Adipositaschirurgie: Verfahren, Indikationen und Ergebnisse

Überblick

Die metabolische und bariatrische Chirurgie ist die wirksamste etablierte Behandlung der schweren Adipositas, wenn eine ausgeprägte und dauerhafte Gewichtsabnahme angestrebt wird. Die vorherrschenden Verfahren sind der Roux-en-Y-Magenbypass und die Sleeve-Gastrektomie. Beide beeinflussen Appetit, Sättigung, Glukoseregulation und Nahrungsaufnahme über weit mehr als eine mechanische Begrenzung des Magenvolumens.

Die Operation ist als Teil der lebenslangen Behandlung einer chronischen und rezidivierenden Erkrankung zu verstehen, nicht als isolierter Eingriff. Das Ergebnis wird bestimmt durch Patientenauswahl, Verfahrenswahl, chirurgische Qualität, Behandlung der Komorbiditäten sowie eine strukturierte Nachsorge von Gewicht, Ernährung und psychischer Gesundheit.

Internationale Leitlinien empfehlen die metabolische und bariatrische Chirurgie inzwischen bei einem BMI über 35 kg/m², unabhängig davon, ob eine diagnostizierte Folgeerkrankung vorliegt. Eine Operation wird außerdem bei Typ-2-Diabetes und einem BMI über 30 kg/m² empfohlen und kann bei einem BMI von 30 bis 34,9 kg/m² erwogen werden, wenn eine nichtchirurgische Behandlung keinen ausreichenden und dauerhaften Effekt erzielt hat [1]. Schwedische und regionale Überweisungskriterien können enger gefasst sein als diese internationalen Empfehlungen und müssen lokal überprüft werden.

Indikationen und Kriterien

Grundlegende Indikation

Eine Operation kommt infrage, wenn der Patient eine klinisch relevante Adipositas aufweist, ein angemessener Gesundheitsgewinn zu erwarten ist und er an der nach dem Eingriff erforderlichen Langzeitbehandlung mitwirken kann. Die Beurteilung darf sich nicht allein auf den BMI stützen. Adipositasbedingte Krankheitslast, frühere Behandlungsversuche, Alter, Funktionsniveau, Körperzusammensetzung, Fettverteilung und die eigenen Ziele des Patienten müssen berücksichtigt werden.

Häufige Gesundheitsprobleme, die die Indikation stärken, sind:

• Typ-2-Diabetes
• obstruktive Schlafapnoe oder Adipositas-Hypoventilationssyndrom
• arterielle Hypertonie und Dyslipidämie
• manifeste kardiovaskuläre Erkrankung oder Herzinsuffizienz
• metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung, insbesondere Steatohepatitis oder Fibrose
• belastungsabhängige Arthrose und eingeschränkte Mobilität
• polyzystisches Ovarsyndrom und adipositasbedingte Infertilität
• idiopathische intrakranielle Hypertension
• schwere gastroösophageale Refluxkrankheit, sofern ein Magenbypass als geeignet beurteilt wird
• Notwendigkeit einer Gewichtsabnahme vor Transplantation, Gelenkersatz oder einer anderen größeren Behandlung

Die Chirurgie führt im Durchschnitt zu einer größeren und dauerhafteren Gewichtsabnahme als eine alleinige Lebensstilintervention und verbessert mehrere adipositasassoziierte Erkrankungen und Parameter der Lebensqualität [2].

BMI und individuelles Risiko

Der BMI ist ein praktisches Auswahlkriterium, unterscheidet jedoch nicht zwischen Fettmasse und fettfreier Masse und gibt keine Auskunft über die Menge an viszeralem oder ektopem Fett. Zwei Personen mit gleichem BMI können daher ein sehr unterschiedliches metabolisches Risiko haben. Patienten mit ausgeprägtem Typ-2-Diabetes, Schlafapnoe oder Leberfibrose können auch bei niedrigerem BMI erheblich von einer Operation profitieren, während ein gebrechlicher Patient mit ausgedehntem Organversagen trotz starker gewichtsbezogener Indikation ein hohes Operationsrisiko aufweisen kann.

Bei einem BMI über 60 kg/m² ist der Eingriff technisch anspruchsvoller, ein sehr hoher BMI ist jedoch per se keine Kontraindikation. Die Risiken einer weiterhin unbehandelten Adipositas sind oft größer als das perioperative Risiko. In manchen Fällen kann eine präoperative medikamentöse Therapie oder ein zweizeitiges chirurgisches Vorgehen das Risiko senken.

Alter

Es gibt keine gut begründete absolute Altersobergrenze. Bei Älteren sind biologisches Alter, Gebrechlichkeit, Kognition, Komorbidität, verbleibende Lebenserwartung und Rehabilitationsfähigkeit wichtiger als das chronologische Alter. Der Gesundheitsgewinn kann auch jenseits des 65. bis 70. Lebensjahres erheblich sein, doch die zu erwartende Gewichtsabnahme und der Nutzen hinsichtlich langfristiger Komplikationen müssen gegen das höhere perioperative Risiko und das Risiko einer Sarkopenie abgewogen werden.

Eine Operation kann auch bei sorgfältig ausgewählten Jugendlichen mit schwerer Adipositas erwogen werden. Die internationale Evidenz stützt eine fachärztliche Beurteilung bei einem BMI über 120 Prozent der altersadaptierten 95. Perzentile zusammen mit einer schweren Folgeerkrankung oder über 140 Prozent der 95. Perzentile. Die randomisierte Evidenz für Jugendliche ist jedoch weiterhin begrenzt, und die Langzeitnachsorge ist besonders wichtig [3].

