Oberflächliche Venenthrombose: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Eine oberflächliche Venenthrombose ist eine Thrombose in einer oberflächlichen Vene, meist in der Vena saphena magna, der Vena saphena parva oder einem varikösen Seitenast am Bein. Das Krankheitsbild ist in der Regel anhand eines druckschmerzhaften, geröteten und tastbaren Venenstrangs leicht zu erkennen, doch die klinische Untersuchung kann weder die volle Ausdehnung des Thrombus bestimmen noch eine gleichzeitige tiefe Venenthrombose sicher ausschließen. Bei symptomatischer oberflächlicher Venenthrombose am Bein sollte daher in der Regel eine Duplexsonografie sowohl des oberflächlichen als auch des tiefen Venensystems erfolgen.

Die Therapie richtet sich vor allem nach dem Abstand des Thrombus zum tiefen Venensystem, seiner Länge und dem übrigen Thromboserisiko des Patienten. Eine gleichzeitige tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie wird nach den üblichen Leitlinien für venöse Thromboembolien behandelt. Eine oberflächliche Venenthrombose bis zu 3 cm von der saphenofemoralen oder saphenopoplitealen Mündung entfernt sollte in der Praxis wie eine tiefe Venenthrombose mit therapeutischer Antikoagulation behandelt werden. Bei einer Thrombose von mindestens 5 cm Länge, die mehr als 3 cm von der Mündung entfernt liegt, ist Fondaparinux 2,5 mg subkutan einmal täglich über 45 Tage am besten belegt. Rivaroxaban 10 mg einmal täglich über 45 Tage ist eine orale Alternative mit weniger umfangreicher Evidenz und stellt bei isolierter oberflächlicher Venenthrombose in der Regel eine Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikation dar. Kürzere, distale Thrombosen ohne Risikofaktoren können symptomatisch mit Mobilisierung, lokalen Maßnahmen und bei Bedarf NSAR behandelt werden, bei progredienten Symptomen ist jedoch eine klinische oder sonografische Kontrolle erforderlich.

Schwangerschaft, aktive Krebserkrankung, frühere venöse Thromboembolie, Thrombose in einer nicht varikösen Vene, rezidivierende oder migratorische Thrombosen sowie ausgedehnte proximale Thrombosen erfordern besondere Vorsicht. Eine infusionsbedingte oberflächliche Venenthrombose am Arm wird in erster Linie durch Entfernen der peripheren Venenverweilkanüle und lokale Symptomlinderung behandelt. Fieber, eitrige Sekretion oder rasch zunehmende Entzündung sollten den Verdacht auf eine infizierte Thrombophlebitis wecken.

Hintergrund und Epidemiologie

Die oberflächliche Venenthrombose, auch oberflächliche Thrombophlebitis genannt, ist definiert als Thrombose in einer Vene, die oberhalb der Muskelfaszie liegt. Die Entzündung in und um die Vene verursacht die typischen lokalen Symptome, doch der Begriff oberflächliche Venenthrombose ist vorzuziehen, da er hervorhebt, dass das Krankheitsbild zum selben thromboembolischen Krankheitsspektrum gehört wie die tiefe Venenthrombose und die Lungenembolie.

Die häufigste Lokalisation ist die untere Extremität. Die Vena saphena magna ist in etwa 60 bis 80 Prozent der Fälle betroffen, die Vena saphena parva in etwa 10 bis 20 Prozent. Viele Thrombosen entstehen in varikösen Seitenästen. Varizen liegen bei bis zu 80 Prozent der Patienten vor und sind der wichtigste lokale Risikofaktor [1].

In einer populationsbasierten französischen Studie lag die jährliche Diagnoseinzidenz der symptomatischen, sonografisch gesicherten oberflächlichen Venenthrombose der Beine bei etwa 0,64 pro 1 000 Erwachsene. Die Inzidenz stieg mit zunehmendem Alter und war bei Frauen höher [2]. Die tatsächliche Inzidenz ist wahrscheinlich höher, da kleine und spontan abheilende Thrombosen nicht immer zu einem Arztkontakt führen.

Die oberflächliche Venenthrombose ist nicht nur ein lokales entzündliches Krankheitsbild. In einer Metaanalyse wurde zum Zeitpunkt der Diagnose bei 18,1 Prozent eine gleichzeitige tiefe Venenthrombose und bei 6,9 Prozent eine Lungenembolie nachgewiesen, die Studien waren jedoch heterogen und viele schlossen selektierte Patienten aus spezialisierten Ambulanzen ein [3]. In der prospektiven POST-Studie mit 844 Patienten mit einer mindestens 5 cm langen oberflächlichen Venenthrombose hatten 24,9 Prozent eine gleichzeitige tiefe Venenthrombose oder symptomatische Lungenembolie. Von den Patienten mit isolierter oberflächlicher Venenthrombose entwickelten 10,2 Prozent innerhalb von drei Monaten eine thromboembolische Komplikation (Thrombusprogression, Rezidiv, tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie), obwohl die Mehrheit irgendeine Form der Antikoagulation erhielt [4].

