CPAP und NIV sind zwei verschiedene Behandlungen mit unterschiedlicher Physiologie, und die häufigste Fehlerquelle ist, sie zu verwechseln. CPAP liefert einen konstanten Druck, der Alveolen rekrutiert und das Herz entlastet, während die Bilevel-NIV eine Druckunterstützung oberhalb des exspiratorischen Drucks liefert und damit die Ventilation steigert und das Kohlendioxid senkt. Beim Lungenödem wird Ersteres benötigt, bei der COPD-Exazerbation mit Kohlendioxidretention Letzteres. Die Behandlung ist zudem ihrem Wesen nach zeitlich begrenzt: wer innerhalb von ein paar Stunden nicht angesprochen hat, gehört intubiert und nicht eine weitere Stunde beatmet.

Indikationen

CPAP:

Akutes kardiogenes Lungenödem mit Hypoxämie und ausgeprägter Atemarbeit — die stärkste Indikation, mit rascher Wirkung auf Dyspnoe und Oxygenierung.
Atelektasen und postoperative Hypoxämie.
Hypoxämisches Versagen, bei dem die High-Flow-Nasenbrille nicht ausreicht und das Kohlendioxid normal ist.

Bilevel-NIV:

Akute Exazerbation einer COPD mit respiratorischer Azidose, das heißt ein pH-Wert unter 7,35 und ein PaCO₂ über 6,0 kPa (45 mmHg) trotz optimaler medikamentöser Therapie mit Bronchodilatatoren, Kortikosteroiden und kontrollierter Sauerstoffgabe.
Akut-auf-chronisches hyperkapnisches Versagen bei Adipositas-Hypoventilationssyndrom und neuromuskulären Erkrankungen.
Hyperkapnisches Versagen beim kardiogenen Lungenödem, das sich unter CPAP allein nicht bessert.
Als Therapieobergrenze, wenn eine Intubation als nicht infrage kommend beurteilt wurde.

Kontraindikationen

Atemstillstand, Schnappatmung oder Herzstillstand — intubieren.
Unfähigkeit, die Atemwege zu schützen: Bewusstseinsminderung, die nicht auf der Hyperkapnie beruht, ausgeprägte Schluckstörung, Erbrechen.
Hämodynamische Instabilität oder lebensbedrohliche Arrhythmie.
Nicht drainierter Pneumothorax.
Gesichtstrauma, Verbrennung im Gesicht oder kürzlich erfolgte Gesichtschirurgie, die eine dichte Maskenauflage unmöglich macht.
Kürzlich erfolgte Operation an Ösophagus oder oberem Gastrointestinaltrakt, Ileus und aktive obere gastrointestinale Blutung.
Starke Agitation oder Unfähigkeit zur Kooperation.
Reichliche Sekretproduktion ohne ausreichende Hustenkraft.

Wahl des Verfahrens und Einstellungen

Zustand	Verfahren	Startdruck	Steigerung	Sauerstoffziel
Kardiogenes Lungenödem	CPAP	5–7,5 cmH₂O	In Schritten von 2,5 auf 10–12,5 cmH₂O steigern, nach Toleranz und Wirkung	SpO₂ 94–98 %
COPD-Exazerbation mit pH < 7,35	Bilevel-NIV	IPAP 12–15 und EPAP 4–5 cmH₂O	IPAP in Schritten von 2–3 cmH₂O alle 5–10 min auf 20–25 cmH₂O steigern, nach Toleranz und pCO₂	SpO₂ 88–92 %
Adipositas-Hypoventilation	Bilevel-NIV	IPAP 14–16 und EPAP 6–8 cmH₂O	EPAP gegen die Obstruktion, IPAP gegen die Hyperkapnie steigern	SpO₂ 88–92 %
Hypoxämisches Versagen ohne Hyperkapnie	CPAP oder High-Flow-Nasenbrille	5–10 cmH₂O	Nach Oxygenierungsbedarf	SpO₂ 92–96 %

Die Druckunterstützung ist die Differenz zwischen IPAP und EPAP und leistet die Ventilationsarbeit — IPAP und EPAP gleichermaßen anzuheben, steigert die Ventilation überhaupt nicht. Die Backup-Frequenz wird üblicherweise auf 12–16 Atemzüge pro Minute eingestellt. Regionale Vorgaben und die Bezeichnungen der verschiedenen Geräte unterscheiden sich; der lokalen Einstellungsanweisung für das auf der Einheit vorhandene Gerät folgen.