Voraussetzungen für ein gutes Ergebnis

Der Patient sollte:

• Vorteile, Grenzen und Risiken des Verfahrens verstehen
• eine lebenslange medizinische und ernährungsmedizinische Nachsorge akzeptieren
• Empfehlungen zu Mahlzeitenmuster, Nahrungsergänzung und körperlicher Aktivität befolgen können
• realistische Erwartungen an Gewicht, Folgeerkrankungen und Lebensqualität haben
• sich bewusst sein, dass die Adipositas wiederkehren kann und ergänzende Medikamente oder eine Revisionsoperation mitunter erforderlich sind

Die Forderung, dass der Patient vor der Operation eine willkürlich festgelegte Gewichtsabnahme erreicht haben muss, ist wissenschaftlich nicht gut belegt und darf eine individuelle Beurteilung nicht ersetzen [1]. Eine kurzzeitige energiereduzierte Kost vor der Operation kann hingegen eingesetzt werden, um das Lebervolumen zu verringern und den Eingriff zu erleichtern.

Kontraindikationen

Die meisten Kontraindikationen sind relativ oder vorübergehend. Ziel ist es, modifizierbare Risiken zu erkennen und zu behandeln, nicht Patienten allein aufgrund komplexer Komorbidität auszuschließen.

Häufige vorübergehende Kontraindikationen

• bestehende Alkohol- oder Substanzabhängigkeit
• instabile Psychose, Manie oder schwere unbehandelte Depression
• aktuell hohes Suizidrisiko
• aktive Essstörung, die eine sichere Nahrungsaufnahme nach der Operation unmöglich macht
• Schwangerschaft
• unbehandelte schwere endokrine Erkrankung, die zur Gewichtsentwicklung beiträgt
• schwerer Nährstoffmangel
• bestehende Infektion oder instabile Herz- oder Lungenerkrankung
• Unfähigkeit, die Konsequenzen des Eingriffs zu verstehen oder eine informierte Einwilligung zu erteilen
• laufende Tumortherapie, bei der Zeitpunkt und Prognose eine Adipositaschirurgie ungeeignet machen

Nach Stabilisierung des Zustands kann der Patient häufig erneut beurteilt werden.

Relative Kontraindikationen und Hochrisikosituationen

Dekompensierte Leberzirrhose, klinisch relevante portale Hypertension, schwere Herzinsuffizienz, fortgeschrittene Lungenerkrankung und ausgeprägte Gebrechlichkeit erfordern eine multidisziplinäre Beurteilung in einem erfahrenen Zentrum. Eine kompensierte Zirrhose ist nicht immer ein Hindernis, Verfahrenswahl und postoperative Überwachung müssen jedoch individualisiert werden.

Rauchen erhöht das Risiko für pulmonale Komplikationen, Wundheilungsstörungen und Marginalulzera, insbesondere nach Magenbypass. Ein Rauchstopp sollte daher vor der Operation angestrebt und danach beibehalten werden.

Eine frühere Bauchoperation ist selten eine absolute Kontraindikation, kann aber den technischen Schwierigkeitsgrad erhöhen. Ausgeprägter Reflux, Barrett-Ösophagus oder eine große Hiatushernie sprechen häufig gegen eine Sleeve-Gastrektomie und für einen Magenbypass.

Psychiatrische Erkrankung

Gut behandelte Depression, Angststörung, neuropsychiatrische Entwicklungsstörung oder eine frühere Binge-Eating-Problematik schließen eine Operation nicht aus. Die Beurteilung sollte sich auf Stabilität, Adhärenz, Unterstützungsbedarf und die Möglichkeit einer fortgesetzten Behandlung konzentrieren. Psychische Symptome bessern sich nach der Operation häufig, Beobachtungsdaten zeigen jedoch zugleich in bestimmten Gruppen ein erhöhtes Risiko für alkoholbezogene Störungen, Selbstverletzung und Suizid [4]. Ein aktives Risiko muss daher behandelt werden, und die Nachsorge darf nicht enden, wenn die initiale Gewichtsabnahme abgeschlossen ist.

Präoperative Abklärung und Optimierung

Die Abklärung sollte durch ein Team mit chirurgischer, internistischer und ernährungstherapeutischer sowie bei Bedarf psychologischer oder psychiatrischer Kompetenz erfolgen.

Anamnese und klinische Beurteilung

Die Abklärung soll erfassen:

• Gewichtsverlauf und frühere Behandlungen
• aktuelles Mahlzeitenmuster, Essanfälle, nächtliches Essen und Grazing
• Alkohol, Nikotin und andere Substanzen
• Typ-2-Diabetes, Medikation und Hypoglykämien
• kardiovaskuläre, respiratorische, gastrointestinale und hepatische Komorbidität
• frühere thromboembolische Erkrankung
• psychische Gesundheit, Suizidrisiko und psychiatrische Behandlung
• Familienplanung und Kontrazeption
• Medikamente, die von einer veränderten Resorption betroffen sind
• soziale Voraussetzungen, Gesundheitskompetenz und Zugang zu einer Langzeitnachsorge

Ein erhöhtes Risiko für eine obstruktive Schlafapnoe sollte zu einem Screening und bei Bedarf zu einer schlafmedizinischen Abklärung führen. Eine diagnostizierte Schlafapnoe ist zu behandeln, in der Regel mit positivem Atemwegsdruck, auch perioperativ.

