Haut- und Weichgewebeinfektionen: Erysipel, Zellulitis und Abszess

Zusammenfassung

Erysipel und nicht eitrige Zellulitis (Phlegmone) sind akute bakterielle Infektionen von Haut und Subkutis, die fast immer durch beta-hämolysierende Streptokokken (Gruppe A, C und G) verursacht werden, während Abszesse, Furunkel und Impetigo meist durch Staphylococcus aureus verursacht werden. Die Diagnose ist klinisch. Wichtige Differenzialdiagnosen sind die tiefe Venenthrombose, die Stauungsdermatitis und vor allem die nekrotisierende Weichgewebeinfektion, an die bei Schmerzen, die im Verhältnis zum Hautbefund unverhältnismäßig stark sind, rascher Progression, hämorrhagischen Blasen, Ekchymosen, Hautanästhesie oder Sepsis gedacht werden muss und die dann eine sofortige chirurgische Beurteilung erfordert. Nach den schwedischen Empfehlungen (Läkemedelsverket und Strama) werden Erysipel und Zellulitis mit Phenoxymethylpenicillin 3 × 1 g (3 × 2 g bei 90–120 kg Körpergewicht) über 10 Tage behandelt. Flucloxacillin 3 × 1 g wird gewählt, wenn S. aureus vermutet wird, etwa bei Eiter oder Wunden, und Clindamycin 3 × 300 mg wird bei Typ-1-Allergie gegen Penicillin gegeben. Unkomplizierte Abszesse werden mit Inzision und Drainage ohne Antibiotika behandelt. Eine intravenöse Therapie mit Benzylpenicillin, Cloxacillin oder Clindamycin und eine stationäre Aufnahme kommen bei systemischer Beteiligung, rascher Progression, Verdacht auf eine tiefe Infektion, ausgeprägter Immunsuppression oder ausbleibender Besserung in Betracht. Bei mindestens zwei Rezidiven innerhalb von drei Jahren kann eine Langzeitprophylaxe mit Penicillin erwogen werden, zusammen mit der Behandlung von Fußpilz, Ödemen und anderen lokalen Risikofaktoren. MRSA ist in Schweden selten, aber dort meldepflichtig, und sollte bei rezidivierenden Abszessen, bekanntem Trägertum oder Behandlung in Gesundheitseinrichtungen außerhalb der nordischen Länder vermutet werden.

Definitionen

Das Erysipel ist auf die Dermis begrenzt, während die Zellulitis bis in die Subkutis reicht und an der Haut diffuser begrenzt ist. Beide Begriffe gelten jedoch als Ausdruck desselben Infektionsprozesses und werden gleich behandelt [1]. Auch die Erregerverteilung bei Bakteriämie spricht dagegen, dass der Unterschied für die Antibiotikawahl von Bedeutung ist [2]. Klinisch wichtiger ist stattdessen die Unterscheidung zwischen nicht eitrigen Infektionen (Erysipel, Zellulitis ohne Eiter, nekrotisierende Infektion), bei denen Streptokokken dominieren, und eitrigen Infektionen (Abszess, Furunkel, Zellulitis mit Eiter oder Sekretion), bei denen S. aureus dominiert [3].

Die nekrotisierende Weichgewebeinfektion umfasst die nekrotisierende Fasziitis, die Myositis, schwere nekrotisierende Zellulitiden und die Fournier-Gangrän [1]. Periorbitale und orbitale Zellulitis, tiefe Fußinfektionen bei Diabetes und postoperative Wundinfektionen werden nach eigenen Standards behandelt und sind nicht Gegenstand dieses Artikels.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Haut- und Weichgewebeinfektionen machten 2008–2013 in der schwedischen Primärversorgung 11–16 % aller Infektionen aus. Die häufigsten Diagnosen, die zu einer Antibiotikatherapie führten, waren nicht näher bezeichnete Hautinfektion, Erythema migrans, Erysipel und Impetigo [1]. In einer schwedischen Krankenhausstudie mit 1142 Erysipel-Episoden lag das mediane Alter bei 61 Jahren, und 59 % der Patienten waren Männer. Die Mehrheit hatte eine Grunderkrankung oder einen prädisponierenden Zustand, und das Bein war die häufigste Lokalisation [4].

