HOSPITAL-Score für die Wiederaufnahme

Klinischer Hintergrund

Wiederaufnahmen innerhalb von 30 Tagen sind häufig, kostspielig und teilweise vermeidbar. Unter internistischen stationären Patientinnen und Patienten in den USA wird etwa jede fünfte Person innerhalb eines Monats nach der Entlassung erneut aufgenommen [2]. Wirksame Maßnahmen zur Senkung der Wiederaufnahmerate, etwa strukturierte Programme zum Versorgungsübergang, Medikationsabgleich und engmaschige ambulante Nachsorge, sind ressourcenintensiv und können nicht allen Patientinnen und Patienten angeboten werden. Der HOSPITAL-Score wurde entwickelt, um diejenigen Patientinnen und Patienten zu identifizieren, die das höchste Risiko für eine potenziell vermeidbare Wiederaufnahme haben und damit am meisten von solchen Maßnahmen profitieren.

Der Score unterscheidet sich von anderen Risikomodellen für Wiederaufnahmen dadurch, dass er explizit auf potenziell vermeidbare Wiederaufnahmen abzielt und nicht auf alle Wiederaufnahmen. Dies geschieht mithilfe des SQLape-Algorithmus, der Wiederaufnahmen anhand von Verwaltungsdaten und Diagnosecodes als vermeidbar oder unvermeidbar klassifiziert [2].

Berechnung des HOSPITAL-Scores

Der Score beruht auf sieben Variablen, die zum Zeitpunkt der Entlassung verfügbar sind und ohne weiteren Patientenkontakt aus der Patientenakte oder den Laborbefunden erhoben werden können:

$$\text{HOSPITAL} = H_{\leq 12} + O_{\text{Onko}} + S_{\leq 135} + P + I + A + L_{\geq 5}$$

wobei:

• $H_{\leq 12}$: Hämoglobin <12 g/dL bei Entlassung (1 Punkt)
• $O_{\text{Onko}}$: Entlassung aus einer onkologischen Station (2 Punkte)
• $S_{\leq 135}$: Natrium <135 mmol/L bei Entlassung (1 Punkt)
• $P$: Irgendein Eingriff während des Aufenthalts (1 Punkt)
• $I$: Nicht elektive (akute) Indexaufnahme (1 Punkt)
• $A$: Krankenhausaufnahmen in den vergangenen 12 Monaten (0 Punkte für 0-1, 2 Punkte für 2-5, 5 Punkte für >5)
• $L_{\geq 5}$: Aufenthaltsdauer ≥5 Tage (2 Punkte)

Die maximale Punktzahl beträgt 13. Die Variablen wurden in der Ableitungskohorte mittels multivariabler logistischer Regression ausgewählt.

Die Ableitungsstudie wurde am Brigham and Women's Hospital in Boston durchgeführt, einer akademischen Gesundheitseinrichtung [1]. Die Kohorte umfasste 10.731 Entlassungen aus internistischen Stationen zwischen Juli 2009 und Juni 2010. Bei 22,3 % folgte eine Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen, von denen 8,5 % als potenziell vermeidbar klassifiziert wurden. Zwei Drittel des Datenmaterials wurden für die Ableitung und ein Drittel für die interne Validierung verwendet. Im Validierungsdatensatz wurden 26,7 % als Hochrisikopatientinnen und -patienten eingestuft, mit einem geschätzten Risiko für eine potenziell vermeidbare Wiederaufnahme von 18,0 % (beobachtet 18,2 %) [1].

Interpretation in der Praxis

Der Score wird in drei Risikostufen unterteilt, und jede Stufe entspricht einer konkreten Handlungsebene für den Versorgungsübergang:

Die Angaben zum beobachteten Risiko stammen aus der internationalen Multicenterstudie, in der die Niedrigrisikogruppe 62 % der Patientinnen und Patienten ausmachte, die intermediäre Gruppe 24 % und die Hochrisikogruppe 14 % [2]. In der Ableitungskohorte betrug das beobachtete Risiko in der Hochrisikogruppe 18,2 % [1], was etwas niedriger ist, aber in derselben Größenordnung liegt.

Der klinische Nutzen liegt vor allem darin, die Hochrisikopatientinnen und -patienten von den übrigen abzugrenzen. Der Score ist nicht dazu gedacht, darüber zu entscheiden, ob eine Person entlassen wird oder nicht, sondern begrenzte Ressourcen für den Versorgungsübergang dorthin zu lenken, wo sie den größten Nutzen bringen.

Validierung und Güte

Internationale Multicenterstudie. Die größte externe Validierung wurde an neun Krankenhäusern in vier Ländern (USA, Kanada, Israel und Schweiz) mit 117.065 internistischen Entlassungen im Jahr 2011 durchgeführt [2]. Der Anteil potenziell vermeidbarer Wiederaufnahmen betrug 9,7 %. Die C-Statistik lag im zusammengeführten Datenmaterial bei 0,72 (95 %-KI 0,72-0,72), mit Unterschieden zwischen den Ländern: USA 0,72, Kanada 0,78, Israel 0,68 und Schweiz 0,68. Die Kalibrierung war ausgezeichnet (Pearson-Goodness-of-Fit P = 0,89), wobei die beobachteten Risiken in allen drei Risikostufen den erwarteten entsprachen [2].