Laboruntersuchungen

Eine angemessene Basisdiagnostik umfasst Blutbild, Eisenstatus einschließlich Ferritin, Folsäure, Vitamin B12, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Albumin, Calcium, 25-Hydroxyvitamin D, Parathormon, Glukose oder HbA1c sowie Blutfette. Weitere Analysen richten sich nach Symptomen und geplantem Verfahren. Vor stärker malabsorptiven Eingriffen kann unter anderem die Bestimmung von Vitamin A, Zink, Kupfer und Selen erforderlich sein.

Eisenmangel, Anämie und Mangel an Vitamin B12, Folsäure oder Vitamin D sind bereits vor der Operation häufig und sollten so weit wie möglich präoperativ korrigiert werden. Alle bariatrischen Verfahren können andernfalls bestehende Defizite verstärken [5].

Diabetes

Das HbA1c ist zu kontrollieren und die Behandlung zu optimieren, ohne die Operation unangemessen zu verzögern. Ein präoperatives HbA1c unter 52 mmol/mol ist ein sinnvolles Ziel, wenn es sicher erreicht werden kann, der individuelle Nutzen der Operation kann jedoch gerade bei schwer einstellbarem Diabetes besonders groß sein. Insulin, Sulfonylharnstoffe und andere Medikamente mit Hypoglykämierisiko müssen angepasst werden, wenn die Energiezufuhr abnimmt. SGLT2-Hemmer sind wegen des Risikos einer euglykämischen Ketoazidose nach perioperativen Standards zu handhaben [6].

Bei unklarem Diabetestyp sollte die Ätiologie geklärt werden. Menschen mit Typ-1-Diabetes können an Gewicht verlieren und einen geringeren Insulinbedarf erreichen, sie erzielen jedoch keine Diabetesremission und haben weiterhin ein Ketoazidoserisiko.

Kardiale und pulmonale Beurteilung

Eine routinemäßige umfassende kardiale Abklärung ist nicht bei allen erforderlich. EKG, Echokardiographie, Belastungs-EKG oder kardiologische Beurteilung richten sich nach Symptomen, Funktionsniveau und kardiovaskulärem Risiko. Eine Lungenfunktionsprüfung wird bei Lungenerkrankung oder Adipositas-Hypoventilationssyndrom erwogen.

Das Thromboserisiko ist vor der Planung der mechanischen und medikamentösen Prophylaxe zu beurteilen. Frühe Mobilisation und eine adäquate Flüssigkeitszufuhr sind zentrale Bestandteile der Prävention.

Gastrointestinale Abklärung

Eine Gastroskopie sollte insbesondere bei Reflux, Dysphagie, Anämie, früherer Ulkuskrankheit oder geplantem Bypass erwogen werden, bei dem der größte Teil des Magens später endoskopisch schwer erreichbar ist. Helicobacter pylori wird nach lokalem Standard behandelt.

Ausgeprägter Reflux erfordert eine bewusste Verfahrenswahl. Die Sleeve-Gastrektomie kann den Reflux verschlechtern, während der Magenbypass ihn in der Regel bessert. Bei Dysphagie oder Verdacht auf eine Motilitätsstörung können pH-Metrie und Ösophagusmanometrie erforderlich sein.

Ernährungsmedizinische Beurteilung und Vorbereitung

Die Ernährungsfachkraft beurteilt Proteinzufuhr, Mahlzeitenstruktur, Portionsgröße, Getränke, Alkohol, energiedichte Lebensmittel und die Bereitschaft für die postoperative Kost. Der Patient muss verstehen, dass die Operation die Aufnahme energiedichter Getränke oder ein kontinuierliches Grazing nicht verhindert.

Eine kurze energiereduzierte Kost vor der Operation wird häufig eingesetzt, um die Lebergröße zu verringern. Die Kost sollte zeitlich begrenzt und ernährungsphysiologisch sicher sein. Langwierige verpflichtende Gewichtsreduktionsprogramme vor der Operation sind nicht eindeutig belegt und können eine wirksame Behandlung verzögern [1,5].

Magenbypass

Beim Roux-en-Y-Magenbypass wird der Magen so durchtrennt, dass ein kleiner proximaler Pouch entsteht. Der Dünndarm wird durchtrennt und an den Pouch angeschlossen. Die Nahrung passiert dadurch den größten Teil des Magens, das Duodenum und einen proximalen Abschnitt des Jejunums nicht. Galle und Pankreassaft treffen erst weiter distal im Dünndarm auf die Nahrung.

Vorteile

• ausgeprägte und meist anhaltende Gewichtsabnahme
• starker Effekt auf Typ-2-Diabetes und metabolisches Risiko
• bessert in der Regel die gastroösophageale Refluxkrankheit
• lange klinische Erfahrung und umfangreiche Langzeitdaten
• kann geeignet sein bei ausgeprägtem Reflux, Hiatushernie oder Diabetes, wenn ein maximaler metabolischer Effekt Vorrang hat

Nachteile und Spätkomplikationen

• Anastomoseninsuffizienz und Blutung
• Marginalulkus, insbesondere bei Rauchen oder NSAR-Einnahme
• Anastomosenstriktur
• innere Hernie und Dünndarmileus
• Dumping
• postbariatrische Hypoglykämie
• Mangel an Eisen, Vitamin B12, Folsäure, Calcium und Vitamin D
• erhöhtes Risiko für Oxalatnierensteine
• erschwerter endoskopischer Zugang zum ausgeschalteten Restmagen, Duodenum und zu den Gallenwegen

Dumping entsteht, wenn hyperosmolarer Darminhalt rasch in den Dünndarm gelangt. Frühdumping verursacht häufig abdominelle Beschwerden, Diarrhö, Palpitationen und vasomotorische Symptome kurz nach der Mahlzeit. Spätdumping oder postbariatrische Hypoglykämie verursacht neuroglykopenische oder adrenerge Symptome eine bis mehrere Stunden nach kohlenhydratreicher Nahrung. Die Erstlinientherapie ist eine angepasste Kost mit kleinen Mahlzeiten, langsam resorbierbaren Kohlenhydraten, Protein und dem Verzicht auf zuckerhaltige Getränke. Schwere Fälle erfordern eine fachärztliche Beurteilung.

