HACOR-Score

Klinischer Hintergrund

Die nichtinvasive Beatmung (NIV) bei hypoxämischem akutem respiratorischem Versagen scheitert in 40 bis 50 Prozent der Fälle, definiert als Notwendigkeit einer Intubation. Patientinnen und Patienten, bei denen die NIV scheitert, haben eine deutlich höhere Mortalität als diejenigen, bei denen die Therapie gelingt, und eine verzögerte Intubation nach prolongierter, aber erfolgloser NIV ist mit einem schlechteren Überleben verbunden als eine frühe Eskalation. Die Entscheidung, wann die NIV abgebrochen und auf invasive Beatmung umgestellt werden soll, ist daher zeitkritisch, aber klinisch schwierig: Die Patientin oder der Patient kann oberflächlich stabil wirken, während sich Gasaustausch und Atemmechanik verschlechtern. Der HACOR-Score wurde gerade entwickelt, um ein strukturiertes, am Krankenbett wiederholbares Maß dafür zu liefern, ob die NIV zu scheitern droht, und damit die Verzögerung bis zur Intubation zu verringern, wenn diese erforderlich ist.

Berechnung des HACOR

Der HACOR ist ein Summenscore aus fünf Variablen, die sich alle im Rahmen der routinemäßigen Überwachung NIV-behandelter Patientinnen und Patienten am Krankenbett erheben lassen:

$$\text{HACOR} = P_{\text{HR}} + P_{\text{pH}} + P_{\text{GCS}} + P_{\text{PaO}_2/\text{FiO}$$2} + P{\text{RF}}

wobei jedem $P$-Wert nach folgender Skala Punkte zugeordnet werden:

Die maximale Punktzahl beträgt 25. Der Score wird zweckmäßig bei Beginn der NIV und anschließend nach 1, 12, 24 und 48 Stunden erneut berechnet. Der für die Entscheidungsunterstützung am besten validierte Zeitpunkt ist nach 1 Stunde NIV, mit dem Schwellenwert >5 Punkte zur Vorhersage eines NIV-Versagens.

Die Ableitungskohorte bestand aus 449 Patientinnen und Patienten mit hypoxämischem respiratorischem Versagen, die auf einer respiratorischen Intensivstation in Chongqing, China, mit NIV behandelt wurden [1]. Der modellierte Endpunkt war die Notwendigkeit einer Intubation nach Beginn der NIV. Die Rate des NIV-Versagens lag in der Testkohorte bei 47,8 Prozent und in einer separaten Validierungskohorte mit 358 Patientinnen und Patienten auf derselben Station bei 39,4 Prozent. Die AUC für die Vorhersage eines NIV-Versagens nach 1 Stunde betrug in der Testkohorte 0,88, und das Ergebnis wurde in der Validierungskohorte bestätigt [1].

Interpretation in der Praxis

Der Schwellenwert >5 ergab in der Ableitungskohorte eine Sensitivität von 72,6 Prozent, eine Spezifität von 90,2 Prozent, einen positiven prädiktiven Wert von 87,2 Prozent und einen negativen prädiktiven Wert von 78,1 Prozent bei einer diagnostischen Genauigkeit von 81,8 Prozent [1]. Die diagnostische Genauigkeit lag unabhängig von der zugrunde liegenden Diagnose, vom Alter oder vom Schweregrad der Erkrankung sowie zu allen Messzeitpunkten (1, 12, 24 und 48 Stunden) über 80 Prozent.

Die wichtigste klinische Beobachtung der Ableitungsstudie betrifft den Zeitpunkt der Intubation: Unter den Patientinnen und Patienten mit einem HACOR-Score >5 nach 1 Stunde NIV, bei denen die NIV dennoch scheiterte, war die Krankenhausmortalität bei denjenigen niedriger, die innerhalb von 12 Stunden intubiert wurden, verglichen mit denjenigen, die später intubiert wurden (66 Prozent gegenüber 79 Prozent, p = 0,03) [1]. Dies spricht dafür, dass ein erhöhter HACOR-Score eine frühe Eskalation auslösen sollte, anstatt abzuwarten.

Validierung und Testgüte

Der ursprüngliche HACOR-Score wurde in einer multizentrischen Studie an 18 Krankenhäusern in China und der Türkei extern geprüft, mit 1.451 Patientinnen und Patienten in der Trainingskohorte und 728 in der externen Validierungskohorte [2]. In dieser Population, die Patientinnen und Patienten aus internistischen, chirurgischen und gemischten Intensivstationen umfasste, sank die AUC des ursprünglichen HACOR-Scores in der Validierungskohorte nach 1 bis 2 Stunden auf 0,71, verglichen mit 0,80 in der Trainingskohorte. Die entsprechenden Werte lagen nach 12 Stunden bei 0,74 gegenüber 0,81 und nach 24 Stunden bei 0,76 gegenüber 0,82 [2]. Die Rate des NIV-Versagens betrug 36,5 Prozent in der Trainingskohorte und 45,1 Prozent in der Validierungskohorte.

