Beinschwellung

Die erste Frage bei einer Beinschwellung lautet nicht, wie stark das Bein geschwollen ist, sondern ob die Schwellung einseitig oder beidseitig ist. Eine einseitige Schwellung ist ein lokaler Prozess (Thrombose, Infektion, Lymphabflussstörung) und wird an der Extremität abgeklärt. Eine beidseitige Schwellung ist meist systemisch bedingt und wird über Herz, Niere, Leber und Medikationsliste abgeklärt. Der folgenschwerste Fehler ist, das Bein zu behandeln, bevor diese Frage beantwortet ist.

Warnzeichen

• Akute einseitige Schwellung mit Druckschmerz entlang der tiefen Venenstämme, besonders mit Dyspnoe oder Thoraxschmerz
• Schmerzen, die in keinem Verhältnis zum Befund stehen, Hautverfärbung, Blasenbildung (Bullae) oder rasche Progredienz
• Gespannte, harte Muskelloge der Wade nach Trauma
• Massiv geschwollenes, blau-livide verfärbtes Bein mit eingeschränkter peripherer Durchblutung
• Akut zunehmende beidseitige Ödeme mit Dyspnoe und Orthopnoe

Lebensbedrohliche Ursachen, die zuerst ausgeschlossen werden müssen

Differenzialdiagnosen

flowchart TD
  A[Beinschwellung] --> B["Einseitig oder beidseitig?"]
  B -- Einseitig --> C["Fieber und scharf begrenzte Rötung?"]
  C -- Ja --> D[Erysipel oder tiefere Weichteilinfektion]
  C -- Nein --> E[Wells-Score und TVT-Diagnostik]
  E --> F[Baker-Zyste, Lymphödem, postthrombotisches Syndrom erwägen]
  B -- Beidseitig --> G[Zuerst Überprüfung der Medikation]
  G --> H[NT-proBNP, Kreatinin, Albumin, Leberwerte, TSH, Urin-Albumin]
  H --> I[Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Zirrhose oder venöse Insuffizienz]

Einseitige Schwellung

Beidseitige Schwellung

Anamnese

Erfassen Sie Beginn und Verlauf, Ein- oder Beidseitigkeit sowie Schmerzen, Fieber und Trauma. Fragen Sie gezielt nach Risikofaktoren für venöse Thromboembolien: Immobilisation, Operation innerhalb von 4 Wochen, Malignom, frühere Thrombose, Östrogentherapie oder Schwangerschaft sowie Fernreise.

Bei beidseitiger Schwellung: Dyspnoe, Orthopnoe, Gewichtszunahme, Urinmenge und schäumender Urin. Gehen Sie die gesamte Medikationsliste einschließlich rezeptfreier NSAR durch. Diese werden selten spontan angegeben. Eine Schwellung, die abends am stärksten und morgens verschwunden ist, spricht für eine venöse Insuffizienz.

Körperliche Untersuchung

• Umfangmessung der Waden 10 cm unterhalb der Tuberositas tibiae, beidseits. Eine Differenz > 3 cm ist ein Wells-Kriterium.
• Ausdehnung des eindrückbaren Ödems. Ödeme oberhalb der Knie oder an Abdomen und Sakrum sprechen für eine systemische Ursache.
• Stemmer-Zeichen: Lässt sich auf dem Zehenrücken keine Hautfalte abheben, spricht dies für ein Lymphödem.
• Halsvenen, Herzauskultation, Lunge, Abdomen mit Leberpalpation und Beurteilung auf Aszites.
• Haut, Temperatur und periphere Pulse.

Das Homans-Zeichen ist weder sensitiv noch spezifisch.

