Los-Angeles-(LA-)Klassifikation der Ösophagitis

Klinischer Hintergrund

Die endoskopische Graduierung der Refluxösophagitis dient zwei Zwecken: der Standardisierung der Kommunikation zwischen Endoskopikern und der Steuerung von Therapieentscheidungen und Kontrollintervallen. Ohne eine gemeinsame Klassifikation bleibt die Beschreibung der Schleimhautbefunde beliebig, und Vergleiche zwischen Untersuchern, zwischen Zeitpunkten und zwischen Studien werden unmöglich. Die Los-Angeles-Klassifikation (LA-Klassifikation) der Ösophagitis wurde entwickelt, um genau dieses Problem zu lösen. Die Vorgängerin, die Klassifikation nach Savary-Miller, bezog Komplikationen wie Striktur und Metaplasie in dieselbe Skala ein wie Schleimhautdefekte, wodurch akute Befunde mit chronischen Schäden vermischt wurden und die Reproduzierbarkeit schlechter war [3]. Das LA-System beschränkt sich bewusst auf Ausdehnung und Konfluenz der Schleimhautdefekte, was die Anwendung vereinfacht und die Übereinstimmung zwischen Untersuchern verbessert.

Berechnung der Los-Angeles-Klassifikation

Die LA-Klassifikation ist eine Einteilung und kein Summenscore. Die Beurteilung erfolgt endoskopisch und beruht ausschließlich auf Länge, Konfluenz und zirkumferentieller Ausdehnung der Schleimhautdefekte (Erosionen/Ulzerationen):

$$\text{Grad A}: \text{ein oder mehrere Schleimhautdefekte, jeweils} \leq 5 \text{ mm, nicht konfluierend zwischen Faltenkämmen}$$

$$\text{Grad B}: \text{mindestens ein Schleimhautdefekt} > 5 \text{ mm, nicht konfluierend zwischen Faltenkämmen}$$

$$\text{Grad C}: \text{Schleimhautdefekt konfluierend zwischen} \geq 2 \text{ Faltenkämmen,} < 75$$

$$\text{Grad D}: \text{Schleimhautdefekt mit Beteiligung von} \geq 75$$

Die Ableitungskohorte bestand aus 22 Patienten mit Refluxösophagitis unterschiedlichen Schweregrads, deren endoskopische Videosequenzen von 46 Endoskopikern aus verschiedenen Ländern beurteilt wurden [1]. In separaten Analysen wurden die Grade bei 178 Patienten mit der 24-Stunden-pH-Metrie und bei 277 Patienten mit dem Behandlungsergebnis unter Omeprazol korreliert [1]. Die endgültige Version wurde 1999 veröffentlicht, nachdem sie 1994 auf dem World Congress of Gastroenterology diskutiert worden war [4].

Ein zentraler Validierungsbefund war, dass das Kriterium „Schleimhautdefekt, der sich zwischen den Kämmen zweier Schleimhautfalten erstreckt“ eine akzeptable Übereinstimmung zwischen den Beurteilern ergab (mittleres κ = 0,4), während ein alternatives System auf der Grundlage der prozentualen zirkumferentiellen Ausdehnung in Quartilen für alle außer der niedrigsten Kategorie eine inakzeptable Variation ergab (κ = 0 bis 0,15) [1]. Dies erklärt, warum das LA-System für Grad B und C die Faltenkämme als anatomische Referenz verwendet und nicht den Prozentanteil der Zirkumferenz.

Interpretation in der Praxis

Der LA-Grad ist für sich genommen keine Behandlungsindikation, beeinflusst aber drei klinische Entscheidungen: die Wahl der Wirkstärke der Säurehemmung, die Notwendigkeit einer Kontrollendoskopie und die Aufmerksamkeit gegenüber Komplikationen.

In der Ableitungsstudie waren die Grade A bis C signifikant mit dem Schweregrad des Sodbrennens, dem Therapieansprechen auf Omeprazol 10 mg täglich und dem Risiko eines Symptomrezidivs in den sechs Monaten nach Absetzen assoziiert (p < 0,01 bzw. p < 0,05) [1]. Grad D war in der Behandlungskohorte zu selten, um gesondert analysiert zu werden, korrelierte aber mit der höchsten Säureexposition in der pH-Metrie (p < 0,001) [1].

Zu beachten ist, dass ein LA-Grad A auch bei Personen ohne Refluxbeschwerden vorkommen kann und für sich genommen die Diagnose einer gastroösophagealen Refluxkrankheit nicht beweist; die Befunde sind stets zusammen mit Symptomatik und gegebenenfalls funktioneller Diagnostik zu bewerten.