Lokale Faktoren wiegen schwerer als systemische. In einer französischen Fall-Kontroll-Studie waren eine gestörte Hautbarriere (Ulcus cruris, Wunde, rissige Intertrigo der Zehenzwischenräume, Dekubitus oder Dermatose am Bein) und ein Lymphödem die stärksten Risikofaktoren für ein Erysipel am Bein. Auf die Intertrigo der Zehenzwischenräume entfiel ein populationsattributables Risiko von 61 % [5]. Eine Metaanalyse von sechs Fall-Kontroll-Studien bestätigte dieses Bild [6].

Diabetes, Rauchen und Alkohol waren in diesen Studien nicht unabhängig mit einer Zellulitis am Bein assoziiert [5], [6]. Diabetes hat hingegen große Bedeutung für tiefe Fußinfektionen, und immunsupprimierte Patienten können ein anderes klinisches Bild zeigen, mitunter ohne Fieber und CRP-Anstieg [1].

Ätiologie

Erysipel und nicht eitrige Zellulitis. Die weit überwiegende Ätiologie sind beta-hämolysierende Streptokokken. Beim Erysipel am Unterschenkel dominieren Streptokokken der Gruppe G [1]. In einer prospektiven norwegischen Studie mit 216 stationären Patienten mit Zellulitis ließ sich eine Streptokokkenätiologie mittels Serologie, Blutkultur oder Gewebekultur in 72 % der Fälle bestätigen und war in weiteren 13 % wahrscheinlich. Streptokokken der Gruppen C und G wurden häufiger nachgewiesen als solche der Gruppe A, insbesondere bei Infektionen der unteren Extremitäten, und ein Nachweis von S. aureus in oberflächlichen Kulturen ging oft mit einer bestätigten Streptokokkeninfektion einher [7]. Auch in einer schwedischen Studie war Gruppe G der häufigste Streptokokkennachweis in Blutkulturen [4]. Blutkulturen sind bei 4,6 % der Patienten mit Erysipel und bei 7,9 % der Patienten mit Zellulitis positiv. Unter den positiven Blutkulturen bei Zellulitis entfielen 28 % auf gramnegative Bakterien [2].

Abszess, Furunkel und Karbunkel. Sie werden in der Regel durch S. aureus verursacht, bei Kindern praktisch ausschließlich [1].

Impetigo. Die nicht bullöse Form wird durch S. aureus und/oder Streptokokken der Gruppe A verursacht, die bullöse Form durch toxinbildende S. aureus. MRSA ist bei Impetigo selten [1].

Resistenzlage. Streptokokken sind voll empfindlich gegenüber Penicillin. In Schweden waren 2017 2 % der Streptokokken der Gruppe A aus Blutisolaten resistent gegen Makrolide und Clindamycin, und unter S. aureus aus Haut- und Weichgewebeinfektionen waren 5 % resistent gegen Clindamycin und 3 % gegen Fusidinsäure [1].

Besondere Expositionen. Infektionen nach Katzenbiss werden meist durch Pasteurella multocida verursacht und können innerhalb weniger Stunden eine Zellulitis hervorrufen. Flucloxacillin, Clindamycin und orale Cephalosporine sind gegen P. multocida unwirksam [1]. Bei Tierbissen, Süß- oder Salzwasserexposition, Neutropenie und anderer ausgeprägter Immunsuppression müssen seltene und gramnegative Erreger in Betracht gezogen werden [3].

Klinisches Bild

Erysipel und Zellulitis

Das Erysipel beginnt akut. Allgemeinsymptome und Fieber von mindestens 38 °C oder Schüttelfrost treten häufig vor oder gleichzeitig mit der Hautrötung auf. Lokal zeigt sich eine scharf begrenzte, indurierte, gerötete und überwärmte Hautveränderung, die sich allmählich ausbreitet [1]. Die Zellulitis verursacht eine diffuser begrenzte Rötung, Überwärmung, Druckschmerz und Schwellung [8]. Die Infektion ist fast immer einseitig. Eine beidseitige „Zellulitis“ sollte an eine nicht infektiöse Ursache denken lassen [9].

