GOLD-Kriterien der Atemwegsobstruktion bei COPD

Klinischer Hintergrund

Die GOLD-Kriterien für die Atemflussobstruktion bei COPD sind die spirometrische Graduierung, die die Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) seit 2001 verwendet, um den Schweregrad der Atemflussobstruktion bei Patientinnen und Patienten mit bereits gesicherter COPD zu klassifizieren. Das Instrument erfüllt zwei Funktionen: Es quantifiziert den Grad der Obstruktion auf einer Skala von 1 bis 4 und stellt eine von drei Achsen der vollständigen GOLD-Beurteilung dar, deren beide anderen Achsen die Symptome (mMRC oder CAT) und die Exazerbationsanamnese sind [1, 2].

Die Entscheidung, der das Instrument dient, besteht in erster Linie darin, einen objektiven Maßstab für den Schweregrad der Atemflussobstruktion zu etablieren, der anschließend mit Symptomen und Exazerbationshäufigkeit kombiniert wird, um die Patientin oder den Patienten einer Behandlungsgruppe (A, B oder E nach GOLD 2023) zuzuordnen [2]. Der spirometrische Grad allein bestimmt die medikamentöse Therapie nicht mehr, ist jedoch zentral für die Prognoseabschätzung und für die Verlaufskontrolle der Krankheitsprogression.

Berechnung des GOLD-Grads

Zunächst muss die Atemflussobstruktion bestätigt werden: Das postbronchodilatatorische FEV1/FVC-Verhältnis muss unter 0,70 liegen. Anschließend wird der Schweregrad anhand des FEV1 nach Bronchodilatation, ausgedrückt als Prozentwert des Sollwerts, abgestuft:

$$\text{GOLD 1: } \text{FEV}_1 \geq 80$$ $$\text{GOLD 2: } 50$$ $$\text{GOLD 3: } 30$$ $$\text{GOLD 4: } \text{FEV}_1 < 30$$

Die Herleitung beruht nicht auf einer einzelnen Kohortenstudie, sondern auf einem Expertenkonsensprozess innerhalb der GOLD-Initiative. Die ursprüngliche Veröffentlichung von 2001 etablierte die Graduierung 1 bis 4 mit den oben angegebenen Schwellenwerten, und diese wurden in allen nachfolgenden Revisionen unverändert beibehalten [1]. Die jüngste größere Revision, GOLD 2023, behielt die spirometrischen Grenzen unverändert bei, löste sie jedoch von der früheren Verknüpfung mit der ABCD-Gruppierung: Früher (2011 und 2017) wurde die Behandlungsgruppe teilweise vom spirometrischen Grad bestimmt (Grad 3 oder 4 ordnete die Patientin oder den Patienten unabhängig von den Symptomen der Hochrisikogruppe zu), während GOLD 2023 für die Gruppierung A bis E ausschließlich Exazerbationsanamnese und Symptome heranzieht [2].

Interpretation in der Praxis

Der spirometrische Grad ist für sich genommen keine Behandlungsentscheidung, steuert aber mehrere klinische Maßnahmen und hat prognostische Bedeutung:

In der vollständigen GOLD-Beurteilung wird der spirometrische Grad mit den Symptomen (mMRC ≥2 oder CAT ≥10) und der Exazerbationsanamnese (0 bis 1 moderate Exazerbation ohne Krankenhausaufenthalt = niedriges Risiko, ≥2 moderate Exazerbationen oder ≥1 mit Krankenhausaufnahme = hohes Risiko) kombiniert, um die Patientin oder den Patienten der Gruppe A, B oder E zuzuordnen [2]. Eine Patientin oder ein Patient mit GOLD-Grad 2, aber häufigen Exazerbationen gehört somit zur Gruppe E und wird entsprechend behandelt, nicht nach der Spirometrie.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Der spirometrische GOLD-Grad wurde in mehreren Kohorten prospektiv hinsichtlich seines prognostischen Werts validiert. In einer japanischen multizentrischen Studie mit 370 COPD-Patientinnen und -Patienten, die über 5 Jahre nachverfolgt wurden, zeigte der GOLD-Grad einen signifikanten Zusammenhang sowohl mit der Mortalität als auch mit dem Exazerbationsrisiko (P < 0,01 für den Trend) [3]. Die Studie ergab, dass der GOLD-Grad bei fortgeschrittener COPD (Grad 3 und 4) für die Prognose überlegen war, während das kürzlich vorgeschlagene STAR-System, das auf dem FEV1/FVC-Verhältnis statt auf dem FEV1 in Prozent des Sollwerts beruht, besser zwischen den frühen Stadien (Grad 1 und 2) differenzierte. In dieser Kohorte lag das mittlere FEV1 bei 53,9 Prozent des Sollwerts und das mittlere FEV1/FVC-Verhältnis bei 48,9 Prozent; die Verteilung auf die GOLD-Grade war: Grad 1 (n=57), Grad 2 (n=137), Grad 3 (n=109), Grad 4 (n=67) [3]. Der BMI nahm von Grad 1 bis 4 progredient ab (23,2, 22,3, 21,7 bzw. 20,3 kg/m²), was veranschaulicht, wie die systemische Beteiligung mit dem spirometrischen Grad korreliert.

