Licurse-Score für die Nierensonographie

Klinischer Hintergrund

Die Sonografie der Nieren wird bei der Abklärung einer akuten Nierenschädigung (AKI) routinemäßig zum Ausschluss einer Obstruktion durchgeführt. Eine Hydronephrose findet sich jedoch nur bei 5-10 % der stationären Patienten, die aus diesem Grund sonografiert werden, und bei einem noch kleineren Anteil ist die Obstruktion tatsächlich die Ursache der Nierenschädigung [3,4]. Die meisten Fälle erklären sich durch prärenale Ursachen, akute Tubulusnekrose oder Nephrotoxinexposition. Die routinemäßige Untersuchung aller Patienten mit AKI bedeutet einen hohen Anteil negativer Untersuchungen mit geringem diagnostischem Nutzen und das Risiko von Zufallsbefunden, die zu unnötiger Abklärung führen können [3]. Der Licurse-Score wurde entwickelt, um anhand klinischer Variablen diejenige Patientengruppe zu identifizieren, bei der die Sonografie mit hoher Sicherheit aufgeschoben werden kann, ohne eine klinisch relevante Obstruktion zu übersehen [1].

Berechnung des Licurse-Scores

$$\text{Licurse} = 4 \cdot H + R + U + D + \bar{N} + \bar{S} + \bar{P}$$

Dabei ist jede Variable binär (0 oder 1):

• $H$: frühere Hydronephrose (Ja = 4 Punkte, Nein = 0)
• $R$: nicht-schwarze Ethnizität
• $U$: Anamnese rezidivierender Harnwegsinfektionen
• $D$: Diagnose, die auf eine mögliche Obstruktion hinweist (abdominelle Raumforderung/Raumforderung im Becken, BPH, Beckenchirurgie oder neurogene Blase)
• $\bar{N}$: keine Exposition gegenüber nephrotoxischen Medikamenten während des Aufenthalts (ASS >81 mg, Diuretika, ACE-Hemmer oder Vancomycin)
• $\bar{S}$: keine Herzinsuffizienz
• $\bar{P}$: keine prärenale Ursache der akuten Nierenschädigung (keine Vasopressortherapie und keine Sepsis)

Der Maximalwert beträgt 10. Risikogruppen: niedrig $\leq$2, mittel 3, hoch $\geq$4. Die Logik hinter den drei „Abwesenheitsvariablen“ ist, dass die relative Wahrscheinlichkeit einer Obstruktion steigt, wenn eine offensichtliche alternative Erklärung für die AKI fehlt (weder Nephrotoxinexposition noch Herzinsuffizienz noch prärenale Ursache).

Die Entwicklungskohorte umfasste 200 erwachsene stationäre Patienten mit AKI, die zwischen Januar 2005 und Mai 2009 am Yale-New Haven Hospital eine Nierensonografie erhielten [1]. Ein multivariables logistisches Regressionsmodell identifizierte sieben Variablen, die mit einer Hydronephrose und mit einer interventionsbedürftigen Hydronephrose assoziiert waren. Ausgeschlossen wurden Schwangere, Nierentransplantierte und Patienten mit kürzlich diagnostizierter Hydronephrose. In einer separaten Validierungskohorte von 797 Patienten (Durchschnittsalter 65,6 Jahre) hatten 10,6 % eine Hydronephrose und 3,3 % eine Hydronephrose, die eine urologische Intervention erforderte [1].

Interpretation in der Praxis

In der ursprünglichen Validierungskohorte hatte die Niedrigrisikogruppe (223 Patienten) eine Hydronephroserate von 3,1 %, und 0,4 % benötigten eine Intervention [1]. Das entspricht 223 untersuchten Patienten pro Fall, der eine Intervention erforderte. In der Hochrisikogruppe lagen die Raten bei 15,7 % bzw. 4,7 %. In der Niedrigrisikogruppe wurden keine dem klinischen Team unbekannten Zufallsbefunde festgestellt [1].

Validierung und Güte

Eine externe Validierung wurde am Brigham and Women's Hospital, einem akademischen Krankenhaus mit 793 Betten, an 778 erwachsenen stationären Patienten durchgeführt, die wegen einer AKI eine Nierensonografie erhielten [2]. Eine Hydronephrose wurde bei 13,6 % festgestellt, und bei 3,0 % erfolgte eine urologische Intervention. Das Modell zeigte eine hohe Sensitivität, aber eine niedrige Spezifität: Es erfasste die Mehrzahl der Patienten mit Hydronephrose und urologischer Intervention, ordnete aber auch einen großen Anteil der Patienten ohne Hydronephrose der mittleren oder hohen Risikogruppe zu. Bei etwa 22,6 % der Patienten hätte eine Hydronephrose anhand klinischer Prädiktoren ohne Sonografie ausgeschlossen werden können [2].

