Proteinurie bei Erwachsenen: Abklärung und klinische Bedeutung

Zusammenfassung

Eine Proteinurie ist ein Befund, keine Diagnose. Bei Erwachsenen ist die Albuminurie meist die klinisch wichtigste Form und sollte primär als Urin-Albumin-Kreatinin-Quotient (U-ACR) in einer Morgenurinprobe quantifiziert werden. Ein U-ACR unter 3 mg/mmol wird als A1, 3 bis 30 mg/mmol als A2 und über 30 mg/mmol als A3 klassifiziert. Ein einzelner pathologischer Wert reicht für die Diagnose einer chronischen Nierenerkrankung nicht aus. Die Albuminurie ist in der Regel in weiteren Proben zu bestätigen, möglichst bei klinisch stabilem Patienten und ohne Harnwegsinfektion, Fieber, Menstruation oder kürzlich erfolgte schwere körperliche Belastung. Eine chronische Nierenerkrankung liegt vor, wenn eine Albuminurie oder ein anderer Marker einer Nierenschädigung über mindestens drei Monate persistiert oder wenn die eGFR über einen entsprechenden Zeitraum unter 60 ml/min/1,73 m² liegt [1,2].

Die Abklärung soll klären, ob die Proteinurie transient oder persistierend ist, ob sie überwiegend aus Albumin oder aus anderen Proteinen besteht, ob eine glomeruläre Entzündung vorliegt und ob der Befund Teil einer Systemerkrankung ist. Der U-ACR ist am sensitivsten für eine glomeruläre Albuminurie. Der Urin-Protein-Kreatinin-Quotient (U-PCR) ergänzt ihn bei ausgeprägter Proteinurie, bei Verdacht auf tubuläre Proteinurie oder bei Diskrepanz zwischen Urinteststreifen und U-ACR. Urinsediment, eGFR, Blutdruck, Serumalbumin und gezielte Serologie bestimmen, ob eine zügige nephrologische Beurteilung und eine Nierenbiopsie erforderlich sind.

Die Proteinurie hat eine eigenständige prognostische Bedeutung. Das Risiko für Nierenversagen, akute Nierenschädigung, Herzinsuffizienz, andere kardiovaskuläre Ereignisse und Tod steigt mit zunehmendem U-ACR kontinuierlich an, auch bei erhaltener eGFR [3,4]. Die Behandlung richtet sich sowohl gegen die Ursache als auch gegen das Progressionsrisiko. Wichtige allgemeine Maßnahmen sind Blutdruckkontrolle, Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems bei albuminurischer Nierenerkrankung, SGLT2-Hemmer bei geeigneten Patienten sowie die Behandlung des Diabetes und der übrigen kardiovaskulären Risikofaktoren. Ein nephrotisches Syndrom, ein aktives Urinsediment, eine rasch abnehmende Nierenfunktion oder der Verdacht auf Vaskulitis, Anti-GBM-Erkrankung oder monoklonale Gammopathie erfordern eine rasche fachärztliche Abklärung.

Hintergrund und klinische Bedeutung

Definitionen

Die normale Proteinausscheidung im Urin ist gering, meist unter etwa 150 mg pro Tag. Albumin macht normalerweise nur einen kleineren Anteil aus. Eine Proteinurie kann über vier Hauptmechanismen entstehen:

1. Glomeruläre Proteinurie: Vermehrter Durchtritt von Albumin und anderen größeren Proteinen durch die glomeruläre Filtrationsbarriere. Dies ist die häufigste Ursache einer ausgeprägten Proteinurie.
2. Tubuläre Proteinurie: Unzureichende Rückresorption filtrierter niedermolekularer Proteine im proximalen Tubulus.
3. Überlaufproteinurie: Die Produktion filtrierbarer Proteine übersteigt die tubuläre Rückresorptionskapazität, beispielsweise freie Immunglobulin-Leichtketten bei Plasmazellerkrankungen.
4. Postrenale Proteinurie: Protein gelangt distal der Niere in den Urin, beispielsweise bei Entzündung, Blutung oder Tumor der Harnwege.

Die Begriffe Albuminurie und Proteinurie sind daher nicht synonym. Die Albuminurie ist der zentrale Marker bei diabetischer Nierenerkrankung und den meisten glomerulären Erkrankungen. Die Gesamtproteinurie ist besonders relevant bei starker Proteinausscheidung, tubulointerstitieller Erkrankung und monoklonalen Immunglobulinen [5].

Albuminuriekategorien

Eine nephrotische Proteinurie ist traditionell als Gesamtproteinausscheidung über 3,5 g pro Tag definiert. Ein U-PCR über etwa 350 mg/mmol entspricht häufig dem nephrotischen Bereich, das Verhältnis wird jedoch von der Kreatininausscheidung und der Proteinzusammensetzung beeinflusst. Ein nephrotisches Syndrom bezeichnet eine nephrotische Proteinurie zusammen mit Hypoalbuminämie, meist Ödemen und häufig Hyperlipidämie.

