Knöchel-Arm-Index (ABI)

Der Knöchel-Arm-Index ist die kostengünstigste und am leichtesten verfügbare Methode, um eine periphere arterielle Verschlusskrankheit objektiv nachzuweisen, und er wird häufiger gebraucht als eingesetzt — nicht nur bei Claudicatio, sondern vor jeder Kompressionsbehandlung eines Ulcus cruris und als Risikomarker bei Diabetes und bekannter atherosklerotischer Erkrankung. Ein ABI ≤ 0,90 ist diagnostisch für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit und bedeutet zugleich ein stark erhöhtes Risiko für Myokardinfarkt und Schlaganfall.

Indikationen

• Claudicatio intermittens, Ruheschmerz in Fuß oder Bein oder nicht heilende Wunden distal.
• Vor einer Kompressionsbehandlung eines Ulcus cruris — Kompression bei arterieller Insuffizienz kann eine Nekrose verursachen.
• Screening bei Diabetes mit einer Dauer > 10 Jahre oder bei Diabetes und einem Alter > 50 Jahre.
• Risikobeurteilung bei bekannter koronarer oder zerebrovaskulärer Erkrankung.
• Nachkontrolle nach gefäßchirurgischer oder endovaskulärer Intervention.
• Beurteilung des Heilungspotenzials von Wunden und vor Festlegung der Amputationshöhe.

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen bestehen nicht. Verzichten oder modifizieren bei:

• Tiefer Beinvenenthrombose — eine Manschettenkompression sollte im Akutstadium vermieden werden.
• Kürzlich operiertem, gegipstem oder stark wundgeschädigtem Bein, an dem die Manschette nicht angelegt werden kann. Legen Sie die Manschette dann über einen schützenden Verband oder messen Sie stattdessen an der Zehe.
• Ausgeprägten Schmerzen, sodass der Patient die Kompression nicht toleriert.

Vorbereitung und Ausrüstung

Ausrüstung: handgehaltene Dopplersonde 5–10 MHz, Ultraschallgel, Blutdruckmanschette in korrekter Größe (die Breite soll etwa 40 % des Extremitätenumfangs entsprechen), manuelles Manometer, Klarsichtfolie oder Verband als Schutz bei Wunden sowie bei Bedarf Photoplethysmograf und Zehenmanschette.

Vorbereitung:

• Der Patient soll mindestens 10 Minuten liegend geruht haben, in einem Raum mit angenehmer Temperatur — ein kalter Fuß führt zu falsch niedrigen Drücken.
• Kein Rauchen und kein Kaffee in der letzten Stunde.
• Strümpfe und eventuelle Kompressionsstrümpfe ausziehen.
• Vermeiden Sie die Armdruckmessung auf der Seite mit Dialysefistel, Lymphödem nach Axilladissektion oder kürzlich angelegtem Portkatheter.

Durchführung

1. Armdruck. Die Manschette am Oberarm anlegen. Das Brachialissignal in der Ellenbeuge mit der Dopplersonde in einem Winkel von 45–60° zur Haut aufsuchen. Bis 20 mmHg über den Punkt aufpumpen, an dem das Signal verschwindet, langsam ablassen (2 mmHg/s) und den Druck notieren, bei dem das Signal wiederkehrt. Am anderen Arm wiederholen.
2. Knöcheldruck. Die Manschette knapp oberhalb der Malleolen anlegen, mit der Unterkante etwa 2 cm oberhalb der Malleolenspitze.
3. A. dorsalis pedis — das Signal wird auf dem Fußrücken lateral der Sehne des Extensor hallucis longus aufgesucht. Auf dieselbe Weise messen wie am Arm.
4. A. tibialis posterior — hinter dem medialen Malleolus. Messen.
5. Am anderen Bein wiederholen. Bei zweifelhaftem oder grenzwertigem Signal kann auch die A. fibularis anterior des lateralen Malleolus aufgesucht werden.

Berechnung: für jedes Bein wird der höhere Druck von Dorsalis pedis und Tibialis posterior durch den höheren Armdruck der beiden Arme dividiert. Jedes Bein erhält seinen eigenen Index.

