Kruis-Score zur Diagnose des Reizdarmsyndroms (IBS)

Klinischer Hintergrund

Der Kruis Score wurde entwickelt, um ein konkretes klinisches Problem zu lösen: Das Reizdarmsyndrom (IBS) wurde traditionell als Ausschlussdiagnose gestellt, was bei jedem Patienten mit abdominellen Beschwerden eine umfangreiche Abklärung mit Endoskopie, Bildgebung und zahlreichen Laboruntersuchungen erforderte. Das war ressourcenintensiv und verzögerte die Diagnose. Das Instrument soll eine positive IBS-Diagnose auf der Grundlage von Symptomatik, klinischem Befund und einfachen Laboruntersuchungen ermöglichen und die weitere Abklärung damit auf Patienten beschränken, bei denen der Score den Schwellenwert nicht erreicht oder Alarmzeichen vorliegen.

Die Entscheidung, der das Instrument dient, betrifft die ambulante Betreuung von Patienten mit chronischen abdominellen Beschwerden: Genügen Anamnese, körperlicher Befund und Basislabor, um eine IBS-Diagnose mit ausreichender Sicherheit zu stellen, oder ist eine weitere gastroenterologische Abklärung erforderlich?

Berechnung des Kruis Score

Der Kruis Score ist eine gewichtete Summe, bei der Punkte für Symptome vergeben werden, die für ein IBS sprechen, und Punkte für Befunde abgezogen werden, die auf eine organische Erkrankung hinweisen. Die Gewichtung wurde in der Ursprungskohorte durch logistische Regression ermittelt.

$$\text{Kruis Score} = S_{\text{Symptome}} + S_{\text{Anamnese}} + S_{\text{Schmerzcharakter}} + S_{\text{Stuhlmuster}} - S_{\text{Alarmzeichen}}$$

Dabei lauten die positiven Terme:

$$S_{\text{positiv}} = 34 \cdot \mathbb{1}$${\text{Bauchschmerzen/Blähungen/unregelmäßiger Stuhlgang}} + 16 \cdot \mathbb{1}{\text{Symptome} > 2\text{ Jahre}} + 23 \cdot \mathbb{1}{\text{Schmerzcharakter}} + 14 \cdot \mathbb{1}{\text{wechselnd Obstipation/Diarrhö}}

und die negativen Terme:

$$S_{\text{negativ}} = 47 \cdot \mathbb{1}$${\text{auffälliger Befund}} + 13 \cdot \mathbb{1}{\text{BSG} > 20} + 50 \cdot \mathbb{1}{\text{Leukozyten} > 10,000} + 98 \cdot \mathbb{1}{\text{niedriges Hb}} + 98 \cdot \mathbb{1}_{\text{Blut im Stuhl}}

Der Schwellenwert liegt bei >44 Punkten, damit der Score für eine IBS-Diagnose spricht.

Die Ableitungskohorte bestand aus 479 konsekutiven Patienten, die an eine gastroenterologische Ambulanz in Deutschland überwiesen wurden und eine vollständige Routineabklärung einschließlich Endoskopie des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts sowie Sonographie erhielten [1]. Bei 209 Patienten ließen sich die Beschwerden auf eine organische Erkrankung zurückführen, bei 108 Patienten wurde ein IBS ohne nachweisbare organische Ursache diagnostiziert. Die Gewichtung der Punktposten wurde durch logistische Regression gegen dieses Zielereignis ermittelt.

Interpretation in der Praxis

Ein Patient, der den Schwellenwert überschreitet, aber zugleich ein einziges Alarmzeichen aufweist, kann einen niedrigen oder sogar negativen Gesamtscore erhalten, weil die Alarmzeichen deutlich stärker gewichtet werden als die Symptomposten. Das ist ein bewusstes Design: Ein niedriges Hämoglobin oder Blut im Stuhl zieht jeweils 98 Punkte ab und überwiegt damit selbst eine maximale Symptompunktzahl von 87. Darin spiegelt sich, dass die Stärke des Instruments im Ausschluss einer organischen Erkrankung liegt und nicht nur in der Bestätigung eines IBS.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte wurde bei einer Sensitivität von 64 Prozent eine Spezifität von 99 Prozent erreicht, bei einer Sensitivität von 83 Prozent eine Spezifität von 97 Prozent für die Unterscheidung zwischen IBS und organischer Erkrankung [1]. Patienten mit malignen Tumoren oder chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wurden durch den Score gut erfasst.

Ein systematischer Review von Ford et al. fasste zehn prospektive Studien mit insgesamt 2.355 Patienten zusammen und berechnete gepoolte Likelihood-Quotienten für verschiedene diagnostische Kriterien [2]. Der Kruis Score hatte einen positiven Likelihood-Quotienten von 8,6 (95 %-KI 2,9 bis 26,0) und einen negativen Likelihood-Quotienten von 0,26 (95 %-KI 0,17 bis 0,41). Die Autoren beurteilten die Genauigkeit jedoch als „nur mäßig“ und wiesen darauf hin, dass zum Zeitpunkt des Reviews allein die Rome-I-Kriterien validiert worden waren.

