Gestationsdiabetes: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Der Gestationsdiabetes ist eine in der Schwangerschaft erstmals festgestellte Hyperglykämie, die die diagnostischen Grenzwerte eines manifesten Diabetes nicht erreicht. Er verläuft meist asymptomatisch und tritt weltweit in etwa 14 Prozent der Schwangerschaften auf, die Prävalenz variiert jedoch stark je nach Population, diagnostischen Kriterien und Screeningstrategie [1]. Die mütterliche Glukosekonzentration steht in einem kontinuierlichen Zusammenhang unter anderem mit einem für das Gestationsalter zu großen Kind (LGA), fetalem Hyperinsulinismus, Sectio caesarea und neonataler Hypoglykämie. Eine klare biologische Risikoschwelle existiert nicht [2].

Die Diagnose wird in der Regel mit einem oralen 75-g-Glukosetoleranztest in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche gestellt. Nach den Kriterien der WHO und der IADPSG genügt ein einziger pathologischer Wert: Nüchternglukose mindestens 5,1 mmol/L, 1-Stunden-Wert mindestens 10,0 mmol/L oder 2-Stunden-Wert mindestens 8,5 mmol/L [3]. Die schwedischen Regionen haben in der Vergangenheit teilweise unterschiedliche Testindikationen und Abnahmeroutinen angewendet. Die jeweils geltende regionale Routine ist daher zu befolgen. Eine ausgeprägte Hyperglykämie in der Frühschwangerschaft ist als wahrscheinlich vorbestehender, bislang nicht diagnostizierter Diabetes zu behandeln und nicht als unkomplizierter Gestationsdiabetes.

Die Therapie besteht primär aus strukturierter Ernährungstherapie, körperlicher Aktivität und kapillärer Blutzuckerselbstmessung. Übliche Therapieziele sind eine Nüchternglukose unter 5,3 mmol/L, ein Wert 1 Stunde nach der Mahlzeit unter 7,8 mmol/L und 2 Stunden nach der Mahlzeit unter 6,7 mmol/L. Insulin ist Mittel der ersten Wahl, wenn Lebensstilmaßnahmen keine ausreichende Einstellung erreichen. Metformin kann nach individueller Abwägung erwogen werden, ist jedoch plazentagängig, und ein erheblicher Anteil der Patientinnen benötigt zusätzlich Insulin. Glibenclamid sollte nicht routinemäßig eingesetzt werden, da die Behandlung mit häufigerer neonataler Hypoglykämie und Makrosomie verbunden war als Insulin oder Metformin.

Eine aktive Behandlung senkt das Risiko für Makrosomie, LGA, Schulterdystokie und Gestationshypertonie [4]. Nach der Entbindung kann die blutzuckersenkende Therapie in der Regel beendet werden, der Frau sollte jedoch nach 6 bis 12 Wochen eine Glukosekontrolle und danach ein wiederholtes Screening angeboten werden. Das Risiko für einen späteren Typ-2-Diabetes ist etwa zehnmal höher als nach einer normoglykämischen Schwangerschaft.

Hintergrund und Epidemiologie

Der Gestationsdiabetes ist definiert als eine während der Schwangerschaft diagnostizierte Hyperglykämie, die die Kriterien eines manifesten Diabetes nicht erfüllt. Die Definition umfasst daher eine heterogene Gruppe, von einer leichten postprandialen Hyperglykämie in der Spätschwangerschaft bis zu einer ausgeprägteren Stoffwechselstörung, die bereits im ersten Trimenon erkannt wird.

Erreichen die Glukosewerte Bereiche, die außerhalb der Schwangerschaft einen Diabetes definieren, etwa eine Nüchternglukose von mindestens 7,0 mmol/L oder eine 2-Stunden-Glukose von mindestens 11,1 mmol/L nach 75 g Glukose, ist der Zustand als manifester Diabetes in der Schwangerschaft anzusehen. Diese Frauen haben ein höheres Risiko und benötigen dieselbe spezialisierte Betreuung wie bei prägestationellem Diabetes.

