LRINEC-Score für die nekrotisierende Weichgewebeinfektion

Klinischer Hintergrund

Die nekrotisierende Fasziitis erfordert ein dringliches chirurgisches Débridement, und jede Stunde Verzögerung erhöht die Letalität. Im Frühstadium ist die klinische Erkennung schwierig: Schmerz, Erythem und Schwellung überlappen mit einer schweren Zellulitis oder einem Abszess. Der LRINEC-Score wurde entwickelt, um anhand von sechs routinemäßig bestimmten Laborwerten die nekrotisierende Fasziitis von einer nicht nekrotisierenden Weichteilinfektion abzugrenzen und damit die Entscheidung über eine dringliche chirurgische Exploration zu unterstützen. Der Score ist eine Hilfe bei bereits bestehendem klinischem Verdacht und kein Screeningverfahren für unkomplizierte Hautinfektionen.

Berechnung des LRINEC

$$\text{LRINEC} = S_{\text{CRP}} + S_{\text{Leukozyten}} + S_{\text{Hb}} + S_{\text{Na}} + S_{\text{Kreatinin}} + S_{\text{Glukose}}$$

Jede Variable wird anhand der folgenden Schwellenwerte bewertet:

Der Punktebereich reicht von 0 bis 13. Alle sechs Variablen müssen vorliegen, damit der Score gültig ist; fehlt das C-reaktive Protein, das nicht in allen Notaufnahmen routinemäßig bestimmt wird, ist die Berechnung nicht verwertbar.

Der LRINEC wurde in einer retrospektiven Studie an zwei Krankenhäusern in Singapur abgeleitet. Die Ableitungskohorte umfasste 314 Patientinnen und Patienten (89 mit nekrotisierender Fasziitis, 225 mit schwerer Zellulitis oder Abszess), und eine separate Validierungskohorte mit 140 Patientinnen und Patienten wurde analysiert [1]. Ausgewählt wurden diejenigen Variablen, die unter den Routinelaborwerten bei Aufnahme in der multiplen logistischen Regression unabhängig eine nekrotisierende Fasziitis vorhersagten. Ein Cut-off bei 6 Punkten ergab in der Originalstudie einen positiven prädiktiven Wert von 92 % und einen negativen prädiktiven Wert von 96 % [1,4]. Die ursprüngliche Diskriminationsfähigkeit war sehr hoch, ließ sich in externen Kohorten jedoch nicht reproduzieren (siehe unten).

Interpretation in der Praxis

In der Originalstudie wurde der Score in drei Risikobereiche eingeteilt:

Ein Wert von ≥6 soll nach der Ableitungsstudie dazu führen, dass die Patientin oder der Patient sorgfältig auf eine nekrotisierende Fasziitis abgeklärt wird, und ≥8 weist auf ein hohes Risiko hin. Der Score darf nie allein verwendet werden, um die Diagnose auszuschließen oder zu bestätigen. Ein niedriger Score schließt eine nekrotisierende Fasziitis nicht aus, und ein hoher Score bestätigt die Diagnose nicht ohne chirurgische Exploration.

Validierung und Testgüte

Die externe Validierung hat eine dramatisch schlechtere Testgüte gezeigt als die Originalstudie.

Eine prospektive Kohortenstudie aus Taiwan (106 Patientinnen und Patienten mit nekrotisierender Fasziitis und 825 mit Zellulitis, ausschließlich Extremitäten) ergab eine c-Statistik von 0,696 (95 %-KI 0,640 bis 0,751) [3]. Beim Cut-off ≥6 betrug die Sensitivität 43 % (95 %-KI 34 bis 53) und die Spezifität 83 % (95 %-KI 80 bis 86). Beim Cut-off ≥8 betrugen die Sensitivität 27 % und die Spezifität 93 % [3]. Das bedeutet, dass mehr als die Hälfte der Patientinnen und Patienten mit gesicherter nekrotisierender Fasziitis fälschlich als Niedrigrisiko eingestuft wurde.

Eine retrospektive Studie eines amerikanischen Traumazentrums (135 Patientinnen und Patienten mit nekrotisierender Fasziitis, 948 mit Zellulitis) fand eine Sensitivität von 36 % bei ≥6, und 63,8 % der Patientinnen und Patienten mit gesicherter nekrotisierender Fasziitis wurden als Niedrigrisiko klassifiziert [4]. Gleichzeitig wurden 10,7 % der Patientinnen und Patienten mit Zellulitis als intermediäres oder hohes Risiko eingestuft [4].

