Nieren- und Harnleitersteine

Zusammenfassung

Nierensteine entstehen, wenn der Urin mit schwer löslichen Salzen übersättigt ist, die auskristallisieren, wachsen und im Hohlsystem der Niere zurückgehalten werden. Ein Harnleiterstein ist in der Regel ein Nierenstein, der in den Ureter gewandert ist. Kalziumoxalat ist der häufigste Steinbestandteil. Weitere wichtige Steinarten sind Kalziumphosphat, Harnsäure, Struvit und Cystin [1,2].

Ein akuter Harnleiterstein verursacht typischerweise plötzlich einsetzende, heftige Flankenschmerzen mit wechselnder Intensität, die häufig in die Leiste oder das Genitale ausstrahlen. Übelkeit, Erbrechen, Miktionsbeschwerden und Hämaturie sind häufig. Das Fehlen einer Hämaturie schließt einen Stein nicht aus.

Die wichtigsten Ziele des Akutmanagements sind:

1. Rasche und ausreichende Analgesie.
2. Erkennen einer infizierten Obstruktion, einer Anurie, einer akuten Nierenschädigung oder einer gefährdeten Nierenfunktion.
3. Bestätigung der Diagnose und Beurteilung von Steingröße, Steinlage und Ausmaß der Obstruktion.
4. Entscheidung, ob ein abwartendes Vorgehen sicher ist oder eine aktive Steintherapie erforderlich ist.
5. Planung der Nachsorge, bis der Steinabgang oder die Steinfreiheit bestätigt ist.
6. Identifikation der Patienten, die eine metabolische Abklärung und Rezidivprophylaxe benötigen.

Ein infizierter und obstruierter oberer Harntrakt ist ein urologischer Notfall. Der Patient ist antibiotisch zu behandeln und unverzüglich durch Harnleiterschiene oder perkutane Nephrostomie zu entlasten. Die definitive Steintherapie wird aufgeschoben, bis die Infektion unter Kontrolle ist.

Bei einem unkomplizierten Harnleiterstein kann häufig ein abwartendes Vorgehen gewählt werden. Der Spontanabgang hängt vor allem von Größe und Lage ab. Steine unter 5 mm und distal gelegene Steine haben die höchste Abgangswahrscheinlichkeit. Alphablocker können als medikamentöse expulsive Therapie erwogen werden, vor allem bei distalen Harnleitersteinen über 5 mm, die Behandlung erfolgt jedoch in der Regel außerhalb der zugelassenen Indikation, und der Nutzen bei sehr kleinen Steinen ist gering.

Alle Patienten sollten über eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr beraten werden. Bei rezidivierenden Steinen, Hochrisikoprofil oder ungewöhnlicher Steinzusammensetzung sind eine Steinanalyse, Blutuntersuchungen und in der Regel zwei 24-Stunden-Sammelurine durchzuführen. Die Prophylaxe wird anschließend an die Steinzusammensetzung und das Risikoprofil des Urins angepasst.

Hintergrund und Epidemiologie

Definition

Nephrolithiasis bezeichnet Konkremente in den Nierenkelchen oder im Nierenbecken. Urolithiasis ist ein weiter gefasster Begriff, der Steine im gesamten Harntrakt umfasst. Ein Harnleiterstein entsteht in der Regel, wenn sich ein Nierenstein löst und in den Ureter hinabwandert.

Die Nephrokalzinose bezeichnet dagegen diffuse oder fleckförmige Kalziumablagerungen im Nierenparenchym und ist nicht gleichbedeutend mit Nierensteinen.

Häufigkeit und natürlicher Verlauf

Die Nierensteinerkrankung ist häufig, und ihre Häufigkeit hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. International wurden Prävalenzen zwischen etwa 2 und 15 Prozent berichtet. Die Schwankungen werden durch Alter, Geschlecht, Klima, Ernährung, metabolische Risikofaktoren sowie durch Definition und Diagnostik der Erkrankung beeinflusst [2,3].

Männer hatten historisch ein höheres Risiko als Frauen, doch der Unterschied hat abgenommen. Der Anstieg bei Frauen wurde unter anderem mit veränderten Ernährungsgewohnheiten, Adipositas und metabolischen Erkrankungen in Verbindung gebracht. Warmes Klima und erhebliche Flüssigkeitsverluste erhöhen das Risiko, indem sie das Urinvolumen verringern und die Konzentration steinbildender Substanzen erhöhen [1,2].

Nach einer ersten Steinepisode ist das Rezidivrisiko erheblich. Etwa die Hälfte kann innerhalb von 5 bis 10 Jahren eine erneute Steinepisode erleiden, das individuelle Risiko variiert jedoch stark. Früher Krankheitsbeginn, familiäre Belastung, höherer Body-Mass-Index, mehrere frühere Steine, beidseitige Steinlast und bestimmte Steinzusammensetzungen sprechen für ein höheres Rezidivrisiko [1].

Das Steinleiden ist nicht nur ein episodisches urologisches Problem. Es ist mit metabolischem Syndrom, Diabetes, arterieller Hypertonie, verminderter Knochendichte und chronischer Nierenerkrankung assoziiert. Die Zusammenhänge beruhen teilweise auf gemeinsamen Ursachen und bedeuten nicht immer, dass der Stein die direkte Ursache ist [1,2].

