HINTS-Untersuchung beim akuten vestibulären Syndrom

Klinischer Hintergrund

Das akute vestibuläre Syndrom mit kontinuierlichem Schwindel, Nystagmus und Übelkeit beruht meist auf einer Neuritis vestibularis, kann aber die einzige Manifestation eines vertebrobasilären Schlaganfalls sein. Schätzungsweise ein Viertel der Patientinnen und Patienten, die sich akut mit diesem Symptombild vorstellen, hat einen Infarkt im Bereich der posterioren Zirkulation [1]. Das Problem ist, dass klassische neurologische Zeichen wie Dysarthrie, Extremitätenataxie oder Langbahnzeichen bei mehr als der Hälfte dieser Patienten fehlen [1]. Die Computertomografie hat eine geringe Sensitivität für Infarkte der hinteren Schädelgrube, und auch die MRT mit diffusionsgewichteter Bildgebung (DWI) kann im frühen Verlauf falsch negativ sein [1, 2]. Die HINTS-Untersuchung wurde gezielt entwickelt, um diese Lücke zu schließen: eine okulomotorische Untersuchung am Krankenbett, die in den Händen einer erfahrenen Untersucherin oder eines erfahrenen Untersuchers die frühe MRT bei der Identifikation eines Schlaganfalls als Ursache eines akuten vestibulären Syndroms übertrifft.

Berechnung der HINTS-Untersuchung

HINTS ist eine okulomotorische Untersuchung in drei Schritten, bei der jede Komponente als peripher (benigne) oder zentral (gefährlich) klassifiziert wird. Insgesamt gilt eine ODER-Regel: Ein einziger zentraler Befund in einem der drei Schritte klassifiziert das gesamte Muster als zentral. Alle drei Komponenten müssen benigne sein, damit das Muster als peripher bezeichnet werden kann.

$$\text{Zentral} = (H = 1) \lor (N = 1) \lor (S = 1)$$

$$\text{Peripher} = (H = 0) \land (N = 0) \land (S = 0)$$

wobei $H$ der Head-Impulse-Test ist (0 = auffällig, mit Korrektursakkade, peripher; 1 = unauffällig, ohne Korrektursakkade, zentral), $N$ das Nystagmusmuster (0 = fehlend oder unidirektional horizontal, peripher; 1 = richtungswechselnd, vertikal oder torsionell, zentral) und $S$ der Test auf Skew Deviation beim alternierenden Abdecktest (0 = fehlend, peripher; 1 = vertikale Skew Deviation, zentral).

Die Untersuchung wurde in einer prospektiven Querschnittsstudie an einem akademischen Schlaganfallzentrum in Illinois, USA, abgeleitet, wobei die Patientinnen und Patienten über neun Jahre (1999 bis 2008) rekrutiert wurden [1]. Einschlusskriterium war ein akutes vestibuläres Syndrom mit mindestens einem Schlaganfall-Risikofaktor. Patienten mit rezidivierendem Schwindel in der Anamnese wurden ausgeschlossen. Von 101 eingeschlossenen Patienten (Durchschnittsalter 62 Jahre, 65 Prozent Männer) hatten 25 periphere und 76 zentrale Läsionen (69 ischämische Schlaganfälle, 4 Blutungen, 3 andere). Die Untersuchung wurde von einem Neuroophthalmologen (JCK) durchgeführt, und der Referenzstandard war die MRT mit DWI in 97 Prozent der Fälle, ergänzt durch klinische Nachbeobachtung und kalorische Testung bei peripheren Diagnosen.

Interpretation in der Praxis

Ein peripheres Muster, das heißt ein auffälliger Head-Impulse-Test mit Korrektursakkade, unidirektionaler horizontaler Nystagmus und fehlende Skew Deviation, stützt die Diagnose einer Neuritis vestibularis. Bei einer Patientin oder einem Patienten mit niedrigem Schlaganfallrisiko und typischer Präsentation kann dies ein konservatives Vorgehen ohne akute Bildgebung des Gehirns rechtfertigen, sofern die Untersucherin bzw. der Untersucher erfahren ist und der Nystagmus noch besteht.

Ein zentrales Muster, das heißt, dass einer der drei Befunde auf zentrale Strukturen hinweist, zeigt bis zum Beweis des Gegenteils einen Schlaganfall der hinteren Schädelgrube an. Dies soll zu einer sofortigen Bildgebung des Gehirns, vorzugsweise MRT mit DWI, und zu einer Schlaganfalldiagnostik führen. Wichtig ist, dass ein unauffälliger Head-Impulse-Test das stärkste Einzelzeichen für eine zentrale Genese ist: Bei einer Neuritis vestibularis ist der vestibulookuläre Reflex gestört und der Head-Impulse-Test auffällig. Ein unauffälliges Ergebnis in dieser Komponente darf daher nie als unbedeutend abgetan werden.

Bei HINTS Plus gilt zusätzlich eine neu aufgetretene einseitige Hörminderung als zentraler Befund, etwa bei einem Infarkt im Versorgungsgebiet der A. cerebelli inferior anterior.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte erreichte HINTS eine Sensitivität von 100 Prozent und eine Spezifität von 96 Prozent für den Schlaganfall mit einer negativen Likelihood-Ratio von 0,00 [1]. Damit übertraf es die frühe MRT-DWI, die bei 12 Prozent der Patientinnen und Patienten falsch negativ war, bei allen innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn untersucht [1].