Als die vollständige GOLD-Gruppierung (einschließlich des spirometrischen Grads in Kombination mit Symptomen und Exazerbationen) in einer chinesischen Kohorte mit 2.499 COPD-Patientinnen und -Patienten auf ihre Vorhersagekraft für Mortalität und Krankenhausaufnahme geprüft wurde, lagen die AUC-Werte für Exazerbationen und Mortalität bei etwa 0,60 [4]. Die kombinierte Klassifikation mit 12 Untergruppen (1A bis 4E nach GOLD 2023) wies ein ähnliches Diskriminationsvermögen auf wie die frühere Klassifikation mit 16 Untergruppen (A1 bis D4 nach GOLD 2017). Die Autoren stellten fest, dass AUC-Werte um 0,60 keine ausreichende Vorhersagegenauigkeit für die individuelle Risikoabschätzung bieten [4].

Einschränkungen

Das feste Verhältnis FEV1/FVC <0,70 zur Bestätigung der Obstruktion ist eine bekannte Kontroverse. GOLD 2023 räumt ausdrücklich ein, dass das feste Verhältnis bei jungen Erwachsenen zu einer Unterdiagnose und bei älteren Menschen, insbesondere bei leichter Erkrankung, zu einer Überdiagnose führen kann, verglichen mit der Verwendung der unteren Normgrenze (LLN) für FEV1/FVC [2]. GOLD begründet die Wahl des festen Verhältnisses dennoch damit, dass es einfach ist, unabhängig von Referenzgleichungen gilt und in allen klinischen Studien verwendet wurde, die die Evidenzbasis der Behandlungsempfehlungen bilden. Zudem fehlen longitudinale Studien, die die LLN validieren, und es wurde nicht gezeigt, dass das feste Verhältnis der LLN hinsichtlich der Prognose unterlegen ist [2].

Liegt das postbronchodilatatorische FEV1/FVC-Verhältnis bei einer einzelnen Messung zwischen 0,60 und 0,80, empfiehlt GOLD 2023, die Messung zu einem späteren Zeitpunkt zu wiederholen, da das Verhältnis aufgrund biologischer Variation schwanken kann [2]. Liegt das initiale Verhältnis unter 0,60, ist es sehr unwahrscheinlich, dass es spontan über 0,70 ansteigt.

Der spirometrische Grad ist nur eine von drei Achsen. Sich zur Beurteilung des Schweregrads allein auf das FEV1 in Prozent zu verlassen, übersieht Patientinnen und Patienten mit erhaltener Lungenfunktion, aber hoher Symptomlast oder häufigen Exazerbationen, die ein erhebliches Mortalitätsrisiko haben können. Umgekehrt kann eine Patientin oder ein Patient mit GOLD-Grad 3 asymptomatisch sein und wenige Exazerbationen haben, was beeinflusst, wie aggressiv die Erkrankung wahrgenommen wird und wie die Behandlung angelegt werden soll.

Eine Reversibilitätsprüfung wird nicht mehr empfohlen, um die COPD vom Asthma abzugrenzen oder um die Wahl des Bronchodilatators zu steuern, da die Reversibilität im Zeitverlauf variiert und das Ansprechen auf die Therapie nicht vorhersagt [2].

Bevölkerungsbasierte Daten aus dem nordeuropäischen Raum

Eine nordische bevölkerungsbasierte Studie (Nordic Epilung), die 1.839 Teilnehmende aus Schweden einschloss, ergab, dass unter den 128 Personen, die die GOLD-Kriterien für COPD erfüllten, die Unterdiagnose 83,6 Prozent betrug [5]. Die nicht diagnostizierten Patientinnen und Patienten waren jünger und hatten ein höheres FEV1 in Prozent des Sollwerts, was bedeutet, dass sie überwiegend dem GOLD-Grad 1 und 2 entsprechen. Jede vierte nicht diagnostizierte Person hatte zudem wegen Atemwegssymptomen medizinische Hilfe in Anspruch genommen. Die Fehlklassifikation der COPD, also Patientinnen und Patienten, bei denen stattdessen die Diagnose Asthma gestellt wurde, war gekennzeichnet durch weibliches Geschlecht, niedriges Bildungsniveau, frühere Raucherinnen und Raucher mit Atemwegssymptomen und eine frühere Asthmadiagnose [5]. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Spirometrie in der hausärztlichen Primärversorgung deutlich häufiger als Instrument zur Fallfindung bei Patientinnen und Patienten mit Risikofaktoren und Symptomen eingesetzt werden sollte, insbesondere in frühen Stadien, in denen eine Intervention die Krankheitsprogression beeinflussen kann.

Quellen

1. Vestbo J, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2013. PMID: 22878278
2. Agustí A, et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Eur Respir J. 2023. PMID: 36858443
3. Ogata H, et al. Mortality and exacerbation risk according to GOLD and STAR severity stages of COPD: a 5-year multicenter prospective cohort study. Sci Rep. 2025. PMID: 40447720
4. Cheng W, et al. Prediction of Hospitalization and Mortality in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease with the New Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Group Classification: A Prospective Cohort and a Retrospective Analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023. PMID: 37908629
5. Axelsson M, et al. Underdiagnosis and misclassification of COPD in Sweden, A Nordic Epilung study. Respir Med. 2023. PMID: 37406781