HARK-Screening auf Partnerschaftsgewalt

Klinischer Hintergrund

Partnergewalt gegen Frauen ist ein Problem der öffentlichen Gesundheit mit hoher Prävalenz in der hausärztlichen Versorgung, wird in der Praxis aber selten diagnostiziert. Betroffene Frauen suchen häufiger ärztliche Hilfe auf als andere, sprechen die Gewalt aber selten von sich aus an [1]. Gleichzeitig zeigen Studien, dass die Mehrheit der betroffenen Frauen von ihrer Ärztin oder ihrem Arzt nie nach Gewalt gefragt wird [1]. Ein kurzes, standardisiertes Frageinstrument erfüllt hier einen konkreten Bedarf: Es soll die Erkennung von Patientinnen verbessern, die andernfalls unerkannt und ohne Unterstützung blieben.

Das HARK-Screening wurde gezielt für den hausärztlichen Kontakt entwickelt, bei dem die Zeit knapp ist und die Fragen in weniger als einer Minute mündlich oder schriftlich gestellt werden müssen. Das Instrument ist kein Risikostratifizierungsinstrument im herkömmlichen Sinn, sondern ein diagnostisches Screening mit binärem Ergebnis: positiv oder nicht positiv. Ziel ist es, Patientinnen zu erfassen, die eine weiterführende Abklärung und Betreuung benötigen, nicht den Schweregrad der Gewalt zu quantifizieren.

Berechnung des HARK-Screenings

HARK besteht aus vier Fragen, die jeweils mit Ja (1 Punkt) oder Nein (0 Punkte) beantwortet werden. Der Punktwert ist die Summe der Ja-Antworten:

$$\text{HARK} = H + A + R + K$$

dabei gilt:

• $H$: Vom Partner im letzten Jahr gedemütigt oder emotional verletzt (Nein = 0, Ja = 1)
• $A$: Im letzten Jahr Angst vor dem Partner gehabt (Nein = 0, Ja = 1)
• $R$: Im letzten Jahr vom Partner zu sexuellen Handlungen gezwungen (Nein = 0, Ja = 1)
• $K$: Im letzten Jahr vom Partner getreten, geschlagen, geohrfeigt oder auf andere Weise körperlich verletzt (Nein = 0, Ja = 1)

Der Wertebereich liegt zwischen 0 und 4. Ein Punktwert von 1 oder mehr gilt als positives Screening. Es gibt keine Teilpunkte oder Gewichtungen; eine einzige bestätigte Exposition genügt.

Die Derivationsstudie wurde als Querschnittsuntersuchung im Wartezimmer von Allgemeinarztpraxen in Newham im Osten Londons durchgeführt, einem multiethnischen innerstädtischen Gebiet [1]. Insgesamt wurden 232 Frauen rekrutiert (Rücklaufquote 54 %). Einschlusskriterien waren Frauen über 17 Jahre, die im vergangenen Jahr in einer Paarbeziehung gelebt hatten. Ausschlusskriterien waren die Begleitung durch ein Kind über vier Jahre oder durch eine andere erwachsene Person, ein zu schlechter Gesundheitszustand zum Beantworten der Fragen, mangelndes Verständnis der englischen Sprache oder fehlende Einwilligungsfähigkeit. HARK entstand durch eine Anpassung des Abuse Assessment Screen (AAS): Schwangerschaftsbezogene Fragen wurden entfernt, emotionale und körperliche Gewalt wurden in zwei Fragen getrennt, und die Wortwahl wurde so gestaltet, dass sie in der Alltagssprache verständlich ist ("gedemütigt", "vergewaltigt") [1]. Als Referenzstandard diente die Composite Abuse Scale (CAS), ein validiertes Instrument mit 30 Fragen und einem Grenzwert von $\geq 3$ zur Klassifikation von Partnergewalt [1].

Interpretation in der Praxis

HARK liefert ein binäres Ergebnis: positiv ($\geq 1$) oder negativ (= 0). Es gibt keine Risikokategorien, an denen man sich orientieren müsste. Entscheidend ist vielmehr, was auf eine positive Antwort folgt.

Eine positive Antwort auf eine einzelne Frage, etwa allein emotionale Verletzung, ist ebenso ernst zu nehmen wie eine Antwort auf körperliche Gewalt. Das Instrument unterscheidet nicht nach Schweregrad, und die klinische Einschätzung des Sicherheitsrisikos muss gesondert erfolgen. Die Frage nach Angst (A) kann für sich genommen ein Sicherheitsindikator sein: Angst vor dem Partner korreliert mit dem Risiko einer Eskalation und sollte durch Nachfragen zur aktuellen Sicherheit besonders aufgegriffen werden.

Bei Verständigungsschwierigkeiten sollte eine professionelle Dolmetscherin oder ein professioneller Dolmetscher hinzugezogen werden; Familienangehörige oder Begleitpersonen eignen sich dafür nicht.

Validierung und Testgüte

In der Derivationsstudie betrug die Prävalenz von Partnergewalt im letzten Jahr gemäß CAS 23 % (95-%-Konfidenzintervall [KI] 17 bis 28 %) [1]. HARK mit einem Grenzwert von $\geq 1$ zeigte gegenüber der CAS als Referenzstandard folgende diagnostische Eigenschaften:

• Sensitivität: 81 % (95-%-KI 69 bis 90 %)
• Spezifität: 95 % (95-%-KI 91 bis 98 %)
• Positiver prädiktiver Wert: 83 % (95-%-KI 70 bis 91 %)
• Negativer prädiktiver Wert: 94 % (95-%-KI 90 bis 97 %)
• Likelihood-Quotient (positiv): 16 (95-%-KI 8 bis 31)

Die ROC-Analyse zeigte, dass der Grenzwert $\geq 1$ die Zahl der richtig positiven Fälle maximierte und zugleich die Zahl der falsch positiven Fälle minimierte [1]. Der hohe positive Likelihood-Quotient bedeutet, dass ein positives HARK-Ergebnis die Wahrscheinlichkeit für tatsächliche Partnergewalt vervielfacht, und der hohe negative prädiktive Wert besagt, dass ein Ergebnis von null in dieser Population eine geringe Restwahrscheinlichkeit nach sich zieht.

