Thoraxschmerz in der Notaufnahme: Diagnostische Pfade

Definition und klinischer Rahmen

Thoraxschmerz ist ein breites klinisches Syndrom und kein eng definiertes Symptom. Er umfasst Schmerzen, Druck, Engegefühl, Schweregefühl, Brennen oder ein unangenehmes Gefühl im Brustbereich und kann in die Arme, Schultern, den Hals, Kiefer, oberen Rücken, Bauch oder das Epigastrium ausstrahlen. Dyspnoe, Übelkeit, Erbrechen, Diaphorese, Müdigkeit, Benommenheit und andere Symptome können auch ohne Thoraxschmerz auftreten und sollten als Anginaäquivalente betrachtet werden.

Die notfallmedizinische Abklärung nichttraumatischer thorakaler Beschwerden orientiert sich an drei wesentlichen diagnostischen Kategorien:

• Myokardiale Ischämie, insbesondere das akute Koronarsyndrom (ACS).

• Andere kardiopulmonale Ursachen, darunter myoperikardiale Erkrankungen, Lungenembolie, akute Aortensyndrome und Pneumothorax.

• Nichtkardiopulmonale Ursachen, darunter gastrointestinale, muskuloskelettale und angstbezogene Erkrankungen.

Das unmittelbare Ziel besteht nicht lediglich darin festzustellen, ob ein ACS vorliegt. Vielmehr muss ermittelt werden, ob der Patient klinisch instabil ist, lebensbedrohliche Diagnosen müssen rasch erkannt und eine sichere Versorgungs- und Diagnosestrategie muss festgelegt werden.

Nur eine Minderheit der Patienten, die sich mit akutem Thoraxschmerz vorstellen, hat letztlich ein ACS; die berichteten Raten liegen im Allgemeinen bei 5–10 %, obwohl einige Fallserien 10–20 % angeben. Andere lebensbedrohliche kardiopulmonale Erkrankungen machen in einigen Populationen etwa 5 % der Vorstellungen aus. Trotz dieser relativ niedrigen Prävalenz bleibt ein übersehener Myokardinfarkt folgenschwer; historisch wurde bei 2–6 % der Patienten, die mit der Verdachtsdiagnose eines nichtischämischen Thoraxschmerzes entlassen worden waren, anschließend ein Infarkt festgestellt.

Pathophysiologische Aspekte

Die zentrale pathophysiologische Sorge in der Notaufnahme ist eine durch einen akuten Koronarprozess verursachte myokardiale Ischämie. Eine Myokardschädigung führt zur Freisetzung von kardialem Troponin, eine Troponinerhöhung ist jedoch nicht spezifisch für einen Myokardinfarkt. Auch andere Erkrankungen können eine Schädigung von Kardiomyozyten und erhöhte Troponinwerte verursachen; daher muss die Interpretation von Biomarkern in den Kontext der Anamnese, des EKGs und der weiteren Untersuchungen gestellt werden.

Die notfallmedizinische Differenzialdiagnose umfasst außerdem verschiedene Mechanismen akuter kardiopulmonaler Erkrankungen:

• Lungenembolie und spontaner Pneumothorax können abrupt einsetzenden Thoraxschmerz und Atemnot verursachen.

• Eine Aortendissektion kann plötzliche starke Schmerzen verursachen, die häufig in den Rücken ausstrahlen.

• Eine Perikarditis kann atemabhängige oder lageabhängige Schmerzen verursachen.

• Myokarditis und Perikarditis können sich mit Thoraxschmerz, EKG-Veränderungen und Biomarkererhöhung manifestieren; in der Echokardiografie und der kardialen Magnetresonanztomografie kann sich eine entzündliche Beteiligung zeigen.

• Gastrointestinale und muskuloskelettale Erkrankungen können eine myokardiale Ischämie imitieren, darunter ein ausgeprägter Ösophagusspasmus und Säurereflux.

Klinische Präsentation und Symptome

Charakterisierung des Leitsymptoms

Das Symptom sollte als kardial, möglicherweise kardial oder nichtkardial klassifiziert werden. Von der Bezeichnung „atypisch“ wird abgeraten, da sie die Möglichkeit einer Ischämie unterschätzen lassen kann.