Die globale Prävalenz wird auf etwa 14 Prozent geschätzt, die berichteten Zahlen reichen jedoch von wenigen Prozent bis über 20 Prozent [1]. Die Unterschiede erklären sich vor allem durch:

• die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas
• das mütterliche Alter
• den ethnischen und genetischen Hintergrund
• die Häufigkeit des Typ-2-Diabetes in der Bevölkerung
• universelles oder risikobasiertes Screening
• die Anwendung einer einzeitigen oder zweizeitigen Diagnostik
• die verwendeten Glukosegrenzwerte

Die wichtigsten klinischen Risikofaktoren sind ein früherer Gestationsdiabetes, ein früheres Kind mit hohem Geburtsgewicht, Übergewicht oder Adipositas, ein Verwandter ersten Grades mit Diabetes, ein polyzystisches Ovarsyndrom, eine früher festgestellte abnorme Nüchternglukose oder gestörte Glukosetoleranz sowie die Zugehörigkeit zu einer Population mit hoher Typ-2-Diabetes-Prävalenz. Auch ein höheres mütterliches Alter und eine Glukokortikoidtherapie erhöhen das Risiko.

Bedeutung für die Schwangerschaft

Die HAPO-Studie umfasste gut 23 000 Frauen, deren Glukoseergebnisse für Patientin und Behandelnde weitgehend verblindet waren. Pro Anstieg der Nüchternglukose um 0,4 mmol/L stieg die Odds für ein Geburtsgewicht oberhalb der 90. Perzentile um 38 Prozent. Entsprechende Zusammenhänge zeigten sich für die 1-Stunden- und die 2-Stunden-Glukose. Die Zusammenhänge waren kontinuierlich, und es ließ sich kein klarer Wert identifizieren, unterhalb dessen das Risiko völlig unbeeinflusst war [2].

Der Gestationsdiabetes ist vor allem assoziiert mit:

• LGA und Makrosomie
• Schulterdystokie und Geburtsverletzung
• Gestationshypertonie und Präeklampsie
• Geburtseinleitung und Sectio caesarea
• neonataler Hypoglykämie
• Hyperbilirubinämie und Bedarf an neonatologischer Versorgung
• erhöhtem Risiko für einen späteren Typ-2-Diabetes der Mutter

Der Zusammenhang mit einer Totgeburt ist bei gut behandeltem, leichtem Gestationsdiabetes weniger gut quantifiziert. Das Risiko wird auch durch Adipositas, Hypertonie, fetales Wachstum, das Ausmaß der Hyperglykämie und einen gleichzeitig bestehenden manifesten Diabetes beeinflusst.

Pathophysiologie

Die Insulinsensitivität nimmt in der zweiten Schwangerschaftshälfte physiologisch ab. Plazenta und mütterliche Gewebe bilden Hormone und Zytokine, die die Insulinwirkung abschwächen, darunter humanes Plazentalaktogen, Progesteron, Cortisol und Tumornekrosefaktor alpha. Dies dient der Sicherstellung der Glukoseversorgung des Feten.

Bei ausreichender Betazellreserve wird die Insulinresistenz durch eine gesteigerte Insulinsekretion kompensiert. Ein Gestationsdiabetes entsteht, wenn die Betazellen den erhöhten Insulinbedarf nicht decken können. Frauen mit frühem Gestationsdiabetes weisen häufig eine ausgeprägtere zugrunde liegende Insulinresistenz oder Betazelldysfunktion auf als Frauen, bei denen die Diagnose in der 24. bis 28. Woche gestellt wird.

Glukose passiert die Plazenta durch erleichterte Diffusion, mütterliches Insulin hingegen nicht. Eine mütterliche Hyperglykämie führt daher zu einer fetalen Hyperglykämie und stimuliert die fetale Insulinproduktion. Der fetale Hyperinsulinismus steigert Fetteinlagerung und Wachstum, insbesondere an Rumpf und Schultern. Dies erklärt den Zusammenhang mit Makrosomie und Schulterdystokie. Nach der Abnabelung endet die Glukosezufuhr abrupt, während der fetale Hyperinsulinismus fortbesteht, was das Risiko einer neonatalen Hypoglykämie erhöht.

Die Pathophysiologie bestimmt das Management in dreierlei Hinsicht:

1. Postprandiale Glukosewerte sind klinisch bedeutsam, weil Glukosespitzen die fetale Insulinsekretion antreiben.
2. Der Insulinbedarf steigt im zweiten und dritten Trimenon häufig schrittweise an.
3. Die Insulinresistenz nimmt nach Ausstoßung der Plazenta rasch ab, weshalb die Therapie in der Regel unmittelbar nach der Entbindung beendet werden kann.

