Rauchstopp: Pharmakotherapie und kardiovaskulärer Nutzen

Definition und kardiovaskuläre Begründung

Rauchstopp bezeichnet die vollständige Beendigung des Tabakrauchens unter Vermeidung von Passivrauch und, soweit möglich, auch anderer inhalierter Nikotinprodukte. In der kardiovaskulären Medizin besteht das Ziel nicht lediglich in einer Reduktion des Zigarettenkonsums, sondern in vollständiger Tabakabstinenz und letztlich in der Abstinenz von Nikotin.

Rauchen ist ein wesentlicher modifizierbarer Treiber der Atherosklerose und kardiovaskulärer Erkrankungen. Der Zusammenhang mit dem kardiovaskulären Risiko ist nichtlinear: Selbst leichtes Rauchen verursacht einen erheblichen Anteil des zusätzlichen Risikos für eine ischämische Herzerkrankung, das mit starkem Rauchen verbunden ist. Daher führt eine Reduktion der Zahl gerauchter Zigaretten nicht zu einer proportionalen Verringerung des kardiovaskulären Schadens. Eine vollständige Abstinenz ist daher das bevorzugte therapeutische Ziel.

Die kardiovaskulären Vorteile eines Rauchstopps erstrecken sich auf die Primär- und Sekundärprävention. Beobachtungsdaten zeigen, dass ein Rauchstopp das Risiko für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit, Myokardinfarkt, vorzeitigen Tod, Reinfarkt und extremitätenbedrohende Komplikationen senkt. Bei Patienten mit etablierter peripherer arterieller Verschlusskrankheit ist das Fünfjahresüberleben bei Personen, die das Rauchen aufgeben, etwa doppelt so hoch wie bei Personen, die weiterrauchen. Nach einem akuten Koronarsyndrom war Tabakabstinenz mit einer Reduktion von Reinfarkten um etwa 30–40% und der Mortalität um etwa 35–45% verbunden. Beim chronischen Koronarsyndrom war ein Rauchstopp im Vergleich zum Weiterrauchen mit einer Reduktion der vorzeitigen Mortalität um 36% verbunden.

Ein Rauchstopp verbessert zudem die Gefäßgesundheit und kann das kardiovaskuläre Risiko innerhalb weniger Jahre senken, auch wenn es über einen längeren Zeitraum höher bleiben kann als bei Nie-Rauchern. Bei starken Rauchern sinkt das kardiovaskuläre Risiko innerhalb von fünf Jahren nach dem Rauchstopp, kann danach jedoch weiterhin erhöht sein. Der gesundheitliche Gesamtnutzen ist noch größer, wenn die Verringerung der nichtkardiovaskulären Morbidität und Mortalität berücksichtigt wird.

Klinische Präsentation und Beurteilung

Erfassung der Tabakexposition

Bei jeder kardiovaskulären Untersuchung sollte Folgendes erfasst werden:

• Aktueller Raucherstatus.

• Zahl der täglich gerauchten Zigaretten.

• Dauer des Rauchens und kumulative Exposition.

• Frühere Rauchstoppversuche und deren Dauer.

• Auslöser für das Rauchen und zu erwartende Hindernisse für einen Rauchstopp.

• Passivrauchexposition.

• Konsum von Cannabis, E-Zigaretten oder anderen inhalativen Produkten.

• Bereitschaft zu einem Rauchstoppversuch.

• Depression, Schizophrenie, schizoaffektive Störung, HIV-Infektion oder andere Umstände, die den Rauchstopp oder die Überwachung der Behandlung beeinflussen können.

Ein Screening mit einer einzelnen Frage kann einen gesundheitsschädlichen Drogenkonsum erfassen, der eine Beratung zu kardiovaskulären Auswirkungen und möglichen Arzneimittelinteraktionen erfordert. Auch der Cannabiskonsum sollte angesprochen werden, insbesondere bei Patienten mit etablierter atherosklerotischer Erkrankung.