Suchen Sie nach einer Eintrittspforte: Rhagaden und Mazeration zwischen den Zehen, Fußpilz, Wunden, Ulcus cruris und Ekzem [5]. Eitrige Sekretion, ein Abszess oder der Ausgang von einer Follikulitis sprechen für S. aureus und damit eher für Flucloxacillin als für Penicillin [1], [3].

Abszess, Furunkel und Karbunkel

Der Furunkel ist eine schmerzhafte Infektion, die den gesamten Haarfollikel bis in die Subkutis erfasst, meist an Gesicht, Nacken, Axillen, Oberschenkeln, Gesäß oder im Genitalbereich. Er kann in einen Abszess übergehen, der spontan rupturieren kann. Fieber und Allgemeinsymptome sind selten. Als Furunkulose werden rezidivierende Furunkel bezeichnet. Der Karbunkel verursacht häufiger Fieber und Allgemeinsymptome, und bei tieferer Infektion können Lymphangitis, Lymphadenitis und Sepsis auftreten [1].

Impetigo

Die Impetigo ist eine oberflächliche, ansteckende Hautinfektion, die gewöhnlich spontan abheilt, jedoch erst nach 2–3 Wochen, sodass Übertragung und Reinfektionen zum Problem werden können. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Wichtige Differenzialdiagnosen sind Varizellen, sekundär infiziertes Ekzem, Herpes simplex und Enterovirusinfektion [1]. Zwei seltene, aber schwere Krankheitsbilder, vor allem bei Kleinkindern, erfordern eine sofortige Überweisung: das Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) mit schmerzhafter Rötung und Hautablösung sowie das toxische Schocksyndrom durch S. aureus oder S. pyogenes [1], [10].

Warnzeichen einer nekrotisierenden Weichgewebeinfektion

Die nekrotisierende Weichgewebeinfektion ist selten, aber lebensbedrohlich und schwer zu erkennen. Etwa 75 % der Fälle werden bei der ersten Beurteilung in der Notaufnahme übersehen [1]. Früh im Verlauf kann die Haut wie bei einer Zellulitis aussehen, weshalb der Schmerz als unverhältnismäßig stark erscheint. Die typische Infektion hat einen foudroyanten Verlauf, bei dem sich die Infektionszeichen der Haut parallel zu den Allgemeinsymptomen rasch ausbreiten [10].

Kein einzelner Befund schließt eine nekrotisierende Infektion aus. Fieber hatte in einer Metaanalyse eine Sensitivität von nur 46 % und Hypotonie von 21 % [11].

Differenzialdiagnosen

Fehldiagnosen sind häufig. In einer US-amerikanischen Studie hatten 30,5 % von 259 Patienten, die wegen einer Zellulitis am Bein stationär aufgenommen wurden, tatsächlich eine andere Diagnose, eine sogenannte Pseudozellulitis. Von den fehldiagnostizierten Patienten, die primär zur Zellulitisbehandlung aufgenommen worden waren, erhielten 92 % unnötige Antibiotika [13]. Im selben Kollektiv waren Einseitigkeit, Leukozytose ≥ 10 × 10⁹/l, Puls ≥ 90/min und Alter ≥ 70 Jahre mit einer echten Zellulitis assoziiert (ALT-70-Score) [9]. In einer späteren prospektiven Validierungsstudie hatte der Score eine hohe Sensitivität (über 90 %), aber eine Spezifität von nur 22 % [30].

Bei Patienten mit Neutropenie oder anderer ausgeprägter Immunsuppression ist das differenzialdiagnostische Spektrum breiter und umfasst unter anderem Ecthyma gangraenosum, disseminierte Pilzinfektionen und Arzneimittelreaktionen. Dann kann eine Hautbiopsie mit Kultur erforderlich sein [3].