Epidemiologie und Prognose

Die chronische Nierenerkrankung betrifft weltweit etwa 10 bis 12 Prozent der erwachsenen Bevölkerung und ist bei höherem Alter, Diabetes, Hypertonie und Adipositas häufiger [2]. Die Albuminurie kann der einzige Marker einer Nierenerkrankung sein, solange die eGFR noch normal ist. Wird der U-ACR nicht bestimmt, werden daher viele Patienten mit früher, potenziell behandelbarer Nierenerkrankung übersehen.

Die Albuminurie ist als kontinuierlicher Risikomarker und nicht nur als positiver oder negativer Test zu interpretieren. Eine Metaanalyse individueller Teilnehmerdaten mit über 27 Millionen Teilnehmern zeigte, dass sowohl eine niedrigere eGFR als auch ein höherer U-ACR unabhängig mit Nierenversagen, akuter Nierenschädigung, Krankenhausaufnahme, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, atherosklerotischer Erkrankung und Tod assoziiert waren. Der Risikoanstieg war bereits innerhalb der leichtesten Kategorien messbar [3].

Der U-ACR verbessert zudem die kardiovaskuläre Risikoklassifikation über die traditionellen Risikofaktoren hinaus. Der Zusammenhang ist für kardiovaskulären Tod und Herzinsuffizienz besonders deutlich, und der U-ACR liefert mehr prognostische Information als der Urinteststreifen [4]. Die Proteinurie darf daher nicht auf ein Maß der Nierenfunktion reduziert werden. Sie ist auch ein Marker für systemische Gefäßschädigung und kardiovaskuläres Risiko.

Klinisches Bild

Eine leichte bis mäßige Albuminurie ist nahezu immer asymptomatisch. Schäumender Urin ist unspezifisch und kann auch durch konzentrierten Urin oder einen kräftigen Harnstrahl bedingt sein. Symptome und Untersuchungsbefunde werden bei nephrotischem Syndrom, entzündlicher Glomerulonephritis oder fortgeschrittener Systemerkrankung häufiger.

Anamnese

Die Abklärung sollte Folgendes umfassen:

• Beginn sowie frühere U-ACR-, U-PCR-, Urinteststreifen- und Kreatininwerte.
• Diabetesdauer, Glukoseeinstellung und mikrovaskuläre Komplikationen.
• Hypertonie, Herz-Kreislauf-Erkrankung, Adipositas und obstruktive Schlafapnoe.
• Aktuelle Infektion, Fieber, Gastroenteritis, Dehydratation oder kürzlich erfolgte schwere körperliche Belastung.
• Makrohämaturie, dunkler Urin, Oligurie oder neu aufgetretene Nykturie.
• Ödeme, Gewichtszunahme und Dyspnoe.
• Exanthem, Purpura, Arthritis, Sinusitis, Epistaxis, Hämoptyse, Neuropathie oder Muskelschwäche.
• Chronische Entzündung, Malignom oder rezidivierende Infektionen.
• Medikamente, insbesondere NSAR, Lithium, Protonenpumpenhemmer, bestimmte Antibiotika, Interferon, Bisphosphonate, Tyrosinkinasehemmer und Hemmer des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF-Hemmer).
• Anabole Steroide, Nahrungsergänzungsmittel und sehr hohe Proteinzufuhr.
• Familienanamnese für Nierenerkrankung, Hörminderung oder frühes Nierenversagen.
• Schwangerschaft oder mögliche Schwangerschaft.
• Knochenschmerzen, Anämie, Gewichtsverlust, Karpaltunnelsyndrom, orthostatische Dysregulation oder ein anderer Verdacht auf Plasmazellerkrankung und Amyloidose.

Klinischer Befund

Beurteilt werden Blutdruck mit validierter Methode, Gewicht und Gewichtsveränderung, Ödeme, Jugularvenenstauung und Zeichen einer Herzinsuffizienz. Zu achten ist auf Purpura, Livedo, Arthritis, Neuropathie und andere Zeichen einer Vaskulitis oder Systemerkrankung. Makroglossie, periorbitale Blutungen, autonome Neuropathie und eine ungeklärte Herzinsuffizienz können auf eine AL-Amyloidose hinweisen.

Klinische Syndrome

Abklärung und Diagnostik

Wer sollte untersucht werden?