Steinbildung

Die Steinbildung setzt voraus, dass der Urin mit einer oder mehreren schwer löslichen Substanzen übersättigt ist. Die Übersättigung wird beeinflusst durch:

• Urinvolumen.
• Konzentration von Kalzium, Oxalat, Phosphat, Urat und Cystin.
• Urin-pH.
• Vorhandensein kristallisationshemmender Substanzen, vor allem Citrat.
• Anatomische oder funktionelle Harnstauung.
• Epithelschädigung, Entzündung und Oberflächen, an denen Kristalle haften können.

Kalziumoxalatsteine wachsen häufig auf subepithelialen Kalziumphosphatablagerungen an der Nierenpapille, den sogenannten Randall-Plaques. Kristalle können sich auch in den Tubuli und Sammelrohren bilden, aggregieren und dort zurückgehalten werden. Ein niedriges Urinvolumen erhöht das Risiko für nahezu alle Steinarten [1,2].

Steinarten

Kalziumsteine machen etwa 80 Prozent aller Nierensteine aus. Harnsäuresteine sind in der konventionellen Abdomenübersichtsaufnahme röntgennegativ, in der Computertomographie jedoch sichtbar. Struvitsteine entstehen im Rahmen einer Infektion mit ureaseproduzierenden Mikroorganismen, beispielsweise Proteus oder Klebsiella, und können rasch zu Ausgusssteinen heranwachsen. Cystinsteine werden durch einen erblichen Transportdefekt verursacht, der zu einer stark erhöhten Cystinausscheidung im Urin führt [2].

Risikofaktoren

Wichtige Risikofaktoren sind:

• Geringe Flüssigkeitszufuhr oder große extrarenale Flüssigkeitsverluste.
• Hohe Natriumzufuhr.
• Hohe Zufuhr tierischen Proteins.
• Adipositas, Diabetes und metabolisches Syndrom.
• Familiäre Belastung mit Nierensteinen.
• Frühere Steinepisoden.
• Hyperparathyreoidismus.
• Distale renal-tubuläre Azidose.
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Kurzdarmsyndrom, chronische Diarrhö oder Pankreasinsuffizienz.
• Malabsorptive bariatrische Chirurgie.
• Markschwammniere, polyzystische Nierenerkrankung oder anatomisch bedingte Harnstauung.
• Rezidivierende Harnwegsinfektionen mit ureaseproduzierenden Bakterien.
• Arzneimittel wie Topiramat, Acetazolamid, Zonisamid, bestimmte Proteasehemmer und hohe Dosen Vitamin C.
• Monogene Erkrankungen wie Cystinurie, primäre Hyperoxalurie, Dent-Krankheit und Adeninphosphoribosyltransferase-Mangel.

Das Steinleiden ist multifaktoriell. Genetische Prädisposition und beeinflussbare Faktoren wirken häufig zusammen [3].

Klinisches Bild

Typische Nierenkolik

Eine akute Harnleiterobstruktion verursacht in der Regel:

• Plötzlich einsetzende, heftige Flanken- oder Rückenschmerzen.
• Wellenförmige oder in der Intensität wechselnde Schmerzen.
• Ausstrahlung nach ventral in Abdomen, Leiste, Skrotum oder Labien.
• Motorische Unruhe, wobei der Patient kaum still liegen kann.
• Übelkeit und Erbrechen.
• Makroskopische oder mikroskopische Hämaturie.
• Häufiger Harndrang, Dysurie oder suprapubische Beschwerden, wenn der Stein nahe dem Harnleiterostium liegt.

Die Schmerzlokalisation kann sich ändern, wenn der Stein wandert. Proximale Harnleitersteine verursachen häufig Flanken- und Rückenschmerzen, während distale Steine eher Schmerzen in Richtung Leiste oder Genitale sowie irritative Miktionsbeschwerden hervorrufen.

Eine Druckschmerzhaftigkeit der Flanke kann vorliegen. Ausgeprägte abdominelle Druckschmerzhaftigkeit, Peritonismus oder Kreislaufbeeinträchtigung sollten Anlass zu einer breiteren Differenzialdiagnostik geben.

Hämaturie

Eine Hämaturie ist häufig, aber nicht obligat. Die Sensitivität der Mikrohämaturie ist früh im Verlauf am höchsten und nimmt nach mehreren Tagen ab. Ein negativer Urinteststreifen schließt einen Harnleiterstein daher nicht aus [1].

Asymptomatische Nierensteine

Nierensteine können als Zufallsbefund in der Bildgebung entdeckt werden. Kleine, nicht obstruierende Kelchsteine können aktiv überwacht werden, ein Teil von ihnen wächst jedoch, wird symptomatisch oder erfordert später eine Behandlung. Studien zur aktiven Überwachung zeigen große Unterschiede in Symptomentwicklung und Interventionsrate, die Mehrheit kann jedoch ohne sofortige Operation verlaufskontrolliert werden [4].

Alarmsymptome und Komplikationen

Folgende Befunde sprechen für ein kompliziertes Steinleiden und erfordern eine zeitnahe Beurteilung:

• Fieber, Schüttelfrost oder septisches Zustandsbild.
• Pyurie oder Nitrit in Kombination mit Obstruktion.
• Hypotonie, Tachykardie oder reduzierter Allgemeinzustand.
• Anurie oder Oligurie.
• Beidseitige Obstruktion.
• Obstruktion bei Patienten mit Einzelniere oder Nierentransplantat.
• Steigendes Kreatinin oder andere akute Nierenschädigung.
• Nicht beherrschbare Schmerzen oder nicht beherrschbares Erbrechen.
• Schwangerschaft.
• Immunsuppression.
• Verdacht auf Pyonephrose.