In einer erweiterten Kohorte desselben Zentrums mit 190 Patienten, davon 105 mit Schlaganfall, identifizierte HINTS Plus (HINTS mit zusätzlicher Hörprüfung) kleine Infarkte der hinteren Schädelgrube (≤10 mm) mit einer Sensitivität von 100 Prozent, verglichen mit 47 Prozent für die frühe MRT-DWI [2]. Falsch negative MRT-Befunde waren bei kleinen Schlaganfällen (53 Prozent) deutlich häufiger als bei größeren (7,8 Prozent), und die Hälfte der kleinen Infarkte beruhte auf nicht-lakunären Mechanismen, darunter Vertebralisdissektion und -verschluss [2].

Ein Cochrane-Review von 2023 mit 16 Studien und insgesamt 2024 Patientinnen und Patienten fand für die klinische HINTS-Untersuchung (12 Studien, 1890 Patienten) eine gepoolte Sensitivität von 94,0 Prozent (95-%-KI 82,0 bis 98,2) und eine Spezifität von 86,9 Prozent (95-%-KI 75,3 bis 93,6) [3]. Die Evidenzqualität wurde als niedrig bewertet. Die Hälfte der Studien wurde von Neurologinnen und Neurologen durchgeführt. Für HINTS Plus (5 Studien, 451 Patienten) betrug die Sensitivität 95,3 Prozent und die Spezifität 72,9 Prozent [3].

Die Testgüte sinkt deutlich, wenn die Untersuchung von Ärztinnen und Ärzten ohne spezifische neurootologische Kompetenz durchgeführt wird. Eine Metaanalyse von Ohle et al. ergab, dass HINTS, durchgeführt von Neurologen, eine Sensitivität von 96,7 Prozent und eine Spezifität von 94,8 Prozent erreichte, während eine gemischte Gruppe, die auch Notfallmediziner einschloss, eine Sensitivität von 83 Prozent und eine Spezifität von 44 Prozent erzielte [4]. Eine neuere Metaanalyse von Xu et al. (11 Studien, 1286 Patienten) berichtete eine gepoolte Sensitivität von 0,97 und eine Spezifität von 0,81 für HINTS mit einer AUC von 0,98 [5]. Diese Studie fand zudem, dass HINTS Plus (mit Hörprüfung) etwas besser abschnitt und dass die durch Video-Okulografie unterstützte HINTS die höchste Treffsicherheit hatte [5].

Einschränkungen

Die HINTS-Untersuchung ist nur beim akuten vestibulären Syndrom mit anhaltendem, kontinuierlichem Nystagmus gültig. Sie darf nicht bei episodischem oder lageabhängigem Schwindel angewendet werden, bei dem die Mechanismen und die Differenzialdiagnosen völlig andere sind. Der Nystagmus muss vorhanden sein, damit die Nystagmuskomponente interpretierbar ist, und ohne anhaltenden Spontannystagmus verliert die gesamte Untersuchung ihren Wert.

Die größte Einzeleinschränkung ist die Erfahrung der Untersucherin bzw. des Untersuchers. HINTS ist eine kompetenzabhängige Untersuchung am Krankenbett, bei der subtile okulomotorische Befunde, insbesondere Skew Deviation und richtungswechselnder Nystagmus bei exzentrischem Blick, ohne Training schwer zu erkennen sind. Der Cochrane-Review stellte ausdrücklich fest, dass Daten zur Interrater-Reliabilität fehlen und dass die Testgüte zwischen Fachrichtungen und Erfahrungsstufen variiert [3]. Notfallmedizinerinnen und -mediziner, die HINTS isoliert angewendet haben, haben keine ausreichende Treffsicherheit gezeigt, um einen Schlaganfall sicher auszuschließen [4].

Ein auffälliger Head-Impulse-Test, der für sich genommen auf eine periphere Genese hindeutet, kann bei lateralen pontinen Schlaganfällen vorkommen. In der Ableitungskohorte identifizierte die Skew Deviation den Schlaganfall in 2 von 3 Fällen, in denen der Head-Impulse-Test fälschlicherweise auf eine periphere Ursache hinwies [1]. Dies verdeutlicht, warum die ODER-Regel zentral ist: Ein einzelner peripherer Befund in einer Komponente darf nie überbewertet werden, wenn eine andere Komponente zentral weist.

Die Ableitungskohorte bestand aus Patientinnen und Patienten mit mindestens einem Schlaganfall-Risikofaktor an einem Schlaganfallzentrum, was eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit für einen Schlaganfall bedeutet (75 Prozent zentrale Läsionen). In einer Population mit niedrigerer Schlaganfallprävalenz wird der positive prädiktive Wert eines zentralen Befunds niedriger sein, auch wenn der negative prädiktive Wert eines benignen Musters stark bleibt.

Quellen

1. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-10. PMID: 19762709
2. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, et al. Small strokes causing severe vertigo: frequency of false-negative MRIs and nonlacunar mechanisms. Neurology. 2014;83(2):169-73. PMID: 24920847
3. Gottlieb M, Peksa GD, Carlson JN. Head impulse, nystagmus, and test of skew examination for diagnosing central causes of acute vestibular syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2023;11(11):CD015089. PMID: 37916744
4. Ohle R, Montpellier RA, Marchadier V, et al. Can emergency physicians accurately rule out a central cause of vertigo using the HINTS examination? A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2020;27(9):887-96. PMID: 32167642
5. Xu W, Ling X, Chu H, et al. Using "HINTS family" to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: a systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2026;99:192-200. PMID: 41045791