Eine fokussierte Anamnese sollte Folgendes erfassen:

• Qualität der Beschwerden.

• Lokalisation und Ausstrahlung.

• Beginn und zeitlicher Verlauf.

• Dauer und Rezidive.

• Auslösende und lindernde Faktoren.

• Begleitsymptome.

• Ähnlichkeit mit einer früher dokumentierten Angina oder einem Myokardinfarkt.

• Atherosklerotische und thromboembolische Risikofaktoren.

• Relevante Prädispositionen, beispielsweise eine Bindegewebserkrankung.

Kein einzelnes Schmerzmerkmal ist diagnostisch. Auch die Schmerzintensität hat nur einen begrenzten diskriminativen Wert.

Hinweise auf eine myokardiale Ischämie

Ischämische Beschwerden:

• Sind häufig retrosternal und diffus.

• Werden als Druck, Engegefühl, Schweregefühl oder Beklemmung beschrieben.

• Entwickeln sich über mehrere Minuten.

• Werden durch Belastung ausgelöst.

• Bessern sich in Ruhe.

• Können in den Hals, Kiefer, die Schultern oder Arme ausstrahlen.

• Können von Diaphorese, Dyspnoe, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Benommenheit oder Aufstoßen begleitet sein.

Eine Ausstrahlung in beide Arme oder Schultern ist in den zitierten klinischen Daten besonders stark mit einem Myokardinfarkt assoziiert, obwohl für eine Ausstrahlung in den rechten Arm nicht in allen Studien ein konsistenter Zusammenhang nachgewiesen wurde. Die Symptome können auf die ausstrahlende Region begrenzt sein, beispielsweise als Schmerzen in einem Arm oder einer Schulter.

Frauen und ältere Patienten können sich mit weniger konventionellen Symptommustern vorstellen. Anginaäquivalente, darunter Dyspnoe, Übelkeit oder eine unspezifische Angst, können ohne wahrgenommenen Schmerz auftreten.

Hinweise auf alternative Diagnosen

Die folgenden Muster sollten die Differenzialdiagnose erweitern:

Schmerzen, die über viele Stunden oder Tage konstant bleiben, ohne dass EKG-Veränderungen, erhöhte kardiale Biomarker, Herzinsuffizienz, Hypotonie oder andere klinische Folgen auftreten, sind wahrscheinlich nicht durch eine myokardiale Ischämie bedingt. Umgekehrt macht eine verzögerte Besserung mehr als 10 Minuten nach Nitroglyzerin eine ischämische Ursache weniger wahrscheinlich, obwohl eine schwere Ischämie weiterhin möglich ist.

Begleitsymptome

Dyspnoe ist bedeutsam, da sie auf einen möglichen kardiopulmonalen Prozess hinweist, obwohl sie nicht spezifisch ist. Eine plötzlich ausgeprägte Atemnot sollte an eine Lungenembolie oder einen Pneumothorax denken lassen. Hämoptysen können bei einer Lungenembolie oder einer schweren Herzinsuffizienz auftreten, während blutig tingierter schaumiger Auswurf im Allgemeinen auf eine Lungenerkrankung oder ein Lungenödem hinweist.

Synkope oder Präsynkope können Ausdruck folgender Erkrankungen sein:

• Hämodynamisch relevante Lungenembolie.

• Aortendissektion.

• Ischämische Arrhythmie.

Übelkeit und Erbrechen können auf eine gastrointestinale Erkrankung hinweisen, aber auch einen Myokardinfarkt, insbesondere einen Hinterwandinfarkt, begleiten. Diaphorese, Müdigkeit, Schwindel, Schwäche und Bewusstseinsverlust sind ebenfalls wichtige Begleitsymptome.

Ein länger anhaltender Thoraxschmerz von mehr als 15 Minuten Dauer oder rezidivierende Schmerzen innerhalb von 1 Stunde sollten eine dringliche ärztliche Abklärung auslösen.