Risikofaktoren

Die Risikofaktoren überschneiden sich weitgehend mit denen anderer venöser Thromboembolien:

• Varizen und chronische venöse Insuffizienz
• Frühere oberflächliche oder tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie
• Aktive Krebserkrankung
• Kürzlich erfolgte Operation, Trauma oder Immobilisierung
• Schwangerschaft und Wochenbett
• Östrogenhaltige Kontrazeption oder Hormontherapie
• Höheres Lebensalter und Adipositas
• Bekannte hereditäre oder erworbene Thrombophilie
• Entzündliche oder autoimmune Erkrankung
• Infektion
• Intravenöser Katheter oder wiederholte Venenpunktionen
• Lokale mechanische Einwirkung, beispielsweise ein Trauma einer varikösen Vene

Eine Thrombose in einer nicht varikösen Vene sollte mehr Aufmerksamkeit erhalten als eine begrenzte Thrombose in einem eindeutig varikösen Seitenast. In einer systematischen Übersichtsarbeit waren die am konsistentesten berichteten Risikomarker für eine gleichzeitige oder spätere tiefe Venenthrombose und Lungenembolie Krebserkrankung, frühere venöse Thromboembolie, männliches Geschlecht, höheres Lebensalter und das Fehlen von Varizen. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz war jedoch gering, und es gibt keinen ausreichend validierten klinischen Risikoscore für die individuelle Anwendung [5].

Eine anamnestische oberflächliche Venenthrombose ist an sich mit künftigen venösen Thromboembolien assoziiert. In der MEGA-Studie war eine früher klinisch diagnostizierte oberflächliche Venenthrombose mit einem 6,3-fach höheren Risiko für eine tiefe Venenthrombose und einem 3,9-fach höheren Risiko für eine Lungenembolie verbunden [6].

Klinisches Bild

Typische Symptome und Befunde

Das klassische Bild ist ein akuter oder subakuter Beginn mit:

• Lokalem Schmerz und Druckschmerz entlang einer oberflächlichen Vene
• Rötung und lokaler Überwärmung
• Einer derben, mitunter knotigen und strangförmigen subkutanen Resistenz
• Lokaler Schwellung
• Schmerzen beim Gehen oder bei herabhängender betroffener Extremität

Eine Thrombose in einem varikösen Seitenast kann ein lokales Konvolut verhärteter, druckschmerzhafter Varizen verursachen. Bei Beteiligung der Vena saphena magna lässt sich der druckschmerzhafte Strang entlang des medialen Unterschenkels und Oberschenkels bis zur Leiste verfolgen. Die Vena saphena parva verursacht häufiger Symptome an der Wadenrückseite.

Die Ausdehnung der Rötung entspricht nicht sicher der Ausdehnung des Thrombus. Die Palpation unterschätzt häufig die Thrombuslänge und kann den Abstand zum tiefen Venensystem nicht bestimmen. Ein ausgeprägtes diffuses Beinödem, Wadenschmerzen ohne eindeutigen oberflächlichen Venenstrang oder eine Schwellung des gesamten Beins erhöhen den Verdacht auf eine gleichzeitige tiefe Venenthrombose.

Zeichen einer Lungenembolie

Folgende Symptome sollten eine sofortige Abklärung auf Lungenembolie veranlassen:

• Neu aufgetretene Dyspnoe
• Thoraxschmerz, insbesondere atemabhängig
• Hämoptysen
• Synkope oder Präsynkope
• Hypoxie, Tachykardie oder ungeklärte Hypotonie

Zeichen einer komplizierten oder infizierten Thrombose

Fieber ist bei unkomplizierter oberflächlicher Venenthrombose nicht typisch. Fieber, Schüttelfrost, eitrige Sekretion an einer Kathetereinstichstelle, Fluktuation, Hautnekrose, rasch progredientes Erythem oder ein beeinträchtigter Allgemeinzustand sollten den Verdacht auf eine infizierte Thrombophlebitis, einen Abszess oder eine Zellulitis wecken. Bei Verdacht auf septische Thrombophlebitis sind vor Beginn der Antibiotikatherapie Blutkulturen abzunehmen.