Eine gezielte Untersuchung ist gerechtfertigt bei:

• Diabetes,
• Hypertonie,
• manifester Herz-Kreislauf-Erkrankung oder Herzinsuffizienz,
• eGFR unter 60 ml/min/1,73 m²,
• früherer akuter Nierenschädigung,
• systemischer autoimmuner oder entzündlicher Erkrankung,
• bekannter oder vermuteter monoklonaler Gammopathie,
• Adipositas mit weiteren metabolischen Risikofaktoren,
• familiärer Belastung für Nierenerkrankungen,
• Hämaturie oder anderem auffälligem Urinteststreifen,
• Exposition gegenüber potenziell nephrotoxischen Medikamenten.

Bei Diabetes sollten U-ACR und eGFR regelmäßig kontrolliert werden, in der Regel mindestens jährlich. Ein allgemeines Bevölkerungsscreening ist umstrittener, eine gezielte Testung von Risikogruppen hat jedoch große klinische Relevanz, da behandelbare Fälle sonst unentdeckt bleiben [1,2].

Schritt 1: Befund bestätigen

Die erste Probe sollte ein U-ACR aus dem Morgenurin sein. Morgenurinproben verringern die Variabilität durch körperliche Aktivität, Körperlage und Flüssigkeitszufuhr. Eine Spontanurinprobe kann initial verwendet werden, ein pathologisches Ergebnis sollte jedoch möglichst im Morgenurin bestätigt werden.

Eine transiente Albuminurie kann auftreten bei:

• Fieber und akuter Infektion,
• schwerer körperlicher Belastung,
• dekompensierter Herzinsuffizienz,
• ausgeprägter Hyperglykämie,
• hypertensiver Krise,
• Dehydratation,
• Harnwegsinfektion,
• Menstruation oder anderer Blutung in den Harnwegen.

Bei geringgradig erhöhtem U-ACR sollte die Probe wiederholt werden, wenn der vorübergehende Zustand abgeklungen ist. Eine persistierende Albuminurie erfordert in der Regel mindestens zwei pathologische Ergebnisse über einen Zeitraum, der das Fortbestehen der Abweichung belegt. Für die Diagnose einer chronischen Nierenerkrankung ist eine Dauer von mindestens drei Monaten erforderlich [1,2].

Der U-ACR weist eine erhebliche biologische Variabilität auf. Der Variationskoeffizient ist im Morgenurin niedriger als in Spontanurinproben. Eine Verdopplung des U-ACR im Verlauf überschreitet in der Regel die zu erwartende Variabilität und sollte Anlass zur Beurteilung von Progression, Therapieadhärenz oder neu aufgetretener Erkrankung geben [2,6].

Schritt 2: Die richtige Urinanalyse wählen

U-ACR

Der U-ACR ist die Analyse der ersten Wahl, da er:

• empfindlich für geringe Albuminmengen ist,
• teilweise für die Urinkonzentration korrigiert,
• in der Definition und prognostischen Klassifikation der chronischen Nierenerkrankung verwendet wird,
• eng mit renalen und kardiovaskulären Endpunkten verknüpft ist.

Der Quotient kann bei Personen mit sehr niedriger Kreatininausscheidung falsch hoch ausfallen, beispielsweise bei ausgeprägter Sarkopenie oder Amputation, und bei sehr hoher Muskelmasse falsch niedrig. Das Ergebnis muss daher im klinischen Kontext interpretiert werden.

U-PCR

Der U-PCR misst die Gesamtproteinmenge im Verhältnis zum Kreatinin. Die Analyse ist geeignet, wenn:

• die Proteinurie ausgeprägt ist,
• der nephrotische Bereich abgeschätzt werden soll,
• der U-ACR einen positiven Urinteststreifen nicht erklärt,
• eine tubuläre oder Überlaufproteinurie vermutet wird,
• eine bekannte nicht albuminbasierte Proteinurie verlaufskontrolliert werden soll.

U-PCR und U-ACR lassen sich nicht exakt ineinander umrechnen, vor allem nicht bei geringer Proteinausscheidung. In einer Metaanalyse mit über 900 000 Erwachsenen war der Zusammenhang zwischen U-PCR und U-ACR bei einem U-PCR unter 50 mg/g besonders unsicher. Der U-ACR sollte daher nicht routinemäßig durch den U-PCR ersetzt werden [7].

Urinteststreifen

Konventionelle Urinteststreifen reagieren vorwiegend auf Albumin. Sie sind semiquantitativ und werden von Urinkonzentration und pH beeinflusst. Falsch positive Ergebnisse können bei konzentriertem oder alkalischem Urin, Makrohämaturie und Kontamination mit Leukozyten, Schleim oder Sperma auftreten. Verdünnter Urin kann ein falsch negatives Ergebnis ergeben. Leichtketten können trotz eines negativen oder nur schwach positiven Teststreifens eine erhebliche Gesamtproteinurie verursachen [8].