Initiale Beurteilung und körperliche Untersuchung

Unmittelbare Prioritäten

Die Erstbeurteilung sollte drei Fragen beantworten:

• Ist der Patient klinisch instabil und besteht ein tatsächlicher oder drohender Kreislaufkollaps oder eine respiratorische Insuffizienz?

• Ist eine lebensbedrohliche Diagnose wahrscheinlich, darunter ACS, Lungenembolie, Aortendissektion, Pneumothorax oder eine andere akute kardiopulmonale Erkrankung?

• Ist bei geringem unmittelbarem Risiko eine Entlassung sicher, oder sind Überwachung und weiterführende Untersuchungen erforderlich?

Die initiale Beurteilung umfasst:

• Vitalparameter.

• Fokussierte Anamnese.

• Körperliche Untersuchung.

• Unverzügliches 12-Kanal-EKG.

• Röntgenaufnahme des Thorax.

• Bestimmung von Biomarkern der Myokardschädigung.

Patienten mit Verdacht auf ein ACS sollten systematisch und ohne Verzögerung beurteilt werden. Im ambulanten Bereich sollte ein Patient, bei dem der Verdacht auf ein ACS ausreichend hoch ist, um eine Troponinbestimmung zu rechtfertigen, im Allgemeinen in die Notaufnahme eingewiesen werden, anstatt eine routinemäßige ambulante Diagnostik durchzuführen.

Körperliche Untersuchung

Das vorliegende Material enthält kein detailliertes organbezogenes Untersuchungsprotokoll. Es benennt jedoch klinische Instabilität und Befunde, die auf bestimmte Diagnosen hinweisen können. Die Untersuchung sollte sich daher auf Folgendes konzentrieren:

• Kreislaufkollaps oder Hypotonie.

• Respiratorische Insuffizienz.

• Hinweise auf eine schwere Herzinsuffizienz.

• Mit einem Pneumothorax vereinbare Befunde.

• Befunde, die den Verdacht auf eine Aortendissektion erhöhen.

• Zeichen einer Perikardtamponade.

• Zeichen im Zusammenhang mit einer massiven Lungenembolie.

Allein anhand der körperlichen Untersuchung kann ein ACS weder zuverlässig bestätigt noch ausgeschlossen werden. Ihr diagnostischer Wert steigt deutlich, wenn sie mit EKG, kardialen Biomarkern und klinischen Entscheidungswegen kombiniert wird.

Diagnostischer Pfad in der Notaufnahme

Präklinische Beurteilung

Bei Verdacht auf ein ACS im präklinischen Umfeld:

• Sollte so bald wie möglich ein 12-Kanal-EKG abgeleitet und interpretiert werden.

• Sollten dem Personal Defibrillationsgeräte zur Verfügung stehen und eine Schulung in der Basisreanimation vorliegen.

• Sollten die EKG-Befunde den initialen Behandlungspfad, das Zielkrankenhaus, die Reihenfolge der Untersuchungen und den Zeitpunkt der invasiven Koronarangiografie bestimmen.

Die Patienten werden zunächst eingeteilt in:

• Einen STEMI-Pfad, wenn das EKG eine persistierende ST-Streckenhebung oder ein Äquivalenzmuster zeigt.

• Einen Pfad für ein vermutetes NSTE-ACS, wenn keine ST-Streckenhebung oder kein Äquivalenzmuster vorliegt.

Ein EKG im STEMI-Muster weist auf ein hohes Risiko unmittelbarer Komplikationen, einschließlich Kammerflimmern, hin und sollte eine Notfallplanung der Reperfusion sowie die direkte Verlegung in ein Zentrum mit kontinuierlicher Möglichkeit zur perkutanen Koronarintervention auslösen. Patienten ohne ST-Streckenhebung, aber mit anhaltenden ischämischen Beschwerden können dennoch unmittelbaren Risiken, einschließlich ventrikulärer Arrhythmien, ausgesetzt sein und sollten entsprechend geeigneter Hochrisikoprotokolle triagiert werden.

Algorithmus in der Notaufnahme

Ein praktikables Vorgehen umfasst:

• Beurteilung der Stabilität und erforderlichenfalls unverzügliche Stabilisierung.

• Ableitung eines 12-Kanal-EKGs und Anfertigung einer Röntgenaufnahme des Thorax.

