Hochsensitives Troponin: 0/1-Stunden-Algorithmen zum Rule-in und Rule-out

Definition und pathophysiologische Grundlage

Assays für hochsensitives kardiales Troponin (hs-cTn) weisen zirkulierendes Troponin, das aus geschädigten Kardiomyozyten freigesetzt wird, bei deutlich niedrigeren Konzentrationen nach als Assays früherer Generationen. Sie können Troponinkonzentrationen bei etwa 50–95 % gesunder Personen nachweisen, während sensitive, jedoch nicht hochsensitive Assays Troponin bei etwa 20–50 % nachweisen. Ihre höhere analytische Sensitivität verbessert die diagnostische Genauigkeit und den negativen prädiktiven Wert bei Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS).

Kardiales Troponin ist ein Marker für eine Myokardschädigung, jedoch kein krankheitsspezifischer Marker für einen Myokardinfarkt (MI). Ein MI setzt beides voraus:

• Eine akute Myokardschädigung, nachgewiesen durch einen ansteigenden und/oder abfallenden Troponinverlauf mit mindestens einem Wert oberhalb der assay-spezifischen oberen Referenzgrenze des 99. Perzentils; und

• Einen Nachweis, dass die Schädigung durch eine myokardiale Ischämie verursacht wurde.

Dementsprechend stellt eine akute Troponinerhöhung ohne Hinweis auf eine Ischämie eine akute Myokardschädigung und keinen MI dar. Eine persistierende Erhöhung ohne relevante dynamische Veränderung spricht für eine chronische Myokardschädigung. Nichtischämische Erkrankungen, darunter Myokarditis, Vorhofflimmern mit hoher Kammerfrequenz, eine ausgeprägte Anämie, hypertensive Notfälle, Herzinsuffizienz und eine terminale Niereninsuffizienz, können erhöhte Troponinkonzentrationen verursachen.

Die Wahrscheinlichkeit eines MI steigt kontinuierlich mit zunehmender absoluter hs-cTn-Konzentration. Frühe absolute Veränderungen innerhalb von 1 Stunde liefern diagnostische Informationen, die die Ausgangskonzentration ergänzen und die aus längeren seriellen Messintervallen gewonnene Information annähernd abbilden können.

Klinische Präsentation und initialer klinischer Kontext

Brustschmerz oder thorakales Unwohlsein ist das häufigste Symptom, das zur Abklärung eines ACS führt. Merkmale, die die Wahrscheinlichkeit eines ACS erhöhen, sind:

• Plötzlich einsetzende Beschwerden in Ruhe oder bei minimaler Belastung mit einer Dauer von mindestens 10 Minuten, sofern sie nicht rasch behandelt werden

• Starke Brustschmerzen, Druckgefühl oder Unwohlsein

• Ein zunehmendes Anginamuster mit steigender Häufigkeit oder Intensität

• Beschwerden, die den Patienten aus dem Schlaf wecken

Die klinische Beurteilung muss mit den Vitalparametern, einem 12-Kanal-EKG und seriellen hs-cTn-Messungen integriert werden. Troponinergebnisse sollten nicht isoliert interpretiert werden, da eine Myokardschädigung auch bei kardiopulmonalen Erkrankungen ohne ACS vorkommt.

Patienten mit anhaltenden oder rezidivierenden Brustschmerzen benötigen wiederholte Blutentnahmen, auch wenn bereits ein beschleunigter Algorithmus eingeleitet wurde.

Abklärung und körperliche Untersuchung

Patienten mit Verdacht auf ein ACS sollten einer beschleunigten Beurteilung in der Notaufnahme unterzogen werden. Die initiale Abklärung umfasst:

• Gezielte Anamnese

• Körperliche Untersuchung

• Erhebung der Vitalparameter

• 12-Kanal-EKG

• Initiale hs-cTn-Messung

• Kontinuierliches kardiales Monitoring

Das Ausgangsmaterial enthält keine detaillierte Auflistung körperlicher Untersuchungsbefunde und keine spezifische Untersuchungsabfolge. Es betont jedoch, dass Beschwerden und Vitalparameter zur initialen Triage beitragen und dass alternative kardiale und thorakale Diagnosen berücksichtigt werden müssen.