Eine innere Hernie kann mehrere Jahre nach der Operation auftreten und intermittierende oder akute Bauchschmerzen verursachen. Normale Laborwerte und eine initial schwer zu beurteilende Computertomographie schließen das Krankheitsbild nicht aus. Eine niedrige Schwelle für eine notfallmäßige chirurgische Beurteilung ist gerechtfertigt.

Sleeve-Gastrektomie

Bei der Sleeve-Gastrektomie werden der größte Teil von Corpus und Fundus des Magens entfernt. Es verbleibt ein schmaler schlauchförmiger Magen mit erhaltenem Pylorus. Es wird keine Darmanastomose angelegt, und die Darmpassage bleibt unverändert.

Vorteile

• technisch einfachere Anatomie als beim Magenbypass
• keine Ausschaltung von Dünndarm
• erhaltener endoskopischer Zugang zu Magen, Duodenum und Gallenwegen
• geringeres Risiko für innere Hernien und klassisches Dumping
• in der Regel etwas geringeres Risiko für ausgeprägte malabsorptive Mangelzustände
• kann geeignet sein, wenn eine weitere Behandlung mit Medikamenten erforderlich ist, deren Resorption nach Bypass unsicher ist

Nachteile und Spätkomplikationen

• Klammernahtinsuffizienz, insbesondere nahe dem gastroösophagealen Übergang
• Blutung
• Striktur, Abknickung oder Torsion des Schlauchmagens
• neu aufgetretener oder verschlechterter Reflux
• Ösophagitis und Bedarf an Protonenpumpenhemmern
• irreversible Magenresektion
• Risiko einer unzureichenden Gewichtsabnahme oder einer erneuten Gewichtszunahme
• Notwendigkeit einer Konversion zum Magenbypass wegen Reflux oder unzureichendem Gewichtsergebnis

Reflux ist die wichtigste Limitation des Verfahrens. In einer Metaanalyse von fünf randomisierten Studien war der Bedarf an medikamentöser oder chirurgischer Behandlung eines neu aufgetretenen oder verschlechterten Refluxes nach fünf Jahren nach Sleeve fast sechsmal häufiger als nach Magenbypass [7]. Die Sleeve-Gastrektomie sollte daher bei ausgeprägtem präoperativem Reflux, erosiver Ösophagitis oder Barrett-Ösophagus mit Zurückhaltung eingesetzt werden.

Vergleich zwischen Magenbypass und Sleeve

Eine Metaanalyse von zehn randomisierten Studien fand nach Magenbypass eine etwas größere Gewichtsabnahme und eine höhere frühe Diabetesremission, aber auch mehr Früh- und Spätkomplikationen als nach Sleeve [8]. Die Unterschiede sind in der Regel kleiner als der Unterschied zwischen chirurgischer und nichtchirurgischer Behandlung, und die Verfahrenswahl ist zu individualisieren.

Weitere und historische Verfahren

Adjustierbares Magenband

Ein Band wird um den proximalen Magen gelegt und bildet einen kleinen oberen Pouch. Das Verfahren ist reversibel, führt jedoch zu einer geringeren Gewichtsabnahme als Bypass und Sleeve und hat ein hohes Risiko für Bandslippage, Erosion, Ösophagusdilatation und Revisionsoperationen. Es wird daher selten als Primärverfahren eingesetzt. Randomisierte Studien haben mit Magenbypass oder Sleeve bessere Gewichtsergebnisse als mit dem Band gezeigt [9].

Vertikale Gastroplastik mit Band

Die vertikale Gastroplastik mit Band war früher verbreitet, wurde jedoch wegen unzureichender Langzeitwirkung, Erbrechen, Stenosen und Revisionsbedarf aufgegeben. Ein großer Teil der Langzeitdaten aus der Swedish Obese Subjects-Studie umfasst dieses historische Verfahren, was bei der Übertragung der Ergebnisse auf die heutige Chirurgie zu berücksichtigen ist.

One-Anastomosis-Magenbypass

Beim One-Anastomosis-Magenbypass wird ein langer Magenpouch gebildet, der über eine einzige Anastomose mit dem Dünndarm verbunden wird. Das Verfahren kann eine ausgeprägte Gewichtsabnahme und einen guten metabolischen Effekt bewirken, birgt jedoch das Risiko von Gallereflux, Marginalulzera, Anämie und Proteinmangelernährung. Langzeitserien zeigen einen Gesamtgewichtsverlust, der häufig zwischen etwa 25 und 49 Prozent liegt, die Studien sind jedoch heterogen [10]. Vergleiche mit dem Roux-en-Y-Bypass haben nicht eindeutig gezeigt, dass eines der Verfahren für alle Gewichts-, metabolischen und Sicherheitsendpunkte überlegen ist [11].