Fieber gehört nicht zum Bild einer unkomplizierten Nierenkolik und ist als Infektion zu werten, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Differenzialdiagnosen

Akute Flankenschmerzen haben ein breites differenzialdiagnostisches Spektrum. Insbesondere bei Erstereignis, atypischen Schmerzen oder hohem Alter müssen andere schwerwiegende Erkrankungen ausgeschlossen werden.

Diagnostik

Anamnese

Zu erfassen sind:

• Beginn, Lokalisation, Charakter und Ausstrahlung der Schmerzen.
• Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit und Erbrechen.
• Dysurie, Harndrang, Hämaturie, Urinmenge und letzte Miktion.
• Frühere Steine, Steinanalysen, Eingriffe und Komplikationen.
• Frühere Harnwegsinfektionen und Kulturbefunde.
• Nierenfunktion, Einzelniere oder Nierentransplantation.
• Möglichkeit einer Schwangerschaft.
• Familiäre Belastung und Alter beim ersten Stein.
• Darmerkrankung, Diarrhö, bariatrische Chirurgie oder Pankreaserkrankung.
• Gicht, Diabetes, Adipositas und Hyperparathyreoidismus.
• Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel.
• Flüssigkeitszufuhr sowie Zufuhr von Salz, tierischem Protein, Kalzium, Oxalat und Vitamin C.

Körperliche Untersuchung

Zu beurteilen sind:

• Allgemeinzustand und Bewusstseinslage.
• Temperatur, Puls, Blutdruck, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung.
• Hydratationszustand.
• Abdomenbefund und Klopfschmerz über den Nierenlagern.
• Zeichen einer Peritonitis oder eines pulsierenden abdominellen Tastbefunds.
• Äußeres Genitale, wenn eine Torsion oder eine andere genitale Ursache möglich ist.
• Gynäkologischer oder geburtshilflicher Befund bei entsprechender Fragestellung.

Laboruntersuchungen

Bei akutem Verdacht auf einen Harnleiterstein sind in der Regel folgende Untersuchungen relevant:

• Urinteststreifen mit Erythrozyten, Leukozyten, Nitrit und pH.
• Urinkultur bei Fieber, Pyurie, Nitrit, Immunsuppression oder geplantem Eingriff.
• Blutbild.
• Kreatinin und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate.
• Natrium und Kalium.
• C-reaktives Protein.
• Kalzium.
• Schwangerschaftstest bei Patientinnen im gebärfähigen Alter, wenn eine Schwangerschaft nicht sicher ausgeschlossen werden kann.

Bei Sepsis werden Blutkulturen und weitere Untersuchungen gemäß lokalem Sepsis-Standard abgenommen. Ein normales Kreatinin schließt eine einseitige Obstruktion nicht aus, da die kontralaterale Niere die Filtration aufrechterhalten kann.

Die Basisabklärung des Steinleidens nach der Akutphase sollte Serumkalzium, Kreatinin, Elektrolyte, Urat und eine Urinanalyse umfassen. Parathormon wird bei Hyperkalzämie oder klinischem Verdacht auf Hyperparathyreoidismus bestimmt. Bikarbonat und Urin-pH sind besonders bei Verdacht auf eine distale renal-tubuläre Azidose relevant [1,5].

Bildgebung

Computertomographie ohne Kontrastmittel

Die Low-Dose-CT von Nieren und ableitenden Harnwegen ohne intravenöses Kontrastmittel ist bei vielen Erwachsenen mit akutem Verdacht auf einen Harnleiterstein die Methode der ersten Wahl, insbesondere bei:

• Erstereignis.
• Atypischem klinischem Bild.
• Unklarer Diagnose.
• Ausgeprägten oder persistierenden Symptomen.
• Verdacht auf eine Komplikation.
• Bedarf an genauen Informationen vor einer Intervention.

Die Untersuchung zeigt Größe, Anzahl und Lage der Steine sowie eine Hydronephrose und alternative Diagnosen. Die Low-Dose-CT erreichte in einer Metaanalyse eine gepoolte Sensitivität von 93,1 Prozent und eine Spezifität von 96,6 Prozent für klinisch relevante Urolithiasis. Die Leistungsfähigkeit ist bei sehr kleinen Steinen geringer und kann durch ausgeprägte Adipositas beeinträchtigt werden. Die Fähigkeit, alternative Diagnosen zu erkennen, ist schlechter untersucht als bei der Standarddosis-Untersuchung [6].

Die Steingröße sollte an einer geeigneten Rekonstruktion gemessen und zusammen mit der Lokalisation zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit eines Spontanabgangs herangezogen werden. Intravenöses Kontrastmittel ist für den Steinnachweis nicht erforderlich, kann aber bei Verdacht auf Gefäßerkrankung, Tumor, Niereninfarkt oder komplizierte Infektion notwendig sein.

Sonographie

Die Sonographie kann Nierensteine, eine Hydronephrose und mitunter distale Harnleitersteine darstellen. Sie ist strahlenfrei, hat aber eine geringere Sensitivität als die CT, insbesondere für kleine Harnleitersteine. Die Sonographie ist Methode der ersten Wahl bei:

• Schwangerschaft.
• Kindern und Jugendlichen.
• Bekanntem rezidivierendem Steinleiden bei typischer Klinik.
• Verlaufskontrollen, bei denen die Strahlendosis minimiert werden sollte.
• Rascher Beurteilung von Hydronephrose und Blasenfüllung.