Die unmittelbaren klinischen Kategorien umfassen:

• Nichtkardiale Diagnose

• Chronisch stabile Angina pectoris

• Mögliches ACS

• Gesichertes ACS

Bei Patienten mit ST-Strecken-Hebung ist eine sofortige Beurteilung hinsichtlich einer Reperfusion erforderlich. Patienten mit NSTE-ACS sollten zur Behandlung der akuten Ischämie stationär aufgenommen werden. Patienten mit möglichem ACS, einem nichtdiagnostischen EKG und initial normalen Troponinwerten können in einer Chest-Pain-Unit oder einer anderen nichtintensivmedizinischen Umgebung überwacht werden, während die serielle Testung abgeschlossen wird.

Diagnostischer Rahmen

Der diagnostische Pfad kombiniert drei wesentliche Bereiche:

• Klinische Präsentation und Vitalparameter

• Das 12-Kanal-EKG

• Die hs-cTn-Konzentration bei Vorstellung und ihre serielle Veränderung

Eine vereinfachte Interpretation ist nachfolgend dargestellt.

Je höher die initiale hs-cTn-Konzentration oder je größer die absolute serielle Veränderung ist, desto wahrscheinlicher ist ein MI. Die endgültige Diagnose erfordert jedoch die Korrelation mit der klinischen Präsentation und dem EKG.

Elektrokardiografie

Bei allen Patienten mit Verdacht auf ein ACS sollte rasch ein 12-Kanal-EKG abgeleitet werden. Es ist entscheidend für die Unterscheidung zwischen einem vermuteten STEMI und einem NSTE-ACS sowie für die Einordnung des hs-cTn-Ergebnisses in den diagnostischen Pfad.

Relevante EKG-Muster umfassen:

• Persistierende ST-Strecken-Hebung, die den Patienten unmittelbar einem Reperfusionspfad zuführt

• ST-Streckensenkung, die den Verdacht auf ein NSTE-ACS erhöht und bei kompatiblen klinischen und Biomarkerbefunden ein direktes Rule-in unterstützen kann

• Ein normales oder nichtdiagnostisches EKG, das einen MI nicht ausschließt und eine Integration mit seriellen hs-cTn-Messungen erfordert

Patienten mit Verdacht auf ein NSTE-ACS und nichtdiagnostischem initialem EKG bleiben bei entsprechender Eignung Kandidaten für eine beschleunigte hs-cTn-Testung und klinische Überwachung.

Assays für hochsensitives Troponin

Bevorzugter Assaytyp

Hochsensitive Assays werden gegenüber weniger sensitiven Assays bevorzugt, da sie bei vergleichbar niedrigen Kosten eine höhere diagnostische Genauigkeit und einen höheren negativen prädiktiven Wert für einen MI bieten. Automatisierte zentral-laborchemische Assays wurden umfassender evaluiert als Point-of-Care-Tests und werden derzeit bevorzugt.

Die meisten Point-of-Care-Tests sind keine hochsensitiven Assays. Ihr wesentlicher Vorteil ist die kürzere Bearbeitungszeit; dem stehen jedoch eine geringere Sensitivität, eine geringere diagnostische Genauigkeit und ein niedrigerer negativer prädiktiver Wert gegenüber.

Analytische Aspekte

Troponin-Assays sind nicht standardisiert. Ergebnisse verschiedener Assays, Assaygenerationen, Geräte oder Plattformen dürfen nicht direkt miteinander verglichen werden. Die Schwellenwerte sind assay-spezifisch und sollten in Nanogramm pro Liter angegeben werden. Werte dürfen nicht durch Vermischung der Einheiten konventioneller und hochsensitiver Assays interpretiert werden.