Biliopankreatische Diversion und Duodenal Switch

Der Duodenal Switch kombiniert eine Sleeve-Gastrektomie mit einer ausgedehnten Umleitung des Dünndarms. Das Verfahren führt zu einer sehr ausgeprägten Gewichtsabnahme und einem starken Effekt auf den Diabetes, hat jedoch ein höheres Risiko für Proteinmangelernährung und Mangel an fettlöslichen Vitaminen, Eisen, Calcium und Spurenelementen. Es sollte ausgewählten Patienten vorbehalten bleiben und in Zentren mit Erfahrung in lebenslanger ernährungsmedizinischer Nachsorge durchgeführt werden.

Randomisierte Daten sprechen für eine größere Gewichtsabnahme als nach Magenbypass, aber auch für mehr Reoperationen und ernährungsbedingte Komplikationen [9].

Endoskopische Verfahren

Endoskopische Sleeve-Gastroplastik und intragastraler Ballon können ohne abdominalchirurgischen Eingriff eine klinisch relevante Gewichtsabnahme bewirken. Der Effekt ist im Durchschnitt geringer als nach etablierter Adipositaschirurgie, und Langzeitdaten sind begrenzt. Die Verfahren können eine Alternative für Patienten sein, die sich keiner Operation unterziehen wollen oder können, oder als Teil eines stufenweisen Behandlungskonzepts eingesetzt werden.

Wirkmechanismen über die Restriktion hinaus

Der Begriff restriktive Chirurgie ist vereinfachend. Patienten verlieren nicht in erster Linie deshalb an Gewicht, weil das Essen mechanisch unmöglich ist. Sowohl der Magenbypass als auch die Sleeve-Gastrektomie verändern biologische Systeme, die Hunger, Sättigung, Belohnung, Glukosestoffwechsel und Nahrungspräferenzen regulieren [12].

Appetit und Sättigung

Nach der Mahlzeit steigen die Spiegel von Glucagon-like Peptide 1 und Peptid YY häufig schneller und ausgeprägter an. Diese Signale tragen zu früherer Sättigung, langsamerer Nahrungsaufnahme und verbesserter Insulinsekretion bei. Die Sleeve-Gastrektomie verkleinert zudem den ghrelinproduzierenden Fundusanteil, was Hungersignale vermindern kann, insbesondere früh nach der Operation.

Die Veränderungen der Darmhormone sind bedeutsam, erklären den langfristigen Effekt jedoch nicht allein. Vagale Nervensignale, eine veränderte sensorische Verarbeitung und die zentrale Regulation in Hypothalamus und Belohnungssystem wirken zusammen [13].

Gallensäuren und Darmflora

Die veränderte Anatomie beeinflusst Gallensäurefluss und Gallensäurezusammensetzung. Gallensäuren wirken nicht nur bei der Fettresorption, sondern aktivieren Rezeptoren wie FXR und TGR5 und beeinflussen Glukosestoffwechsel, Energieverbrauch und Darmhormone. Die Zusammensetzung der Darmflora und mikrobielle Metaboliten verändern sich gleichzeitig, doch ist noch unklar, welcher Anteil des klinischen Effekts direkt durch das Mikrobiom verursacht wird [14].

Energiezufuhr und Nahrungspräferenzen

Nach der Operation nehmen sowohl die Mahlzeitengröße als auch der Hunger ab. Viele Patienten verspüren zudem weniger Verlangen nach sehr fettreichen oder süßen Speisen. Dies kann auf hormonellen und neuralen Veränderungen beruhen, aber auch auf Lernprozessen, wenn bestimmte Lebensmittel Übelkeit, Dumping oder Unbehagen auslösen [15].

Flüssige Kalorien und Grazing können mehrere dieser Schutzmechanismen umgehen. Patienten mit wiederholtem Konsum zuckerhaltiger Getränke, von Alkohol oder energiedichten Zwischenmahlzeiten können daher trotz anatomisch intakter Operation einen unzureichenden Effekt erzielen.

Verbesserte Glukoseregulation

Der Glukosespiegel verbessert sich häufig innerhalb von Tagen, bevor eine nennenswerte Gewichtsabnahme eingetreten ist. Das frühe Ansprechen beruht auf einer stark verminderten Energiezufuhr, einem geringeren Leberfettgehalt, einer verbesserten hepatischen Insulinsensitivität und einer veränderten Inkretinantwort. Später tragen die verminderte Fettmasse, eine verbesserte periphere Insulinsensitivität und eine geringere Inflammation bei.

Eine Remission des Typ-2-Diabetes bedeutet keine Heilung. Die Betazellreserve kann weiter abnehmen, insbesondere bei langer Diabetesdauer, und die Hyperglykämie kann auch ohne ausgeprägte Gewichtszunahme wiederkehren.

Gewichtsabnahme kurz- und langfristig

Gewichtsergebnisse sollten als prozentualer Gesamtgewichtsverlust angegeben werden:

Prozentualer Gesamtgewichtsverlust = 100 × (Ausgangsgewicht minus aktuelles Gewicht) / Ausgangsgewicht.

Maße, die auf dem sogenannten Übergewicht beruhen, etwa der prozentuale Übergewichtsverlust (percent excess weight loss), hängen stark davon ab, wie das Idealgewicht definiert wird, und sind weniger intuitiv.

Die größte Gewichtsabnahme erfolgt in der Regel in den ersten 12 bis 18 Monaten. Danach stabilisiert sich das Gewicht, und eine gewisse Wiederzunahme ist häufig. Eine erneute Gewichtszunahme darf nicht automatisch als mangelnde Motivation gedeutet werden. Adipositas ist eine biologisch regulierte chronische Erkrankung, und hormonelle Anpassung, psychische Gesundheit, Medikamente, Schlaf, Ernährungsumfeld und anatomische Faktoren tragen dazu bei.