Klinisches Bild

Der Gestationsdiabetes ist in der Regel asymptomatisch und wird durch Screening oder gezielte Testung entdeckt. Klassische Hyperglykämiesymptome wie Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust, verschwommenes Sehen oder rezidivierende Candida-Infektionen sprechen für eine ausgeprägtere Hyperglykämie und sollten an einen manifesten Diabetes denken lassen.

Folgende Befunde können auch nach zuvor unauffälligem Screening zu einer Diagnostik im weiteren Schwangerschaftsverlauf führen:

• beschleunigtes fetales Wachstum
• Polyhydramnion
• Glukosurie, insbesondere wenn sie ausgeprägt oder rezidivierend ist
• Therapie mit antenatalen Glukokortikoiden
• neu aufgetretene Hyperglykämie im Rahmen einer Infektion oder einer anderen Erkrankung

Eine Glukosurie ist in der normalen Schwangerschaft wegen der erniedrigten Nierenschwelle häufig und kann einen Gestationsdiabetes weder bestätigen noch ausschließen. Das HbA1c hat eine geringe Sensitivität für eine leichte postprandiale Hyperglykämie und wird durch den gesteigerten Erythrozytenumsatz in der Schwangerschaft beeinflusst. Das HbA1c sollte daher den oralen Glukosetoleranztest in der Routinediagnostik nicht ersetzen.

Abklärung und Diagnostik

Screeningstrategie

International werden zwei Hauptstrategien angewendet:

1. Einzeitige Strategie mit oralem 75-g-Glukosetoleranztest.
2. Zweizeitige Strategie mit einem nicht nüchtern durchgeführten 50-g-Glukose-Suchtest, gefolgt von einem diagnostischen 100-g- oder 75-g-Glukosetoleranztest bei positivem Suchtest.

Hochwertige internationale Leitlinien haben weitgehend die einzeitige Diagnostik mit 75 g Glukose in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche empfohlen [3]. Randomisierte Vergleiche diagnostischer Strategien sind jedoch klein und erlauben keine sichere Aussage darüber, welche Strategie die besten klinischen Ergebnisse oder die beste Kosteneffektivität liefert [5].

Die schwedische Praxis hat sich in der Vergangenheit zwischen den Regionen unterschieden. Einige Regionen bieten allen Schwangeren einen Glukosetoleranztest an, während andere Risikofaktoren oder einen initialen kapillären Glukosetest heranziehen. Abnahmemethode und regionale Vorgaben müssen eingehalten werden, da die diagnostischen Grenzwerte das richtige Probenmaterial und eine korrekte Präanalytik voraussetzen.

Frühe Testung

Beim ersten Besuch in der Schwangerenvorsorge sollte das Risiko eines vorbestehenden, bislang nicht diagnostizierten Diabetes eingeschätzt werden. Eine frühe Testung ist besonders begründet bei:

• früherem Gestationsdiabetes
• früher festgestellter gestörter Glukosetoleranz
• Adipositas
• Verwandten ersten Grades mit Diabetes
• früherem Kind mit ausgeprägter Makrosomie
• polyzystischem Ovarsyndrom
• bekannter metabolischer Lebererkrankung
• Hyperglykämiesymptomen

Ziel der frühen Testung ist in erster Linie die Erkennung eines manifesten Diabetes. Welche Grenzwerte einen leichten Gestationsdiabetes vor der 20. Woche am besten definieren, ist weniger sicher etabliert als für die 24. bis 28. Woche.

In der TOBOGM-Studie wurden 802 Frauen mit Risikofaktoren und Gestationsdiabetes vor der 20. Woche auf sofortige oder aufgeschobene Behandlung randomisiert. Ein kombinierter neonataler Endpunkt trat bei 24,9 Prozent bzw. 30,5 Prozent auf, eine adjustierte absolute Differenz von 5,6 Prozentpunkten. Ein eindeutiger Effekt auf schwangerschaftsassoziierte Hypertonie zeigte sich nicht [6]. Die Ergebnisse stützen die Behandlung eines gesicherten frühen Gestationsdiabetes bei Risikopatientinnen, rechtfertigen aber nicht, dass unauffällige frühe Tests ein erneutes Screening in der 24. bis 28. Woche ersetzen.