Abklärung

Erysipel und unkomplizierte Zellulitis sind klinische Diagnosen, und in typischen Fällen ist keine Probenentnahme erforderlich [1], [10]. Die Abklärung zielt vor allem darauf ab, einen drainierbaren Abszess, eine tiefe oder nekrotisierende Infektion und eine alternative Diagnose zu erkennen. Markieren Sie die Ausdehnung der Rötung auf der Haut und dokumentieren Sie die Vitalparameter als Ausgangswert für die Verlaufskontrolle.

Bei Verdacht auf eine nekrotisierende Infektion wird die Diagnose durch eine chirurgische Exploration gestellt, die zügig erfolgen muss [1]. Ein hoher klinischer Verdacht rechtfertigt eine frühe chirurgische Konsultation, auch wenn Labor- und Bildgebungsbefunde normal sind [11].

Behandlung

Allgemeine Maßnahmen

• Hochlagerung und, wenn möglich, Kompression, um dem Ödem im infizierten Gewebe entgegenzuwirken [1].
• Eintrittspforte behandeln: Fußpilz und Intertrigo der Zehenzwischenräume, Wunden und Ekzeme [5], [6].
• Analgesie und Flüssigkeit nach Bedarf.
• Den Patienten darüber informieren, dass sich der Lokalbefund oft erst nach einigen Tagen bessert [1], er sich aber bei zunehmenden Schmerzen, Blasen, Verfärbung, rascher Ausbreitung oder verschlechtertem Allgemeinzustand erneut melden muss.

Orale Antibiotikatherapie

Für die meisten Patienten reicht eine orale Therapie aus. Es gibt keine Belege dafür, dass eine intravenöse Therapie bei leichter bis mittelschwerer Infektion einer oralen überlegen ist [17]. Die Behandlung richtet sich in erster Linie gegen Streptokokken. Die zusätzliche Gabe eines MRSA-wirksamen Präparats verbesserte die Heilungsrate bei unkomplizierter, nicht eitriger Zellulitis in der Primäranalyse einer randomisierten Studie nicht [18].

Quellen zur Tabelle: [1], [10], [19]. Die Dosierungen entsprechen den schwedischen Empfehlungen und sind als Beispiel eines nationalen Behandlungsschemas zu verstehen.

Wird S. aureus vermutet, ist Flucloxacillin ausreichend. Streptokokken sind auch gegenüber Flucloxacillin empfindlich, und eine Kombination mit Phenoxymethylpenicillin bringt keinen Zusatznutzen und ist zu vermeiden [1]. Clindamycin wird bei Typ-1-Allergie gegen Penicillin eingesetzt. Bei Katzenbiss mit spät einsetzender Infektion (nach mehr als 2 Tagen), gelenknaher Infektion oder bei Immunsupprimierten kann Amoxicillin-Clavulansäure anstelle von Phenoxymethylpenicillin erwogen werden [1].

Behandlungsdauer

Schwedische Empfehlungen sehen beim Erysipel 10 Tage vor [1], [10]. Kürzere Behandlungen wurden untersucht. Bei unkomplizierter Zellulitis war eine 5-tägige Behandlung mit Levofloxacin ebenso wirksam wie eine 10-tägige (98 % Heilung in beiden Gruppen) [20], und US-amerikanische Empfehlungen sehen 5 Tage mit Verlängerung bei unzureichender Besserung vor [3], [8]. In einer randomisierten Studie an stationären Patienten mit schwerer Zellulitis konnte dagegen nicht gezeigt werden, dass 6 Tage 12 Tagen gleichwertig sind, und unter den initial Geheilten waren Rezidive innerhalb von 90 Tagen nach 6 Tagen häufiger (24 % gegenüber 6 %) [21].

Intravenöse Therapie und stationäre Aufnahme

Patienten mit Erysipel benötigen häufig wegen eines reduzierten Allgemeinzustands eine stationäre Behandlung, und ein Teil von ihnen benötigt eine parenterale Therapie [1]. Stationäre Aufnahme und intravenöse Therapie sollten in folgenden Situationen erwogen werden:

Quellen zur Tabelle: [1], [15]. Die Dosierungen entsprechen schwedischen Empfehlungen und sind als Beispiel eines nationalen Behandlungsschemas zu verstehen.