Randomisierte Langzeitergebnisse

In der SLEEVEPASS-Studie betrug der mediane Übergewichtsverlust (excess weight loss) nach zehn Jahren 43,5 Prozent nach Sleeve und 50,7 Prozent nach Magenbypass. Beide Verfahren führten zu einer dauerhaften Gewichtsabnahme, der Magenbypass war jedoch etwas wirksamer. Die Reoperationsrate betrug 15,7 bzw. 18,5 Prozent [16].

In der randomisierten SM-BOSS-Studie betrug der Gesamtgewichtsverlust nach mehr als zehn Jahren 25,5 Prozent nach Sleeve und 27,7 Prozent nach Magenbypass. Der Unterschied war in der Hauptanalyse nicht statistisch signifikant. Hingegen waren 29,9 Prozent der Sleeve-Gruppe in eine andere Anatomie konvertiert worden, vor allem wegen Reflux oder unzureichender Gewichtsabnahme, verglichen mit 5,5 Prozent nach Magenbypass [17].

Diese Daten sprechen dafür, dass beide Verfahren wirksam sind, der Magenbypass jedoch im Durchschnitt eine etwas größere und robustere Gewichtsabnahme sowie eine bessere Refluxkontrolle erzielt.

Abklärung bei unzureichendem Effekt oder erneuter Gewichtszunahme

Die Beurteilung sollte umfassen:

• Gewichtsverlauf und Zeitpunkt der Wiederzunahme
• Mahlzeitenmuster, Alkohol und energiedichte Getränke
• Depression, Essstörung und Medikamente, die eine Gewichtszunahme begünstigen
• Schlaf und körperliche Aktivität
• Ernährungsstatus
• Symptome von Reflux, Erbrechen, Dumping oder Hypoglykämie
• anatomische Abklärung mittels Gastroskopie oder Bildgebung bei Verdacht auf eine Komplikation

Die Behandlung kann aus ernährungstherapeutischer Unterstützung, psychologischer Behandlung, Antiadiposita, einer endoskopischen Intervention oder einer Revisionsoperation bestehen. Eine Revision ist technisch anspruchsvoller und mit einem höheren Komplikationsrisiko verbunden als die Primäroperation [1].

Effekt auf den Typ-2-Diabetes

Die metabolische Chirurgie ist eine wirksame Diabetesbehandlung, auch bei einem BMI unterhalb der traditionellen chirurgischen Grenzwerte. Die höchste Remissionswahrscheinlichkeit besteht bei kurzer Diabetesdauer, niedrigerem HbA1c, geringerem Medikamentenbedarf und erhaltener Insulinsekretion.

In der STAMPEDE-Studie wurden Patienten mit Typ-2-Diabetes und einem BMI von 27 bis 43 kg/m² entweder einer intensiven medikamentösen Therapie oder einer medikamentösen Therapie in Kombination mit Magenbypass oder Sleeve randomisiert zugeteilt. Nach fünf Jahren hatten 29 Prozent nach Bypass und 23 Prozent nach Sleeve ein HbA1c von höchstens 42 mmol/mol, verglichen mit 5 Prozent nach alleiniger medikamentöser Therapie. Das Gewicht hatte nach Bypass um 23 Prozent, nach Sleeve um 19 Prozent und unter medikamentöser Therapie um 5 Prozent abgenommen [18].

In einer gepoolten Langzeitnachbeobachtung von vier randomisierten Studien lag das HbA1c nach sieben Jahren nach chirurgischer Behandlung im Durchschnitt um 14 mmol/mol niedriger als nach medikamentöser und lebensstilbasierter Behandlung. Nach zwölf Jahren bestand weiterhin ein Unterschied von etwa 11 mmol/mol. Eine Diabetesremission nach zwölf Jahren fand sich bei 12,7 Prozent nach chirurgischer Behandlung und bei niemandem in der Vergleichsgruppe, obwohl ein Viertel der ursprünglichen Kontrollgruppe später operiert worden war [19].

Die Operation verringert häufig den Bedarf an Insulin und anderen glukosesenkenden Medikamenten. Der Blutzucker muss unmittelbar nach der Operation engmaschig kontrolliert werden, damit Medikamente reduziert werden können, ohne dass eine Hyperglykämie oder Ketoazidose übersehen wird.

Die Diabetesnachsorge ist auch bei Remission fortzusetzen. HbA1c, Nierenfunktion, Albuminurie, Blutdruck, Blutfette, Augenhintergrund und Fußstatus werden nach den üblichen Grundsätzen der Diabetesbetreuung kontrolliert. Eine rasche Verbesserung der Glukosewerte kann in Einzelfällen eine bestehende proliferative Retinopathie beeinflussen, was bei Hochrisikopatienten eine aktuelle Funduskopie rechtfertigt.

Effekt auf andere Folgeerkrankungen

Die Operation bessert häufig arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Schlafapnoe, Lebersteatose, körperliche Funktion und Lebensqualität. Medikamente sollten jedoch nicht allein aufgrund der Gewichtsabnahme abgesetzt werden. Blutdruck, Blutfette und objektive Schlafapnoedaten sind neu zu bewerten.

In SLEEVEPASS betrug die Diabetesremission nach zehn Jahren 26 Prozent nach Sleeve und 33 Prozent nach Bypass. Die Hypertonieremission betrug 8 bzw. 24 Prozent. Die Unterschiede für Diabetes, Dyslipidämie und Schlafapnoe waren nicht statistisch signifikant, die Hypertonieremission war jedoch nach Bypass häufiger [16].