Die analytische und biologische Variabilität zusammen kann etwa 50–60 % betragen. Bei erhöhten Troponinwerten kann unter den entsprechenden klinischen Bedingungen eine Veränderung von etwa 20 % verwendet werden, um Werte als stabil zu charakterisieren. Dynamische Veränderungen können schwer zu erkennen sein bei:

• Patienten mit sehr früher Vorstellung vor einer wesentlichen Troponinfreisetzung

• Patienten mit später Vorstellung im abfallenden Abschnitt der Konzentrations-Zeit-Kurve

• Patienten nahe der Spitzenkonzentration, bei denen sich die Trajektorie von einem Anstieg zu einem Abfall verändern kann

Falsch-positive und falsch-negative analytische Ergebnisse sind selten und treten bei hs-cTn-Assays noch seltener auf.

Der ESC-0/1-Stunden-Algorithmus

Prinzip

Der 0/1-Stunden-Algorithmus verwendet:

• Eine unmittelbar bei Aufnahme in die Notaufnahme bestimmte basale hs-cTn-Konzentration

• Eine zweite hs-cTn-Konzentration, die 1 Stunde später bestimmt wird

• Die absolute Veränderung zwischen beiden Werten

Die Patienten werden einem von drei Pfaden zugeordnet:

• Rule-out

• Beobachtung

• Rule-in

Der Algorithmus ist assay-spezifisch. Die Schwellenwerte müssen daher dem validierten Protokoll des lokal verwendeten hs-cTn-Assays entnommen werden.

Anforderungen an die Durchführung

Für eine sichere und praktikable Implementierung gilt:

• Die erste Probe sollte unmittelbar nach der Aufnahme entnommen werden.

• Die 1-Stunden-Probe sollte unabhängig von anderen klinischen Einzelheiten oder noch ausstehenden Ergebnissen entnommen werden.

• Der Zeitpunkt der zweiten Probenentnahme ist entscheidend.

• Der Algorithmus muss stets zusammen mit der klinischen Beurteilung und dem 12-Kanal-EKG interpretiert werden.

Die routinemäßige Entnahme beider Proben kann zu einigen unnötigen zweiten Messungen führen, insbesondere bei Patienten mit sehr niedrigen Ausgangskonzentrationen und einem Symptombeginn mehr als 3 Stunden zuvor. Dieses Vorgehen vereinfacht dennoch die Implementierung und unterstützt die Patientensicherheit.

Rule-out-Pfad

Patienten, die dem Rule-out-Pfad zugeordnet werden, haben eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit für einen MI. In großen Validierungskohorten lag der negative prädiktive Wert über 99 %.

Die Zuordnung zum Rule-out bedeutet nicht automatisch, dass eine ambulante Behandlung angemessen ist. Eine frühzeitige Entlassung kann erst nach Einbeziehung folgender Aspekte erwogen werden:

• Klinische Befunde

• EKG-Ergebnisse

• Gesamtrisikobeurteilung

• Möglichkeit einer alternativen Diagnose

Auch wenn ein MI ausgeschlossen wurde, können je nach klinischem Risikoprofil elektive nichtinvasive oder invasive bildgebende Untersuchungen indiziert sein.

Rule-in-Pfad

Der Rule-in-Pfad basiert auf einer ausreichend hohen basalen hs-cTn-Konzentration, einem ausreichend großen absoluten Anstieg nach 1 Stunde oder beidem. In verschiedenen Studien lag der positive prädiktive Wert im Allgemeinen bei etwa 70–75 %.

Ein Rule-in-Ergebnis stellt nicht bei jedem Patienten einen MI fest. Einige Patienten haben andere Herzerkrankungen oder nichtischämische Ursachen einer Myokardschädigung. Die meisten Patienten, die die Rule-in-Kriterien erfüllen, benötigen jedoch eine stationäre Aufnahme, eine fachkardiologische Beurteilung sowie entweder eine invasive Koronarangiografie oder eine nichtinvasive Bildgebung zur endgültigen Diagnosestellung.

Beobachtungspfad

Patienten, die weder die Rule-out- noch die Rule-in-Kriterien erfüllen, gelangen in den Beobachtungspfad. Es handelt sich um eine heterogene Gruppe mit einer Mortalitätsrate, die mit der von Patienten im Rule-in-Pfad vergleichbar ist. Eine klinische Risikobeurteilung ist daher unerlässlich.

