Infant Scalp Score

Klinischer Hintergrund

Säuglinge mit einem isolierten Kopfschwartenhämatom nach leichtem stumpfem Schädeltrauma stellen in der Notaufnahme ein wiederkehrendes diagnostisches Dilemma dar. Das Hämatom ist oft der einzige Befund, und die neurologische Untersuchung ist unauffällig. Die Mehrheit dieser Kinder hat keine zugrunde liegende Hirnverletzung, aber eine Minderheit hat eine klinisch relevante traumatische Hirnverletzung (ciTBI), die eine neurochirurgische Intervention oder intensivmedizinische Betreuung erfordern kann. Die Computertomographie (CT) ist der Goldstandard zum Ausschluss einer intrakraniellen Verletzung, doch die Strahlendosis ist bei Kindern unter zwei Jahren, bei denen das Risiko für strahleninduzierte Leukämie und Hirntumoren am höchsten ist, nicht zu vernachlässigen.

Die PECARN-Regel für das pädiatrische Schädel-Hirn-Trauma identifiziert ein nicht frontales Kopfschwartenhämatom als einen von sechs Risikofaktoren für eine ciTBI bei Kindern unter zwei Jahren, bietet innerhalb dieser Gruppe aber keine feinere Risikogradierung. Der Infant Scalp Score wurde eigens entwickelt, um diese Lücke zu füllen: das Risiko bei Säuglingen, bei denen das Kopfschwartenhämatom der einzige Befund ist, weiter zu stratifizieren und Klinikerinnen und Klinikern so die Wahl zwischen CT, Beobachtung und Entlassung zu erleichtern, ohne dabei zu viel oder zu wenig abzuklären [1,3].

Berechnung des Infant Scalp Score

Der Score wird als Summe von drei klinischen Variablen berechnet: Alter, Hämatomgröße und Hämatomlokalisation.

$$\text{Infant Scalp Score} = \text{Punkte}$${\text{Alter}} + \text{Punkte}{\text{Hämatomgröße}} + \text{Punkte}_{\text{Hämatomlokalisation}}

wobei:

• Alter: >12 Monate = 0; 6-11 Monate = 1; 3-5 Monate = 2; 0-2 Monate = 3
• Hämatomgröße: Kein Hämatom = 0; klein, kaum tastbar = 1; mittelgroß, leicht tastbar = 2; groß, teigige Konsistenz = 3
• Hämatomlokalisation: Frontal = 0; okzipital = 1; temporal/parietal = 2

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 8. Jüngeres Alter, größeres Hämatom und temporoparietale Lokalisation ergeben höhere Punktzahlen, was widerspiegelt, dass diese Faktoren bei Säuglingen mit einem erhöhten Risiko für Schädelfraktur und intrakranielle Verletzung assoziiert sind [2].

Das Instrument wurde in einer prospektiven Beobachtungsstudie in einer pädiatrischen Notaufnahme in den USA entwickelt, in der 203 Kinder unter zwei Jahren mit stumpfem Schädeltrauma eine Schädelbildgebung erhielten [2]. In dieser Kohorte hatten 25 % eine Schädelfraktur und 14 % eine intrakranielle Verletzung. Der Score wurde anschließend in einer größeren, unabhängigen Kohorte validiert, die aus dem multizentrischen PECARN-Datensatz extrahiert wurde: 1.289 Säuglinge ≤1 Jahr mit GCS 14-15 und isoliertem Kopfschwartenhämatom, von denen 462 (36 %) eine CT erhielten. Zwölf Kinder hatten eine ciTBI und 59 eine in der CT sichtbare TBI [1].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner verwendet einen Schwellenwert von ≥4, um ein erhöhtes Risiko zu markieren. In den Entwicklungs- und Validierungskohorten hat dieser Grenzwert eine hohe Sensitivität für die ciTBI gezeigt, das heißt, er erfasst praktisch alle Kinder mit klinisch relevanter Verletzung [1,2]. Ein Wert unter 4 markiert ein niedriges Risiko und unterstützt eine Strategie mit Beobachtung oder Entlassung mit schriftlicher Information, sofern Anamnese und Untersuchung im Übrigen beruhigend sind.

Die Wahl zwischen dem Schwellenwert ≥4 und ≥5 ist eine Abwägung zwischen Sensitivität und Spezifität. Bei ≥4 wird das Risiko minimiert, eine ciTBI zu übersehen, aber der Anteil der Kinder, die eine CT erhalten, steigt. Bei ≥5 verbessert sich die Spezifität deutlich, doch in der PECARN-Validierung wurden drei Säuglinge mit TBI in der CT übersehen, allerdings ohne dass bei einem von ihnen eine Intervention erforderlich war [1]. In einer türkischen externen Validierung hatten alle Kinder mit TBI in der CT einen Score von ≥5, und ein Score von ≤4 stellte eine Niedrigrisikogruppe dar [3].

Bei Grenzfällen fließen neben dem Score weitere Gesichtspunkte in die Entscheidung zwischen Beobachtung und CT ein, etwa sehr junges Alter, eine Verschlechterung im Verlauf, die Einschätzung der erfahrenen Klinikerin bzw. des erfahrenen Klinikers und die Präferenz der Eltern.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der PECARN-Validierungskohorte (1.289 Säuglinge) wurde eine AUC von 0,916 für die ciTBI und 0,807 für die TBI in der CT erreicht [1]. Beim Schwellenwert ≥4 betrug die Sensitivität 100 % (95 % KI 0,74-1,0) für die ciTBI bei einer Spezifität von 0,49 (95 % KI 0,46-0,51). Beim Schwellenwert ≥5 blieb die Sensitivität für die ciTBI bei 100 %, mit verbesserter Spezifität von 0,68 (95 % KI 0,66-0,71) [1].