Das Fehlen einer Hydronephrose schließt eine frühe oder partielle Obstruktion nicht aus.

Konventionelle Röntgendiagnostik

Die Abdomenübersichtsaufnahme hat eine begrenzte Sensitivität und sollte nicht allein zum Ausschluss eines Steins verwendet werden. Sie kann für Verlaufskontrollen eines bekannten röntgendichten Steins nützlich sein, beispielsweise nach Stoßwellentherapie. Harnsäure- und bestimmte Medikamentensteine sind nicht sichtbar.

Steinanalyse

Der Patient kann angeleitet werden, den Urin zu filtern, um den Stein aufzufangen. Spontan abgegangene oder bei einem Eingriff entfernte Steine sollten mittels Infrarotspektroskopie oder Röntgendiffraktion analysiert werden. Die Analyse ist zentral, da sich Therapie und Rezidivprophylaxe bei Kalzium-, Harnsäure-, Struvit- und Cystinsteinen unterscheiden [1,5].

Metabolische Abklärung

Eine erweiterte metabolische Abklärung ist insbesondere indiziert bei:

• Rezidivierenden Steinen.
• Beidseitiger oder multipler Steinlast.
• Frühem Krankheitsbeginn.
• Familiärer Belastung.
• Cystin-, Harnsäure-, Struvit- oder Kalziumphosphatsteinen.
• Nephrokalzinose.
• Einzelniere.
• Chronischer Nierenerkrankung.
• Darmerkrankung oder Malabsorption.
• Verdacht auf Hyperparathyreoidismus oder renal-tubuläre Azidose.
• Raschem Steinwachstum oder Rezidiv trotz Prophylaxe.
• Beruf, bei dem eine erneute Kolik ein besonderes Risiko darstellt.

In der Regel werden zwei 24-Stunden-Sammelurine unter stabilen Bedingungen und bei normaler Ernährung gewonnen. Die Analyse umfasst Urinvolumen, pH, Kalzium, Oxalat, Citrat, Urat, Natrium, Kalium und Kreatinin. Einige Labore berichten zusätzlich Magnesium, Phosphat und die berechnete Übersättigung. Die Sammlung sollte nicht während der akuten Kolik erfolgen, da Flüssigkeitszufuhr und Ernährung dann häufig nicht repräsentativ sind [1,5].

Der 24-Stunden-Sammelurin ist zur Steuerung der individuellen Therapie hilfreich, einzelne Grenzwerte können Rezidive jedoch nicht sicher vorhersagen. Die Ergebnisse sind als kontinuierliche Risikovariablen und im Zusammenhang mit Steinzusammensetzung, Ernährung und Behandelbarkeit zu interpretieren [7].

Diagnostische Kriterien

Die Diagnose eines Nieren- oder Harnleitersteins ist gesichert, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien vorliegt:

• Ein Stein wurde in der Niere oder im Ureter bildgebend nachgewiesen.
• Ein Stein ist spontan abgegangen und konnte identifiziert werden.
• Ein Stein wurde bei einem urologischen Eingriff nachgewiesen oder entfernt.

Typischer Kolikschmerz und Hämaturie ergeben eine klinische Verdachtsdiagnose, reichen aber nicht immer für eine definitive Diagnose aus, insbesondere bei Erstereignis oder atypischer Klinik.

Bei diagnostiziertem Stein sind folgende Angaben zu dokumentieren:

• Größe in Millimetern.
• Lokalisation in Niere, proximalem, mittlerem oder distalem Ureter.
• Anzahl und gegebenenfalls Beidseitigkeit.
• Hydronephrose und andere Zeichen einer Obstruktion.
• Infektion oder Beeinträchtigung der Nierenfunktion.
• Steinzusammensetzung, sofern bekannt.

Infizierte Obstruktion

Eine infizierte Obstruktion ist zu vermuten bei Stein oder Hydronephrose in Verbindung mit Fieber, Sepsiszeichen, Pyurie, positivem Nitrit oder deutlich erhöhten Entzündungsmarkern. Eine Urinprobe aus der Blase kann irreführend sein, wenn eine vollständig obstruierte Niere nicht in die Blase drainiert. Das klinische Gesamtbild ist daher entscheidend.

Therapie

Akute Analgesie

Die Analgesie ist sofort zu verabreichen und darf nicht bis zum Vorliegen der Bildgebung aufgeschoben werden.

Nichtsteroidale Antirheumatika sind Mittel der ersten Wahl, sofern keine Kontraindikation besteht. Sie verringern die prostaglandinvermittelte Entzündung, den Druck im Nierenbecken und den Schmerz. Ein aktualisierter Cochrane-Review zeigt, dass NSAR die Schmerzen im Vergleich zu Placebo verringern, die Datenlage für Vergleiche zwischen einzelnen Präparaten und Applikationswegen ist jedoch unsicher [8].

NSAR sollten vermieden oder nur mit großer Vorsicht eingesetzt werden bei:

• Akuter oder fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung.
• Ausgeprägter Dehydratation.
• Aktivem Ulkus oder gastrointestinaler Blutung.
• Überempfindlichkeit oder NSAR-induziertem Asthma.
• Antikoagulation mit hohem Blutungsrisiko.
• Schwangerschaft, insbesondere in der späteren Schwangerschaft.
• Schwerer Herzinsuffizienz oder anderem relevantem Risiko einer Flüssigkeitsretention.