Validierung und Testgüte

Mehrere externe Studien haben die Interobserver-Reproduzierbarkeit bestimmt. Pandolfino et al. werteten 325 endoskopische Fotografien aus, die von 9 Endoskopikern (4 Experten, 5 Ärzte in Weiterbildung) beurteilt wurden, und fanden für die LA-Klassifikation ein Interobserver-κ von 0,56 bei Experten und 0,46 bei Ärzten in Weiterbildung [2]. Nur 5,1 Prozent bzw. 7,5 Prozent der Fotos wurden um mehr als einen Grad vom Mittelwert abweichend beurteilt [2]. Rath et al. verglichen Savary-Miller, LA und MUSE bei 60 Patienten, die von 9 Endoskopikern auf drei Erfahrungsstufen beurteilt wurden, und fanden, dass das LA-System in allen Untergruppen am besten reproduzierbar war (κ = 0,49 bis 0,65), während Savary-Miller schlechter abschnitt, besonders bei unerfahrenen Beurteilern (κ = 0,16) [3].

Eine in den Validierungsdaten sichtbare Schwäche ist die Abgrenzung zwischen normaler Schleimhaut und Grad A. In der japanischen Modifikation des LA-Systems wird ein Grad M für minimale Veränderungen (Erythem, weißliche Trübung) ergänzt, die Interobserver-Übereinstimmung für diesen Grad ist jedoch sehr niedrig (κ = 0,033), und das gesamte κ des modifizierten Systems sank unter 91 Endoskopikern auf 0,094 [5]. Dies spricht gegen die Einführung von Grad M in der Routineversorgung.

Die Kalibrierung gegenüber funktionellen Messgrößen zeigt, dass der LA-Grad mit der ösophagealen Säureexposition in der 24-Stunden-pH-Metrie (p < 0,001) und mit dem Behandlungsergebnis nach Omeprazol korreliert [1]. Eine schwedische bevölkerungsbasierte Verlaufsstudie (die Kalixanda-Studie) fand, dass eine erosive Ösophagitis zu Studienbeginn ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus nach fünf Jahren war (RRR 5,2; 95-%-KI 1,2 bis 22,9) [6]. In einer retrospektiven Kohorte aus Stanford und Palo Alto VA wurde bei 9 Prozent der Patienten mit früherer erosiver Ösophagitis ein Barrett-Ösophagus nachgewiesen, und alle diese Patienten hatten bei der initialen Endoskopie Grad 4 (entsprechend Grad D) gehabt (p = 0,01) [7].

Einschränkungen

Die LA-Klassifikation gilt ausschließlich für die Refluxösophagitis und darf nicht für andere Formen der Ösophagitis verwendet werden, etwa eosinophile Ösophagitis, infektiöse Ösophagitis (Candida, CMV, HSV) oder medikamenteninduzierte Ösophagitis. Diese Erkrankungen haben eigene morphologische Muster, die vom LA-System nicht erfasst werden.

Das System erfasst keine minimalen Schleimhautveränderungen. Ein Patient mit klinisch relevanter Refluxkrankheit kann ein normales endoskopisches Bild haben (NERD, nichterosive Refluxkrankheit) und erhält dann überhaupt keinen LA-Grad. Das Fehlen eines LA-Grades schließt eine Refluxkrankheit nicht aus.

Die Abgrenzung zwischen Grad A und B beruht auf einer Messung der Länge des Schleimhautdefekts (5 mm), die sich während der laufenden Endoskopie in der Praxis nur schwer exakt vornehmen lässt. Dies ist die häufigste Quelle der Interobserver-Variation innerhalb des Systems [2].

Erosive Befunde können durch eine laufende PPI-Behandlung maskiert werden. Ein Patient, der zum Zeitpunkt der Endoskopie unter PPI steht, kann bereits abgeheilte Defekte aufweisen, sodass der Schweregrad unterschätzt wird. Bei der Abklärung einer vermuteten Refluxösophagitis sollte der PPI mindestens zwei Wochen vor der Endoskopie abgesetzt werden, wenn die Ösophagitis graduiert werden soll.

Quellen

1. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut. 1999;45(2):172-80. PMID: 10403727
2. Pandolfino JE, Vakil NB, Kahrilas PJ. Comparison of inter- and intraobserver consistency for grading of esophagitis by expert and trainee endoscopists. Gastrointest Endosc. 2002;56(5):639-43. PMID: 12397269
3. Rath HC, Timmer A, Kunkel C, et al. Comparison of interobserver agreement for different scoring systems for reflux esophagitis: impact of level of experience. Gastrointest Endosc. 2004;60(1):44-9. PMID: 15229424
4. Dent J. Endoscopic grading of reflux oesophagitis: the past, present and future. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(4):585-99. PMID: 18656818
5. Miwa H, Yokoyama T, Hori K, et al. Interobserver agreement in endoscopic evaluation of reflux esophagitis using a modified Los Angeles classification incorporating grades N and M: a validation study in a cohort of Japanese endoscopists. Dis Esophagus. 2008;21(4):355-63. PMID: 18477259
6. Ronkainen J, Talley NJ, Storskrubb T, et al. Erosive esophagitis is a risk factor for Barrett's esophagus: a community-based endoscopic follow-up study. Am J Gastroenterol. 2011;106(11):1946-52. PMID: 21946284
7. Modiano N, Gerson LB. Risk factors for the detection of Barrett's esophagus in patients with erosive esophagitis. Gastrointest Endosc. 2009;69(6):1014-20. PMID: 19152902