Der Urinteststreifen ist daher ein Screeninginstrument, kein ausreichendes quantitatives Maß.

24-Stunden-Sammelurin

Eine 24-Stunden-Urinsammlung ist in der Routineabklärung selten erforderlich. Spontanurinproben mit U-ACR oder U-PCR sind einfacher und in der Regel ausreichend zuverlässig [5]. Ein 24-Stunden-Sammelurin kann erwogen werden, wenn:

• Quotient und klinisches Bild nicht übereinstimmen,
• eine extrem niedrige oder hohe Kreatininausscheidung zu erwarten ist,
• ein exaktes Ergebnis für besondere Therapieentscheidungen benötigt wird,
• eine adäquate Sammlung sichergestellt werden kann.

Die Sammlung ist sowohl für Unter- als auch für Übersammlung anfällig. Die Kreatininausscheidung pro Tag sollte daher überprüft werden, um die Vollständigkeit der Sammlung zu beurteilen.

Schritt 3: Nierenfunktion und Komorbidität beurteilen

Die Basisdiagnostik sollte Folgendes umfassen:

• Serumkreatinin mit eGFR,
• Blutbild,
• Natrium, Kalium und Bicarbonat,
• Serumalbumin und Gesamtprotein,
• Kalzium und Phosphat bei eingeschränkter Nierenfunktion,
• Glukose und HbA1c,
• Blutfette,
• U-ACR,
• U-PCR, sofern indiziert,
• Urinteststreifen auf Blut, Leukozyten und Nitrit,
• Urinkultur bei Verdacht auf Infektion,
• Blutdruck und Gewicht.

Die kreatininbasierte eGFR ist die Methode der ersten Wahl. Cystatin C oder eine kombinierte kreatinin- und Cystatin-C-basierte eGFR kann die Präzision verbessern, wenn Muskelmasse, Ernährung oder Allgemeinzustand das Kreatinin schwer interpretierbar machen oder wenn eine genaue Beurteilung der Nierenfunktion eine wichtige Therapieentscheidung beeinflusst [2].

Schritt 4: Urinsediment untersuchen

Das Urinsediment ist besonders wichtig bei gleichzeitiger Hämaturie, rasch abnehmender eGFR oder Verdacht auf Glomerulonephritis. Dysmorphe Erythrozyten, vor allem Akanthozyten, und Erythrozytenzylinder sprechen stark für eine glomeruläre Blutung. Die Spezifität für eine glomeruläre Erkrankung kann 90 bis 100 Prozent betragen, die Sensitivität variiert jedoch, und die Untersuchung ist untersucherabhängig [9].

Leukozytenzylinder können bei interstitieller Nephritis und Pyelonephritis auftreten. Granulierte Zylinder und Tubulusepithelzellen sprechen für eine tubuläre Schädigung, sind aber nicht krankheitsspezifisch. Ein normales Sediment schließt eine membranöse Nephropathie, eine Minimal-Change-Nephropathie, eine Amyloidose oder eine diabetische Nierenerkrankung nicht aus.

Schritt 5: Gezielte ätiologische Abklärung

Die serologische und hämatologische Abklärung soll sich am Phänotyp orientieren und nicht als undifferenziertes Paket angefordert werden.

Zu den glomerulären Erkrankungen gehören unter anderem IgA-Nephropathie, membranöse Nephropathie, Minimal-Change-Nephropathie, fokal segmentale Glomerulosklerose, Lupusnephritis, infektassoziierte Glomerulonephritis und Vaskulitiden [10].

Monoklonale Gammopathie und diskrepante Proteinurie

An monoklonale Leichtketten ist zu denken, wenn der U-PCR deutlich erhöht ist, U-ACR und Urinteststreifen jedoch nur eine begrenzte Albuminurie zeigen. Ein normales Ergebnis der Serumelektrophorese schließt einen kleinen Plasmazellklon nicht aus. Die Kombination aus Serum- und Urinimmunfixation sowie freien Leichtketten erhöht die Sensitivität.

Eine monoklonale Gammopathie renaler Signifikanz (MGRS) bedeutet, dass ein kleiner B-Zell- oder Plasmazellklon ein nephrotoxisches Immunglobulin produziert, ohne dass die Kriterien einer behandlungsbedürftigen Malignität erfüllt sein müssen. Die Diagnose erfordert in der Regel eine Nierenbiopsie mit Immunfluoreszenz und häufig Elektronenmikroskopie. Das bloße gleichzeitige Vorliegen einer monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) und einer chronischen Nierenerkrankung beweist keine MGRS, insbesondere nicht bei älteren Menschen, bei denen beide Zustände häufig sind [11].