Sagittalschnitt durch Kopf und Hals mit einer dicht sitzenden oronasalen NIV-Maske über Nase und Mund, gehalten von einem Kopfband, und den oberen Atemwegen im Schnitt — Abbildung 1. Oronasale NIV-Maske im Schnitt. Die Maske bedeckt Nase und Mund, dichtet mit einem weichen Wulst gegen Nasenrücken, Jochbein und die Rinne unterhalb der Unterlippe ab und wird von einem Kopfband über Scheitel und Hinterkopf gehalten. Unter der Maske sind die Nasenhöhle mit den Nasenmuscheln, harter und weicher Gaumen, Zunge, Rachen, Epiglottis, Larynx mit Stimmbändern sowie Trachea und Ösophagus zu sehen. Der in der Maske aufgebaute Druck pflanzt sich durch den gesamten oberen Atemweg fort — deshalb ist eine erhaltene Fähigkeit zum Atemwegsschutz erforderlich.

Vorbereitung und Material

Gerät mit der Möglichkeit sowohl für CPAP als auch für Bilevel, alternativ flussgenerierter CPAP mit PEEP-Ventil.
Masken in mehreren Größen. Die oronasale Maske ist in der Akutsituation erste Wahl; Nasenmaske und Ganzgesichtsmaske sind Alternativen bei Intoleranz.
Hydrokolloidpflaster für den Nasenrücken, bevor die Maske aufgesetzt wird, nicht erst nachdem die Läsion entstanden ist.
Befeuchtung, Absaugung und die Möglichkeit, Inhalationen im System zu verabreichen.
Überwachung: kontinuierliche Pulsoxymetrie, EKG, Blutdruck, Atemfrequenz.
Blutgasanalyse vor Beginn und nach etwa 1 Stunde — ohne Blutgasanalyse lässt sich die Behandlung nicht steuern.
Eine vor Behandlungsbeginn dokumentierte Entscheidung über die Versorgungsstufe und darüber, ob eine Intubation infrage kommt.

Durchführung

Die Grundursache parallel behandeln. Nitroglycerin und Diuretika beim Lungenödem, Bronchodilatatoren und Kortikosteroide bei COPD — die NIV ersetzt die medikamentöse Therapie nicht.
Den Patienten aufsetzen, 30–45° oder steiler.
Eine arterielle oder kapilläre Blutgasanalyse als Ausgangswert abnehmen und den Zeitpunkt notieren.
Mit der Schablone die richtige Maskengröße wählen und den Nasenrücken mit einem Hydrokolloidpflaster vorbereiten.
Die Maske in den ersten Minuten mit der Hand locker gegen das Gesicht halten, während das Gerät mit niedrigem Druck läuft und der Patient sich gewöhnt. Durchgehend erklären, was geschieht.
Das Kopfband erst straffen, wenn der Patient die Maske akzeptiert, und nur so fest, dass die Leckage aufhört — zwei Finger müssen unter die Bänder passen.
Den Druck in kleinen Schritten gemäß der obigen Tabelle steigern, gesteuert von Atemfrequenz, Atemarbeit, Tidalvolumen und Toleranz.
Den Sauerstoff auf das richtige Ziel titrieren. Bei COPD gilt SpO₂ 88–92 %; eine höhere Sättigung kann die Kohlendioxidretention verstärken.
Leckage, Synchronisierung und die Triggerung des Geräts durch den Patienten kontrollieren. Bei Dyssynchronie: Trigger, Anstiegszeit und Inspirationszeit anpassen, bevor der Druck erhöht wird.
Erneute Blutgasanalyse nach 1 Stunde und danach nach etwa 4 Stunden oder bei jeder klinischen Verschlechterung.
Beurteilen: Atemfrequenz, Atemarbeit, Bewusstseinslage, pH-Wert und pCO₂. Eine Besserung muss sich innerhalb von 1–2 Stunden zeigen.

Bei gutem Ansprechen wird die Behandlung am ersten Tag so lange wie möglich fortgeführt, mit kurzen Pausen zum Trinken, für Medikamente und Mundpflege, und danach auf eine intervallweise und nächtliche Anwendung reduziert.