Bewerten Sie die intravenöse Therapie innerhalb von 2–3 Tagen und stellen Sie auf eine orale Therapie um, sobald sich der Patient gebessert hat [15]. Die Gesamtbehandlungsdauer richtet sich nach der Tabelle zur oralen Therapie.

Abszess: Inzision und Drainage

Abszesse werden in erster Linie mit Inzision und Drainage ohne Antibiotika behandelt, sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern [1], [10]. Der Abszess wird inzidiert, entleert und gespült [1]. Zur Schmerzlinderung wird eine Lokalanästhesie gegeben, und bei Kindern kann vor dem Eingriff eine Creme oder ein Pflaster mit Lokalanästhetikum verwendet werden [1], [10]. Der Ultraschall hilft bei der Entscheidung, ob ein drainierbarer Herd vorliegt [14].

Nach schwedischen Empfehlungen wird Flucloxacillin 3 × 1 g über 10 Tage (bei Typ-1-Allergie Clindamycin 3 × 300 mg über 10 Tage) in schweren Fällen gegeben, das heißt, wenn die Inzision keine Wirkung hatte oder wenn der Patient systemisch beeinträchtigt, hochbetagt oder immunsupprimiert ist oder eine andere relevante Komorbidität hat [1]. In US-amerikanischen Studien mit hohem MRSA-Anteil führte die zusätzliche Antibiotikagabe nach Drainage zu einer etwas höheren Heilungsrate, 80,5 % gegenüber 73,6 % mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol [22] und 82–83 % gegenüber 69 % mit Clindamycin oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol bei Abszessen ≤ 5 cm [23], allerdings um den Preis von mehr Nebenwirkungen. Die Ergebnisse lassen sich nicht direkt auf Verhältnisse mit niedriger MRSA-Prävalenz wie in Schweden übertragen.

Eine rezidivierende Furunkulose sollte mit Kulturen aus Läsion und Nase abgeklärt werden und ist eine Indikation zur Überweisung an einen Dermatologen. Die Hidradenitis suppurativa ist eine wichtige Differenzialdiagnose bei wiederkehrenden Abszessen in Axillen, Leisten und unter den Brüsten, und dort ist eine Inzision selten wirksam [1].

Impetigo

1. Krusten mit Seife und Wasser aufweichen und entfernen. Fingernägel kurz schneiden und die Veränderungen mit einem Verband abdecken, um Juckreiz und Übertragung zu verringern [1].
2. Wenn dies nicht ausreicht: Fusidinsäure lokal 2- bis 3-mal täglich über 7 Tage [1], [10]. Lokale Antibiotika sind Placebo überlegen, und Fusidinsäure und Mupirocin sind gleich wirksam [24]. In Schweden soll Mupirocin der Behandlung von MRSA vorbehalten bleiben [1].
3. Bei ausgedehnter oder fortschreitender Impetigo oder fehlender Wirkung der Lokalbehandlung nach 5–7 Tagen: orales Flucloxacillin über 7 Tage gemäß der Tabelle oben [1].

Nekrotisierende Weichgewebeinfektion

• Außerhalb des Krankenhauses: Ein klinischer Verdacht rechtfertigt den sofortigen Transport in ein Akutkrankenhaus und eine telefonische Vorankündigung in der Notaufnahme. Beträgt die Transportzeit mehr als eine Stunde, wird eine hohe Dosis eines intravenösen Breitspektrum-Betalaktamantibiotikums gegeben, zum Beispiel Ceftriaxon oder Cefotaxim, möglichst nach Abnahme einer Blutkultur [1].
• Im Krankenhaus: zügige chirurgische Exploration und Débridement allen nekrotischen Gewebes, was mitunter eine Amputation bedeutet. Die Chirurgie ist lebensrettend [1], [12].
• Antibiotika: hochdosiertes Carbapenem in Kombination mit Clindamycin [1], [15]. Clindamycin hemmt die Toxinproduktion der Bakterien [12].
• Sonstiges: Intravenöse Immunglobuline sind wissenschaftlich schwach belegt, können aber bei einer Infektion mit Streptokokken der Gruppe A und septischem Schock erwogen werden. Die hyperbare Sauerstofftherapie ist schwach belegt und darf das chirurgische Débridement niemals verzögern [1]. Eine Intensivbehandlung ist häufig erforderlich.