• Feststellung, ob das EKG Folgendes zeigt:

• Bestimmung kardialer Biomarker, insbesondere hochsensitives kardiales Troponin.

• Abklärung einer Lungenembolie und Aortendissektion, wenn Anamnese, Untersuchung oder initiale Untersuchungen entsprechende Hinweise ergeben.

• Anwendung eines klinischen Entscheidungswegs zur Festlegung weiterer Untersuchungen, einer Behandlung, Überwachung oder Entlassung.

EKG und Troponin sollten im Kontext der Symptomatik und des klinischen Risikos interpretiert werden. Bei einem Patienten mit erhöhtem Troponin, dessen Anamnese nicht mit einem ACS vereinbar ist, müssen alternative Ursachen der Myokardschädigung abgeklärt werden.

Differenzialdiagnose auf Grundlage der initialen Untersuchungen

Elektrokardiografie

Das 12-Kanal-EKG ist bei Verdacht auf ein ACS eine entscheidende frühe Untersuchung und sollte rasch abgeleitet werden. Es dient sowohl der Diagnostik als auch der Triage.

Das EKG wird eingesetzt, um:

• Eine persistierende ST-Streckenhebung oder Äquivalenzmuster zu erkennen.

• Patienten einem STEMI- oder NSTE-ACS-Pfad zuzuordnen.

• Eine auf Ischämie hinweisende ST-Streckensenkung und T-Negativierung zu erfassen.

• Die Diagnose einer Perikarditis zu unterstützen, wenn eine diffuse ST-Streckenhebung und eine PR-Senkung vorliegen.

• Arrhythmische oder ischämische Komplikationen zu erkennen.

Ein EKG ohne ST-Streckenhebung schließt ein klinisch relevantes ACS oder ein unmittelbares Risiko nicht aus. Anhaltende ischämische Beschwerden können bei diesen Patienten weiterhin eine dringliche Behandlung erforderlich machen.

Kardiale Biomarker und Laborbefunde

Hochsensitives kardiales Troponin

Hochsensitives kardiales Troponin ist ein zentraler Biomarker bei der Abklärung eines vermuteten NSTE-ACS. Bei geeigneten Patienten sollten Algorithmen zum raschen Ein- und Ausschluss angewendet werden.

Die Troponinbestimmung trägt bei zur:

• Erkennung einer Myokardschädigung.

• Raschen Identifizierung von Patienten mit niedrigem Risiko, bei denen möglicherweise keine weiteren Untersuchungen erforderlich sind.

• Diagnose eines NSTEMI bei gemeinsamer Interpretation mit Symptomen und EKG-Befunden.

• Risikostratifizierung und Auswahl weiterer Untersuchungen oder einer Überwachung.

Eine Troponinerhöhung stellt für sich allein keinen Myokardinfarkt fest. Eine Schädigung von Kardiomyozyten tritt auch bei anderen Erkrankungen auf; daher sollten immer dann alternative Diagnosen in Betracht gezogen werden, wenn die klinische Präsentation nicht mit einem ACS vereinbar ist.

Weitere Laborbefunde

Das Ausgangsmaterial enthält kein umfassendes Laborpanel und keine spezifischen Laborschwellenwerte. Es weist darauf hin, dass die Laboruntersuchung bei der Abklärung alternativer Diagnosen, etwa einer Pneumonie, Lungenembolie oder eosinophilen Myokarditis, relevant ist. Bei Verdacht auf eine eosinophile Myokarditis können eine periphere Eosinophilie, Asthma, Sinusitis, Hautläsionen und andere systemische Merkmale die Diagnose stützen.

Bildgebung

Röntgenaufnahme des Thorax

Die Röntgenaufnahme des Thorax ist Bestandteil der initialen Beurteilung bei akutem Thoraxschmerz. Sie ist keine primäre diagnostische Untersuchung einer koronaren Herzkrankheit, kann jedoch alternative Diagnosen erkennen oder stützen und Informationen über den kardialen und pulmonalen Status liefern.

Relevante Befunde umfassen:

• Einen aufgehellten Spalt zwischen Lunge und Thoraxwand als Hinweis auf einen Pneumothorax.