Paracetamol kann bei leichteren Schmerzen allein oder in Kombination gegeben werden. Opioide werden bei unzureichender Wirkung oder Kontraindikation gegen NSAR eingesetzt. Sowohl NSAR als auch Opioide wirken analgetisch, NSAR waren in älteren Vergleichen jedoch mit einem geringeren Bedarf an zusätzlichen Analgetika und weniger Erbrechen verbunden [9].

Spasmolytika haben keinen eindeutigen Zusatznutzen gezeigt, wenn bereits ein NSAR in ausreichender Dosis verabreicht wurde.

Flüssigkeit und Antiemetika

Ein dehydrierter Patient ist zu rehydrieren, eine forcierte intravenöse Flüssigkeitszufuhr treibt den Stein jedoch nicht zuverlässig aus und kann bei Obstruktion Druck und Schmerz erhöhen. Flüssigkeit wird daher nach klinischem Bedarf gegeben, nicht als expulsive Therapie.

Antiemetika werden bei Übelkeit und Erbrechen gegeben. Der Patient sollte vor der Entlassung Flüssigkeit und orale Medikamente bei sich behalten können.

Abwartendes Vorgehen

Ein konservatives Vorgehen ist vertretbar, wenn:

• Keine Infektion vorliegt.
• Die Nierenfunktion stabil ist.
• Die Schmerzen beherrschbar sind.
• Der Patient trinken und orale Medikamente einnehmen kann.
• Ein Spontanabgang des Steins als möglich eingeschätzt wird.
• Die Nachsorge sichergestellt werden kann.

Eine systematische Übersicht mit 6 642 Patienten ergab einen Spontanabgang bei insgesamt 64 Prozent. Die Abgangsrate betrug etwa 49 Prozent bei proximalen, 58 Prozent bei mittleren und 68 Prozent bei distalen Harnleitersteinen. Etwa 75 Prozent der Steine unter 5 mm und 62 Prozent der Steine ab 5 mm gingen spontan ab. Die durchschnittliche Zeit bis zum Abgang betrug etwa 17 Tage [10].

In den Placebogruppen randomisierter Studien gingen 87 Prozent der distalen Steine von höchstens 5 mm und 75 Prozent der größeren distalen Steine ab. Ein abwartendes Vorgehen ist nur angemessen, wenn keine unkontrollierten Schmerzen, keine Infektion, keine relevante Obstruktion und keine verschlechterte Nierenfunktion vorliegen [11].

Medikamentöse expulsive Therapie

Alphablocker können bei Harnleitersteinen erwogen werden, vor allem bei distalen Steinen über 5 mm. Die Cochrane-Analyse zeigte in placebokontrollierten Studien eine geringe, aber wahrscheinliche Zunahme der Steinabgangsrate, Risk Ratio 1,16. Der Effekt war bei Steinen über 5 mm deutlicher und bei Steinen von höchstens 5 mm unbedeutend. Die Behandlung verkürzte die Zeit bis zum Steinabgang im Mittel um gut drei Tage und verringerte Krankenhausaufnahmen, reduzierte jedoch den Bedarf an operativen Eingriffen nicht sicher. Schwerwiegende Nebenwirkungen nahmen geringfügig zu [12].

Der Patient ist zu informieren über:

• Die Tatsache, dass die Indikation häufig außerhalb der Zulassung liegt.
• Das Risiko von Schwindel, orthostatischer Dysregulation und Blutdruckabfall.
• Die Tatsache, dass der Nutzen bei größeren distalen Steinen am größten ist.
• Die Notwendigkeit, die Behandlung abzubrechen und sich erneut vorzustellen bei Fieber, zunehmenden Schmerzen, verminderter Urinausscheidung oder Beeinträchtigung des Allgemeinzustands.

Internationale Leitlinien nennen in der Regel einen Beobachtungszeitraum von bis zu 4 bis 6 Wochen bei unkompliziertem Verlauf [5]. Die Verfügbarkeit von Arzneimitteln in Schweden und regionale schwedische Empfehlungen können davon abweichen und müssen lokal überprüft werden.

Indikationen zur akuten Harnableitung

Eine akute Harnableitung ist erforderlich bei:

• Obstruierter und infizierter Niere.
• Sepsis oder Pyonephrose.
• Anurie.
• Beidseitiger Obstruktion mit Beeinträchtigung der Nierenfunktion.
• Obstruktion einer Einzelniere mit gefährdeter Funktion.
• Zunehmender akuter Nierenschädigung.
• In bestimmten Fällen nicht beherrschbaren Schmerzen oder nicht beherrschbarem Erbrechen trotz Behandlung.

Die Harnableitung erfolgt mittels:

• Retrograder Harnleiterschiene.
• Perkutaner Nephrostomie.

Keine der beiden Methoden hat sich zur Beherrschung der akuten Obstruktion generell als überlegen erwiesen. Die Wahl richtet sich nach Anatomie, Steinlage, Gerinnung, verfügbarer Expertise und Zustand des Patienten. Die Nephrostomie scheint weniger irritative Harnwegsbeschwerden zu verursachen und kann besser vertragen werden als die Schiene, während die Schiene ohne externen Katheter auskommt. Die Evidenz ist begrenzt [13].