MRSA

Der MRSA-Anteil unter S. aureus aus Haut- und Weichgewebeinfektionen lag in Schweden 2017 bei 1,8 %, und MRSA verursacht relativ häufig Abszesse [1]. Die Prävalenz ist in Schweden niedriger als in vielen anderen Ländern. Personen mit bestehender Hautinfektion, offenen Wunden oder Ekzem haben ein erhöhtes Risiko, sich anzustecken und die Infektion weiterzugeben. Ein bekanntes früheres Trägertum und, aus schwedischer Sicht, eine Behandlung in Gesundheitseinrichtungen außerhalb der nordischen Länder sind Gründe, ein Trägertum zu vermuten [25].

• Diagnostik: Kultur mit Resistenzbestimmung aus Abszess oder Wunde. Das Screening auf multiresistente Erreger erfolgt gemäß nationalen Leitlinien [1].
• Behandlung: Abszesse werden wie üblich drainiert. Antibiotika werden nach Resistenzbestimmung ausgewählt [25]. Orale Optionen bei empfindlichem Stamm sind unter anderem Clindamycin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Doxycyclin und Linezolid, bei schwerer Infektion wird Vancomycin intravenös gegeben [26]. Ein Infektiologe sollte konsultiert werden.
• Infektionsschutz: Meldepflicht und Kontaktnachverfolgung richten sich nach den nationalen Infektionsschutzvorschriften. In Schweden sind MRSA-Infektion und MRSA-Trägertum nach dem Infektionsschutzgesetz melde- und kontaktverfolgungspflichtig, und der Befund führt zu einer Kontaktnachverfolgung und individuell angepassten Verhaltensregeln. Basishygiene und gute Händehygiene sind die wichtigste vorbeugende Maßnahme [25].

Eine empirische MRSA-Therapie ist beim gewöhnlichen Erysipel oder bei nicht eitriger Zellulitis nicht erforderlich [18].

Verlaufskontrolle und Therapieversagen

Die Besserung des Lokalbefunds lässt nach Beginn der Antibiotikatherapie oft einige Tage auf sich warten [1], weshalb ein gebesserter Allgemeinzustand und sinkendes Fieber frühere Zeichen eines Therapieansprechens sind als eine abnehmende Rötung. Eine ausbleibende Besserung muss eine Überprüfung folgender Punkte veranlassen [3], [8]:

• Diagnose, zum Beispiel Stauungsdermatitis, tiefe Venenthrombose oder Gicht [13]
• drainierbarer Herd, mit Ultraschall bei Unklarheit [14]
• nekrotisierende Infektion, mit niedriger Schwelle für eine chirurgische Beurteilung
• Ätiologie, zum Beispiel S. aureus oder MRSA bei Eiter oder gramnegative Bakterien bei Immunsupprimierten
• Dosis, insbesondere bei Patienten mit einem Körpergewicht über 90 kg [1]
• Adhärenz und Möglichkeit der oralen Medikamenteneinnahme.

Rezidivprophylaxe

Rezidive sind häufig. In der Placebogruppe der PATCH-I-Studie, deren Teilnehmer mindestens zwei Episoden einer Zellulitis am Bein gehabt hatten, erkrankten 37 % innerhalb eines Jahres erneut [27].

Die Wirksamkeit der Antibiotikaprophylaxe ist während der laufenden Behandlung gut belegt. In PATCH I führte Penicillin V 2 × 250 mg über 12 Monate zu Rezidiven bei 22 % gegenüber 37 % unter Placebo (HR 0,55; NNT 5), der Schutz ließ jedoch nach dem Absetzen allmählich nach [27]. Ein Cochrane-Review ergab, dass die Prophylaxe das Rezidivrisiko während der Behandlung um 69 % senkte (RR 0,31; NNTB 6), ohne dass die Wirkung nach Ende der Prophylaxe anhielt [29]. Maßnahmen gegen lokale prädisponierende Faktoren gelten daher auch bei laufender Prophylaxe als zentral [1].

Quellen

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