• Eine Verbreiterung des Mediastinums als Hinweis auf eine mögliche Aortendissektion.

• Lungeninfiltrate, die im passenden klinischen Kontext eine Pneumonie stützen.

• Veränderungen der pulmonalen Gefäße und der Herzsilhouette bei Herzinsuffizienz.

• Pleuraerguss und bestehende Lungenerkrankungen.

Echokardiografie

Die Echokardiografie kann bei der Beurteilung folgender Aspekte helfen:

• Herzfunktion.

• Herzinsuffizienz.

• Perikarderkrankung und Tamponade.

• Aortenpathologie unter bestimmten Umständen.

• Entzündliche Beteiligung bei Myokarditis und Perikarditis.

Bei Verdacht auf eine Aortendissektion kann die gezielte Bildgebung je nach klinischem Behandlungspfad eine Computertomografie, Magnetresonanztomografie oder transösophageale Echokardiografie umfassen.

Koronar-Computertomografie-Angiografie

Die Koronar-Computertomografie-Angiografie wird neben der traditionellen Belastungsdiagnostik als nichtinvasive diagnostische Option empfohlen. Die Auswahl sollte die klinische Situation, die Anamnese und vorausgegangene Untersuchungen berücksichtigen. Sie ist insbesondere nach der initialen Beurteilung relevant, wenn der Patient nicht unmittelbar einem invasiven oder notfallmäßigen Behandlungspfad zugeführt wird.

Nichtinvasive Bildgebung kann die diagnostische Genauigkeit verbessern und die Risikobeurteilung präzisieren. Bei Patienten mit überzeugender Symptomatik, aber ohne obstruktive Koronarerkrankung sollten die Untersuchungsstrategien auch eine mögliche mikrovaskuläre Erkrankung berücksichtigen.

Kardiale Magnetresonanztomografie

Die kardiale Magnetresonanztomografie kann bei Verdacht auf eine Myokarditis oder Perikarditis eine entzündliche Beteiligung des Myokards nichtinvasiv bestätigen. Sie ist insbesondere dann relevant, wenn die klinische Beurteilung, das EKG und die Biomarker auf eine Entzündung hinweisen.

Endomyokardbiopsie

Bei Myokarditis wird eine Endomyokardbiopsie bei mittelschweren und Hochrisikokonstellationen individuell erwogen, insbesondere wenn zu erwarten ist, dass das Ergebnis die Behandlung verändert. Bei eosinophiler Myokarditis kann die Diagnose durch eine Biopsie mit Nachweis einer eosinophilen Infiltration des Myokards oder durch einen myokarditisverdächtigen Befund in der kardialen Magnetresonanztomografie in Verbindung mit einer peripheren Eosinophilie und passenden systemischen Merkmalen gestellt werden.

Klinische Entscheidungswege und Risikostratifizierung

Klinische Entscheidungswege kombinieren:

• Klinische Charakteristika.

• EKG-Befunde.

• Kardiales Troponin.

• Patientenbezogene Faktoren.

Ihr Zweck besteht darin, Patienten zu identifizieren, die eine dringliche Behandlung benötigen, Patienten, bei denen zusätzliche Untersuchungen oder eine Überwachung erforderlich sind, sowie Patienten, die sicher entlassen werden können.

Patienten mit niedrigem Risiko

Hochsensitives Troponin hat die Möglichkeit verbessert, Patienten mit niedrigem Risiko rasch zu identifizieren. Bei einigen Patienten sind nach einer angemessenen klinischen Beurteilung einschließlich EKG und Biomarkern keine weiteren diagnostischen Untersuchungen erforderlich.

Dennoch entspricht die Einstufung als Niedrigrisiko nicht einem Nullrisiko. In einer populationsbasierten Studie lag die geschätzte 30-Tage-Rate schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit akutem Thoraxschmerz, die als risikoarm eingestuft worden waren, bei 2,5 %, nachdem Patienten mit ST-Streckenhebung oder eindeutig nichtkardialem Thoraxschmerz ausgeschlossen worden waren.