In einer iranischen prospektiven Studie an zwei Krankenhäusern (161 Kinder ≤2 Jahre, davon 124 mit CT und 25 mit TBI in der CT) wurde eine AUC von insgesamt 0,876 (95 % KI 0,33-0,90) berichtet [4]. In dieser Kohorte hatte ein ISS ≥6 eine moderate prädiktive Leistung (AUC 0,76, 95 % KI 0,62-0,85), und ein ISS ≥7 verbesserte die Leistung (AUC 0,89, 95 % KI 0,72-0,94) [4]. Die Autoren schlugen daher höhere Schwellenwerte als das ursprüngliche ≥4 vor, was Unterschiede in Population, Unfallmechanismus und CT-Rate widerspiegelt. Das mediane Alter in dieser Kohorte war höher (20,4 Monate) als in der PECARN-Validierung, und der Anteil der Kinder mit CT war deutlich höher (77 % gegenüber 36 %), was die Schätzwerte beeinflusst haben kann.

In der türkischen retrospektiven Validierung (380 Kinder <24 Monate, 121 CT, 26 TBI in der CT, 5 ciTBI) hatten alle Kinder mit TBI einen Score von ≥5 [3]. Eine Hämatomlokalisation in der temporoparietalen Region war stark mit TBI assoziiert (OR 18,9, 95 % KI 3,4-105,1), ebenso eine Hämatomgröße über 3 cm (OR 3,0, 95 % KI 1,2-7,3) [3].

Eine australasiatische multizentrische Studie (PREDICT) untersuchte das ciTBI-Risiko bei Kindern unter einem Jahr mit isoliertem Kopfschwartenhämatom nach den Definitionen von PECARN und CHALICE [5]. Nach der PECARN-Definition (nicht frontales Hämatom) betrug das ciTBI-Risiko 0,0 % (0/109, 95 % KI 0,0-3,3), nach der CHALICE-Definition (>5 cm Hämatom unabhängig von der Lokalisation) dagegen 20,0 % (7/35, 95 % KI 8,4-36,9) [5]. Dies unterstreicht, dass die Definition von "isoliert" das zugrunde liegende Risiko und damit die Interpretation des Scores beeinflusst.

Einschränkungen

Der Infant Scalp Score gilt nur für Säuglinge mit einem isolierten Kopfschwartenhämatom und einer beruhigenden Anamnese und neurologischen Untersuchung (GCS 14-15). Er ist nicht validiert für Kinder mit anderen Zeichen einer TBI, wie Erbrechen, Lethargie, Krampfanfällen, sichtbaren Schädeleindellungen oder Zeichen einer Schädelbasisfraktur. Das Vorliegen eines dieser Befunde rechtfertigt für sich genommen eine CT unabhängig vom Score.

Die Beurteilung der Hämatomgröße ist subjektiv und kann zwischen Untersuchenden variieren. Der Rechner verwendet qualitative Beschreibungen (kaum tastbar, leicht tastbar, teigige Konsistenz) statt Zentimetermaßen, was die Reproduzierbarkeit verringern kann. In der iranischen Validierung wurden zentimeterbasierte Grenzen (<1 cm, 1-3 cm, >3 cm) verwendet, um die Größenkategorien zu operationalisieren [4], doch die Übereinstimmung mit den ursprünglichen qualitativen Beschreibungen wurde nicht formal getestet.

Die externen Validierungen waren bisher Einzelzentrumsstudien mit begrenzten Kohortengrößen und variierender CT-Rate, was sowohl die Prävalenz des Endpunkts als auch die Schätzwerte für Sensitivität und Spezifität beeinflusst. Die in einigen Kohorten vorgeschlagenen höheren Schwellenwerte (≥6, ≥7) [4] sind nicht allgemein akzeptiert und sollten den etablierten Grenzwert ≥4 nicht ohne lokale Entscheidungsunterstützung ersetzen.

Das Instrument ist zudem nicht dafür konzipiert, Kindesmisshandlung zu erkennen. Bei Säuglingen mit unklarer oder inkonsistenter Anamnese oder mit Zeichen, die nicht zum angegebenen Mechanismus passen, muss unabhängig vom Score eine breitere Abklärung erwogen werden.

Quellen

1. Schutzman SA, Nigrovic LE, Mannix R. The Infant Scalp Score: a validated tool to stratify risk of traumatic brain injury in infants with isolated scalp hematoma. Acad Emerg Med. 2021;28(1):92-97. PMID: 32673432
2. Bin SS, Schutzman SA, Greenes DS. Validation of a clinical score to predict skull fracture in head-injured infants. Pediatr Emerg Care. 2010;26(9):633-639. PMID: 20805783
3. Güneysu ST, Güleryüz OD, Kürklü E, Çağlar AA, Çolak Ö. Traumatic brain injury detection performance of the infant scalp score in children younger than 2 years in the pediatric emergency department. Eur J Trauma Emerg Surg. 2023;49(4):1673-1681. PMID: 36056932
4. Riazi A, Shahrokh G, Nasr Isfahani M. Precision in pediatrics: validating the infant scalp score for TBI detection. Sci Rep. 2025;15:26014. PMID: 40676178
5. Bressan S, Kochar A, Oakley E, et al. Traumatic brain injury in young children with isolated scalp haematoma. Arch Dis Child. 2019;104(7):664-669. PMID: 30833284