Eine AL-Amyloidose sollte bei nephrotischer Proteinurie in Kombination mit Herzinsuffizienz, orthostatischer Dysregulation, peripherer Neuropathie, Karpaltunnelsyndrom, Gewichtsverlust oder Makroglossie erwogen werden. Die Niere ist bei Diagnosestellung bei etwa zwei Dritteln der Patienten beteiligt, und die Manifestation ist häufig eine starke Albuminurie. Ein histologischer Nachweis und eine korrekte Typisierung des Amyloids sind erforderlich, da eine nachgewiesene monoklonale Komponente allein eine AL-Amyloidose nicht belegt [12].

Ultraschall und andere Bildgebung

Eine Sonographie der Nieren und Harnwege ist sinnvoll bei:

• eingeschränkter eGFR ohne bekannte Ursache,
• Verdacht auf Harnabflussstörung,
• rezidivierenden Harnwegsinfektionen oder Urolithiasis,
• asymmetrischer Nierenfunktion,
• Verdacht auf polyzystische Nierenerkrankung,
• Planung einer Nierenbiopsie.

Eine normale Nierengröße schließt eine chronische Nierenerkrankung nicht aus. Kleine, echogene Nieren sprechen für eine langjährige Parenchymschädigung und verringern häufig die diagnostische Ausbeute einer Biopsie.

Nierenbiopsie

Eine Nierenbiopsie wird erwogen, wenn die Histologie die Behandlung oder die prognostische Einschätzung ändern kann. Wichtige Indikationen sind:

• nephrotisches Syndrom ohne offensichtliche Erklärung,
• Proteinurie zusammen mit glomerulärer Hämaturie,
• rasch abnehmende eGFR,
• Verdacht auf systemische immunologische Nierenerkrankung,
• Verdacht auf MGRS oder Amyloidose,
• persistierende ausgeprägte Proteinurie unklarer Ursache,
• Diabetes mit atypischem Verlauf.

Die Biopsie ist besonders wertvoll bei gleichzeitiger Hämaturie und Proteinurie sowie bei nephrotischem Syndrom. Risiko und diagnostischer Nutzen müssen individuell abgewogen werden, insbesondere bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung, Gerinnungsstörung oder schwer einstellbarer Hypertonie [13].

Bei einer Person mit Diabetes sprechen ein rasch einsetzendes nephrotisches Syndrom, ein aktives Sediment, ein rascher eGFR-Verlust, eine kurze Diabetesdauer oder andere systemische Symptome für eine alternative oder zusätzliche Nierenerkrankung. In Biopsieserien hatte ein erheblicher Anteil der Personen mit Diabetes eine nichtdiabetische oder gemischte Nierenerkrankung [14].

Praktisches Flussdiagramm

flowchart TD
A["Protein im Urinteststreifen oder<br>erhöhter U-ACR"] --> B["Morgenurin mit U-ACR abnehmen<br>und vorübergehende Ursachen prüfen"]
B --> C["Probe wiederholen, wenn der Patient<br>klinisch stabil ist"]
C -->|"Normalisiert"| D["Transiente Albuminurie<br>Keine Diagnose einer chronischen Nierenerkrankung"]
C -->|"Persistierend"| E["U-PCR, Urinsediment,<br>eGFR und Serumalbumin bestimmen"]
E --> F["Aktives Sediment, rascher eGFR-Abfall,<br>nephrotisches Syndrom oder Systemsymptome"]
F -->|"Ja"| G["Zügige nephrologische Vorstellung<br>und gezielte Serologie"]
F -->|"Nein"| H["Diabetes, Hypertonie,<br>Medikamente und Systemerkrankung beurteilen"]
H --> I["Diskrepanz zwischen<br>U-PCR und U-ACR"]
I -->|"Ja"| J["Leichtketten, tubuläre oder<br>postrenale Proteinurie abklären"]
I -->|"Nein"| K["Chronische Nierenerkrankung klassifizieren<br>nach Ursache, eGFR und Albuminurie"]
K --> L["Risikobasierte Behandlung<br>und Verlaufskontrolle"]

Differenzialdiagnosen

Häufige Ursachen

Diabetische Nierenerkrankung führt häufig zu einer allmählich zunehmenden Albuminurie und später zu einer abnehmenden eGFR. Das Fehlen einer Retinopathie schließt die Diagnose nicht aus. In manchen Fällen sinkt die eGFR ohne ausgeprägte Albuminurie.

Hypertoniebedingte Nierenerkrankung führt meist zu einer geringgradigen oder mäßigen Albuminurie. Ein nephrotisches Syndrom, ein aktives Sediment oder eine rasche Progression sollten den Verdacht auf eine andere Diagnose lenken.

Adipositasassoziierte Glomerulopathie kann eine fokal segmentale Glomerulosklerose und eine erhebliche Proteinurie verursachen, mitunter ohne ausgeprägte Hypoalbuminämie.