Oraler Glukosetoleranztest

Vor dem oralen 75-g-Glukosetoleranztest sollte die Frau in den vorangegangenen Tagen wie gewohnt gelebt und gegessen haben. Eine ausgeprägte Kohlenhydratrestriktion kann zu irreführenden Ergebnissen führen. Der Test erfolgt nach mindestens 8 Stunden Nahrungskarenz. Während der Nüchternphase sollte nur Wasser getrunken werden.

Nach der Nüchternblutentnahme werden 75 g in Wasser gelöste Glukose getrunken. Während des Tests soll die Frau ruhen und weder essen, rauchen, Snus konsumieren noch etwas anderes als eine kleine Menge Wasser trinken. Venöse Plasmaglukose ist die internationale Referenzmethode. Die Probe muss so verarbeitet werden, dass die Glykolyse im Probenröhrchen den gemessenen Glukosewert nicht senkt.

Diagnostische Grenzwerte

Die Kriterien der WHO und der IADPSG beruhen auf dem oralen 75-g-Glukosetoleranztest. Ein einziger Wert auf oder über dem Grenzwert genügt für die Diagnose [3].

Die Grenzwerte für den Gestationsdiabetes sind diagnostische Werte und nicht identisch mit den Therapiezielen. Eine Nüchternglukose von 5,2 mmol/L kann somit einen Gestationsdiabetes begründen, während das Ziel unter Therapie in der Regel unter 5,3 mmol/L liegt. Dies spiegelt wider, dass Diagnose und Therapiekontrolle unterschiedlichen Zwecken dienen.

Einige Leitlinien verwenden andere Kriterien. NICE verwendet eine Nüchternglukose von mindestens 5,6 mmol/L oder eine 2-Stunden-Glukose von mindestens 7,8 mmol/L. Die nordamerikanische zweizeitige Diagnostik verwendet häufig die Carpenter–Coustan-Kriterien nach 100 g Glukose, bei denen mindestens zwei von vier Werten erhöht sein müssen. Die Unterschiede beeinflussen die Zahl der diagnostizierten Frauen erheblich [3,5].

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Diagnostische Grenzwerte der Plasmaglukose im oralen Glukosetoleranztest nach drei Kriteriensätzen. Nach IADPSG/WHO 2013 und NICE 2015 genügt ein Wert auf oder über dem Grenzwert nach 75 g Glukose, während Carpenter–Coustan mindestens zwei erhöhte Werte verlangt, in der Regel nach 100 g Glukose. NICE hat einen höheren Nüchterngrenzwert, aber einen niedrigeren 2-Stunden-Grenzwert als IADPSG/WHO, was sowohl beeinflusst, wie viele als auch welche Frauen die Diagnose erhalten [3].

Diagnostischer Algorithmus

flowchart TD
A["Erster Besuch in der<br>Schwangerenvorsorge"] --> B["Risikofaktoren oder<br>Hyperglykämiesymptome?"]
B -->|Ja| C["Frühe Testung zur<br>Erkennung eines manifesten Diabetes"]
B -->|Nein| F["75-g-oGTT SSW 24–28<br>nach regionaler Routine"]
C --> D["Diabetesbereich?<br>Nüchtern ≥ 7,0 mmol/L oder<br>2 Stunden ≥ 11,1 mmol/L"]
D -->|Ja| E["Manifester Diabetes:<br>Betreuung durch<br>spezialisiertes Team"]
D -->|Nein| F
F --> G["Mindestens ein Wert<br>auf oder über dem Grenzwert?"]
G -->|Nein| H["Übliche<br>Schwangerenvorsorge"]
G -->|Ja| I["Gestationsdiabetes:<br>Schulung, Selbstmessung,<br>Ernährung und Bewegung"]
I --> J["Glukoseziele bei engmaschiger<br>Kontrolle erreicht?"]
J -->|Ja| K["Fortgesetzte Therapie und<br>Wachstumskontrolle"]
J -->|Nein| L["Medikamentöse Therapie,<br>erste Wahl Insulin"]

Diagnostisches Vorgehen beim Gestationsdiabetes. Die frühe Testung dient vor allem der Erkennung eines manifesten Diabetes, und ein unauffälliger früher Test ersetzt nicht den Glukosetoleranztest in der 24.–28. Woche. Beim 75-g-Glukosetoleranztest genügt nach IADPSG/WHO ein Wert auf oder über dem Grenzwert [3]. Eine medikamentöse Therapie wird bei wiederholt über dem Zielbereich liegenden Werten begonnen, Insulin ist Mittel der ersten Wahl.