Bei Sepsis:

1. Blut- und Urinkulturen abnehmen, sofern dies die Behandlung nicht verzögert.
2. Sofort intravenöse Antibiotika verabreichen.
3. Die obstruierte Niere zeitnah entlasten.
4. Wenn möglich bei der Harnableitung eine Urinkultur aus dem Nierenbecken gewinnen.
5. Die definitive Steintherapie aufschieben, bis die Infektion unter Kontrolle ist.

Aktive Behandlung von Harnleitersteinen

Eine aktive Behandlung ist indiziert bei:

• Geringer Wahrscheinlichkeit eines Spontanabgangs.
• Persistierender Obstruktion.
• Rezidivierenden oder starken Schmerzen.
• Verschlechterter Nierenfunktion.
• Ausbleibendem Steinabgang nach angemessener Beobachtungszeit.
• Patientenwunsch oder praktischen Gründen, die ein längeres abwartendes Vorgehen ungeeignet machen.

Ureterorenoskopie

Bei der Ureterorenoskopie wird ein Endoskop über Harnröhre und Harnblase in den Ureter eingeführt. Der Stein wird entfernt oder fragmentiert, meist mittels Laser. Die Methode bietet eine hohe Wahrscheinlichkeit der Steinfreiheit in einer Sitzung, erfordert jedoch eine Anästhesie und kann Infektionen, Harnleiterverletzungen und postoperative schienenbedingte Beschwerden verursachen.

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie

Die Stoßwellentherapie fragmentiert den Stein von außerhalb des Körpers. Sie ist weniger invasiv, kann aber wiederholte Behandlungen und einen anschließenden spontanen Abgang der Fragmente erfordern. Das Ergebnis wird durch Größe, Lage und Dichte des Steins, Haut-Stein-Abstand und anatomische Verhältnisse beeinflusst.

Die Wahl zwischen Ureterorenoskopie und Stoßwellentherapie erfolgt individuell. Die Ureterorenoskopie erzielt generell eine höhere unmittelbare Steinfreiheit, während die Stoßwellentherapie häufig weniger invasiv ist.

Aktive Behandlung von Nierensteinen

Kleine asymptomatische Nierensteine

Kleine, nicht obstruierende Kelchsteine können aktiv überwacht werden. Der Patient ist darüber zu informieren, dass die Steine wachsen oder später Symptome verursachen können. In einer systematischen Übersicht lag der Interventionsbedarf während der Nachbeobachtung zwischen etwa 7 und 27 Prozent [4].

Eine Intervention wird erwogen bei:

• Steinwachstum.
• Neu aufgetretenen Symptomen.
• Obstruktion.
• Infektion.
• Hochrisikoberuf oder eingeschränktem Zugang zur Notfallversorgung.
• Patientenwunsch.
• Verdacht auf Cystin- oder Infektstein.

Steine bis 20 mm

Für viele Nierensteine bis 20 mm werden die Stoßwellentherapie oder die flexible Ureteroskopie eingesetzt. Untere Kelchsteine zeigen nach Stoßwellentherapie einen schlechteren Fragmentabgang, insbesondere bei ungünstiger Anatomie oder harter Steinzusammensetzung.

Ein Cochrane-Review zeigte nach Stoßwellentherapie einen geringeren Behandlungserfolg als nach perkutaner Nephrolitholapaxie und retrograder intrarenaler Chirurgie, aber auch weniger Komplikationen als nach perkutaner Behandlung. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz war überwiegend gering [14].

Steine über 20 mm und Ausgusssteine

Die perkutane Nephrolitholapaxie ist die Therapie der ersten Wahl für die meisten Nierensteine über 20 mm und für Ausgusssteine. Bei dem Eingriff wird ein Zugangskanal durch die Haut zur Niere angelegt, über den der Stein fragmentiert und entfernt wird.

Im Vergleich zur retrograden intrarenalen Chirurgie erzielt die perkutane Nephrolitholapaxie eine um etwa 10 Prozentpunkte höhere Steinfreiheit und weniger Sekundäreingriffe, jedoch eine um etwa einen Tag längere Krankenhausverweildauer. Die Evidenz für mehrere Endpunkte ist unsicher [15].

Ausgusssteine sind in der Regel aktiv zu behandeln, da verbleibende Steine mit Infektion, Sepsis und fortschreitendem Nierenfunktionsverlust verbunden sind. Die perkutane Nephrolitholapaxie ist das Standardverfahren, mitunter in Kombination mit anderen Eingriffen [16].

Besondere Steinarten

Harnsäuresteine

Harnsäuresteine entstehen vor allem bei niedrigem Urin-pH, häufig im Zusammenhang mit Diabetes, Adipositas oder metabolischem Syndrom. Eine Alkalisierung mit Kaliumcitrat kann Harnsäuresteinen sowohl vorbeugen als auch diese auflösen. Der Patient muss den Urin-pH kontrollieren, und die Dosis ist so anzupassen, dass eine unzureichende oder übermäßige Alkalisierung vermieden wird. Allopurinol ist allein aufgrund von Harnsäuresteinen nicht Mittel der ersten Wahl, kann aber bei dokumentierter Hyperurikosurie in Betracht kommen [1,5].

Struvitsteine

Struvitsteine erfordern eine möglichst vollständige operative Steinfreiheit sowie die Behandlung der Infektion. Residualfragmente können als Bakterienreservoir dienen und zu raschem Rezidivwachstum führen. Die antibiotische Behandlung richtet sich nach dem Kulturergebnis [5].