Die nächsten Schritte umfassen im Allgemeinen:

• Individualisierte Risikobeurteilung

• Eine dritte hs-cTn-Messung nach 3 Stunden

• Echokardiografie, sofern angemessen

• Weitere invasive oder nichtinvasive Bildgebung entsprechend der Wahrscheinlichkeit eines ACS

Patienten mit hohem klinischem Verdacht auf ein ACS, insbesondere bei relevantem Troponinanstieg nach 3 Stunden, sind häufig Kandidaten für eine invasive Koronarangiografie. Bei Patienten mit niedriger oder mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit kann nach Verlegung aus der Notaufnahme eine nichtinvasive Bildgebung durchgeführt werden.

Assay-spezifische Schwellenwerte

Die folgenden Werte sind Beispiele aus einer zusammenfassenden Tabelle validierter schneller Algorithmen. Sie dürfen nicht zwischen Assays oder Plattformen übertragen werden.

Diese Kriterien sind assay-spezifische Beispiele und keine universell gültigen Schwellenwerte. Das Ausgangsmaterial berichtet für die 0/1-Stunden-Strategie folgende Bereiche:

• Negativer prädiktiver Wert für MI: 98,9–100 %

• Sensitivität für MI: 96,7–100 %

• Anteil der im Rule-out-Pfad eingestuften Patienten: 47,9–64,2 %

• Positiver prädiktiver Wert für MI: 63,4–84,0 %

• Spezifität für MI: 93,8–97 %

• Anteil der im Rule-in-Pfad eingestuften Patienten: 13,1–23,0 %

Der Rule-out-Schwellenwert wird so gewählt, dass im Rahmen der Herleitung und Validierung eine Sensitivität und ein negativer prädiktiver Wert von mindestens 99 % erreicht werden, während die Rule-in-Schwellenwerte so gewählt wurden, dass ein positiver prädiktiver Wert von mindestens 70 % erzielt wird. Die Leistungsmerkmale variieren in Abhängigkeit von Assay, Population, Zeitpunkt der Vorstellung und Implementierung.

Vergleich mit anderen Strategien für hochsensitives Troponin

0/2-Stunden-Algorithmus

Der 0/2-Stunden-Algorithmus verwendet dieselbe allgemeine Struktur wie der 0/1-Stunden-Pfad, beurteilt jedoch die absolute Troponinveränderung nach 2 Stunden.

Vorteile umfassen:

• Höhere Assaypräzision als bei einer Einzelmessung

• Bessere Eignung für einige Patienten mit sehr früher Vorstellung

• Praktikabilität in Zentren, die routinemäßig keine 1-Stunden-Proben entnehmen können

Limitationen umfassen:

• Längere Zeit bis zum Rule-out als beim 0/1-Stunden-Pfad

• Ähnliche algorithmische Komplexität

• Potenzielles Übersehen eines spät präsentierten MI im relativ flachen Abschnitt einer abfallenden Troponinkurve

• Fehlende Validierung in randomisierten kontrollierten Studien im vorliegenden Material

0/3-Stunden-Strategie

Der 0/3-Stunden-Ansatz verwendet die obere Referenzgrenze des 99. Perzentils. Ein einzelnes hs-cTn unterhalb dieser Grenze kann einen MI ausschließen, wenn die Symptome mehr als 6 Stunden zuvor begonnen haben und der Patient schmerzfrei ist. Bei einem Symptombeginn weniger als 6 Stunden zuvor müssen sowohl der Ausgangswert als auch der 3-Stunden-Wert unterhalb des 99. Perzentils bleiben.

Diese Strategie ist etabliert und konzeptionell unkompliziert, weist jedoch eine geringere Sensitivität und einen niedrigeren negativen prädiktiven Wert als schnellere Strategien auf und schließt weniger Patienten aus.

