund des begrenzten Zugangs zur Intensivmedizin [4].

Vergleich mit alternativen Skalen. Im direkten Vergleich mit dem max-ICH-Score, der die orale Antikoagulation einbezieht und mehr Punktekategorien aufweist, schnitt der ICH-Score nicht signifikant schlechter ab (AUC 0,80-0,86 für beide) [2]. In der portugiesischen geriatrischen Kohorte schnitt der ICH-Score von drei verglichenen Skalen (ICH-Score, mEDICH, FUNC) am besten ab, mit einer AUROC von 0,882 gegenüber 0,867 bzw. 0,802 [5].

Einschränkungen

Derivationspopulation. Die Ursprungskohorte war klein und monozentrisch (UCSF, 1997-1998) und spiegelt den Versorgungsstandard der späten 1990er-Jahre wider. Seither haben sich Blutdruckmanagement, neurologische Intensivmedizin und minimalinvasive Chirurgie weiterentwickelt, was die absoluten Mortalitätszahlen wahrscheinlich nach unten verschoben hat.

Intensivpopulationen. In Intensivkohorten, in denen die Patientinnen und Patienten nach hohem Schweregrad selektiert sind, unterschätzt der ICH-Score die Mortalität bei niedrigen Scores und überschätzt sie bei hohen [3]. Faktoren wie Pupillenstatus und Versorgungsstufe beeinflussen das Outcome, gehen aber nicht in den Score ein.

Altersgrenze. Die Alterskomponente verwendet einen einzigen Schwellenwert bei 80 Jahren. In Kohorten sehr alter Patientinnen und Patienten (≥75 Jahre) trug das Alter per se nicht als unabhängiger Prädiktor der Mortalität bei, was die Alterswichtung des Scores in dieser Population infrage stellt [5]. In jüngeren Populationen, etwa in Subsahara-Afrika, wo ICB-Patientinnen und -Patienten deutlich jünger sind, verliert die Alterskomponente an Aussagekraft [4].

Sich selbst erfüllende Prognose. Eine methodische Fallgrube besteht darin, dass ein hoher ICH-Score zu Entscheidungen über eine Therapiebegrenzung oder den Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen führen kann, was die Mortalität wiederum selbst erhöht. In der Schmidt-Kohorte hatten 19 Prozent der Patientinnen und Patienten eine Therapiebegrenzung [2]. Dies erschwert die Beurteilung, ob der Score das Outcome vorhersagt oder verursacht.

Einbezogene Variablen. Der Score berücksichtigt weder eine Antikoagulanzienbehandlung noch eine Koagulopathie, eine Hämatomexpansion oder die Zeit vom Symptombeginn bis zur Aufnahme, allesamt Faktoren mit bekannter prognostischer Bedeutung. Ebenso wenig berücksichtigt er den funktionellen Status vor der Blutung.

Quellen

1. Hemphill JC 3rd et al. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001;32(4):891-7. PMID: 11283388
2. Schmidt FA et al. Assessment and comparison of the max-ICH score and ICH score by external validation. Neurology. 2018;91(10):e939-e946. PMID: 30068631
3. Rodríguez-Fernández S et al. Validation of the ICH score in patients with spontaneous intracerebral haemorrhage admitted to the intensive care unit in Southern Spain. BMJ Open. 2018;8(8):e021719. PMID: 30104314
4. Abdallah A et al. Validation of the Intracerebral Hemorrhage Score in Uganda: A prospective cohort study. Stroke. 2018;49(12):3063-3066. PMID: 30571425
5. Batista R et al. Prognostic Accuracy of Common Mortality Prognostic Scales in Very Old Patients with Intracerebral Haemorrhage. Ann Neurosci. 2025;32(3):161-166. PMID: 40688404