Europäische Validierung. Eine dänische Multicenterstudie mit 19.277 internistischen Patientinnen und Patienten fand eine geringere Diskriminationsfähigkeit, C-Statistik 0,661, sowie eine schlechte Kalibrierung [3]. Die Diskriminationsfähigkeit nahm mit steigendem Alter ab. Die Studie umfasste zwei Krankenhäuser in Südjütland und Odense und spiegelt ein nordeuropäisches Gesundheitssystem mit einer anderen Struktur als das amerikanische wider.

Vergleich mit dem LACE-Index. In einer großen amerikanischen Studie mit 291.886 Behandlungsepisoden an zwei akademischen Krankenhäusern (Houston Methodist und MD Anderson Cancer Center) schnitt LACE in der Gesamtpopulation etwas besser ab als HOSPITAL (AUC 0,73 gegenüber 0,69, P ≤ 0,001) [4]. Für spezifische CMS-Diagnosen (Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, COPD, Pneumonie) war die Leistung gleichwertig (AUC 0,69 für beide). HOSPITAL übertraf LACE in nahezu allen diagnosespezifischen Subgruppen, einschließlich Lungenkarzinom und Schlaganfall [4]. Eine taiwanesische Studie mit 55.688 Krankenhausaufenthalten fand für HOSPITAL eine C-Statistik von 0,70 im Vergleich zu 0,72 für LACE [5].

Zusammenfassend erreicht der HOSPITAL-Score in den meisten Populationen eine C-Statistik von etwa 0,70, was einer mäßigen Diskriminationsfähigkeit entspricht. Er schneidet am besten in nordamerikanischen akademischen Krankenhausumgebungen ab und schlechter in europäischen, primärversorgungsnahen Kontexten.

Einschränkungen

Der Score gilt nur für internistische stationäre Patientinnen und Patienten. Er ist für chirurgische, geburtshilfliche oder psychiatrische Patientinnen und Patienten nicht validiert. Patientinnen und Patienten, die bei der Entlassung in eine andere Akutversorgungseinrichtung verlegt wurden, wurden sowohl bei der Ableitung als auch bei der Validierung ausgeschlossen [1, 2].

Das Modell erfasst keine sozialen Determinanten wie Wohnsituation, soziale Unterstützung, Gesundheitskompetenz oder wirtschaftliche Sicherheit, die in mehreren Studien einen starken Zusammenhang mit dem Wiederaufnahmerisiko gezeigt haben. Eine Person mit niedrigem Punktwert, aber ausgeprägter sozialer Problematik kann ein tatsächliches Risiko haben, das der Score übersieht.

Der Score beruht auf dem SQLape-Algorithmus zur Klassifikation von Wiederaufnahmen als potenziell vermeidbar. Dieser Algorithmus, ursprünglich in der Schweiz entwickelt, basiert auf Verwaltungsdaten und Diagnosecodes und kann in anderen Gesundheitssystemen abweichend klassifizieren [2]. Dies erklärt teilweise die schlechtere Kalibrierung in der dänischen Kohorte [3].

Die dänische Validierung zeigte, dass die Diskriminationsfähigkeit mit steigendem Alter abnimmt [3], was relevant ist, da ältere Patientinnen und Patienten einen großen Anteil der stationären internistischen Patientenschaft ausmachen. Der Score sollte bei sehr alten Patientinnen und Patienten mit ausgeprägter Multimorbidität besonders vorsichtig interpretiert werden.

Die Variablen sind zum Zeitpunkt der Entlassung definiert. Fehlen Laborwerte bei der Entlassung, kann der Score nicht vollständig berechnet werden. In der internationalen Validierung fehlte der Hämoglobinwert bei 5,9 % und der Natriumwert bei 3,4 %, und diese wurden als normal imputiert, was zu einer Unterschätzung des Risikos führen kann [2].

Quellen

1. Donzé J, Aujesky D, Williams D, Schnipper JL. Potentially avoidable 30-day hospital readmissions in medical patients: derivation and validation of a prediction model. JAMA Intern Med 2013;173(8):632-8. PMID: 23529115
2. Donzé JD, Williams MV, Robinson EJ et al. International validity of the HOSPITAL score to predict 30-day potentially avoidable hospital readmissions. JAMA Intern Med 2016;176(4):496-502. PMID: 26954698
3. Cooksley T, Nanayakkara PW, Nickel CH et al. Readmissions of medical patients: an external validation of two existing prediction scores. QJM 2016;109(4):245-8. PMID: 26163662
4. Jones SL, Cheon O, Manzano JM et al. Comparison of LACE and HOSPITAL readmission risk scores for CMS target and nontarget conditions. Am J Med Qual 2022;37(4):299-306. PMID: 34935684
5. Lin C, Hsu S, Lu HF et al. Comparison of back-propagation neural network, LACE index and HOSPITAL score in predicting all-cause risk of 30-day readmission. Risk Manag Healthc Policy 2021;14:3853-3864. PMID: 34548831