Einzelmessungsstrategie

Eine einzelne Basismessung kann bei ausgewählten Niedrigrisikopatienten einen MI ausschließen, wenn die hs-cTn-Konzentration unter der Quantifizierungsgrenze des Assays oder unter einem optimierten niedrigen Cut-off liegt, beispielsweise hs-cTnI <5 ng/L. Sie ist für Patienten mit sehr früher Vorstellung nicht geeignet und kann bei weniger als der Hälfte der Patienten angewendet werden.

High-STEACS-Strategie

Mit der High-STEACS-Strategie kann ein MI ausgeschlossen werden, wenn:

• das initiale hs-cTnI <5 ng/L oder das hs-cTnT <6 ng/L mehr als 3 Stunden nach Symptombeginn beträgt; oder

• die Veränderung zwischen dem initialen und dem 3-Stunden-hs-cTn <3 ng/L beträgt und der Wert unterhalb der geschlechtsspezifischen oberen Referenzgrenze des 99. Perzentils bleibt

Der berichtete negative prädiktive Wert beträgt 99,5 %, jedoch ist im Allgemeinen eine längere Beobachtung von Patienten erforderlich, deren Ausgangskonzentration den niedrigen Rule-out-Schwellenwert überschreitet; außerdem werden weniger Patienten entlassen als mit dem 0/1- oder 0/2-Stunden-Pfad.

Bildgebung bei nicht sofort klassifizierten Patienten

Nichtinvasive Bildgebung kann die diagnostische Genauigkeit und die Risikobeurteilung verbessern.

Echokardiografie

Die Echokardiografie kann im Beobachtungspfad eingesetzt werden, insbesondere zusammen mit einer dritten Troponinmessung nach 3 Stunden. Das Ausgangsmaterial spezifiziert kein detailliertes echokardiografisches Protokoll und keinen spezifischen diagnostischen Schwellenwert.

Koronar-CT-Angiografie

Die Koronar-CT-Angiografie kann die Diagnosestellung bei Patienten mit niedriger bis mittlerer Wahrscheinlichkeit eines ACS unterstützen. Sie kann:

• Patienten mit nicht obstruktiven Koronararterien identifizieren, die nach Ausschluss relevanter alternativer Erkrankungen entlassen werden können

• Eine obstruktive koronare Herzkrankheit bei Patienten nachweisen, bei denen eine Revaskularisation erwogen werden muss

Invasive Koronarangiografie

Eine invasive Koronarangiografie wird im Allgemeinen erwogen bei:

• Patienten im Rule-in-Pfad

• Patienten im Beobachtungsbereich mit hohem klinischem Verdacht auf ein ACS

• Patienten mit relevantem Troponinanstieg in seriellen Messungen

• Patienten mit klinischen oder EKG-Merkmalen mit hohem Risiko

Bei Patienten mit einer alternativen Diagnose, die die Troponinerhöhung erklärt, beispielsweise raschem Vorhofflimmern, ausgeprägter Anämie oder hypertensivem Notfall, ist eine invasive Diagnostik möglicherweise nicht erforderlich.

Biomarker und Laborbefunde

Kardiales Troponin ist der bevorzugte Biomarker zur Diagnose eines MI und sollte bei Patienten mit Verdacht auf ein ACS gemessen werden. Eine routinemäßige Messung bei Patienten ohne ACS-Verdacht sollte nicht erfolgen, es sei denn, sie dient einer spezifischen Risikostratifizierung.

Empfohlene Zeitpunkte sind:

• hs-cTn bei Vorstellung und Wiederholung nach 1–3 Stunden

• Konventionelles Troponin bei Vorstellung und Wiederholung nach 3–6 Stunden

• Zusätzliche Messungen über diese Intervalle hinaus, wenn der klinische Verdacht fortbesteht oder diagnostische Unsicherheit besteht

Bei Patienten, die sich mehr als 2–3 Stunden nach Symptombeginn vorstellen, kann eine sehr niedrige hs-cTn-Konzentration bei Vorstellung einen MI mit einem negativen prädiktiven Wert von über 99 % ausschließen.