Wann die NIV zugunsten der Intubation verlassen werden muss

flowchart TD
  A[NIV oder CPAP begonnen, Blutgasanalyse abgenommen] --> B{Kontraindikation oder unmittelbare Bedrohung: Bewusstlosigkeit, Erbrechen, Schock?}
  B -- Ja --> C[Jetzt intubieren]
  B -- Nein --> D[Maske, Druck und Synchronisierung 1 Stunde lang optimieren]
  D --> E{Blutgasanalyse nach 1 Stunde: steigender pH und fallendes pCO2?}
  E -- Ja --> F[NIV fortsetzen, erneute Blutgasanalyse nach etwa 4 Stunden]
  E -- Nein, pH unter 7,25 oder steigendes pCO2 --> G[Intubieren, sofern keine Therapieobergrenze festgelegt ist]
  F --> H{Anhaltende Atemfrequenz über 35 pro Minute, SpO2 unter 88 Prozent trotz maximaler Sauerstoffgabe, abnehmende Vigilanz oder instabiler Kreislauf?}
  H -- Ja --> G
  H -- Nein --> I[NIV fortsetzen mit engmaschiger Überwachung und Plan zur Entwöhnung]

Ein spät erkanntes Versagen ist gefährlicher als eine frühe Entscheidung zur Intubation. Der Patient, der unter der Maske zunehmend erschöpft, mit sinkender Vigilanz und steigendem pCO₂, befindet sich in einer kritischen Lage, in der zudem die Intubation deutlich schwieriger wird.

Komplikationen

Druckulkus am Nasenrücken — die häufigste Komplikation und fast immer vermeidbar.
Leckage mit Augenreizung und Konjunktivitis.
Aerophagie, Magendilatation und Erbrechen mit Aspirationsrisiko.
Trockene Schleimhäute, Sekreteindickung und störendes Nasenbluten.
Hypotonie infolge des verminderten venösen Rückstroms bei hohen Drücken.
Barotrauma und Pneumothorax, selten, aber schwerwiegend.
Klaustrophobie und Intoleranz, die zum vorzeitigen Abbruch der Behandlung führen.
Verzögerte Intubation.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Die Entwöhnung richtet sich nach Blutgasanalyse und Atemarbeit, nicht nach der Uhr. Nach Beendigung der NIV ist eine weitere Überwachung erforderlich, da sich ein Teil der Patienten verschlechtert, sobald der Druck wegfällt.

Ein COPD-Patient, der eine akute NIV benötigt hat, trägt ein erhebliches Risiko für erneute Exazerbationen und ist im Hinblick auf eine optimierte Dauertherapie, Raucherentwöhnung, Rehabilitation sowie die Frage einer Langzeit-Sauerstofftherapie oder einer außerklinischen NIV bei fortbestehender chronischer Hyperkapnie zu beurteilen. Eine Abklärung auf obstruktives Schlafapnoesyndrom und Adipositas-Hypoventilationssyndrom erwägen. Beim kardiogenen Lungenödem ist die Herzinsuffizienz vor der Entlassung abzuklären und die Therapie zu optimieren.

Die Entscheidung zur Intubation dokumentieren — welche Versorgungsstufe gilt und was geschehen soll, wenn die NIV nicht ausreicht. Die Entscheidung muss getroffen und niedergeschrieben sein, bevor sich der Patient verschlechtert.

Häufige Fallstricke

Bei einem hyperkapnischen COPD-Patienten CPAP zu wählen. CPAP steigert die Ventilation nicht und senkt das pCO₂ nicht.
IPAP und EPAP gleichermaßen anzuheben und zu glauben, die Druckunterstützung sei gestiegen.
Freie Sauerstoffgabe beim COPD-Patienten mit dem Ziel SpO₂ über 94 % statt 88–92 %.
Keine Blutgasanalyse nach einer Stunde — dann fehlt die Grundlage für die Entscheidung, ob die Behandlung wirkt.
Das Kopfband fest zu spannen, um eine Leckage zu stoppen, statt zur richtigen Maskengröße zu wechseln.
Das Hydrokolloidpflaster am Nasenrücken zu vergessen.
NIV als Ersatz für Nitroglycerin, Diuretika, Bronchodilatatoren oder Antibiotika.
Die NIV Stunde um Stunde bei einem Patienten fortzusetzen, der zunehmend erschöpft.
Die NIV zu beginnen, ohne entschieden zu haben, was zu tun ist, wenn sie nicht wirkt.

CPAP und nicht-invasive Beatmung (NIV)