Hamilton Anxiety Scale (HAM-A)

Klinischer Hintergrund

Die Hamilton Anxiety Scale (HAM-A) deckt einen Bedarf ab, den Selbstbeurteilungsskalen nicht erfüllen: eine strukturierte, untersucherbasierte Beurteilung des Schweregrads von Angstsymptomen. Das Instrument dient nicht der Diagnosestellung, sondern der Quantifizierung der Symptomlast zu Behandlungsbeginn und der Verlaufskontrolle. In klinischen Studien zu angstlösenden Substanzen ist die HAM-A die dominierende Zielvariable, und viele Behandlungsleitlinien beziehen sich indirekt auf ihre Punktwerte, wenn sie Schweregrade beschreiben.

Das Instrument dient vor allem zwei Zwecken: einzuschätzen, ob die Angst so schwer ist, dass eine medikamentöse Behandlung gerechtfertigt ist, und zu beurteilen, ob eine begonnene Behandlung ausreichend wirkt. Ohne standardisierte Bewertung werden Vergleiche über die Zeit und zwischen Beurteilenden unsicher, besonders wenn verschiedene Ärztinnen und Ärzte dieselbe Patientin oder denselben Patienten beurteilen.

Berechnung der Hamilton Anxiety Scale (HAM-A)

Die Skala umfasst 14 Domänen, die jeweils von der untersuchenden Person auf einer fünfstufigen Likert-Skala von 0 bis 4 bewertet werden. Der Gesamtscore wird berechnet als:

$$\text{HAM-A} = \sum_{i=1}^{14} x_i$$

wobei $x_i \in {0, 1, 2, 3, 4}$ für jede Domäne gilt, mit 0 = nicht vorhanden, 1 = leicht, 2 = mittelgradig, 3 = schwer und 4 = sehr schwer / beeinträchtigend. Der Punktebereich liegt bei 0 bis 56.

Die Domänen decken sowohl psychische als auch somatische Manifestationen der Angst ab:

• Ängstliche Stimmung (Sorgen, Besorgnis, Reizbarkeit)
• Anspannung (Schreckhaftigkeit, Ermüdbarkeit, Ruhelosigkeit, Zittrigkeit)
• Furcht (vor Dunkelheit, Fremden, Menschenmengen, Tieren, Straßenverkehr)
• Schlaflosigkeit (Einschlaf- und Durchschlafstörungen, Albträume)
• Kognitive Symptome (verminderte Konzentration, Gedächtnisbeschwerden)
• Depressive Stimmung
• Somatisch, muskulär (Schmerzen, Zuckungen, Steifheit)
• Somatisch, sensorisch (Tinnitus, verschwommenes Sehen, Kribbeln)
• Kardiovaskuläre Symptome (Palpitationen, Brustschmerz)
• Respiratorische Symptome (Druckgefühl auf der Brust, Erstickungsgefühl)
• Gastrointestinale Symptome (Dyspepsie, Übelkeit, Krämpfe)
• Urogenitale Symptome (Pollakisurie, Harndrang, verminderte Libido)
• Vegetative Symptome (Mundtrockenheit, Schwitzen, Erröten)
• Verhalten beim Interview (Unruhe, Tremor, angespannte Mimik)

Die HAM-A wurde 1959 von Max Hamilton im British Journal of Medical Psychology veröffentlicht [1]. Der Originalartikel beschreibt die Entwicklung einer Beurteilungsskala für Angstzustände, die von Ärztinnen und Ärzten im semistrukturierten Interview verwendet werden soll. Die Originalpublikation definierte keine festen Interpretationsintervalle für den Gesamtscore, und Hamilton betonte, dass die Skala den Schweregrad misst und keine diagnostische Kategorie.

Interpretation in der Praxis

Da Hamilton im Originalartikel keine Schwellenwerte definierte, sind in der Literatur mehrere unterschiedliche Interpretationsintervalle im Umlauf. Der hier vorgestellte Rechner verwendet die folgenden näherungsweisen Intervalle:

Ein alternativer Satz von Schwellenwerten wurde von Matza et al. vorgeschlagen, die in einer Studie an 144 Patientinnen und Patienten mit generalisierter Angststörung (Durchschnittsalter 35,7 Jahre, 56,3 Prozent Frauen) Grenzwerte anhand des Zusammenhangs mit der Clinical Global Impressions of Severity ermittelten: ≤7 keine/minimale Angst, 8-14 leicht, 15-23 mittelgradig und ≥24 schwer [2]. Diese Schwellen weichen von den im Rechner verwendeten Intervallen ab, und die Autoren betonen, dass sie in größeren Stichproben validiert werden sollten, bevor sie für den allgemeinen Gebrauch empfohlen werden können. Die Abweichung zeigt, dass die Interpretationsintervalle der HAM-A nicht eindeutig etabliert sind.