Ergänzende Abklärung nach Diagnosestellung

Nach der Diagnose sollte Folgendes dokumentiert werden:

• Gestationsalter
• Körpergröße, aktuelles Gewicht und Gewicht vor der Schwangerschaft
• geburtshilfliche Vorgeschichte
• früherer Gestationsdiabetes oder Diabetes
• Blutdruck und weitere Risikofaktoren für eine Präeklampsie
• Muster der Glukosewerte, nüchtern bzw. postprandial
• aktuelle Medikation
• Ernährungsgewohnheiten und körperliche Aktivität
• Voraussetzungen für Selbstmessung und Therapie
• fetales Wachstum nach geburtshilflicher Beurteilung

Das HbA1c kann bei Verdacht auf länger bestehende Hyperglykämie oder manifesten Diabetes ergänzend hilfreich sein, ein normales HbA1c schließt einen Gestationsdiabetes jedoch nicht aus. Ketone werden bei Erkrankung, Erbrechen, ausgeprägter Hyperglykämie oder vermutetem Energie- und Kohlenhydratmangel kontrolliert. Urinketone als isolierter Routineparameter haben einen begrenzten Wert.

Differenzialdiagnosen

Eine Ketoazidose kann sich in der Schwangerschaft bereits bei niedrigeren Glukosewerten entwickeln als außerhalb der Schwangerschaft. Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Tachypnoe und Beeinträchtigung des Allgemeinzustands bei einer Schwangeren mit Hyperglykämie erfordern die sofortige Bestimmung von Blutketonen und Säure-Basen-Status.

Therapie

Therapieziele und Organisation

Die Behandlung soll nach gesicherter Diagnose ohne unnötige Verzögerung beginnen. Eine strukturierte Versorgung umfasst in der Regel Hebamme, Geburtshelfer, Diabetesberaterin, Ernährungsfachkraft und bei Bedarf Diabetologen.

Randomisierte Studien zeigen, dass auch ein leichter Gestationsdiabetes behandelbare Risiken birgt. In ACHOIS senkten Ernährungsberatung, Selbstmessung und Insulin bei Bedarf schwere perinatale Komplikationen von 4 auf 1 Prozent, erhöhten jedoch die Rate an Geburtseinleitungen [7]. In einer amerikanischen Studie mit 958 Frauen mit leichtem Gestationsdiabetes senkte die Behandlung den Anteil der LGA-Kinder von 14,5 auf 7,1 Prozent, ein Geburtsgewicht über 4 000 g von 14,3 auf 5,9 Prozent und Schulterdystokien von 4,0 auf 1,5 Prozent. Auch Sectiones und hypertensive Schwangerschaftskomplikationen nahmen ab [8].

Eine Metaanalyse von zehn Studien zeigte ein vermindertes Risiko für Makrosomie, LGA, Schulterdystokie und Gestationshypertonie ohne sicheren Anstieg von für das Gestationsalter zu kleinen Kindern (SGA) [4]. Neuere Analysen zum leichten Gestationsdiabetes bestätigten eine Reduktion von Makrosomie, Schulterdystokie, Präeklampsie und Sectio, jedoch nicht aller neonatalen metabolischen Endpunkte [9].

Übliche Glukoseziele sind:

Die postprandiale Messung wird ab Beginn der Mahlzeit gerechnet. Die Versorgungseinrichtung sollte konsequent denselben Zeitpunkt verwenden. Schwedische regionale Zielwerte können geringfügig abweichen und sind, wo festgelegt, zu befolgen.

Selbstmessung

Initial werden in der Regel die Nüchternglukose und die Glukose nach den Hauptmahlzeiten des Tages gemessen. Vier Messungen pro Tag bilden eine praktikable Grundlage, um eine Nüchternhyperglykämie von einer mahlzeitbezogenen Hyperglykämie zu unterscheiden. Bei stabilen Werten kann die Messfrequenz nach lokaler Routine mitunter reduziert werden.

Die Selbstmessung ist mit klaren Anweisungen zu verbinden:

• wann gemessen werden soll
• wie das Ergebnis dokumentiert wird
• welches Ziel gilt
• wann die Ambulanz kontaktiert werden soll
• wie bei Erkrankung und verminderter Nahrungsaufnahme vorzugehen ist
• Symptome und Behandlung einer Hypoglykämie

Eine systematische Übersicht ergab, dass die Selbstmessung im Rahmen eines umfassenden Behandlungsprogramms mit einem geringeren Risiko für Präeklampsie, LGA, Makrosomie und Schulterdystokie assoziiert war [10]. Der Effekt lässt sich jedoch nicht vollständig von den übrigen Therapiekomponenten trennen.