Andere Laboruntersuchungen können entsprechend der Differenzialdiagnose ausgewählt werden. D-Dimer kann die Abklärung einer Lungenembolie unterstützen, und B-Typ-natriuretisches Peptid kann zusammen mit Anamnese und Untersuchung bei Verdacht auf eine Herzinsuffizienz hilfreich sein. Andere Biomarker als Troponin werden zur ACS-Diagnose nicht empfohlen, sofern Troponin verfügbar ist. Die MB-Fraktion der Kreatinkinase, das myosinbindende Protein C und Copeptin können in Kombination mit konventionellem Troponin einen begrenzten zusätzlichen Nutzen haben; ihr zusätzlicher Beitrag ist jedoch in der Regel gering.

Sofortmaßnahmen während der Diagnosestellung

Patienten mit Verdacht auf ein ACS sollten kontinuierlich kardial überwacht werden. Das Ausgangsmaterial nennt folgende sofortige Maßnahmen:

• Sauerstoffgabe bei Hypoxämie oder Herzinsuffizienz

• Sublinguales Nitroglyzerin bei persistierender Angina pectoris

• Eine Aufsättigungsdosis Acetylsalicylsäure

• Parenterale Antikoagulation

• Einen Betablocker, sofern keine Kontraindikationen bestehen

• Morphin bei Schmerzen, die auf andere Maßnahmen nicht ansprechen

Eine ST-Strecken-Hebung erfordert die sofortige Beurteilung hinsichtlich einer Reperfusionstherapie. Ein NSTE-ACS erfordert die stationäre Aufnahme zur Behandlung der akuten Ischämie.

Behandlung nach Diagnosestellung eines NSTE-ACS

Die initiale Strategie wird durch die Risikobeurteilung bestimmt:

• Frühinvasive Strategie: Koronarangiografie innerhalb von 2 Stunden bei Patienten mit sehr hohem Risiko, ansonsten innerhalb von 24 Stunden

• Verzögert invasive Strategie: Koronarangiografie mehr als 24 Stunden nach Vorstellung

• Ischämiegeleitete Strategie: Initiale medikamentöse Behandlung mit selektiver Angiografie bei hämodynamischer Instabilität, rezidivierenden Beschwerden in Ruhe oder Ischämie unter Belastungstest

Ein P2Y12-Inhibitor, im Ausgangsmaterial bevorzugt Prasugrel oder Ticlopidin, sollte nach der Angiografie verabreicht werden, wenn die Angiografie innerhalb von 24 Stunden geplant ist, andernfalls an Tag 1, vorausgesetzt, dass vor der Entlassung keine aortokoronare Bypassoperation geplant ist.

Antithrombotische und lipidsenkende Therapie

Bei Patienten ohne Indikation für eine orale Antikoagulation wird eine duale Thrombozytenaggregationshemmung über 12 Monate als Standardstrategie bei Entlassung empfohlen. Kürzere Behandlungsdauern von 3–6 Monaten oder eine weniger intensive Behandlung können bei hohem Blutungsrisiko eingesetzt werden. Eine Verlängerung über 12 Monate hinaus kann bei Patienten mit hohem Ischämierisiko, niedrigem Blutungsrisiko und guter Verträglichkeit der dualen Therapie erwogen werden.

Wenn eine langfristige orale Antikoagulation erforderlich ist, beispielsweise bei Vorhofflimmern, kann eine kurzzeitige Triple-Therapie erwogen werden:

• Ein orales Antikoagulans ohne Vitamin-K-Antagonismus

• Clopidogrel

• Acetylsalicylsäure für bis zu 1 Woche

Nach dieser initialen Phase besteht die Behandlung im Allgemeinen bis zu 1 Jahr aus einem oralen Antikoagulans ohne Vitamin-K-Antagonismus plus Clopidogrel, gefolgt von einer langfristigen Antikoagulation ohne Thrombozytenaggregationshemmer. Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko können eine Triple-Therapie über 1 Tag und eine Kombinationstherapie über 3–6 Monate erwogen werden. Bei Patienten mit hohem Ischämierisiko kann die Triple-Therapie auf 30 Tage verlängert werden.