Migratorische Thrombophlebitiden, bei denen im Laufe der Zeit neue Thrombosen an verschiedenen Stellen auftreten, können bei Krebserkrankungen vorkommen, insbesondere bei Pankreas-, Lungen- und gastrointestinalen Karzinomen, aber auch bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, Morbus Behçet und anderen systemischen Entzündungen.

Abklärung und Diagnostik

Anamnese

Die Anamnese soll klären:

• Symptombeginn und Verlauf
• Frühere oberflächliche Venenthrombose, tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie
• Varizen und frühere venöse Eingriffe
• Bestehende Schwangerschaft oder Wochenbett
• Krebsanamnese, ungewollter Gewichtsverlust oder andere Warnsymptome
• Kürzlich erfolgte Operation, Trauma, Immobilisierung oder längere Reise
• Östrogentherapie
• Intravenöser Katheter oder Venenpunktion
• Bekannte Thrombophilie und Familienanamnese für venöse Thromboembolien
• Aktuelle Antikoagulation, Thrombozytenaggregationshemmung und Blutungsanamnese
• Nierenfunktion, Lebererkrankung und andere Faktoren, die die Wahl des Antikoagulans beeinflussen
• Fieber oder andere Infektionszeichen

Klinische Untersuchung

Beide Beine untersuchen und die Ausdehnung der Rötung und des tastbaren Venenstrangs dokumentieren. Beurteilen, ob Varizen, Ödeme, Hautveränderungen bei chronischer venöser Insuffizienz, Ulzera, Infektion oder Zeichen einer arteriellen Insuffizienz vorliegen. Leisten und relevante Lymphknotenstationen palpieren, wenn eine Malignität oder Infektion in Betracht gezogen wird.

Vitalparameter bei Verdacht auf gleichzeitige Lungenembolie oder Infektion erheben. Eine klinische Diagnose ist oft wahrscheinlich, die anatomische Risikoklassifikation sollte jedoch nicht allein auf der Palpation beruhen.

Duplexsonografie

Die Duplexsonografie ist die Methode der ersten Wahl bei Verdacht auf oberflächliche Venenthrombose am Bein. Die Untersuchung sollte das gesamte oberflächliche und tiefe Venensystem des symptomatischen Beins darstellen, nicht nur den geröteten Bereich. Die Diagnose stützt sich vor allem auf:

• Nicht komprimierbare Vene
• Intraluminales Thrombusmaterial
• Fehlender oder reduzierter Blutfluss
• Dokumentierte proximale und distale Thrombusgrenze

Der Sonografiebefund sollte ausdrücklich angeben:

1. Welche Vene oder Venen thrombosiert sind.
2. Die Länge des Thrombus.
3. Ob der Thrombus oberhalb oder unterhalb des Kniegelenks liegt.
4. Den Abstand in Zentimetern zur saphenofemoralen oder saphenopoplitealen Mündung.
5. Ob der Thrombus in das tiefe Venensystem hineinreicht.
6. Ob eine gleichzeitige tiefe Venenthrombose vorliegt.
7. Ob die Thrombose in varikösen oder nicht varikösen Venen sitzt.

Internationale Leitlinien empfehlen eine sonografiegestützte Darstellung, da diese Befunde die Therapie unmittelbar bestimmen [7].

Eine eingeschränkte Kompressionssonografie, die nur die Vena femoralis communis und die Vena poplitea untersucht, kann eine proximale tiefe Venenthrombose erkennen, reicht jedoch nicht aus, um eine oberflächliche Venenthrombose darzustellen. Bei negativer oder technisch unzureichender Erstuntersuchung und fortbestehendem starkem klinischem Verdacht sollte eine vollständige Duplexsonografie wiederholt werden.

D-Dimere und weitere Laboruntersuchungen

D-Dimere haben keine etablierte Rolle zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer oberflächlichen Venenthrombose am Bein. Ein negativer D-Dimer-Test kann die Duplexsonografie nicht ersetzen, wenn das klinische Bild für eine oberflächliche Venenthrombose spricht oder die Ausdehnung des Thrombus bestimmt werden muss. Bei Verdacht auf Thrombose der oberen Extremität zeigten D-Dimere eine geringere Sensitivität für oberflächliche als für tiefe Venenthrombosen, was ihren Nutzen einschränkt [8].

Vor einer Antikoagulation sollte in der Regel Folgendes kontrolliert werden:

• Blutbild einschließlich Thrombozyten
• Kreatinin und geschätzte Nierenfunktion
• Leberwerte, wenn ein direktes orales Antikoagulans erwogen wird
• Schwangerschaftstest, sofern relevant
• INR und aPTT bei Verdacht auf Gerinnungsstörung oder vor bestimmten Therapieentscheidungen

Abklärung auf Malignität

Eine einzelne oberflächliche Venenthrombose in einer eindeutig varikösen Vene bei einem Patienten ohne Warnsymptome rechtfertigt kein umfassendes Krebsscreening. Anamnese, Status und die regulären altersentsprechenden Screeningprogramme durchführen.