Als praktische Faustregel für die Verlaufskontrolle gilt, dass eine Abnahme um mindestens 50 Prozent gegenüber dem Ausgangswert häufig als klinisch bedeutsames Ansprechen betrachtet wird, wenngleich diese Zahl zwischen Studien variiert und außerhalb des Studienkontexts nicht als formales Ansprechkriterium validiert ist.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Mehrere externe Validierungsstudien haben die psychometrischen Eigenschaften der HAM-A in verschiedenen Populationen und Sprachversionen untersucht.

Eine spanische Multicenterstudie schloss 106 Patientinnen und Patienten mit Angststörungen an zehn psychiatrischen Ambulanzen ein. Die interne Konsistenz (Cronbachs Alpha) betrug 0,89, die Test-Retest-Reliabilität (Intraklassenkorrelation) 0,92 und die Interrater-Reliabilität 0,92 [3]. Die konvergente Validität wurde durch signifikante Zusammenhänge mit dem State-Trait Anxiety Inventory gezeigt, und die Änderungssensitivität ergab eine Effektstärke von 1,36.

Eine portugiesische Validierung an erwachsenen Patientinnen und Patienten mit psychiatrischen Diagnosen fand eine interne Konsistenz von 0,92 und eine Interrater-Reliabilität von 0,91 [4]. Die konfirmatorische Faktorenanalyse stützte eine Zweifaktorenstruktur (psychische bzw. somatische Symptome), entsprechend der ursprünglichen Konstruktion. Bemerkenswert war jedoch, dass die Korrelation mit der Subskala für Zustandsangst des STAI keine statistische Signifikanz erreichte, weshalb die Autoren zu Vorsicht bei der Anwendung in der portugiesischen Population mahnten.

In einem systematischen Review von Angstskalen bei Parkinson-Krankheit wurde festgestellt, dass die HAM-A in dieser Population keine zufriedenstellenden psychometrischen Eigenschaften aufwies [5]. Besonders die somatischen Domänen überlappen bei der Parkinson-Krankheit tendenziell mit motorischen und autonomen Symptomen, was die Punktwerte unabhängig von Angst erhöht. Für diese Patientengruppe werden stattdessen die Parkinson's Anxiety Scale oder das Geriatric Anxiety Inventory empfohlen.

Einschränkungen

Die HAM-A ist eine untersucherbasierte Beurteilung und erfordert ein gewisses Training, um eine konsistente Bewertung zwischen Beurteilenden sicherzustellen. Die Interrater-Reliabilität ist in Validierungsstudien im Allgemeinen gut, setzt aber voraus, dass beide Beurteilenden denselben Interviewstil und denselben Interpretationsrahmen verwenden.

Drei strukturelle Schwächen sollten beachtet werden:

Überlappung mit somatischen Symptomen. Sieben von vierzehn Domänen betreffen somatische Symptome (muskulär, sensorisch, kardiovaskulär, respiratorisch, gastrointestinal, urogenital und vegetativ). Bei gleichzeitiger somatischer Erkrankung können diese Domänen erhöhte Werte ergeben, die nicht die Angst widerspiegeln, sondern die körperliche Erkrankung. Dies ist die wichtigste Einschränkung bei der Anwendung bei Patientinnen und Patienten mit chronischer körperlicher Erkrankung.

Domäne Depression. Eine von vierzehn Domänen ist Depressive Stimmung. Das bedeutet, dass eine gleichzeitige Depression zum HAM-A-Score beiträgt und die Skala Angst und Depression daher nicht vollständig trennen kann. Bei Komorbidität sollte die HAM-A durch eine depressionsspezifische Skala ergänzt werden, beispielsweise die Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale oder den PHQ-9.

Nicht diagnostisch. Die HAM-A misst den Symptomschweregrad, nicht das Vorliegen einer bestimmten Angstdiagnose. Ein erhöhter Wert kann bei mehreren verschiedenen Angstzuständen, bei Depression, bei somatischer Erkrankung und bei substanzinduzierter Angst auftreten. Die Skala sollte nicht als alleinige Grundlage für die Diagnostik verwendet werden.

Das Instrument ist zudem bei Kindern und Jugendlichen nicht validiert, und seine Leistungsfähigkeit bei Demenz ist schlecht untersucht.

Quellen

1. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. British Journal of Medical Psychology 1959;32(1):50-5. PMID: 13638508
2. Matza LS et al. Identifying HAM-A cutoffs for mild, moderate, and severe generalized anxiety disorder. International Journal of Methods in Psychiatric Research 2010;19(4):223-32. PMID: 20718076
3. Lobo A et al. Validation of the Spanish versions of the Montgomery-Asberg depression and Hamilton anxiety rating scales. Medicina Clínica 2002;118(13):493-9. PMID: 11975886
4. Dos Santos ERP et al. Translation, cultural adaptation and evaluation of the psychometric properties of the Hamilton Anxiety Scale among a sample of Portuguese adult patients with mental health disorders. BMC Psychiatry 2023;23(1):520. PMID: 37468846
5. Dissanayaka NN et al. Anxiety rating scales in Parkinson's disease: a critical review updating recent literature. International Psychogeriatrics 2015;27(11):1777-84. PMID: 26100107