Ein systematischer Review mit Metaanalyse, der 23 Studien (n=5982) einschloss, ergab eine gepoolte Sensitivität von 68,2 % und eine Spezifität von 84,8 % bei LRINEC ≥6 [2,3]. Bei ≥8 lagen die entsprechenden Werte bei 40,8 % bzw. 94,9 % [2]. Die Schlussfolgerung war eindeutig: Der LRINEC hat eine zu geringe Sensitivität, um zum Ausschluss einer nekrotisierenden Fasziitis verwendet zu werden, und ein hoher klinischer Verdacht soll unabhängig vom Score zu einem frühen chirurgischen Konsil führen [2].

In einer britischen Kohorte eines allgemeinen Krankenhauses (48 Patientinnen und Patienten mit chirurgisch gesicherter nekrotisierender Fasziitis) betrug der mittlere LRINEC 7,9, und 66,7 % wurden als Hochrisiko klassifiziert [5]. Höhere Scores korrelierten schwach mit der Anzahl chirurgischer Débridements (Spearman ρ=0,32, p=0,027), jedoch nicht mit Letalität oder Dauer der intensivmedizinischen Behandlung [5].

Einschränkungen

Der LRINEC-Score darf nicht verwendet werden, um eine nekrotisierende Fasziitis auszuschließen. Die geringe Sensitivität in externen Studien bedeutet, dass ein beträchtlicher Anteil der Patientinnen und Patienten mit nekrotisierender Fasziitis niedrige Scores erhält und eine verzögerte Behandlung riskiert, wenn der Score die Entscheidung steuert [2,3,4].

Mehrere Faktoren erklären das schlechtere Abschneiden außerhalb der Ableitungskohorte. Die Ableitungsstudie stammte aus Singapur, wo Gruppe-A-Streptokokken dominierten. In taiwanesischen Kohorten, in denen Vibrio vulnificus am häufigsten war, erreichten die Patientinnen und Patienten systematisch niedrigere Scores, was auch für andere monomikrobielle Formen durch gramnegative Erreger gilt [3]. Patientinnen und Patienten mit Befall der Extremitäten erreichen zudem tendenziell niedrigere Scores als solche mit Befall von Rumpf oder Kopf-Hals-Region [3]. Schließlich wird das C-reaktive Protein nicht in allen Notaufnahmen routinemäßig bestimmt, und in der Kohorte von Neeki fehlte das CRP bei bis zu 80 % der Patientinnen und Patienten mit nekrotisierender Fasziitis, wodurch der Score nicht verwertbar war [4].

Der LRINEC gilt ausschließlich für Patientinnen und Patienten mit schwerer Weichteilinfektion, bei denen eine nekrotisierende Fasziitis vermutet wird. Der Score soll nicht bei unkomplizierter Zellulitis, postoperativen Wundinfektionen oder bei Patientinnen und Patienten mit bereits gesicherter nekrotisierender Fasziitis verwendet werden, da er dort keine diagnostische Information liefert. Die klinische Beurteilung und ein zügiges chirurgisches Konsil haben stets Vorrang.

Praktische Hinweise

Klinische Warnzeichen wie ein Schmerz, der in keinem Verhältnis zum Hautbefund steht, rasche Ausbreitung, Blasenbildung oder Hautnekrosen, Krepitation sowie Hypotonie oder andere Zeichen einer Sepsis sollen unabhängig vom LRINEC-Score zu einer sofortigen chirurgischen Beurteilung führen. Bildgebung (CT oder MRT) kann die Diagnose unterstützen, darf die operative Exploration bei hohem klinischem Verdacht jedoch nicht verzögern. Die Diagnose wird letztlich intraoperativ gesichert; in der Leitlinie der Infectious Diseases Society of America von 2014 zu Haut- und Weichteilinfektionen wird bei Verdacht auf eine nekrotisierende Infektion eine dringliche chirurgische Konsultation empfohlen.

Quellen

1. Wong CH m.fl. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 2004. PMID: 15241098
2. Fernando SM m.fl. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg 2019. PMID: 29672405
3. Hsiao CT m.fl. Prospective Validation of the Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) Score for Necrotizing Fasciitis of the Extremities. PLoS One 2020. PMID: 31978094
4. Neeki MM m.fl. Evaluating the Laboratory Risk Indicator to Differentiate Cellulitis from Necrotizing Fasciitis in the Emergency Department. West J Emerg Med 2017. PMID: 28611889
5. Dellis S m.fl. Necrotising Fasciitis: A 10-Year Retrospective Cohort of Outcomes and Correlation to the Laboratory Risk Indicator for Necrotising Fasciitis (LRINEC) Score in a Single-Centre District General Hospital in the United Kingdom. Cureus 2026. PMID: 42255756