Eine gezielte Malignitätsabklärung erwägen bei:

• Rezidivierenden oder migratorischen Thrombophlebitiden
• Thrombose in nicht varikösen Venen ohne erkennbaren Auslöser
• Bilateraler, multipler oder ungewöhnlich proximaler Thrombose
• Gleichzeitiger tiefer Venenthrombose oder Lungenembolie
• Konstitutionellen Symptomen, Anämie oder anderen auffälligen Befunden
• Bekannter Krebserkrankung mit Verdacht auf Progression

Eine aktive Krebserkrankung geht mit einem deutlich erhöhten Komplikationsrisiko einher. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2025 ergab, dass Patienten mit aktiver Krebserkrankung und isolierter oberflächlicher Venenthrombose ein 2,57-fach höheres Risiko für venöse Thromboembolien hatten als Patienten ohne Krebserkrankung [9]. Prospektive Daten sprechen zudem dafür, dass eine tumorassoziierte oberflächliche Venenthrombose häufiger proximal und bilateral ist, mehrere Venen betrifft und progredient verläuft [10].

Thrombophiliediagnostik

Eine routinemäßige Thrombophiliediagnostik nach einer ersten, provozierten oberflächlichen Venenthrombose wird nicht empfohlen. Eine Abklärung kann nach fachärztlicher Beurteilung erwogen werden bei:

• Rezidivierender unprovozierter oberflächlicher Venenthrombose
• Gleichzeitiger oder früherer tiefer Venenthrombose oder Lungenembolie
• Thrombose in jungem Lebensalter
• Ausgeprägter Familienanamnese
• Thrombose in nicht varikösen Venen ohne auslösenden Faktor
• Klinischem Verdacht auf Antiphospholipid-Syndrom oder myeloproliferative Neoplasie

Die Untersuchung sollte nur erfolgen, wenn das Ergebnis die Therapie, eine künftige Prophylaxe oder die Familienberatung beeinflussen kann. Protein S ist in der Schwangerschaft physiologisch erniedrigt und darf in dieser Phase nicht wie üblich interpretiert werden.

Praktischer diagnostischer Ablauf

flowchart TD
A["Verdacht auf oberflächliche Venenthrombose"] --> B["Anamnese, Status und<br>Beurteilung der Vitalparameter"]
B --> C["Symptome einer Lungenembolie<br>oder Allgemeinsymptome"]
C -->|"Ja"| D["Akute Abklärung auf Lungenembolie,<br>tiefe Venenthrombose oder Infektion"]
C -->|"Nein"| E["Duplexsonografie des oberflächlichen<br>und tiefen Venensystems"]
E --> F["Gleichzeitige tiefe Venenthrombose<br>oder Thrombus in tiefer Vene"]
F -->|"Ja"| G["Behandlung als venöse<br>Thromboembolie"]
F -->|"Nein"| H["Thrombuslänge und Abstand<br>zur tiefen Venenmündung messen"]
H --> I["Abstand höchstens 3 cm"]
I -->|"Ja"| J["Therapeutische Antikoagulation<br>wie bei tiefer Venenthrombose"]
I -->|"Nein"| K["Thrombuslänge mindestens 5 cm"]
K -->|"Ja"| L["Antikoagulation über 45 Tage,<br>meist Fondaparinux"]
K -->|"Nein"| M["Symptomatische Therapie und<br>klinische Verlaufskontrolle"]
M --> N["Neue oder zunehmende Symptome"]
N -->|"Ja"| O["Erneute Duplexsonografie und<br>neue Risikoklassifikation"]
N -->|"Nein"| P["Abschluss bei klinischer Abheilung"]

Differenzialdiagnosen

Therapie

Therapieprinzipien

Die Therapie verfolgt drei Ziele:

1. Ausbreitung zur tiefen Venenthrombose und Lungenembolie verhindern.
2. Lokale Symptome und Entzündung lindern.
3. Zugrunde liegende Risikofaktoren erkennen und behandeln.

Die Wahl sollte auf dem Duplexbefund, dem Thromboserisiko und dem Blutungsrisiko beruhen. Lokalisation und Thrombuslänge dienen als praktische Entscheidungsgrenzen, diese Grenzen sind jedoch teilweise konsensbasiert, da Thrombosen nahe dem tiefen Venensystem in der Regel aus randomisierten Studien ausgeschlossen wurden.