Bereitschaft und Verhaltenskontext

Bei jedem Nachweis von Rauchen sollte eine kurze, strukturierte Intervention erfolgen. Im Kontakt mit Rauchern kann eine „sehr kurze Beratung“ die Diskussion einleiten und die Überweisung an eine formelle Rauchstoppunterstützung fördern. Eine intensivere, individualisierte Beratung ist wirksamer als eine alleinige Empfehlung, auch wenn die langfristigen Erfolgsraten weiterhin moderat sind und häufig wiederholte Interventionen erforderlich werden.

Patienten mit akutem Koronarsyndrom sollte während des Krankenhausaufenthalts Unterstützung beim Rauchstopp angeboten werden. Depressionen und ungünstige Umweltfaktoren sind mit anhaltendem oder erneutem Rauchen nach dem akuten Ereignis assoziiert und erfordern besondere Aufmerksamkeit.

Kardiovaskuläre Vorteile des Rauchstopps

Zu den für die klinische Kardiologie wichtigsten Vorteilen gehören:

Nach dem Rauchstopp kann eine durchschnittliche Gewichtszunahme von etwa 5 kg auftreten. Dies sollte thematisiert werden; die kardiovaskuläre Gefährdung durch fortgesetztes Rauchen ist jedoch größer als das mit dieser Gewichtszunahme verbundene kardiovaskuläre Risiko.

Pharmakotherapie

Eine Pharmakotherapie sollte bei Rauchern erwogen werden, die zum Aufhören bereit sind, insbesondere wenn Beratung, Ermutigung und Motivation allein nicht ausreichen. Medikamente sind am wirksamsten in Kombination mit verhaltensbezogener Unterstützung.

Nikotinersatztherapie

Die Nikotinersatztherapie führt Nikotin ohne Verbrennungsprodukte des Tabaks zu und ist in mehreren Darreichungsformen verfügbar:

• Kaugummi.

• Transdermale Pflaster.

• Lutschtabletten oder Sublingualtabletten.

• Nasenspray.

• Inhalator.

Alle Formen der Nikotinersatztherapie sind bei der Unterstützung des Rauchstopps wirksam. Die Kombination verschiedener Nikotinersatzpräparate kann im Vergleich zu einer einzelnen Darreichungsform die Wirksamkeit verbessern. Bei der praktischen Auswahl sollten das Verlangensmuster, die Präferenz des Patienten, die Fähigkeit zur korrekten Anwendung des Produkts und die Adhärenz berücksichtigt werden.

Nikotinersatztherapie, Bupropion und Vareniclin waren bei Patienten mit chronischen Koronarsyndromen nicht mit einer Zunahme schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert. Beim akuten Koronarsyndrom kann eine Nikotinersatztherapie als Teil eines stationären Rauchstoppprogramms zusätzlich zu Beratung und verhaltensbezogenen Interventionen erwogen werden.

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen Angaben zu Nikotindosen, Pflasterstärken oder Behandlungsschemata zur Therapiedauer.

Bupropion

Bupropion ist ein Antidepressivum, das zur Verringerung von Entzugssymptomen und zur Unterstützung eines langfristigen Rauchstopps eingesetzt wird. Nach den zitierten Leitlinienangaben ist es ähnlich wirksam wie eine Nikotinersatztherapie. Es kann mit verhaltensbezogener Unterstützung eingesetzt werden und bei Patienten mit etablierter atherosklerotischer Erkrankung oder nach einem akuten Koronarsyndrom erwogen werden.

Bei Menschen mit Schizophrenie oder schizoaffektiver Störung sprechen die verfügbaren Daten für die Sicherheit und Wirksamkeit von Bupropion und zeigen kein ernstes Sicherheitssignal. Dennoch sollte die psychische Gesundheit überwacht werden, da die Nikotinabstinenz selbst mit einer Verschlechterung der psychischen Gesundheit verbunden sein kann.

Das Ausgangsmaterial enthält keine Angaben zur Bupropion-Dosis, zur Behandlungsdauer oder zu einer Liste von Kontraindikationen.