Diagnostik

Bei Verdacht auf tiefe Venenthrombose

flowchart TD
  A[Verdacht auf tiefe Venenthrombose] --> B[Wells-Score berechnen]
  B -- 0 bis 1 Punkt --> C[D-Dimer]
  B -- 2 Punkte oder mehr --> D[Direkt Kompressionssonographie]
  C -- Normal --> E[TVT ausgeschlossen, andere Ursache suchen]
  C -- Erhöht --> D
  D -- Thrombose nachgewiesen --> F[Antikoagulation]
  D -- Negativ, aber hochgradiger Verdacht --> G[Kontrollsonographie nach 5 bis 7 Tagen]

D-Dimer hat einen hohen negativen prädiktiven Wert, aber eine geringe Spezifität: Es steigt bei Infektion, Malignom, Schwangerschaft, Trauma und höherem Alter an. Es sollte daher nur bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit eingesetzt werden, niemals, um bei einem Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Thrombose zu verwerfen. Ein altersadjustierter Grenzwert, Alter × 10 µg/L ab 50 Jahren, erhöht die Spezifität, ohne mehr Thrombosen zu übersehen [1].

Die Kompressionssonographie ist die Methode der ersten Wahl. Bei massiv geschwollenem gesamtem Bein, aber negativem Befund in Leiste und Oberschenkel ist die Beckenetage abzuklären: isolierte Iliakalvenenthrombose oder May-Thurner-Syndrom. Isolierte distale Thrombosen machen bis zur Hälfte aller Bein-TVT aus; bei Niedrigrisikopatienten ist der Nutzen einer Antikoagulation hier unsicher [2].

Bei beidseitiger Schwellung

Basislabor: Blutbild, CRP, Kreatinin und Elektrolyte, Albumin, Leberwerte, INR, TSH, NT-proBNP sowie Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin. NT-proBNP dient vor allem dem Ausschluss einer Herzinsuffizienz [3]; bei erhöhtem Wert oder pathologischem EKG erfolgt eine Echokardiographie. Eine ausgeprägte Proteinurie mit niedrigem Albumin spricht für ein nephrotisches Syndrom, niedriges Albumin mit Aszites für eine Zirrhose. Bestimmen Sie den Knöchel-Arm-Index, bevor eine Kompression verordnet wird. Tastbare Pulse reichen nicht aus.

Management

Tiefe Venenthrombose. Antikoagulation nach lokalem Standard, heute meist mit einem DOAK: Apixaban 10 mg 2 × täglich für 7 Tage, gefolgt von 5 mg 2 × täglich, oder Rivaroxaban 15 mg 2 × täglich für 21 Tage, gefolgt von 20 mg 1 × täglich. Keines von beiden erfordert eine initiale Therapie mit niedermolekularem Heparin. Dalteparin 200 IE/kg subkutan 1 × täglich wird in der Schwangerschaft, bei tumorassoziierter Thrombose und bei nicht möglicher oraler Therapie eingesetzt. Warfarin bleibt bei mechanischer Herzklappe, Antiphospholipid-Syndrom und stark eingeschränkter Nierenfunktion indiziert. Die Behandlungsdauer beträgt mindestens 3 Monate bei distaler und provozierter Thrombose, mindestens 6 Monate bei proximaler Thrombose oder Beckenvenenthrombose und wird bei Rezidiv oder persistierendem Risikofaktor verlängert [4]. Mobilisieren Sie sofort und entscheiden Sie über eine Tumorsuche.

Kompression. Ein frühzeitiger Kompressionsstrumpf nach proximaler TVT reduziert das postthrombotische Syndrom [5], das sonst bis zur Hälfte der Patienten betrifft und nach seiner Etablierung nicht mehr behandelbar ist [6]. Kompression ist auch bei venöser Insuffizienz und Lymphödem Basistherapie, die Kompressionsstärke richtet sich jedoch nach dem Knöchel-Arm-Index: Volle Kompression, 40 mmHg am Knöchel, erfordert einen ABI ≥ 0,80; bei 0,50–0,79 werden 20–30 mmHg unter gefäßchirurgischer Kontrolle angewendet; bei einem ABI < 0,50 ist Kompression kontraindiziert (siehe Ulcus cruris und Kompressionstherapie).

Medikamentös bedingtes Ödem. Setzen Sie das Präparat ab oder wechseln Sie es, anstatt Diuretika hinzuzufügen, die hier wenig wirksam sind und eine Hypovolämie verursachen. Am häufigsten sind Dihydropyridine (Amlodipin, Felodipin, Nifedipin), gefolgt von NSAR, Glitazonen, Gabapentinoiden und Kortikosteroiden. Beim Amlodipin-Ödem kann eine Dosisreduktion oder ein Wechsel auf einen ACE-Hemmer oder ARB versucht werden.