Risikoadaptierte Therapie der oberflächlichen Venenthrombose am Bein

Fondaparinux

Fondaparinux 2,5 mg subkutan einmal täglich über 45 Tage ist die am besten belegte Therapie bei isolierter, symptomatischer oberflächlicher Venenthrombose, die mindestens 5 cm lang ist und nicht unmittelbar an die saphenofemorale Mündung angrenzt.

In CALISTO wurden 3 002 Patienten auf Fondaparinux oder Placebo randomisiert. Der kombinierte Endpunkt (Tod, symptomatische Lungenembolie, tiefe Venenthrombose, Ausbreitung bis zur saphenofemoralen Mündung oder rezidivierende oberflächliche Venenthrombose) trat bei 0,9 Prozent unter Fondaparinux und bei 5,9 Prozent unter Placebo auf. Eine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie trat bei 0,2 bzw. 1,3 Prozent auf. In jeder Gruppe kam es zu einer schweren Blutung [11].

Eine Cochrane-Übersichtsarbeit mit 33 randomisierten Studien ergab, dass Fondaparinux im Vergleich zu Placebo symptomatische venöse Thromboembolien, Thrombusausbreitung und Rezidive verringerte. Für die meisten anderen Therapieoptionen war die Evidenz schwächer [12]. Eine Netzwerk-Metaanalyse aus dem Jahr 2024 ergab, dass Fondaparinux, Rivaroxaban und niedermolekulares Heparin die Gesamtzahl thrombotischer Komplikationen verringerten, aber nur Fondaparinux eine gesicherte Reduktion von tiefer Venenthrombose und Lungenembolie gegenüber Placebo zeigte [13].

Fondaparinux erfordert eine Beurteilung von Nierenfunktion und Blutungsrisiko. Bei ausgeprägter Niereninsuffizienz ist gemäß Fachinformation und lokalen Leitlinien ein anderes Präparat zu wählen.

Rivaroxaban

In der SURPRISE-Studie wurde Rivaroxaban 10 mg oral einmal täglich mit Fondaparinux 2,5 mg subkutan einmal täglich über 45 Tage bei 472 Patienten mit mindestens 5 cm langer Thrombose oberhalb des Knies und mindestens einem zusätzlichen Thromboserisikofaktor verglichen. Der primäre Endpunkt trat bei 3 Prozent unter Rivaroxaban und bei 2 Prozent unter Fondaparinux auf. Rivaroxaban erfüllte das Nichtunterlegenheitskriterium der Studie, und es wurde keine schwere Blutung berichtet [14].

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2024 fand unter Rivaroxaban niedrige Raten an tiefer Venenthrombose, Ausbreitung und schwerer Blutung, die Datengrundlage bestand jedoch aus nur sechs Studien mit unterschiedlicher Therapiedauer und Dosis [15]. Rivaroxaban kann daher erwogen werden, wenn eine Injektionstherapie ungeeignet ist, die Evidenz ist jedoch weniger robust als für Fondaparinux.

Die Anwendung von Rivaroxaban bei isolierter oberflächlicher Venenthrombose erfolgt in der Regel außerhalb der zugelassenen Indikation. Verfügbarkeit, Erstattung und lokale Arzneimittelempfehlungen in Schweden können von internationalen Leitlinien abweichen und müssen vor der Verordnung geprüft werden.

Niedermolekulares Heparin

Niedermolekulares Heparin in prophylaktischer oder intermediärer Dosis verringert lokale Thrombusprogressionen und Rezidive, die Wirkung auf tiefe Venenthrombose und Lungenembolie ist jedoch weniger gut belegt als für Fondaparinux. Es kann eingesetzt werden, wenn Fondaparinux oder Rivaroxaban nicht geeignet sind, insbesondere in der Schwangerschaft.

In der STEFLUX-Studie war Parnaparin in intermediärer Dosis über 30 Tage wirksamer als dieselbe Dosis über 10 Tage oder eine prophylaktische Dosis über 30 Tage. Der primäre thrombotische Endpunkt trat bei 1,8 Prozent nach intermediärer Dosis über 30 Tage auf, verglichen mit 15,6 Prozent nach intermediärer Dosis über 10 Tage und 7,3 Prozent nach prophylaktischer Dosis über 30 Tage [16]. Die Ergebnisse sprechen dafür, eine sehr kurze Antikoagulation bei behandlungsbedürftiger oberflächlicher Venenthrombose zu vermeiden.