Vareniclin

Vareniclin wirkt an nikotinischen Rezeptoren und reduziert das Rauchverlangen. Es wird als die wirksamste medikamentöse Behandlung zur Tabakentwöhnung im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms beschrieben und gilt bei diesen Patienten als sicher. In Vergleichsdaten erzielte Vareniclin höhere Abstinenzraten als Bupropion oder Nikotinpflaster; jede aktive Behandlung war wirksamer als Placebo.

Vareniclin kann bei Patienten mit atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung eingesetzt werden, einschließlich Patienten mit chronischer koronarer Erkrankung und akutem Koronarsyndrom. Daten bei Menschen mit Schizophrenie und schizoaffektiver Störung sprechen für seine Wirksamkeit und zeigen kein ernstes Sicherheitssignal. Bei Patienten mit psychischen Vorerkrankungen ist jedoch eine sorgfältige Verlaufskontrolle angezeigt.

Das Ausgangsmaterial enthält keine Angaben zur Vareniclin-Dosis oder zur Behandlungsdauer.

Kombinationstherapie

Der Erfolg eines Rauchstopps kann verbessert werden durch:

• Kombination einer Pharmakotherapie mit einer verhaltensbezogenen Intervention.

• Kombination verschiedener Darreichungsformen der Nikotinersatztherapie.

• Kombination einer medikamentösen Behandlung mit einer persönlichen, telefonischen, per SMS oder internetbasiert durchgeführten Beratung.

• Fortführung der verhaltensbezogenen und pharmakologischen Behandlung zur Verringerung des Rückfallrisikos.

Bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen wurde berichtet, dass eine fortgesetzte Behandlung das Rückfallrisiko reduziert. Ein Rauchstopp kann zudem den Metabolismus psychotroper Medikamente verändern: Tabakrauch induziert CYP1A2, sodass ein Rauchstopp die Plasmakonzentrationen von Arzneimitteln wie Clozapin erhöhen kann. Eine Dosisanpassung sollte in Absprache mit dem behandelnden Psychiater erfolgen.

Mögliche Interaktionen zwischen einer antiretroviralen Therapie und Medikamenten zur Tabakentwöhnung sind bislang nicht ausreichend untersucht. Kleine Studien zu Vareniclin, Bupropion und Nikotinersatztherapie bei Menschen mit HIV zeigten im Allgemeinen eine ähnliche Sicherheit und ähnliche Erfolgsraten wie bei Menschen ohne HIV; die Behandlung sollte dennoch individualisiert werden.

Verhaltensbezogene und nichtpharmakologische Behandlung

Die Pharmakotherapie sollte in ein strukturiertes Rauchstoppprogramm eingebettet werden. Wirksame Ansätze umfassen:

• Individuelle Beratung.

• Gruppentherapie und Selbsthilfegruppen.

• Motivationsförderung.

• Individuelles Feedback.

• Telefonische Beratung.

• SMS- und internetbasierte Programme.

• Mobile Anwendungen zur Verlaufskontrolle, Motivation und Erstellung individueller Pläne.

• Techniken zur Stressbewältigung wie Achtsamkeit, Meditation und Atemübungen.

• Regelmäßige körperliche Aktivität.

• Ausgewogene Ernährung und ausreichender Schlaf.

Eine intensive Gruppentherapie kann die Abstinenzraten bei Menschen mit HIV deutlich erhöhen, auch wenn die absoluten Raten niedrig bleiben und die Nachhaltigkeit zwischen den Studien variiert. Bei Menschen mit Schizophrenie verbessern kurze verhaltensbezogene Interventionen auf der Grundlage von Motivationsförderung und individuellem Feedback die Inanspruchnahme einer Behandlung der Nikotinabhängigkeit im Vergleich zu einer alleinigen Psychoedukation.

Die Beratung sollte im Verlauf wiederholt werden, da Rauchstoppprogramme nach 12 Monaten häufig nur eine geringe Wirksamkeit aufweisen und Rückfälle selbst nach einem zunächst erfolgreichen Rauchstoppversuch häufig sind.