Ein systematischer Review von Screeninginstrumenten für Partnergewalt identifizierte zehn Verfahren und kam zu dem Ergebnis, dass HARK, WAST (Women Abuse Screen Tool) und AAS die drei Instrumente mit den stärksten psychometrischen Eigenschaften waren, da sie alle Dimensionen von Partnergewalt (körperlich, sexuell und psychisch) abdeckten und gegen einen geeigneten Referenzstandard validiert waren [2]. HARK unterscheidet sich von mehreren anderen Kurzinstrumenten dadurch, dass es sexuelle Gewalt einschließt, die in einigen der übrigen Verfahren fehlt [1].

Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2015 fand, dass Screening im Gesundheitswesen die klinische Identifizierung von Frauen, die Partnergewalt erleben, erhöht (OR 2,95, 95-%-KI 1,79 bis 4,87) [3]. Der Review fand jedoch keinen Beleg dafür, dass Screening die Vermittlung an Unterstützungsangebote steigert, die erneute Gewaltexposition verringert oder gesundheitliche Ergebnisse verbessert. Keine Studie berichtete schädliche Wirkungen des Screenings, allerdings war die Nachbeobachtungszeit kurz [3]. Der Review folgerte, dass die Evidenz nicht ausreicht, um ein universelles Screening im Gesundheitswesen zu begründen, dass Screening aber die Identifizierung erhöht [3].

Die klinischen Leitlinien der WHO aus dem Jahr 2013 betonen, dass Beschäftigte im Gesundheitswesen für Frauen, die Gewalt erlebt haben, oft den ersten professionellen Kontakt darstellen und dass Frauen selbst diejenigen Fachkräfte im Gesundheitswesen nennen, denen sie bei einer Offenlegung am meisten vertrauen würden [4]. Die Leitlinien empfehlen, dass Gesundheitsfachkräfte bei klinischen Hinweisen nach Partnergewalt fragen (Fallfindung), sprechen sich aber nicht für ein universelles Screening aller Patientinnen aus [4].

Einschränkungen

HARK ist ausschließlich bei Frauen in der hausärztlichen Versorgung validiert. Das Instrument wurde weder bei Männern noch in der psychiatrischen Versorgung oder in anderen Versorgungsbereichen geprüft [2]. Es ist nicht bekannt, wie sich die Testgüte in Populationen mit anderer ethnischer oder kultureller Zusammensetzung als im Osten Londons verhält; über 70 % der Studien des systematischen Reviews wurden in Nordamerika durchgeführt, was die kulturelle Übertragbarkeit von Screeninginstrumenten generell beeinflusst [2].

Das Instrument erfasst nur das letzte Jahr. Gewalterfahrungen im gesamten Lebensverlauf werden nicht erfasst, und ein negatives Screening schließt frühere Gewalt mit fortbestehenden Folgen nicht aus. HARK quantifiziert auch weder Häufigkeit noch Schweregrad der Gewalt noch das Eskalationsrisiko. Auf eine positive Antwort muss daher eine strukturierte Sicherheitseinschätzung folgen; das Screeningergebnis allein genügt nicht.

Die Rücklaufquote in der Derivationsstudie betrug 54 %, und Frauen ohne Englischkenntnisse wurden ausgeschlossen [1]. Dies birgt das Risiko eines Selektionsbias, der sowohl die Prävalenzschätzung als auch die diagnostischen Eigenschaften beeinflusst haben kann. Eine externe Validierung von HARK in einer unabhängigen Population ist in PubMed nicht publiziert, was eine wichtige Einschränkung darstellt: Die diagnostischen Eigenschaften sind bislang nur in der ursprünglichen Kohorte belegt.

Das Screening darf nie im Beisein des Partners erfolgen, und die Überweisungswege müssen etabliert sein, bevor die Fragen gestellt werden. Gewalt zu erkennen, ohne eine angemessene Antwort anbieten zu können, kann die Situation der Patientin verschlechtern. Die Beobachtung des Cochrane-Reviews, dass Screening die Vermittlung an Unterstützungsangebote nicht steigerte, unterstreicht, dass das Frageinstrument selbst notwendig, aber nicht ausreichend ist: Es muss in eine Versorgungskette mit verfügbaren Hilfsangeboten eingebunden sein [3].

Quellen

1. Sohal H, Eldridge S, Feder G. The sensitivity and specificity of four questions (HARK) to identify intimate partner violence: a diagnostic accuracy study in general practice. BMC Fam Pract. 2007;8:49. PMID: 17727730
2. Arkins B, Begley C, Higgins A. Measures for screening for intimate partner violence: a systematic review. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2016;23(3-4):217-35. PMID: 27029235
3. O'Doherty L, Hegarty K, Ramsay J et al. Screening women for intimate partner violence in healthcare settings. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD007007. PMID: 26200817
4. World Health Organization. Responding to Intimate Partner Violence and Sexual Violence Against Women: WHO Clinical and Policy Guidelines. Geneva: WHO; 2013. PMID: 24354041