Eine Metaanalyse zur Therapiedauer fand die niedrigste Gesamtrate venöser thromboembolischer Ereignisse bei einer Antikoagulation über 31 bis 45 Tage. Studien mit höchstens 14 Tagen Behandlung wiesen mehr Ereignisse auf, der Vergleich ist jedoch durch erhebliche Unterschiede zwischen Patientengruppen und Studien beeinflusst [17].

Arzneimitteldosierungen

Thrombus nahe dem tiefen Venensystem

Eine oberflächliche Venenthrombose bis zu 3 cm von der saphenofemoralen oder saphenopoplitealen Mündung entfernt gilt in der Regel als Hochrisikosituation. Diese Patientengruppe war von CALISTO und SURPRISE ausgeschlossen, weshalb die Evidenz für die genaue Dosis und Therapiedauer begrenzt ist. Internationale Leitlinien empfehlen eine therapeutische Antikoagulation über mindestens 6 Wochen und häufig dieselbe Therapiedauer wie bei proximaler tiefer Venenthrombose [1,7].

Für eine dreimonatige Therapie sprechen ein gleichzeitiger Thrombus in einer tiefen Vene, eine aktive Krebserkrankung, eine frühere venöse Thromboembolie, eine ausgedehnte Thrombose, eine deutliche Progression, eine Thrombose in einer nicht varikösen Vene und ein fortbestehender starker Risikofaktor. Bei unklarer Anatomie, hohem Blutungsrisiko oder Kontraindikation gegen die Standardtherapie einen Gerinnungsspezialisten oder Gefäßspezialisten hinzuziehen.

Symptomatische Therapie

Der Patient sollte zur Mobilisierung im Rahmen seiner Möglichkeiten ermutigt werden. Bettruhe hat keinen therapeutischen Nutzen und kann die venöse Stase verstärken. Hochlagerung kann Schwellung und Beschwerden lindern.

Bei niedrigem Thromboserisiko kann ein orales oder topisches NSAR über 7 bis 14 Tage gegeben werden. NSAR lindern lokale Symptome und können die Ausbreitung oder das Rezidiv einer oberflächlichen Venenthrombose verringern, es wurde jedoch nicht gezeigt, dass sie denselben Schutz vor tiefer Venenthrombose und Lungenembolie bieten wie Fondaparinux [12]. Systemische NSAR bei Antikoagulation, Niereninsuffizienz, Ulkuskrankheit, früherer gastrointestinaler Blutung oder anderweitig erhöhtem Blutungsrisiko vermeiden oder begrenzen. Paracetamol kann zur Schmerzlinderung eingesetzt werden, beeinflusst aber weder die Entzündung noch den Thromboseverlauf.

Lokale warme oder kalte Umschläge können je nach Präferenz des Patienten versucht werden. Sie lindern mitunter die Symptome, haben jedoch keine belegte Wirkung auf die Thrombusprogression.

Kompression

Ein Kompressionsstrumpf kann bei gleichzeitiger venöser Insuffizienz, Varizen oder Ödemen eingesetzt werden, wenn der Patient eine Symptomlinderung verspürt und die arterielle Durchblutung ausreichend ist. In einer randomisierten Studie mit 80 Patienten führte ein Kompressionsstrumpf mit 23 bis 32 mmHg nach drei Wochen nicht zu weniger Schmerzen oder besserer Lebensqualität, wenn alle Patienten gleichzeitig niedermolekulares Heparin erhielten. Die Thrombusregression war jedoch nach einer Woche schneller [18]. Die Kompression ist daher eine Ergänzung und ersetzt keine indizierte Antikoagulation.

Chirurgische und endovenöse Therapie

Akute Ligatur, Thrombektomie oder Ablation werden selten eingesetzt, da die Antikoagulation weniger invasiv und besser untersucht ist. Eine Operation kann in ausgewählten Fällen erwogen werden, beispielsweise bei sehr schmerzhafter lokaler Thrombose in einem umschriebenen varikösen Seitenast oder wenn eine Antikoagulation kontraindiziert ist und der Thrombus zu progredieren droht. Die wissenschaftliche Evidenz ist begrenzt, und die Studien haben heterogene Methoden verwendet [19].

Eine definitive Behandlung von Varizen oder oberflächlichem venösem Reflux sollte in der Regel erst geplant werden, wenn die akute Entzündung und die Thrombose abgeklungen sind, häufig nach frühestens drei Monaten. Ziel ist es, venöse Symptome und wahrscheinlich das Risiko neuer lokaler Episoden zu verringern, nicht die bereits durchgemachte akute Thrombose zu behandeln.