Herzinsuffizienz kann über venöse Stauung, neurohumorale Aktivierung und verminderte Nierenperfusion eine Albuminurie verursachen oder verstärken. Die Albuminurie kann abnehmen, wenn sich die Kreislaufsituation stabilisiert.

Wichtige seltenere Ursachen

Die orthostatische Proteinurie ist am häufigsten bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen und nach dem 30. Lebensjahr selten. Sie wird vermutet, wenn tagsüber eine Proteinurie vorliegt, die im ersten Morgenurin fehlt. Bei älteren Erwachsenen sollte nach einer anderen Nierenerkrankung gesucht werden.

Behandlung

Die Proteinurie soll nicht losgelöst von der Grunderkrankung behandelt werden. Eine aktive Glomerulonephritis, MGRS und Amyloidose erfordern eine spezifische Behandlung, während Diabetes, Hypertonie und eine stabile albuminurische chronische Nierenerkrankung primär mit kardiovaskulär und nephroprotektiv wirksamer Therapie behandelt werden.

Allgemeine Maßnahmen

• Rauchen, Adipositas, körperliche Inaktivität und Dyslipidämie behandeln.
• Glukoseeinstellung optimieren, ohne Hypoglykämien zu verursachen.
• Hohe Salzzufuhr begrenzen, insbesondere bei Hypertonie oder Ödemen.
• NSAR vermeiden und unnötige Exposition gegenüber anderen nephrotoxischen Medikamenten reduzieren.
• Arzneimitteldosen an die eGFR anpassen.
• Herzinsuffizienz und Volumenüberladung behandeln.
• Impfungen und Infektionsprophylaxe sicherstellen, wenn eine immunsuppressive Therapie geplant ist.

Blutdrucktherapie und Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems

KDIGO 2021 schlägt (2B) für die meisten Erwachsenen mit chronischer Nierenerkrankung und Hypertonie einen systolischen Blutdruck unter 120 mmHg vor, vorausgesetzt, es erfolgt eine standardisierte Praxismessung und der Zielwert wird toleriert. Der Zielwert ist nicht direkt auf routinemäßig gemessene Praxiswerte übertragbar. Er muss bei orthostatischer Dysregulation, hohem Alter, Gebrechlichkeit und ausgeprägter Komorbidität individualisiert werden [15].

ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker werden unabhängig vom Blutdruck bei chronischer Nierenerkrankung G1–G4 mit A2–A3 und Diabetes (1B) sowie bei A3 ohne Diabetes (1B) empfohlen und bei A2 ohne Diabetes (2C) vorgeschlagen (KDIGO 2024) [16]. Die Dosis wird bis zur höchsten zugelassenen, tolerierten Dosis titriert. Kreatinin und Kalium sind vor Therapiebeginn und in der Regel innerhalb von ein bis zwei Wochen nach Therapiebeginn oder Dosissteigerung zu kontrollieren. Ein begrenzter initialer Kreatininanstieg ist zu erwarten. Bei einem Kreatininanstieg über etwa 30 Prozent sollten Volumenstatus, NSAR-Einnahme, Nierenarterienstenose, Hypotonie und andere Ursachen beurteilt werden, bevor die Behandlung beendet wird.

ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker sollen nicht routinemäßig kombiniert werden. Bei Personen mit Diabetes und Albuminurie senkt die Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems das Risiko einer Verdopplung des Serumkreatinins, und für Angiotensinrezeptorblocker zeigte sich in einer Metaanalyse zudem ein verringertes Risiko für Nierenversagen [17].

SGLT2-Hemmer

SGLT2-Hemmer verlangsamen die Progression der chronischen Nierenerkrankung auch bei vielen Patienten ohne Diabetes. In EMPA-KIDNEY senkte Empagliflozin 10 mg täglich das Risiko für Progression der Nierenerkrankung oder kardiovaskulären Tod um 28 Prozent (Hazard Ratio 0,72; 95-%-Konfidenzintervall 0,64 bis 0,82). Der Effekt war bei Patienten mit und ohne Diabetes sowie bis zu einer eGFR von 20 ml/min/1,73 m² deutlich [18].

Bei Therapiebeginn kommt es häufig zu einem geringen, hämodynamisch bedingten Abfall der eGFR. Dieser ist in der Regel reversibel und darf nicht mit Arzneimitteltoxizität verwechselt werden. Bei Fasten, größeren chirurgischen Eingriffen oder schwerer akuter Erkrankung ist die Behandlung wegen des Risikos von Ketoazidose und Volumenmangel vorübergehend zu pausieren.