Die Fertilität kann sich nach Gewichtsabnahme rasch verbessern. Eine Schwangerschaft sollte in der Regel während der Phase der ausgeprägtesten Gewichtsabnahme vermieden werden, häufig mindestens 12 Monate, und gemeinsam mit Geburtshilfe und bariatrischem Team geplant werden. Die Operation verringert das Risiko für Gestationsdiabetes und hypertensive Schwangerschaftskomplikationen, malabsorptive Eingriffe sind jedoch mit Nährstoffmangel und einem erhöhten Risiko assoziiert, dass das Kind zu klein für das Gestationsalter ist [20].

Effekt auf kardiovaskuläre Erkrankungen und Mortalität

Randomisierte chirurgische Studien sind zu klein für gesicherte Aussagen zu Myokardinfarkt, Schlaganfall und Mortalität. Die wesentliche Evidenz stammt daher aus prospektiven und retrospektiven Beobachtungsstudien.

Die Swedish Obese Subjects-Studie verglich 2 010 operierte Personen mit 2 037 gematchten Kontrollen. Nach 10 bis 20 Jahren war die Operation mit einer niedrigeren Gesamtmortalität, weniger neuen Diabetesfällen, weniger Myokardinfarkten und weniger Schlaganfällen assoziiert. Das adjustierte relative Sterberisiko war in der Operationsgruppe um etwa 29 Prozent niedriger [21].

Eine Metaanalyse randomisierter und nicht randomisierter Studien fand, dass die randomisierte Evidenz für Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse unzureichend war. Die kontrollierten Beobachtungsstudien zeigten hingegen nach der Operation eine niedrigere Gesamtmortalität, Krebsinzidenz sowie weniger Myokardinfarkte und Schlaganfälle, die Ergebnisse können jedoch durch Selektion und residuelles Confounding beeinflusst sein [22].

Der wahrscheinliche kardiovaskuläre Nutzen ist biologisch plausibel und wird durch eine lange Nachbeobachtung gestützt, sollte jedoch nicht als durch randomisierte Mortalitätsstudien sicher belegt dargestellt werden. Blutdrucktherapie, Statine, antithrombotische Therapie und andere Sekundärprävention sind auch nach ausgeprägter Gewichtsabnahme gemäß den regulären Leitlinien fortzuführen.

Eine breit angelegte Umbrella-Übersicht fand eine Verbesserung mehrerer Gesundheitsendpunkte, darunter kardiovaskuläres Risiko, Krebsinzidenz und Mortalität. Dieselbe Analyse identifizierte zugleich erhöhte Risiken für Frakturen, bestimmte perinatale Komplikationen, Selbstverletzung und alkoholbezogene Störungen [23]. Der langfristige Nutzen muss daher mit einer aktiven Prävention der Spätrisiken der Operation verbunden werden.

Perioperative Risiken

Die moderne Adipositaschirurgie wird in der Regel laparoskopisch durchgeführt. In erfahrenen Zentren ist die perioperative Mortalität niedrig, etwa 0,03 bis 0,2 Prozent, sie variiert jedoch mit Patientenrisiko, Verfahren und Versorgungsorganisation [1].

Frühkomplikationen

• Blutung
• Anastomosen- oder Klammernahtinsuffizienz
• intraabdomineller Abszess
• Wundinfektion
• venöse Thromboembolie
• Pneumonie, Atelektase und respiratorische Insuffizienz
• Dehydratation und akute Nierenschädigung
• Übelkeit und Erbrechen
• frühe Stenose oder Passagestörung

Tachykardie, neu aufgetretene Bauchschmerzen, Fieber, Dyspnoe, Oligurie oder steigende Entzündungsmarker nach der Operation müssen den Verdacht auf Insuffizienz, Blutung oder Thromboembolie lenken. Das Fehlen einer Peritonitis schließt eine schwerwiegende Komplikation nicht aus.

Standardisierte Programme mit Thromboseprophylaxe, Frühmobilisation, Atemunterstützung, multimodaler Schmerztherapie, früher oraler Flüssigkeitszufuhr und klaren Entlassungsanweisungen senken das Risiko [24].

Spätkomplikationen

Nach Roux-en-Y-Magenbypass zeigte eine Metaanalyse ein um etwa 73 Prozent höheres relatives Risiko für Nierensteine als ohne Operation. Nach restriktiven Verfahren war das Risiko in derselben Analyse nicht erhöht [25]. Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Calcium zu den Mahlzeiten und der Verzicht auf sehr oxalatreiche Kost können bei Risikopatienten relevant sein.

Langzeitnachsorge und Ernährung

Die Nachsorge ist Teil der Behandlung und muss lebenslang erfolgen. Das operierende Zentrum sollte die Verantwortung für die frühe Phase übernehmen und anschließend einen klaren gemeinsamen Versorgungsplan mit der Primärversorgung und den relevanten Fachdisziplinen etablieren.

Kontrollen

In den ersten zwei Jahren sind wiederholte Kontrollen von Gewicht, Symptomen, Ernährung, Medikation und Laborwerten erforderlich. Danach sollte der Ernährungsstatus mindestens jährlich kontrolliert werden, häufiger bei Schwangerschaft, malabsorptiver Chirurgie, auffälligen Laborbefunden oder Symptomen [5].