Besondere Situationen

Schwangerschaft und Wochenbett

Eine schwangerschaftsassoziierte oberflächliche Venenthrombose ist selten, aber klinisch bedeutsam, da Schwangerschaft und Wochenbett mit einer anhaltenden Hyperkoagulabilität einhergehen. Direkte orale Antikoagulanzien dürfen in der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Niedermolekulares Heparin ist Mittel der ersten Wahl.

Die Evidenz ist schwach, und die Dosisempfehlungen beruhen weitgehend auf Expertenkonsens. Eine internationale Expertengruppe schlägt niedermolekulares Heparin in prophylaktischer Dosis über sechs Wochen bei distaler Thrombose vor, eine intermediäre Dosis für den Rest der Schwangerschaft und sechs Wochen postpartal bei Thrombose oberhalb des Knies sowie eine therapeutische Dosis über denselben Zeitraum, wenn der Thrombus weniger als 10 cm von der saphenofemoralen oder weniger als 5 cm von der saphenopoplitealen Mündung entfernt liegt [20]. Diese Abstände unterscheiden sich von den außerhalb der Schwangerschaft häufig verwendeten 3 cm und spiegeln eine vorsichtigere, konsensbasierte Strategie wider.

Das Vorgehen sollte mit Geburtshelfern und Gerinnungsspezialisten abgestimmt werden. Pausen vor der Entbindung und vor neuraxialer Anästhesie gemäß den lokalen geburtshilflichen Antikoagulationsstandards planen. Fondaparinux ist in der Schwangerschaft nicht Mittel der ersten Wahl, kann aber in Ausnahmefällen bei Allergie oder Unverträglichkeit gegenüber Heparin nach fachärztlicher Beurteilung erwogen werden.

Aktive Krebserkrankung

Krebspatienten haben sowohl ein höheres Thrombose- als auch ein höheres Blutungsrisiko. Eine isolierte oberflächliche Venenthrombose sollte daher sorgfältig mittels Duplexsonografie dargestellt werden. Die Schwelle zur Antikoagulation sollte bei proximaler, ausgedehnter, rezidivierender oder nicht variköser Thrombose niedrig sein.

Es gibt keine ausreichende Evidenz für eine generelle Therapiedauer über 45 Tage hinaus, eine verlängerte Antikoagulation bis zu drei Monaten kann jedoch bei aktiver Krebserkrankung individuell erwogen werden, insbesondere wenn der Risikofaktor fortbesteht oder die Thrombose nahe dem tiefen Venensystem liegt [9]. Die Wahl des Präparats sollte mit der onkologischen Therapie abgestimmt werden und Nierenfunktion, Thrombozytopenie, gastrointestinale oder urogenitale Tumoren sowie Arzneimittelinteraktionen berücksichtigen.

Infusionsbedingte oberflächliche Venenthrombose am Arm

Eine oberflächliche Thrombophlebitis nach peripherer Venenverweilkanüle ist häufig. Das Vorgehen umfasst in der Regel:

• Infusion beenden und Katheter entfernen.
• Einstichstelle inspizieren und Infektionszeichen beurteilen.
• Bei Bedarf lokale Kühlung oder Wärme und topisches NSAR anwenden.
• Systemisches NSAR erwägen, wenn das Blutungsrisiko niedrig ist.
• Duplexsonografie bei ausgedehnter Schwellung, Symptomen oberhalb des Ellenbogens, Krebserkrankung, zentralem Venenkatheter oder Verdacht auf tiefe Venenthrombose durchführen.

Es gibt keine ausreichende Evidenz für eine routinemäßige systemische Antikoagulation bei unkomplizierter infusionsbedingter oberflächlicher Venenthrombose. Eine Cochrane-Übersichtsarbeit mit 13 kleinen Studien fand eine gewisse Symptomlinderung durch topische und orale antiinflammatorische Behandlungen, konnte jedoch die Wirkung auf tiefe Venenthrombose, Lungenembolie oder Infektion nicht beurteilen [21].

Bei Fieber, eitriger Sekretion oder persistierender Bakteriämie ist an eine infizierte Thrombophlebitis zu denken. Blutkulturen abnehmen, gegebenenfalls einen Abstrich der Einstichstelle entnehmen, den Katheter entfernen und eine Antibiotikatherapie gegen die wahrscheinliche Hautflora gemäß den lokalen infektiologischen Leitlinien einleiten. Bei Abszess, Nekrose oder persistierendem infiziertem Gefäßsegment kann eine chirurgische Beurteilung erforderlich sein.