In einer Vergleichsstudie von Doğan und Unal wurden der Kruis Score und die Manning-Kriterien getrennt und kombiniert bei 347 ambulanten Patienten untersucht, davon 165 mit IBS und 182 mit organischer Darmerkrankung [3]. Der Kruis Score allein ergab eine Sensitivität von 81 Prozent und eine Spezifität von 91 Prozent. In Kombination mit den Manning-Kriterien stieg die Spezifität auf 97 Prozent, die Sensitivität sank jedoch auf 80 Prozent.

Eine neuere Studie von Ghosh und Sharma verglich den Kruis Score, die Manning-Kriterien und die Rome-IV-Kriterien bei 130 Patienten in einer chirurgischen Ambulanz in Indien [4]. Hier schnitt der Kruis Score deutlich schlechter ab als in früheren Studien, mit einer Sensitivität von 62 Prozent und einer Spezifität von 59 Prozent gegenüber Rome IV als Referenz. Der positive prädiktive Wert betrug 59 Prozent, der negative 54 Prozent. Die Studie war retrospektiv, und die Population wich von der ursprünglichen europäischen gastroenterologischen Kohorte ab, was einen Teil der geringeren Testgüte erklären kann.

Einschränkungen

Der Kruis Score wurde in einer spezifischen Population abgeleitet: konsekutive Patienten, die Anfang der 1980er-Jahre an eine deutsche gastroenterologische Ambulanz überwiesen wurden. Die Diagnostik organischer Darmerkrankungen hat sich seither erheblich weiterentwickelt, mit der Verfügbarkeit von Calprotectin, verbesserter Endoskopie und serologischem Screening auf Zöliakie. Das Instrument enthält diese Marker nicht, und die verwendeten Laborgrenzwerte (BSG >20, Leukozyten >10.000) spiegeln eine Zeit wider, in der es weniger Alternativen gab.

Ein systematischer Review von Poon et al. zeigte, dass ein erheblicher Anteil der Patienten, die in der Sekundärversorgung IBS-Kriterien erfüllen, eine organische Erkrankung hat, die von den traditionellen Alarmzeichen nicht erfasst wird: Gallensäurediarrhö bei 41 Prozent, bakterielle Dünndarmfehlbesiedlung bei 19 bis 49 Prozent und mikroskopische Kolitis bei 3 Prozent [5]. Diese Erkrankungen können sich mit einem Beschwerdebild präsentieren, das im Kruis Score hohe Punktzahlen ergibt, insbesondere wenn BSG und Blutbild normal sind, und das Instrument besitzt keine Komponente, die sie erfasst.

Die hohen negativen Gewichte für Anämie und Blut im Stuhl machen den Score empfindlich für diese Befunde, was bei der Malignomabklärung eine Stärke ist, aber auch bedeutet, dass ein Patient mit IBS, der zufällig aus anderer Ursache ein grenzwertig niedriges Hämoglobin hat, einen fälschlich niedrigen Score erhalten kann. Vor der Interpretation des Scores ist eine klinische Beurteilung der Ursache jedes auffälligen Laborwerts erforderlich.

Das Instrument wurde seit 1984 nicht aktualisiert und ist in der klinischen Praxis und Forschung weitgehend durch die Rome-Kriterien abgelöst worden. Sein Wert liegt heute vor allem im konzeptionellen Ansatz: Symptome mit objektiven Befunden und Laborwerten in einem gewichteten Modell zu kombinieren, statt sich allein auf Symptome zu stützen.

Ergänzend gilt: Alarmsymptome wie ungewollter Gewichtsverlust, nächtliche Beschwerden, Krankheitsbeginn im höheren Lebensalter oder eine positive Familienanamnese für kolorektales Karzinom, chronisch-entzündliche Darmerkrankung oder Zöliakie fließen in den Kruis Score nicht ein und müssen unabhängig vom Punktwert gesondert berücksichtigt werden.

Quellen

1. Kruis W, Thieme C, Weinzierl M, et al. A diagnostic score for the irritable bowel syndrome. Its value in the exclusion of organic disease. Gastroenterology. 1984;87(1):1-7. PMID: 6724251
2. Ford AC, Talley NJ, Veldhuyzen van Zanten SJ, et al. Will the history and physical examination help establish that irritable bowel syndrome is causing this patient's lower gastrointestinal tract symptoms? JAMA. 2008;300(15):1793-1805. PMID: 18854541
3. Doğan UB, Unal S. Kruis scoring system and Manning's criteria in diagnosis of irritable bowel syndrome: is it better to use combined? Acta Gastroenterol Belg. 1996;59(4):225-228. PMID: 9085621
4. Ghosh S, Sharma JVP. Evaluation of the Symptom-Based Diagnostic Criteria for Irritable Bowel Syndrome in Conjunction With Clinical Examinations and Laboratory Investigations. Cureus. 2023;15(5):e38567. PMID: 37284405
5. Poon D, Law GR, Major G, et al. A systematic review and meta-analysis on the prevalence of non-malignant, organic gastrointestinal disorders misdiagnosed as irritable bowel syndrome. Sci Rep. 2022;12:3975. PMID: 35121775