E-Zigaretten

E-Zigaretten sind nicht harmlos und sollten nicht mit einem Rauchstopp gleichgesetzt werden. Ihre Auswirkungen auf die kardiovaskuläre Gesundheit geben weiterhin Anlass zur Sorge. Zu den berichteten unerwünschten Wirkungen gehören eine erhöhte arterielle Steifigkeit, erhöhte Herzfrequenz und erhöhter Blutdruck, eine endotheliale Dysfunktion sowie weitere ungünstige vaskuläre Veränderungen. Langfristige Daten zu klinischen Endpunkten sind weiterhin unzureichend.

Die Positionen der Leitlinien im Ausgangsmaterial unterscheiden sich in ihrer Schwerpunktsetzung. Einige Empfehlungen raten von der routinemäßigen Anwendung ab, da E-Zigaretten nicht schadstofffrei sind und die Evidenz für eine anhaltende Tabakabstinenz unzureichend ist. Andere Empfehlungen erlauben, E-Zigaretten vorübergehend als Hilfe zum Beenden des Rauchens konventioneller Zigaretten zu erwägen, vorzugsweise im Rahmen eines formellen Rauchstoppprogramms und ohne gleichzeitiges Rauchen. Sie sollten weder zu einem langfristigen Ersatz für Tabakabstinenz noch zu einem Weg in den dualen Konsum werden.

Die klinische Priorität bleibt die vollständige Beendigung des Rauchens und letztlich, soweit möglich, die Vermeidung aller Nikotinprodukte.

Leitlinienbasierte Behandlungsstrategie

Allgemeine kardiovaskuläre Erkrankungen

Ein Rauchstopp wird als zentrale Intervention zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos empfohlen. Patienten sollten erhalten:

• Eine klare Empfehlung, das Rauchen zu beenden.

• Eine Beurteilung der Bereitschaft und der Hindernisse.

• Eine verhaltensbezogene Beratung oder Überweisung an ein Rauchstoppprogramm.

• Eine Pharmakotherapie, sofern indiziert.

• Wiederholte Verlaufskontrollen zur Unterstützung der Abstinenz und zur Vermeidung von Rückfällen.

• Beratung zur Vermeidung des Passivrauchens.

Chronisches Koronarsyndrom und atherosklerotische Erkrankung

Allen Rauchern, die zum Aufhören bereit sind, sollte eine pharmakologische Unterstützung angeboten werden. Nikotinersatztherapie, Bupropion und Vareniclin sind wirksame Optionen und waren in den zitierten Empfehlungen nicht mit einer Zunahme schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse verbunden.

Akutes Koronarsyndrom

Die Intervention sollte während des Krankenhausaufenthalts beginnen und Folgendes kombinieren:

• Verhaltensbezogene Intervention.

• Beratung.

• Pharmakotherapie.

• Nachsorge nach der Entlassung.

Vareniclin wird in diesem Kontext als die wirksamste medikamentöse Behandlung identifiziert und gilt bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom als sicher. Nikotinersatztherapie und Bupropion sind ebenfalls Optionen.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit und polyarterielle Erkrankung

Ein vollständiger Rauchstopp und die Vermeidung von Passivrauch sind besonders wichtig, da fortgesetztes Rauchen mit einem Fortschreiten der Erkrankung, einer chronisch extremitätenbedrohenden Ischämie, Amputationen und Tod assoziiert ist. Eine strukturierte Unterstützung im Verlauf sollte eine Nikotinersatztherapie, Vareniclin und Bupropion umfassen, die bei entsprechender Indikation einzeln oder kombiniert eingesetzt werden können.

Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen

Ein Rauchstopp ist bei Menschen mit Typ-2-Diabetes mit oder ohne kardiovaskuläre Erkrankung eine zentrale Lebensstilintervention. Bei kardiovaskulären Erkrankungen weisen die zitierten Daten auf eine Reduktion der Mortalität um 36% hin. Wenn Beratung und Motivation nicht ausreichen, sollte frühzeitig eine Pharmakotherapie eingeleitet werden.