Morbus Mondor und andere seltene Lokalisationen

Der Morbus Mondor ist eine oberflächliche, strangförmige Thrombophlebitis der vorderen oder seitlichen Thoraxwand. Ähnliche Krankheitsbilder kommen am Penis und nach axillären Eingriffen vor. Die Diagnose ist häufig klinisch, und das Krankheitsbild bildet sich in der Regel innerhalb von vier bis acht Wochen zurück. NSAR und lokale Symptomlinderung reichen in den meisten Fällen aus. Eine routinemäßige Antikoagulation ist nicht etabliert [22].

Bei atypischen Befunden, Rezidiv, Persistenz der Veränderung nach acht Wochen oder Verdacht auf zugrunde liegende Krebserkrankung, Vaskulitis oder Infektion weiter abklären. Bei Veränderungen über der Brust sollte die übliche Mammadiagnostik durchgeführt werden, wenn das klinische Bild auf ein Mammakarzinom hindeutet.

Verlaufskontrolle und Prognose

Frühe Verlaufskontrolle

Der Patient sollte klare Anweisungen erhalten, sich bei Dyspnoe, Thoraxschmerz, Hämoptysen, Synkope, rasch zunehmender Beinschwellung, Fieber oder rasch progredienter Rötung notfallmäßig vorzustellen.

Bei einer kurzen Thrombose, die ohne Antikoagulation behandelt wird, ist eine klinische Kontrolle nach etwa einer Woche angemessen. Eine erneute Duplexsonografie sollte bei zunehmenden Symptomen früher erfolgen und kann nach Abschluss der NSAR-Therapie erwogen werden, wenn der initiale Thrombus proximal lag oder die Untersuchung unsicher war.

Unter Fondaparinux, Rivaroxaban oder niedermolekularem Heparin ist in der Regel keine routinemäßige Sonografie zum Nachweis einer vollständigen Rekanalisation erforderlich. Stattdessen Adhärenz, Blutungen, neu aufgetretene Symptome und Veränderungen der Nierenfunktion oder anderer Komorbiditäten kontrollieren. Die Sonografie wird bei klinischer Progression, Rezidivverdacht oder wenn die Therapiedauer neu bewertet werden muss, wiederholt.

Erwarteter Verlauf

Schmerzen und Rötung bessern sich häufig innerhalb von ein bis zwei Wochen. Der derbe Venenstrang kann deutlich länger bestehen bleiben und ist an sich kein Zeichen eines Therapieversagens. Eine Hyperpigmentierung kann über mehrere Monate fortbestehen.

In INSIGHTS-SVT, in der die meisten Patienten eine Antikoagulation erhielten, traten innerhalb von drei Monaten bei 5,8 Prozent eine Thrombusausbreitung, ein Rezidiv, eine tiefe Venenthrombose oder eine Lungenembolie auf. Eine tiefe Venenthrombose trat bei 1,7 Prozent und eine Lungenembolie bei 0,8 Prozent auf. Eine klinische Abheilung war nach drei Monaten bei 62,4 Prozent dokumentiert [23].

Langzeitrisiko und Rezidiv

Nach Absetzen der Antikoagulation ist das kumulative Risiko für ein erneutes venöses thromboembolisches Ereignis nicht unerheblich. In der OPTIMEV-Kohorte betrug die Gesamtrezidivrate nach einer ersten isolierten oberflächlichen Venenthrombose ohne Krebserkrankung 5,4 Prozent pro Patientenjahr, was mit der bei proximaler tiefer Venenthrombose vergleichbar war. Die Rezidive nach oberflächlicher Venenthrombose waren jedoch häufiger neue oberflächliche Thrombosen und seltener tiefe Venenthrombosen oder Lungenembolien [24].

Eine rezidivierende oberflächliche Venenthrombose rechtfertigt eine erneute Duplexdarstellung und eine Neubewertung von:

• Unbehandeltem venösem Reflux und Varizen
• Aktiver Krebserkrankung
• Entzündlicher oder autoimmuner Erkrankung
• Östrogenexposition
• Immobilisierung und Adipositas
• Antiphospholipid-Syndrom oder anderer ausgewählter Thrombophilie
• Bedarf an definitiver Varizenbehandlung nach der Akutphase

Quellen

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2. Frappé P et al. Annual diagnosis rate of superficial vein thrombosis of the lower limbs: the STEPH community-based study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2014. PMID: 24679145
3. Di Minno MN et al. Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in patients with superficial vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2016. PMID: 26845754
4. Decousus H et al. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. Annals of Internal Medicine 2010. PMID: 20157136
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6. van Langevelde K et al. Increased risk of venous thrombosis in persons with clinically diagnosed superficial vein thrombosis: results from the MEGA study. Blood 2011. PMID: 21849479
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8. Sartori M et al. D-dimer for the diagnosis of upper extremity deep and superficial venous thrombosis. Thrombosis Research 2015. PMID: 25700619
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