ABI = höchster Knöcheldruck am Bein ÷ höchster Armdruck beider Arme

Beurteilung

flowchart TD
  A[ABI für das jeweilige Bein berechnet] --> B{Index über 1,40 oder nicht komprimierbares Signal?}
  B -- Ja --> C[Mediasklerose: der Wert ist nicht beurteilbar]
  C --> D[Zehendruck und Zehen-Arm-Index messen]
  D --> E{Zehen-Arm-Index mindestens 0,70?}
  E -- Ja --> F[Periphere arterielle Verschlusskrankheit unwahrscheinlich]
  E -- Nein --> G[Periphere arterielle Verschlusskrankheit liegt trotz hohem ABI vor]
  B -- Nein --> H{Index}
  H -- Mindestens 1,00 --> I[Normal: Belastungs-ABI bei typischer Claudicatio]
  H -- 0,91 bis 0,99 --> J[Grenzwert: Belastungs-ABI oder Verlaufskontrolle]
  H -- 0,41 bis 0,90 --> K[Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Sekundärprävention und Gehtraining]
  H -- Höchstens 0,40 --> L[Schwere Ischämie: zügige gefäßchirurgische Beurteilung]

Belastungs-ABI. Bei normalem oder grenzwertigem Ruhe-ABI, aber typischer Claudicatio wird der Knöcheldruck unmittelbar nach dem Gehen auf dem Laufband oder nach wiederholtem Zehenstand gemessen. Ein Abfall um ≥ 20 % nach Belastung bestätigt eine periphere arterielle Verschlusskrankheit.

Zehen-Arm-Index (TBI). Die Digitalarterien verkalken selten, was den Zehendruck zur Methode der Wahl bei Diabetes und Niereninsuffizienz macht. Ein normaler TBI beträgt ≥ 0,70. Ein Zehendruck < 30 mmHg spricht für ein schlechtes Heilungspotenzial, > 60 mmHg für ein gutes.

Segmentale Drücke entlang Oberschenkel und Wade lokalisieren das Hindernis auf aortoiliakaler, femoropoplitealer oder kruraler Ebene und werden im Gefäßlabor erhoben.

Komplikationen

Die Untersuchung ist praktisch risikofrei. Einzelne Patienten empfinden die Manschette als unangenehm, und bei ausgeprägter Ischämie kann die Kompression schmerzen. Bei Patienten mit Wunden ist die Manschette über einem sauberen Schutz anzulegen, um eine Kontamination zu vermeiden.

Nachsorge und Follow-up

Ein pathologischer ABI ist nicht nur eine Diagnose am Bein — er ist ein systemischer Risikomarker. Unabhängig von den Symptomen soll der Patient Rauchstopp, Statin, Blutdruck- und Diabeteskontrolle sowie eine Thrombozytenaggregationshemmung erhalten. Ein strukturiertes Gehtraining ist die Erstlinienbehandlung bei Claudicatio.

Die Kompressionsbehandlung venöser Ulcera cruris erfordert einen ABI ≥ 0,80 für eine volle Kompression (40 mmHg am Knöchel); bei 0,50–0,79 wird eine reduzierte Kompression von etwa 20–30 mmHg unter gefäßchirurgischer Kontrolle eingesetzt, und unter 0,50 darf keine Kompression erfolgen. Bei laufender Kompressionsbehandlung wird der ABI etwa alle drei bis sechs Monate gemessen und immer bei neuen oder zunehmenden Schmerzen im Bein.

Dokumentation

Ein Index ohne die zugrunde liegenden Drücke lässt sich im Nachhinein nicht bewerten. Dokumentieren Sie:

• Sämtliche gemessenen Drücke: beide Arme sowie Dorsalis pedis und Tibialis posterior am jeweiligen Fuß, in mmHg.
• Welches Gefäß den in den Zähler eingesetzten Druck geliefert hat, für jedes Bein.
• Den Index pro Bein mit zwei Dezimalstellen und welcher Armdruck den Nenner gebildet hat.
• Signalqualität und Kurvenform, wenn die Ausrüstung sie anzeigt — ein triphasisches, biphasisches oder monophasisches Signal sagt auch bei normalem Druck etwas über den Gefäßstatus aus.
• Die Ruhezeit vor der Messung und Gefäße, die nicht lokalisiert werden konnten.

Häufige Fallstricke

• Falsch normaler oder hoher ABI bei Diabetes und Niereninsuffizienz aufgrund einer Mediasklerose — stattdessen den Zehendruck messen.
• Falscher Referenzarm. Verwenden Sie den höheren der beiden Armdrücke; eine einseitige Subklaviastenose lässt den Index sonst falsch hoch ausfallen.
• Zu kurze Ruhezeit vor der Messung führt zu erhöhten Drücken und damit zu einem falschen Index.
• Falsche Manschettenbreite — eine zu schmale Manschette überschätzt den Druck.
• Palpation statt Doppler. Ein tastbarer Puls schließt eine periphere arterielle Verschlusskrankheit nicht aus, und die palpatorische Druckmessung unterschätzt systematisch.
• Zu rasches Ablassen des Drucks bei der Ablesung verfehlt den Wiederkehrpunkt um mehrere mmHg.
• Einen normalen Ruhe-ABI als normalen Gefäßstatus zu deuten bei typischer Claudicatio — ergänzen Sie ein Belastungs-ABI.