Schwere psychische Erkrankungen

Dieselben Erstlinientherapien zur Tabakentwöhnung wie in der Allgemeinbevölkerung können bei Menschen mit Schizophrenie oder schizoaffektiver Störung zusammen mit einer Verhaltenstherapie eingesetzt werden. Patienten mit psychischen Vorerkrankungen benötigen eine sorgfältige Verlaufskontrolle, da Nikotinentzug und der Prozess der Tabakentwöhnung die psychische Gesundheit beeinträchtigen können. Die Medikamentenspiegel können sich nach dem Rauchstopp durch die Aufhebung der CYP1A2-Induktion durch Tabakrauch verändern; daher kann eine Anpassung der Dosis psychotroper Medikamente erforderlich sein.

Präoperative Reduktion des kardiovaskulären Risikos

Ein Rauchstopp vor nichtkardialen Operationen reduziert postoperative Komplikationen. Der deutlichste Nutzen wird beobachtet, wenn der Rauchstopp mehr als vier Wochen vor der Operation erfolgt; jede weitere Woche der Abstinenz ist mit einer zusätzlichen Verbesserung verbunden. Der Rauchstopp sollte daher bei der präoperativen Beurteilung so früh wie möglich thematisiert werden.

Praktischer klinischer Ablauf

Ein kurzer klinischer Ablauf ist:

Bei jedem Kontakt

• Tabakkonsum und Passivrauchexposition dokumentieren.

• Eine vollständige Abstinenz empfehlen.

• Bereitschaft und bisherige Erfahrungen beurteilen.

• Überweisung und Pharmakotherapie anbieten.

Beim Rauchstoppversuch

• Je nach klinischer Situation und Präferenz des Patienten eine Nikotinersatztherapie, Bupropion oder Vareniclin auswählen.

• Eine individualisierte verhaltensbezogene Unterstützung ergänzen.

• Erklären, dass eine Gewichtszunahme auftreten kann, aber weniger schädlich ist als fortgesetztes Rauchen.

• Eine frühzeitige Verlaufskontrolle vereinbaren.

In der Verlaufskontrolle

• Abstinenz bestätigen und Rückfallrisiko identifizieren.

• Die Vermeidung von Passivrauch und dualem Konsum bekräftigen.

• Stimmung und psychische Gesundheit, soweit relevant, erneut beurteilen.

• Adhärenz und unerwünschte Wirkungen überprüfen.

• Bei Patienten, die Psychopharmaka mit CYP1A2-Substraten einnehmen, prüfen, ob der Rauchstopp die Arzneimittelexposition erhöht hat, und die Überprüfung der Dosis mit der Psychiatrie koordinieren.

• Bei einem Rückfall die Intervention wiederholen, anstatt den Rückfall als Therapieversagen zu betrachten.

Prognose und Verlaufskontrolle

Ein Rauchstopp verbessert die Prognose sowohl in der Primär- als auch in der kardiovaskulären Sekundärprävention. Zu den Vorteilen gehören eine geringere kardiovaskuläre Mortalität, weniger rezidivierende koronare Ereignisse, ein geringeres Fortschreiten der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und weniger extremitätenbedrohende Komplikationen. Die Wirkung ist auch bei starken Rauchern und im höheren Lebensalter klinisch relevant.

Das Risiko entspricht nicht unmittelbar dem eines Nie-Rauchers. Insbesondere können ein erhöhtes Risiko für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit und ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko noch viele Jahre nach dem Rauchstopp fortbestehen. Dies sollte vermittelt werden, ohne die zentrale Botschaft abzuschwächen, dass ein Rauchstopp dennoch einen erheblichen Nutzen hat.

Die Verlaufskontrolle sollte strukturiert und wiederholt erfolgen, da ein anfänglicher Erfolg keine anhaltende Abstinenz garantiert. Eine fortgesetzte verhaltensbezogene und pharmakologische Unterstützung reduziert Rückfälle, insbesondere bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen. In der kardiovaskulären Versorgung sollten weiterhin andere modifizierbare Risikofaktoren wie körperliche Inaktivität, Adipositas, Dyslipidämie, Diabetes, Hypertonie und übermäßiger Alkoholkonsum behandelt werden, da ein Rauchstopp am wirksamsten ist, wenn er in eine umfassende kardiovaskuläre Prävention eingebunden wird.