Systemische Erkrankung. Behandeln Sie die Grunderkrankung. Furosemid ist bei Volumenüberladung gerechtfertigt, nicht jedoch bei venöser Insuffizienz oder Lymphödem.

Besondere Patientengruppen

Schwangere. Der Wells-Score ist in Schwangerschaft und Postpartalzeit nicht validiert, und das D-Dimer steigt physiologisch an. Klären Sie bei klinischem Verdacht mittels Kompressionssonographie ab. Linksseitige TVT überwiegen. Dalteparin ist Mittel der ersten Wahl; DOAK und Warfarin sind ungeeignet. Unterschenkelödeme im dritten Trimenon sind physiologisch, rasch zunehmende Ödeme mit Kopfschmerzen oder Hypertonie sprechen jedoch für eine Präeklampsie.

Ältere Patienten. Verwenden Sie den altersadjustierten D-Dimer-Grenzwert. Kombinierte Ursachen sind die Regel: Herzinsuffizienz, venöse Insuffizienz und Calciumantagonist gleichzeitig. Berücksichtigen Sie die Nierenfunktion bei der DOAK-Dosierung.

Tumorpatienten. Eine unprovozierte TVT kann das erste Zeichen eines Malignoms sein. Bei aktiver Krebserkrankung sind Dalteparin oder ein DOAK Mittel der ersten Wahl, bei gastrointestinalen oder urogenitalen Tumoren bluten DOAK jedoch häufiger.

Wann der Patient nach Hause gehen kann

Eine unkomplizierte TVT wird ambulant behandelt, wenn der Patient hämodynamisch stabil ist, keine Zeichen einer Lungenembolie aufweist und eine akzeptable Nierenfunktion sowie ein vertretbares Blutungsrisiko hat. Stellen Sie sicher, dass der Patient weiß, welche Symptome eine Wiedervorstellung am selben Tag erfordern: neu aufgetretene Dyspnoe, Thoraxschmerz, Synkope oder Blutung. Eine stationäre Aufnahme ist erforderlich bei Lungenembolie mit beeinträchtigten Vitalparametern, Phlegmasia, hohem Blutungsrisiko oder Bedarf an intravenöser Herzinsuffizienztherapie.

Häufige Fallstricke

• D-Dimer bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit angefordert. Ein normaler Wert schließt hier keine Thrombose aus, und eine Sonographie ist in jedem Fall durchzuführen.
• Kompression ohne Knöchel-Arm-Index. Kompression an einem arteriell insuffizienten Bein kann Nekrosen verursachen.
• Diuretika bei venöser Insuffizienz, Lymphödem oder medikamentös bedingtem Ödem. Keine Wirkung, Risiko einer Hypovolämie.
• Medikationsliste übersehen bei beidseitigem Ödem, insbesondere rezeptfreie NSAR.
• Einseitiges Ödem bei Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz als Herzinsuffizienz abgetan. Eine Herzinsuffizienz verursacht beidseitige Ödeme, und eine Seitendifferenz muss abgeklärt werden.

Quellen

1. van Es N et al. Wells rules and age-adjusted D-dimer testing to rule out pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2017. PMID: 28106338
2. Righini M, Robert-Ebadi H. Management of isolated distal deep vein thrombosis. VASA. 2024. PMID: 38546285
3. Goyder CR et al. Diagnostic accuracy of natriuretic peptide screening for left ventricular systolic dysfunction. ESC Heart Fail. 2023. PMID: 36785511
4. Albertsen IE et al. Extended oral anticoagulation after incident venous thromboembolism. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020. PMID: 32276561
5. Nielsen JD et al. Graduated elastic compression stockings in the prevention of post-thrombotic syndrome. Phlebology. 2024. PMID: 38154007
6. Makedonov I et al. Prevention and Management of the Post-Thrombotic Syndrome. J Clin Med. 2020. PMID: 32230912