Eine brasilianische Studie mit 60 Patientinnen und Patienten mit hypoxämischem oder gemischtem respiratorischem Versagen in einer Notaufnahme ergab für den ursprünglichen HACOR-Score nach 1 Stunde NIV eine AUC von 0,73 (95-%-Konfidenzintervall 0,57 bis 0,89) bei einer Sensitivität von 92 Prozent [3]. Die Interrater-Reliabilität war ausgezeichnet (ICC $\geq$0,95), die ursprüngliche Version zeigte jedoch einen Deckeneffekt, das heißt, ein Teil der Patientinnen und Patienten erreichte oder näherte sich der Maximalpunktzahl, ohne dass eine weitere Differenzierung möglich war [3].

Eine italienische retrospektive Studie mit 93 Patientinnen und Patienten mit stumpfem Thoraxtrauma ergab, dass der HACOR-Score bei Aufnahme bei denjenigen höher war, bei denen die NIV scheiterte (Median 5 gegenüber 2, p = 0,002). Dies deutet darauf hin, dass der Score auch außerhalb der ursprünglichen Population mit internistischem respiratorischem Versagen einen prädiktiven Wert haben kann, auch wenn die Studie klein und retrospektiv war [4].

Dieselbe Forschungsgruppe, die den HACOR entwickelt hat, hat später einen aktualisierten HACOR-Score vorgestellt, der der ursprünglichen Summe Ausgangsvariablen hinzufügt (Pneumonie, kardiogenes Lungenödem, ARDS, Immunsuppression, septischer Schock und SOFA-Score) [2]. Die aktualisierte Version schnitt sowohl in der Trainings- als auch in der Validierungskohorte signifikant besser ab als die ursprüngliche (AUC 0,85 gegenüber 0,80 beziehungsweise 0,78 gegenüber 0,71 nach 1 bis 2 Stunden). Die aktualisierte Version verwendet jedoch andere Schwellenwerte ($\leq$7 niedriges Risiko, 7,5 bis 10,5 mäßiges, 11 bis 14 hohes, >14 sehr hohes Risiko) und erfordert Informationen, die in dem hier beschriebenen Rechner nicht enthalten sind.

Einschränkungen

Der HACOR-Score wurde für das hypoxämische respiratorische Versagen abgeleitet und sollte nicht beim hyperkapnischen Versagen angewendet werden, zum Beispiel bei akuter Exazerbation einer COPD. Patientinnen und Patienten mit COPD-Exazerbation wurden sowohl in der Ursprungsstudie als auch in der Aktualisierungsstudie ausdrücklich ausgeschlossen [1, 2]. Beim hyperkapnischen Versagen unterscheiden sich das Muster des NIV-Versagens und die Prognose, und für diese Population wurden andere Instrumente validiert.

Der Score ist nicht validiert für Patientinnen und Patienten, die bei Vorstellung eine sofortige Intubation benötigen (respiratorischer oder zirkulatorischer Stillstand, Bewusstlosigkeit, Schnappatmung). Diese Patientinnen und Patienten sollen notfallmäßig intubiert werden, ohne dass zuvor eine NIV begonnen wird, und der HACOR sollte in dieser Situation nicht herangezogen werden, um eine NIV-Strategie zu rechtfertigen.

Da der Score auf einer einzelnen Messung zu jedem Zeitpunkt beruht, kann er Verläufe nicht erfassen. Eine Patientin oder ein Patient mit über die Zeit unverändertem Score von 4 kann sich dennoch klinisch in einer Weise verschlechtern, die der Score nicht abbildet. Der HACOR sollte daher als Ergänzung und nicht als Ersatz der fortlaufenden klinischen Beurteilung verwendet werden.

Die externe Validierung zeigt, dass die Diskrimination außerhalb der ursprünglichen respiratorischen Intensivkohorte abnimmt, insbesondere in gemischten Intensivpopulationen mit höherem Anteil an septischem Schock und ARDS [2]. In solchen Populationen kann der aktualisierte HACOR-Score, der die zugrunde liegende Diagnose und das Organversagen berücksichtigt, vorzuziehen sein, sofern diese Informationen verfügbar sind.

Der Deckeneffekt der ursprünglichen Version bedeutet, dass Patientinnen und Patienten mit sehr hoher Punktzahl nicht weiter differenziert werden können, was den Nutzen des Scores bei sehr schwerer Erkrankung einschränken kann [3].

Quellen

1. Duan J, Han X, Bai L, Zhou L, Huang S. Assessment of heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation, and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients. Intensive Care Med. 2017;43(2):192-199. PMID: 27812731
2. Duan J, Chen L, Liu X et al. An updated HACOR score for predicting the failure of noninvasive ventilation: a multicenter prospective observational study. Crit Care. 2022;26:196. PMID: 35786223
3. da Silva MPN, Lunardi AC. Comparison of the clinimetric properties of the two versions of the HACOR scale for predicting noninvasive ventilation failure in Brazilian patients. Acute Crit Care. 2025;40(2):322-329. PMID: 40494599
4. Cipulli F, Miori S, Balzani E et al. Noninvasive ventilation failure in thoracic trauma: a retrospective study on predictive scores, ventilatory strategies and pain management. J Crit Care. 2025;89:155137. PMID: 40505205