Dapagliflozin und Empagliflozin werden in einer Dosis von 10 mg einmal täglich zur Nephroprotektion in den Populationen eingesetzt, für die das jeweilige Präparat zugelassen ist. Die schwedische Erstattungsfähigkeit, die zugelassene Indikation und die niedrigste eGFR für einen Therapiebeginn können sich zwischen den Präparaten unterscheiden und im Zeitverlauf ändern. Die aktuelle schwedische Fachinformation muss daher geprüft werden.

Finerenon

Finerenon kann bei Typ-2-Diabetes, einer eGFR von mindestens 25 ml/min/1,73 m², einem persistierenden U-ACR von mindestens 3 mg/mmol und normalem Kalium trotz höchster tolerierter Dosis eines ACE-Hemmers oder Angiotensinrezeptorblockers erwogen werden. In FIDELIO-DKD und FIGARO-DKD senkte Finerenon renale und kardiovaskuläre Ereignisse, erhöhte jedoch das Risiko einer Hyperkaliämie [19].

Die Startdosis beträgt je nach eGFR 10 oder 20 mg einmal täglich. Kalium und Nierenfunktion werden vor Therapiebeginn und nach etwa vier Wochen kontrolliert. Eine gleichzeitige Behandlung mit starken CYP3A4-Hemmern ist kontraindiziert. Starke und mäßige CYP3A4-Induktoren sollen nicht gleichzeitig angewendet werden. Die schwedische Indikation und Erstattung können enger gefasst sein als die Empfehlungen internationaler Leitlinien.

Steroidale Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten verringern die Proteinurie, erhöhen jedoch das Risiko für Hyperkaliämie und akute Nierenschädigung, wenn sie zu ACE-Hemmern oder Angiotensinrezeptorblockern hinzugefügt werden. In einem Cochrane-Review war der Effekt auf Nierenversagen, schwere kardiovaskuläre Ereignisse und Tod unsicher [20].

Dosisübersicht

Nephrotisches Syndrom

Ödeme werden mit Natriumrestriktion und Schleifendiuretika behandelt. Bei ausgeprägter Diuretikaresistenz kann eine sequenzielle Nephronblockade unter engmaschiger Kontrolle von Elektrolyten, Blutdruck und Nierenfunktion erforderlich sein. Albumininfusionen werden zurückhaltend und vorwiegend in ausgewählten Situationen eingesetzt.

Das nephrotische Syndrom geht mit einem erhöhten Risiko für venöse Thromboembolien einher, insbesondere bei membranöser Nephropathie und ausgeprägter Hypoalbuminämie. Die durchschnittliche Inzidenz venöser Thromboembolien wurde auf etwa 10 Prozent geschätzt, die Evidenz für eine routinemäßige Antikoagulationsprophylaxe ist jedoch schwach. In einer systematischen Übersicht von Kohortenstudien waren schwere Blutungen nicht selten, und ein sicherer Nettonutzen ließ sich nicht feststellen [21]. Die Entscheidung muss daher Serumalbumin, histologische Diagnose, frühere Thrombosen, Immobilisierung und das individuelle Blutungsrisiko berücksichtigen.

Ursachenspezifische Behandlung

Eine immunsuppressive Therapie soll nicht allein aufgrund des Ausmaßes der Proteinurie begonnen werden. Histologische Diagnose, Serologie, eGFR, Krankheitsaktivität und die Wahrscheinlichkeit einer Spontanremission müssen gemeinsam abgewogen werden. Die Behandlungsprinzipien unterscheiden sich erheblich, beispielsweise zwischen membranöser Nephropathie, Minimal-Change-Nephropathie, fokal segmentaler Glomerulosklerose, IgA-Nephropathie, Lupusnephritis und ANCA-assoziierter Vaskulitis [10].

MGRS und AL-Amyloidose werden mit einer klongerichteten hämatologischen Therapie behandelt. Eine kleine monoklonale Komponente darf nicht als bedeutungslos abgetan werden, wenn die renale Manifestation progredient ist [11,12].

Verlaufskontrolle und Prognose

Kontrollintervalle

Die Verlaufskontrolle richtet sich nach Ursache, eGFR, Albuminuriekategorie, Progressionsgeschwindigkeit und Komorbidität. Die nachstehende Anzahl der Kontrollen von eGFR und Albuminurie pro Jahr folgt KDIGO 2024 [16].

Bei jeder Kontrolle sollten eGFR, U-ACR oder ein relevantes Proteinmaß, Blutdruck und medikamentöse Therapie beurteilt werden. Kalium wird nach Änderungen der Therapie mit ACE-Hemmern, Angiotensinrezeptorblockern oder Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten kontrolliert.

Eine Änderung der eGFR um mehr als 20 Prozent oder eine Verdopplung des U-ACR übersteigt in der Regel die zu erwartende biologische Variabilität und sollte abgeklärt werden [2]. Eine einzelne geringere Veränderung soll dagegen nicht automatisch zum Absetzen der nephroprotektiven Therapie führen.