Cystinsteine

Die Cystinurie führt häufig zu einem früh beginnenden und rezidivierenden Steinleiden. Die Behandlung umfasst eine sehr hohe Flüssigkeitszufuhr, eine verringerte Natriumzufuhr und eine Alkalisierung des Urins. Reicht dies nicht aus, können cystinbindende Arzneimittel unter fachärztlicher Überwachung eingesetzt werden. Diese Arzneimittel können erhebliche Nebenwirkungen haben [17].

Schwangerschaft

Die Sonographie ist die Untersuchung der ersten Wahl. Eine MR-Urographie ohne Kontrastmittel kann eingesetzt werden, wenn die Sonographie nicht ausreicht. Die CT sollte Situationen vorbehalten bleiben, in denen die Diagnose nicht auf andere Weise geklärt werden kann und das Ergebnis voraussichtlich das Management verändert.

Ein unkomplizierter Stein wird primär konservativ behandelt. NSAR sollten in der Schwangerschaft vermieden werden, insbesondere in der späteren Schwangerschaft. Paracetamol wird in der Regel als Basisanalgetikum eingesetzt, und Opioide können nach individueller Abwägung kurzzeitig gegeben werden.

Eine infizierte Obstruktion erfordert eine sofortige Harnableitung. Eine Ureterorenoskopie kann in der Schwangerschaft durchgeführt werden, wenn die konservative Behandlung versagt und eine Infektion behandelt wurde. Die Stoßwellentherapie ist kontraindiziert. Harnleiterschienen und Nephrostomien inkrustieren in der Schwangerschaft schneller und müssen gegebenenfalls wiederholt gewechselt werden [18].

Kinder

Bei Kindern können die Symptome unspezifisch sein, etwa Bauchschmerzen, Erbrechen, Irritabilität, Hämaturie oder rezidivierende Harnwegsinfektionen. Die Sonographie ist Methode der ersten Wahl, und die CT wird selektiv eingesetzt. Alle Kinder mit Steinen sollten eine Steinanalyse und eine metabolische Abklärung erhalten, da zugrunde liegende metabolische oder genetische Ursachen häufiger sind als bei Erwachsenen [19].

Nachsorge

Nach konservativer Behandlung

Der Patient muss klare Anweisungen zur Wiedervorstellung erhalten. Eine sofortige erneute Beurteilung ist erforderlich bei:

• Fieber oder Schüttelfrost.
• Zunehmenden oder anhaltenden Schmerzen trotz verordneter Behandlung.
• Wiederholtem Erbrechen.
• Verminderter Urinausscheidung oder Anurie.
• Beeinträchtigtem Allgemeinzustand, Schwindel oder Synkope.
• Unfähigkeit, Medikamente oder Flüssigkeit aufzunehmen.

Die Nachsorge soll sicherstellen, dass der Stein abgegangen ist und die Obstruktion behoben ist. Beschwerdefreiheit allein reicht nicht immer aus, da eine stumme Obstruktion vorkommen kann. Der Patient sollte daher mit geeigneter Bildgebung nachkontrolliert werden, wenn der Stein nicht aufgefangen und die Steinfreiheit nicht auf andere Weise bestätigt wurde.

Sonographie oder konventionelles Röntgen können zur Begrenzung der Strahlenbelastung eingesetzt werden, wenn Röntgendichte und Lage des Steins bekannt sind. Die Low-Dose-CT liefert bei fortbestehender diagnostischer Unsicherheit die sicherste Beurteilung.

Nach Eingriffen

Nach Ureteroskopie, Stoßwellentherapie oder perkutaner Nephrolitholapaxie sollte eine bildgebende Kontrolle erwogen werden, um Restfragmente und Obstruktion zu beurteilen. Eine sehr frühe CT kann Steinstaub und klinisch unbedeutende Fragmente erfassen und dadurch zu Übertherapie führen. Zeitpunkt und Methode werden an Eingriff, Steinzusammensetzung, Symptome und Komplikationsrisiko angepasst [5].

Allgemeine Rezidivprophylaxe

Alle Steinpatienten sollten grundlegende Empfehlungen erhalten:

1. Flüssigkeitszufuhr erhöhen. Ziel ist in der Regel ein Urinvolumen von mindestens 2,5 Litern pro Tag. Der Flüssigkeitsbedarf ist bei Hitze, körperlicher Aktivität und Diarrhö höher. Eine vermehrte Flüssigkeitszufuhr verringert Rezidive von Kalziumsteinen [20].

2. Natriumzufuhr reduzieren. Eine hohe Natriumzufuhr erhöht die Kalziumausscheidung im Urin und kann der Wirkung von Thiaziden entgegenwirken.

3. Normale Kalziumzufuhr mit der Nahrung beibehalten. Eine generelle Kalziumrestriktion wird nicht empfohlen. Eine normale Zufuhr von etwa 1 000 bis 1 200 mg pro Tag über die Nahrung bindet Oxalat im Darm und schützt zugleich das Skelett [1].

4. Übermäßige Zufuhr tierischen Proteins vermeiden. Eine Proteinrestriktion als alleinige Maßnahme hat Rezidive nicht konsistent verringert, eine Ernährung mit normalem Kalziumgehalt, weniger Salz und moderatem Anteil tierischen Proteins ist jedoch besser belegt [20].

5. Sehr hohe Dosen Vitamin C vermeiden. Vitamin C kann zu Oxalat verstoffwechselt werden.

6. Oxalatzufuhr anpassen. Eine strikte generelle oxalatarme Kost ist nicht für alle erforderlich, sollte aber bei dokumentierter Hyperoxalurie erwogen werden. Oxalatreiche Lebensmittel sollten möglichst zusammen mit kalziumhaltigen Speisen verzehrt werden.