Patienten mit intermediärem Risiko

Patienten mit intermediärem Risiko benötigen eine systematische Beurteilung anhand klinischer Entscheidungswege. Entscheidungen über weitere Untersuchungen und die Behandlung sollten eine gemeinsame Entscheidungsfindung einbeziehen. Die Koronar-Computertomografie-Angiografie und die Belastungsdiagnostik sind beide verfügbare nichtinvasive Strategien; welche Untersuchung optimal ist, hängt vom individuellen klinischen Kontext und von vorausgegangenen Untersuchungen ab.

Hochrisikopatienten

Zu den Hochrisikopatienten gehören Patienten mit:

• EKG-Befunden im STEMI-Muster.

• Anhaltenden ischämischen Beschwerden trotz fehlender ST-Streckenhebung.

• Dynamischen oder ausgeprägten EKG-Veränderungen.

• Mit einem ACS vereinbaren Symptomen und erhöhtem kardialem Troponin.

• Klinischer Instabilität.

• Verdacht auf Lungenembolie, Aortendissektion, Pneumothorax oder Tamponade.

Diese Patienten benötigen eine dringliche Eskalation über den jeweils relevanten diagnostischen und therapeutischen Behandlungspfad.

Akutbehandlung

Unmittelbare Stabilisierung

Patienten mit Kreislaufkollaps oder respiratorischer Insuffizienz benötigen eine sofortige Stabilisierung, während die diagnostische Beurteilung fortgeführt wird. Die initiale Abklärung darf die Behandlung eindeutig lebensbedrohlicher Zustände nicht verzögern.

STEMI-Pfad

Die Ziele bei einem vermuteten STEMI bestehen darin:

• Die Beschwerden zu kontrollieren.

• Patienten zu identifizieren, die für eine dringliche Reperfusion infrage kommen.

• Das Intervall vom ersten medizinischen Kontakt bis zur Reperfusion zu minimieren.

• Eine unangemessene Entlassung zu vermeiden.

• Bei fehlender Möglichkeit zur perkutanen Koronarintervention im erstbehandelnden Krankenhaus eine geeignete Verlegung sicherzustellen.

Präklinische und notfallmedizinische Systeme sollten eine rasche EKG-Ableitung und -Interpretation, die Möglichkeit zur Defibrillation sowie die Verlegung in ein Zentrum mit kontinuierlicher PCI-Fähigkeit gewährleisten. Kammerflimmern ist eine wesentliche frühe Todesursache beim STEMI; daher sind eine frühzeitige Erkennung, Überwachung und die Möglichkeit zur Defibrillation von entscheidender Bedeutung.

In Regionen mit großer Entfernung zu PCI-Zentren kann eine präklinische Fibrinolyse eingesetzt werden, wenn das System ein 12-Kanal-EKG übertragen kann, über in EKG-Interpretation und STEMI-Management geschultes Personal verfügt und eine telemedizinische ärztliche Supervision zur Autorisierung der Behandlung gewährleistet.

NSTE-ACS-Pfad

Patienten mit Verdacht auf ein NSTE-ACS sollten rasch einer Bestimmung des hochsensitiven Troponins mit einem geeigneten Ein- und Ausschlussalgorithmus unterzogen werden. Behandlung und weitere Untersuchungen hängen von der zusammenführenden Bewertung folgender Faktoren ab:

• Symptome.

• EKG-Befunde.

• Troponinergebnisse.

• Klinisches Risiko.

• Alternative Erklärungen für die Myokardschädigung.

Das Ausgangsmaterial nennt keine antithrombozytären, antikoagulatorischen, antiischämischen, lipidsenkenden oder revaskularisierenden Arzneimittelregime beziehungsweise Dosierungen für das NSTE-ACS.

Thoraxschmerz bei Verdacht auf andere Notfälle

Der diagnostische Pfad sollte bei Hinweisen auf folgende Erkrankungen unverzüglich angepasst werden:

• Lungenembolie: Risikobeurteilung und je nach klinischem Behandlungspfad D-Dimer-Bestimmung oder Bildgebung.

• Aortendissektion: Bei entsprechender Indikation gezielte computertomografische, magnetresonanztomografische oder echokardiografische Bildgebung.