Eine hochintensive Statintherapie sollte bei Vorstellung begonnen werden:

• Atorvastatin 40–80 mg

• Rosuvastatin 20–40 mg

Als Ziele werden angegeben:

• Eine Senkung des Low-Density-Lipoprotein-Cholesterins um mindestens 50 %

• Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin <55 mg/dL

Ezetimib sollte zusätzlich gegeben werden, wenn der Patient bereits eine hochintensive Statintherapie erhält oder diese Zielwerte voraussichtlich nicht erreicht. Ein PCSK9-Inhibitor kann als drittes lipidsenkendes Medikament hinzugefügt werden, wenn die Zielwerte weiterhin nicht erreicht werden.

Leitlinienempfehlungen

Die wichtigsten Empfehlungen bei Verdacht auf ein ACS sind:

• Nach Eintreffen rasch eine gezielte Anamnese, körperliche Untersuchung, ein 12-Kanal-EKG und eine hs-cTn-Messung durchführen.

• hs-cTn-Assays gegenüber weniger sensitiven Assays bevorzugen.

• Den ESC-0/1-Stunden-Algorithmus bevorzugen; den 0/2-Stunden-Algorithmus als nächste Option verwenden.

• Bei Anwendung des 0/1-Stunden-Pfads unabhängig von anderen klinischen Einzelheiten Blutproben zu Beginn und nach 1 Stunde entnehmen.

• Den Algorithmus zusammen mit der klinischen Beurteilung und dem EKG interpretieren.

• Assay-spezifische Schwellenwerte verwenden und Cut-offs nicht zwischen Plattformen übertragen.

• Patienten, die weder die Rule-out- noch die Rule-in-Kriterien erfüllen, einem Beobachtungspfad mit individualisierter Risikobeurteilung, einer dritten Troponinmessung nach 3 Stunden und gegebenenfalls einer Echokardiografie zuordnen.

• Die Zuordnung zum Rule-out nicht automatisch mit einer Entlassung gleichsetzen; eine klinische Beurteilung und die Berücksichtigung alternativer Diagnosen bleiben erforderlich.

• Nach Ausschluss eines MI bei entsprechendem klinischem Risiko eine nichtinvasive oder invasive Bildgebung erwägen.

• Patienten im Rule-in-Pfad als behandlungsbedürftig durch einen Spezialisten ansehen, in der Regel mit stationärer Aufnahme und zusätzlicher Bildgebung oder Angiografie.

• Andere Biomarker als Troponin nicht routinemäßig zur ACS-Diagnose verwenden, sofern Troponin verfügbar ist.

• Die Troponinmessung bei anhaltenden oder rezidivierenden Schmerzen oder fortbestehender diagnostischer Unsicherheit wiederholen.

Prognose und Nachsorge

Patienten im Rule-out-Pfad nach dem ESC-0/1- oder 0/2-Stunden-Algorithmus weisen in den berichteten Validierungskohorten bis 30 Tage eine sehr niedrige Rate klinischer Ereignisse auf. Der Ausschluss eines MI macht es jedoch nicht überflüssig, alternative Diagnosen zu identifizieren oder das verbleibende koronare Risiko zu beurteilen.

Patienten im Beobachtungsbereich erfordern besondere Vorsicht. Sie bilden eine heterogene Population, und ihre Mortalität wurde als vergleichbar mit der von Patienten im Rule-in-Pfad berichtet. Die Behandlung sollte daher anhand der klinischen Risikobeurteilung, serieller Troponinmessungen, EKG-Befunde, Echokardiografie sowie geeigneter nichtinvasiver oder invasiver Bildgebung individualisiert werden.

Das Ausgangsmaterial legt kein separates langfristiges Überwachungsschema nach der Entlassung im Anschluss an einen negativen 0/1-Stunden-Algorithmus fest. Die Nachsorge sollte daher durch die endgültige Diagnose, das verbleibende klinische Risiko, die Befunde der nachfolgenden Bildgebung und die Frage bestimmt werden, ob letztlich ein ACS oder eine andere kardiale Erkrankung festgestellt wurde.