7. Adipositas, Diabetes und metabolisches Syndrom behandeln.

Medikamentöse Prophylaxe

Kaliumcitrat

Kaliumcitrat kommt bei Hypozitraturie, rezidivierenden Kalziumsteinen, Harnsäuresteinen und Cystinsteinen in Betracht. Es erhöht die Citratausscheidung und alkalisiert den Urin. Bei Kalziumphosphatsteinen ist Vorsicht geboten, da ein zu hoher Urin-pH die Kalziumphosphatsättigung erhöhen kann.

Ein Cochrane-Review fand, dass Citratsalze die Neubildung von Steinen verringerten, Risk Ratio 0,26, und den Bedarf an erneuter Behandlung reduzierten. Die Datenbasis war jedoch klein, und gastrointestinale Nebenwirkungen führten häufiger zum Therapieabbruch [21].

Serumkalium und Nierenfunktion sind zu kontrollieren, insbesondere bei chronischer Nierenerkrankung oder gleichzeitiger kaliumsteigernder Behandlung.

Thiazid oder thiazidartiges Diuretikum

Ein Thiazid kann bei rezidivierenden Kalziumsteinen und Hyperkalziurie erwogen werden, nachdem die Natriumzufuhr reduziert wurde. Ältere Studien haben eine Verringerung der Steinrezidive gezeigt, die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz ist jedoch gering, und eine Langzeitbehandlung kann Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hyperurikämie, Glukoseanstieg und andere metabolische Nebenwirkungen verursachen [22].

Die Behandlung ist daher zu individualisieren und mit Kontrollen von Elektrolyten, Blutdruck, Glukose und bei Bedarf 24-Stunden-Sammelurin zu überwachen. Eine Hypokaliämie kann das Urincitrat senken und der erwünschten Wirkung entgegenwirken.

Allopurinol

Allopurinol kann bei rezidivierenden Kalziumoxalatsteinen mit dokumentierter Hyperurikosurie oder bei Harnsäuresteinen mit hoher Uratausscheidung erwogen werden. Bei gewöhnlichen Harnsäuresteinen ist die Korrektur des niedrigen Urin-pH wichtiger als die alleinige Senkung der Uratproduktion [5,23].

Enterale Hyperoxalurie

Bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, chronischer Diarrhö, Pankreasinsuffizienz oder malabsorptiver bariatrischer Chirurgie kann eine Fettmalabsorption die intestinale Oxalataufnahme steigern. Die Behandlung kann umfassen:

• Hohe Flüssigkeitszufuhr.
• Moderate Oxalatzufuhr.
• Verringerte Fettzufuhr bei Fettmalabsorption.
• Kalzium, in der Regel zu den Mahlzeiten, zur Bindung von Oxalat im Darm.
• Behandlung der zugrunde liegenden Darmerkrankung oder Pankreasinsuffizienz.
• Kaliumcitrat bei gleichzeitiger Hypozitraturie.

Genetische Abklärung

Eine genetische Ursache sollte erwogen werden bei Beginn im Kindesalter, Beginn vor etwa dem 25. Lebensjahr, ausgeprägter familiärer Belastung, Nephrokalzinose, beidseitigen und rezidivierenden Steinen, ungewöhnlicher Steinzusammensetzung oder Nierenfunktionsverlust. Es ist eine große Zahl monogener Ursachen bekannt. Eine genetische Testung sollte als Teil einer umfassenden metabolischen und klinischen Beurteilung erfolgen, vorzugsweise in multidisziplinärer Zusammenarbeit [24].

Langzeitnachsorge

Die Langzeitnachsorge wird an das Rezidivrisiko angepasst. Hochrisikopatienten benötigen Kontrollen von:

• Symptomen und neuen Steinepisoden.
• Nierenfunktion und Elektrolyten.
• Blutdruck und metabolischen Risikofaktoren.
• Adhärenz zu Flüssigkeits- und Ernährungsempfehlungen.
• Arzneimittelnebenwirkungen.
• 24-Stunden-Sammelurin nach Therapiebeginn.
• Steinlast mittels Sonographie, Röntgen oder Low-Dose-CT.

Konservativ verlaufskontrollierte asymptomatische Nierensteine können zunächst nach etwa 6 Monaten und danach jährlich kontrolliert werden, das Intervall wird jedoch individuell festgelegt. Engmaschigere Kontrollen sind bei Steinwachstum, Cystin- oder Infektsteinen, Einzelniere oder verschlechterter Nierenfunktion erforderlich.

Eine moderne Steintherapie sollte urologische Steinfreiheit mit langfristiger metabolischer Prävention verbinden. Steinanalyse, gezielte Urinanalyse und strukturierte Nachsorge sind besonders wichtig, da Restfragmente und unbehandelte metabolische Risikofaktoren zu Rezidiven beitragen [25].

Quellen

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5. Akram M et al. Urological Guidelines for Kidney Stones: Overview and Comprehensive Update. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38398427
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23. Shah S, Calle JC. Dietary and medical management of recurrent nephrolithiasis. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2016. PMID: 27281259
24. Geraghty R et al. Role of Genetic Testing in Kidney Stone Disease: A Narrative Review. Current Urology Reports 2024. PMID: 39096463
25. Papatsoris A et al. Management of urinary stones by experts in stone disease. Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2025. PMID: 40583613