• Pneumothorax: Röntgenaufnahme des Thorax unter Berücksichtigung der klinischen Schwere interpretieren und entsprechend behandeln.

• Perikardtamponade: Eine dringliche echokardiografische Untersuchung ist relevant.

• Pneumonie: Radiologische und laborchemische Befunde in den Kontext der klinischen Präsentation stellen.

Spezifische Arzneimittelbehandlungen und Dosierungen für diese Erkrankungen werden im Ausgangsmaterial nicht angegeben.

Ambulante und nichtakute Präsentationen

Obwohl dieses Kapitel den Schwerpunkt auf die Notaufnahme legt, stellen sich manche Patienten mit abgeklungenen oder chronischen Beschwerden vor. Die Vortestwahrscheinlichkeit einer akuten kardiopulmonalen Ursache ist in der ambulanten Versorgung geringer; die Beurteilung stützt sich stärker auf Anamnese, körperliche Untersuchung und EKG.

Die diagnostischen Strategien sind im Allgemeinen weniger intensiv als in der Notaufnahme. Ist der klinische Verdacht jedoch ausreichend hoch, um eine Troponinbestimmung zu rechtfertigen, ist eine Einweisung in die Notaufnahme angezeigt.

Patienten, die sich ambulant mit akutem Thoraxschmerz vorstellen, sollten, sofern verfügbar, einer EKG-Untersuchung unterzogen und durch den Rettungsdienst unverzüglich in die Notaufnahme transportiert werden.

Geschlecht, Alter und diagnostische Gleichbehandlung

Die Symptome können sich bei Frauen und älteren Patienten unterscheiden, und eine geringere Verdachtswahrscheinlichkeit kann zu einer verzögerten Beurteilung beitragen. Beobachtungsdaten zeigen, dass Frauen mit Thoraxschmerz in einigen Analysen von Notaufnahmen seltener als Männer frühzeitig klinisch untersucht wurden. Bei jungen Frauen mit Myokardinfarkt können zudem schlechtere Behandlungsergebnisse auftreten, wenn die Diagnose initial nicht vermutet wird.

Diese Beobachtungen sprechen für einen systematischen, symptomorientierten Ansatz, der nicht von einer stereotypen Präsentation abhängt. Die Beurteilung sollte Druck, Engegefühl, Dyspnoe, Übelkeit, epigastrische Beschwerden sowie Beschwerden im Hals, Kiefer, in Armen, Schultern, Rücken oder Bauch umfassen.

Arzneimittel und praktische Aspekte der Verordnung

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen Medikamentendosierungen für die notfallmäßige Behandlung von Thoraxschmerz oder ACS.

Das Ansprechen auf Nitroglyzerin sollte nicht als definitiver diagnostischer Test verwendet werden. Eine rasche Besserung kann eine myokardiale Ischämie stützen, kann aber auch bei einem Ösophagusspasmus auftreten; eine verzögerte Besserung erlaubt keine zuverlässige Unterscheidung zwischen einer nichtkardialen Erkrankung und einer schweren Ischämie.

Für die präklinische STEMI-Versorgung unterstützt das Material die Planung einer notfallmäßigen Reperfusion und gegebenenfalls eine präklinische Fibrinolyse unter definierten systemischen Voraussetzungen, nennt jedoch keine Fibrinolytika, Dosierungen, Kontraindikationen oder begleitenden Medikamentenregime.

Leitlinienbasierte Empfehlungen

Die wesentlichen durch das Ausgangsmaterial gestützten Empfehlungen sind:

• Thoraxschmerz weit fassen und auch Anginaäquivalente sowie Symptome außerhalb des Thorax berücksichtigen.

• Die Bezeichnung „atypisch“ vermeiden; Symptome als kardial, möglicherweise kardial oder nichtkardial klassifizieren.

• Bei Verdacht auf ein ACS rasch ein 12-Kanal-EKG ableiten und interpretieren.

• Bei Verdacht auf ein NSTE-ACS hochsensitives kardiales Troponin mit Algorithmen zum raschen Ein- und Ausschluss verwenden.