Übliche Laborparameter sind:

• Blutbild
• Ferritin und übriger Eisenstatus
• Vitamin B12 und Folsäure
• Calcium, Albumin, 25-Hydroxyvitamin D und Parathormon
• Leber- und Nierenwerte
• Glukose oder HbA1c
• Zink und Kupfer je nach Verfahren und lokalem Standard
• Vitamin A, E, K, Selen und weitere Analysen bei malabsorptiver Chirurgie oder klinischem Verdacht

Alle Patienten benötigen ein vollständiges, auf die bariatrische Chirurgie abgestimmtes Multivitamin- und Mineralstoffpräparat. Eisen, Vitamin B12, Vitamin D und Calcium müssen häufig separat gegeben werden. Die genauen Präparate und Dosierungen sind an Verfahren, Laborwerte, Geschlecht, Menstruation, Schwangerschaft und lokale Standards anzupassen.

Die randomisierte Evidenz zur optimalen Vitamin-D-Dosis ist begrenzt. Ein Cochrane-Review fand, dass eine moderate Dosis den Vitamin-D-Spiegel im Vergleich zu Placebo verbesserte, die Evidenz zu Frakturen, Knochendichte und optimaler Langzeitdosis jedoch unzureichend war [26]. Die Behandlung sollte daher anhand wiederholter Laborkontrollen und des Parathormons gesteuert werden, nicht allein anhand einer Standarddosis.

In einer Zehnjahresnachbeobachtung von SLEEVEPASS waren die meisten schweren Mangelzustände selten, wenn die Patienten nachbetreut wurden und Supplemente einnahmen. Ein Eisenmangel trat jedoch in der analysierten Subgruppe bei 41 Prozent nach Magenbypass gegenüber 14 Prozent nach Sleeve auf [27]. Dies zeigt sowohl den Wert der Nachsorge als auch das höhere Eisenmangelrisiko nach Bypass.

Späte Mangelzustände können sich mit Anämie, Nachtblindheit, Neuropathie, Ataxie, Muskelschwäche, Haarausfall oder Kardiomyopathie manifestieren. Eine systematische Auswertung von Fällen, die sich mehr als zwei Jahre nach der Operation manifestierten, identifizierte unter anderem Mangel an Vitamin A, Kupfer und Vitamin D. Einige Patienten erlitten bleibende Funktionseinschränkungen oder verstarben [28].

Erbrechen und Thiaminmangel

Anhaltendes Erbrechen, rascher Gewichtssturz, unzureichende Nahrungsaufnahme oder hoher Alkoholkonsum bergen das Risiko eines Thiaminmangels und einer Wernicke-Enzephalopathie. Bei Ataxie, Okulomotorikstörung, Verwirrtheit oder Neuropathie ist Thiamin unverzüglich zu verabreichen. Die Behandlung darf nicht durch das Abwarten von Laborergebnissen verzögert werden, und eine Glukosegabe ohne vorherige Thiamingabe ist bei Verdacht auf ausgeprägten Mangel zu vermeiden.

Skelett und Muskulatur

Eine Gewichtsabnahme geht auch mit einem Verlust an fettfreier Masse einher. Proteinzufuhr, Krafttraining und körperliche Aktivität sind daher wichtig, insbesondere bei Älteren. Frakturrisiko, Vitamin D, Calcium und sekundärer Hyperparathyreoidismus sind zu beachten. Eine Knochendichtemessung wird bei Osteoporoserisiko, Fraktur, langdauernder Malabsorption oder gestörtem Calciumstoffwechsel erwogen.

Chirurgie im Vergleich zur inkretinbasierten Therapie

GLP-1-Rezeptoragonisten und der kombinierte GIP- und GLP-1-Rezeptoragonist Tirzepatid haben die Adipositastherapie verändert. Sie können ohne chirurgischen Eingriff eine ausgeprägte Gewichtsabnahme bewirken und Typ-2-Diabetes, Schlafapnoe und kardiovaskuläres Risiko verbessern.

Eine Netzwerk-Metaanalyse von 139 randomisierten Studien fand, dass Semaglutid und Tirzepatid kurzfristig Gewichtsergebnisse auf dem Niveau einiger chirurgischer Verfahren erzielen können. Für die Chirurgie, vor allem Magenbypass und Sleeve, lagen hingegen deutlich mehr Langzeitdaten und eine besser dokumentierte Dauerhaftigkeit vor. Die Chirurgie war mit mehr schwerwiegenden behandlungsbezogenen Ereignissen verbunden, während der Langzeiteffekt nach Absetzen moderner Antiadiposita noch weniger gut geklärt ist [29].

Praktische Unterschiede

Die Wahl ist nicht binär. Medikamente können vor der Operation zur Risikosenkung eingesetzt werden, als Alternative für Patienten, die keine Operation wünschen, und nach der Operation bei unzureichender Gewichtsabnahme oder erneuter Gewichtszunahme. Eine Metaanalyse zur Behandlung nach Adipositaschirurgie fand eine zusätzliche Gewichtsabnahme unter GLP-1-basierten Medikamenten, der Großteil der Evidenz war jedoch kurzfristig und nicht randomisiert [30].

Präferenzen des Patienten, BMI, Folgeerkrankungen, Reflux, Vorbehandlung, Operationsrisiko, Zugang zu einer Langzeitbehandlung und der Bedarf an einer raschen oder sehr ausgeprägten Gewichtsabnahme sollten die Wahl bestimmen. Bei schwerer Adipositas und ausgedehnter metabolischer Erkrankung ist die Chirurgie weiterhin das am besten dokumentierte Verfahren für eine dauerhafte Gewichtsabnahme. Die inkretinbasierte Therapie kann zugleich die Erstlinienoption bei schwächerer Operationsindikation, hohem chirurgischem Risiko oder klarer Präferenz für eine nichtchirurgische Behandlung sein.

Quellen

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