Therapieansprechen

Eine abnehmende Albuminurie ist mit einem geringeren zukünftigen Risiko für Nierenversagen assoziiert. In einer Metaanalyse mit 693 816 Teilnehmern war eine 30-prozentige Abnahme des U-ACR über zwei Jahre nach Korrektur für Messvariabilität mit einem um etwa 22 Prozent niedrigeren Risiko für Nierenversagen assoziiert. Der absolute Nutzen war bei hoher Albuminurie am größten [6].

Beim einzelnen Patienten müssen Veränderungen aufgrund der biologischen Variabilität dennoch vorsichtig interpretiert werden. Zu beurteilen ist der Trend über mehrere Proben zusammen mit eGFR, Blutdruck und klinischem Zustand.

Wann ein Nephrologe hinzugezogen werden sollte

Eine dringliche oder notfallmäßige Vorstellung ist gerechtfertigt bei:

• rasch steigendem Kreatinin oder rasch fallender eGFR,
• Erythrozytenzylindern oder starkem Verdacht auf Glomerulonephritis,
• Proteinurie mit Hämoptyse, Purpura oder anderen Vaskulitiszeichen,
• Verdacht auf Anti-GBM-Erkrankung,
• nephrotischem Syndrom mit schweren Ödemen, Thrombose oder ausgeprägter Hypoalbuminämie,
• maligner Hypertonie,
• Verdacht auf Myelom, MGRS oder Amyloidose.

Eine geplante nephrologische Beurteilung sollte erwogen werden bei:

• eGFR unter 30 ml/min/1,73 m²,
• persistierender A3-Albuminurie, insbesondere bei stark erhöhtem U-ACR,
• Proteinurie im nephrotischen Bereich,
• gleichzeitiger Albuminurie und glomerulärer Hämaturie,
• Progression trotz optimierter Behandlung,
• unklarer Ursache,
• Verdacht auf hereditäre Nierenerkrankung,
• schwer behandelbarer Hypertonie oder rezidivierender Hyperkaliämie.

Bei Personen mit einer eGFR unter 60 ml/min/1,73 m² kann die Kidney Failure Risk Equation unterstützend eingesetzt werden. Das Modell mit vier Variablen beruht auf Alter, Geschlecht, eGFR und U-ACR und wurde international validiert, sollte jedoch in der Population und für den Zeitraum angewendet werden, für die es entwickelt wurde [22]. Risikoscores ersetzen nicht die klinische Beurteilung, insbesondere nicht bei aktiver entzündlicher Erkrankung oder nephrotischem Syndrom.

Prognostische Kommunikation

Es sollte erklärt werden, dass Albuminurie und eGFR unterschiedliche Dimensionen der Nierengesundheit beschreiben. Eine normale eGFR macht eine A3-Albuminurie nicht harmlos, und eine niedrige eGFR kann auch ohne Albuminurie prognostisch bedeutsam sein. Die Kombination aus Ursache, GFR-Kategorie und Albuminuriekategorie ergibt die aussagekräftigste Risikoklassifikation [1,2].

Ein steigender U-ACR ist ein Signal für ein zunehmendes renales und kardiovaskuläres Risiko. Ein sinkender U-ACR unter Therapie ist günstig, das Ziel ist jedoch nicht allein die Verbesserung eines Laborwerts. Übergeordnetes Ziel ist die Prävention von Nierenversagen, akuter Nierenschädigung, Herzinsuffizienz, kardiovaskulären Ereignissen und vorzeitigem Tod.

Quellen

1. Levin A et al. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: known knowns and known unknowns. Kidney International 2024. PMID: 38519239
2. Iatridi F et al. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease in Children and Adults: a commentary from the European Renal Best Practice. Nephrology Dialysis Transplantation 2025. PMID: 39299913
3. Grams ME et al. Estimated Glomerular Filtration Rate, Albuminuria, and Adverse Outcomes: An Individual-Participant Data Meta-Analysis. JAMA 2023. PMID: 37787795
4. Matsushita K et al. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet Diabetes & Endocrinology 2015. PMID: 26028594
5. Viswanathan G, Upadhyay A. Assessment of proteinuria. Advances in Chronic Kidney Disease 2011. PMID: 21782130
6. Coresh J et al. Change in albuminuria and subsequent risk of end-stage kidney disease: an individual participant-level consortium meta-analysis of observational studies. Lancet Diabetes & Endocrinology 2019. PMID: 30635225
7. Sumida K et al. Conversion of Urine Protein-Creatinine Ratio or Urine Dipstick Protein to Urine Albumin-Creatinine Ratio for Use in Chronic Kidney Disease Screening and Prognosis: An Individual Participant-Based Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2020. PMID: 32658569
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