Mehrere unabhängige Kohortenstudien haben die grundlegende Überlegung bestätigt. Podoll et al. fanden eine Hydronephrose bei 5,2 % (42/810) der Patienten, die 2004-2006 an einem großen Universitätsklinikum in Houston wegen AKI sonografiert wurden, und eine Obstruktion als Ursache der AKI bei nur 2,3 % (19/810) [3]. Von diesen 19 hatten 14 bekannte Risikofaktoren für eine Obstruktion. Wäre die Sonografie auf Patienten mit Risikofaktoren oder einem Alter von $\geq$65 Jahren beschränkt worden, wären 44 % weniger Untersuchungen durchgeführt worden, bei nur einem übersehenen Fall [3]. Gamss et al. berichteten über eine Hydronephroserate von 10 % (28/274) in einer innerstädtischen Population in der Bronx und stellten fest, dass kein Patient mit Diabetes, jünger als 85 Jahre und ohne Risikofaktoren eine Hydronephrose hatte [4]. Eine chirurgische Intervention erfolgte ausschließlich bei Patienten mit Risikofaktoren [4]. Kelly et al. untersuchten 758 Patienten an zwei kanadischen Krankenhäusern 2019-2021 und fanden eine bilaterale Hydronephrose bei 5,7 % (43/758); 90,7 % davon hatten mindestens einen Risikofaktor, und nur vier Patienten (9,3 %) hatten gar keinen Risikofaktor [5]. Eine frühere bilaterale Hydronephrose ergab eine Odds Ratio von 14,56, eine frühere Stenteinlage oder Nephrostomie eine OR von 10,37 [5].

Einschränkungen

Der Licurse-Score wurde für erwachsene stationäre Patienten mit AKI entwickelt. Er gilt nicht für Schwangere, Nierentransplantierte oder Patienten mit kürzlich diagnostizierter Hydronephrose, da diese aus der Entwicklungskohorte ausgeschlossen waren [1]. Bei Einzelniere oder bekannten anatomischen Anomalien (z. B. Hufeisenniere) sollte unabhängig vom Score eine Sonografie durchgeführt werden, da eine einseitige Obstruktion bei Einzelniere eine AKI verursachen kann und die Folgen einer übersehenen Obstruktion schwerwiegender sind [5].

Die Variable „nicht-schwarze Ethnizität“ wurde in einer Sekundäranalyse infrage gestellt. Gamss et al. fanden in einer überwiegend schwarzen Patientenpopulation keinen Zusammenhang zwischen Ethnizität und Hydronephrose und schlugen vor, dass die Variable populationsabhängig und schwer zu verallgemeinern sein könnte [4]. In der ursprünglichen Kohorte erklärte sich der Zusammenhang wahrscheinlich durch Unterschiede in der Prävalenz obstruierender Erkrankungen zwischen ethnischen Gruppen, doch die Übertragbarkeit auf Populationen mit anderer demografischer Zusammensetzung ist unsicher.

Die niedrige Spezifität des Modells führt dazu, dass viele Patienten ohne Hydronephrose der mittleren oder hohen Risikogruppe zugeordnet werden [2]. Der Score eignet sich daher besser dazu, Patienten zu identifizieren, bei denen die Sonografie sicher aufgeschoben werden kann, als dazu, genau vorherzusagen, wer eine Obstruktion hat. Ein hoher Score unterstreicht die Notwendigkeit der Sonografie, bestätigt aber keine Obstruktion; eine Hydronephrose kann ohne Obstruktion bei hohem Harnfluss, nach früherer Obstruktion, bei chronischem Reflux und in der Schwangerschaft vorkommen, und eine frühe Obstruktion kann ohne Hydronephrose verlaufen [4].

Sämtliche Daten stammen aus retrospektiven oder Querschnittsstudien einzelner Institutionen, und das Modell wurde nicht in einem prospektiven randomisierten Studiendesign geprüft. In der externen Validierung wurden keine formalen Kalibrierungsmaße berichtet [2].

Quellen

1. Licurse A, Kim MC, Dziura J et al. Renal ultrasonography in the evaluation of acute kidney injury: developing a risk stratification framework. Arch Intern Med 2010;170(21):1900-7. PMID: 21098348
2. Ip IK, Silveira PC, Alper EC et al. External validation of risk stratification strategy in the use of renal ultrasonography in the evaluation of acute kidney injury. J Hosp Med 2016;11(11):763-7. PMID: 27186959
3. Podoll A, Walther C, Finkel K. Clinical utility of gray scale renal ultrasound in acute kidney injury. BMC Nephrol 2013;14:188. PMID: 24011084
4. Gamss R, Stein MW, Rispoli JM et al. What is the appropriate use of renal sonography in an inner city population with new onset acute kidney injury? J Ultrasound Med 2015;34(9):1639-44. PMID: 26283754
5. Kelly BC, Fung R, Fung C. Risk stratification framework to improve the utility of renal ultrasound in acute kidney injury. SA J Radiol 2024;28(1):2889. PMID: 39114743