• Erkennen, dass eine Troponinerhöhung eine Myokardschädigung anzeigt, aber nicht spezifisch für einen Myokardinfarkt ist.

• Klinische Entscheidungswege verwenden, um Symptome, EKG-Befunde, Biomarker und Patientenmerkmale zusammenzuführen.

• Einen STEMI unverzüglich erkennen und den Patienten, wenn angezeigt, direkt in ein Zentrum mit kontinuierlicher PCI-Fähigkeit verlegen.

• Anhaltende ischämische Beschwerden auch bei fehlender ST-Streckenhebung ernst nehmen.

• Nichtinvasive Bildgebung zur Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit und der Risikobeurteilung einsetzen.

• Die Koronar-Computertomografie-Angiografie neben der Belastungsdiagnostik erwägen und die Auswahl am klinischen Kontext und an vorausgegangenen Untersuchungen ausrichten.

• Bei Patienten mit intermediärem Risiko bei der Auswahl weiterer Untersuchungen und der Behandlung eine gemeinsame Entscheidungsfindung anwenden.

• Bei Verdacht auf Myokarditis oder Perikarditis klinische Beurteilung, EKG, Biomarker, Echokardiografie und kardiale Magnetresonanztomografie kombinieren.

• Eine Endomyokardbiopsie auf ausgewählte Myokarditisfälle mit intermediärem oder hohem Risiko beschränken, wenn zu erwarten ist, dass das Ergebnis die Behandlung verändert.

• Eine strukturierte Differenzialdiagnose aufrechterhalten, die ACS, Lungenembolie, Aortendissektion, Pneumothorax, Perikarderkrankung, Pneumonie, gastrointestinale Erkrankungen und muskuloskelettale Ursachen umfasst.

Prognose und Nachsorge

Die Prognose hängt in erster Linie von der zugrunde liegenden Diagnose, dem Vorliegen einer klinischen Instabilität, der Geschwindigkeit der Diagnosestellung und der rechtzeitigen Einleitung einer geeigneten Behandlung ab. Beim STEMI ist die Frühmortalität eng mit elektrischen Komplikationen, insbesondere Kammerflimmern, sowie mit Pumpversagen verbunden. Das höchste Risiko für Kammerflimmern besteht früh nach Symptombeginn; viele Ereignisse treten am ersten Tag auf.

Patienten, die nach einer als risikoarm eingestuften Abklärung entlassen werden, benötigen weiterhin eine angemessene Nachsorge und klare Rückkehrhinweise, da ein niedriges Risiko spätere kardiovaskuläre Ereignisse nicht ausschließt. Die zitierten Populationsdaten zeigen eine 30-Tage-Rate schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse von 2,5 % in einer Niedrigrisikogruppe, die nach Ausschluss von Patienten mit ST-Streckenhebung oder eindeutig nichtkardialem Thoraxschmerz definiert wurde.

Bei Patienten mit intermediärem Risiko muss der geplante diagnostische Pfad abgeschlossen werden; dieser kann eine Überwachung, serielle Troponinbestimmungen, eine Koronar-Computertomografie-Angiografie, eine Belastungsdiagnostik oder andere nichtinvasive Bildgebung umfassen. Die Entscheidungen sollten im Kontext der klinischen Präsentation und im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung getroffen werden.

Patienten mit Myokarditis oder Perikarditis haben bei unkompliziertem Verlauf im Allgemeinen eine erhaltene biventrikuläre Funktion und eine gute Prognose, obwohl schwere Herzinsuffizienz, Arrhythmien, persistierende Erkrankung, Rezidive und eine konstriktive Physiologie den Verlauf komplizieren können. Persistierende Symptome erfordern eine erneute Beurteilung und gegebenenfalls eine multimodale Bildgebung.

Die Langzeitnachsorge sollte sich nach der festgestellten Ursache richten. Patienten mit bestätigter oder vermuteter Koronarerkrankung benötigen eine weitere Beurteilung entsprechend ihrem klinischen Risiko und den Ergebnissen nichtinvasiver oder invasiver Untersuchungen, während Patienten mit alternativen Diagnosen eine krankheitsspezifische Nachsorge benötigen.