Die Evidenz reicht nicht aus, um eine kontinuierliche Glukosemessung beim Gestationsdiabetes routinemäßig zu empfehlen. Randomisierte Studien haben keinen sicheren Unterschied gegenüber der kapillären Selbstmessung hinsichtlich Sectio, LGA oder neonataler Hypoglykämie gezeigt [11]. Eine kontinuierliche Glukosemessung kann bei schwer interpretierbaren Glukosemustern, Problemen mit der kapillären Blutentnahme oder bei gleichzeitiger Insulintherapie mit rezidivierenden Hypoglykämien erwogen werden.

Ernährungstherapie

Die Ernährungstherapie soll ausreichend Energie und Nährstoffe für die Schwangerschaft liefern, postprandiale Glukoseanstiege begrenzen und eine Ketose vermeiden. Ziel ist keine Gewichtsabnahme während der Schwangerschaft.

Praktische Empfehlungen:

• Kohlenhydrate auf drei Hauptmahlzeiten und zwei bis drei Zwischenmahlzeiten verteilen
• gesüßte Getränke, Saft und große Mengen schnell resorbierbarer Kohlenhydrate meiden
• Vollkorn, Hülsenfrüchte, Gemüse und andere ballaststoffreiche Kohlenhydratquellen wählen
• Kohlenhydrate mit Protein, Fett und ballaststoffreichen Lebensmitteln kombinieren
• die Kohlenhydratmenge beim Frühstück anpassen, wenn die Werte nach dem Frühstück hoch sind
• lange Nüchternphasen vermeiden
• Gewichtsentwicklung und fetales Wachstum verfolgen

Eine extreme Kohlenhydratrestriktion sollte vermieden werden. Der Ernährungsplan muss Übelkeit, kulturelle Essgewohnheiten, finanzielle Situation, Arbeitszeiten und gegebenenfalls eine vegetarische oder vegane Ernährung berücksichtigen.

Eine Netzwerk-Metaanalyse von 39 randomisierten Studien fand mögliche Vorteile einer Ernährung mit niedrigem glykämischem Index und einer DASH-ähnlichen Ernährung, die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz war jedoch durchweg niedrig oder sehr niedrig [12]. Die Ergebnisse begründen eine ballaststoffreiche und qualitativ hochwertige Ernährung, nicht aber ein einziges verpflichtendes Ernährungsprogramm für alle.

Körperliche Aktivität

Sofern keine geburtshilflichen Kontraindikationen bestehen, wird regelmäßige körperliche Aktivität moderater Intensität empfohlen. Ein praktisches Ziel sind mindestens 150 Minuten pro Woche, verteilt auf mindestens drei Tage. Aktivität nach der Mahlzeit, etwa 10 bis 30 Minuten Gehen, kann den postprandialen Glukoseanstieg abschwächen.

Sowohl aerobe Aktivität als auch leichtes bis moderates Krafttraining kommen infrage. Das Training wird bei Beckenschmerzen, Hypertonie, Blutung, drohender Frühgeburt oder anderen geburtshilflichen Komplikationen angepasst. Ein Effekt auf Glukose und Insulinbedarf ist wahrscheinlich, die Studien sind jedoch heterogen und haben keine konsistente Verbesserung neonataler Endpunkte gezeigt [12].

Indikation zur medikamentösen Therapie

Eine Pharmakotherapie wird erwogen, wenn die Glukoseziele trotz umsetzbarer Ernährungstherapie und körperlicher Aktivität nicht erreicht werden. Die Entscheidung sollte auf einem wiederkehrenden Muster beruhen, nicht auf einem einzelnen grenzwertigen Messwert.

Ein früherer Therapiebeginn ist begründet bei:

• wiederholt deutlich erhöhten Nüchternwerten
• ausgeprägter postprandialer Hyperglykämie
• beschleunigtem fetalem Wachstum oder Polyhydramnion
• später Diagnose mit kurzer verbleibender Zeit bis zur Entbindung
• symptomatischer Hyperglykämie
• Verdacht auf manifesten Diabetes

Insulin

Insulin ist Mittel der ersten Wahl, wenn eine medikamentöse Therapie erforderlich ist. Es ist nicht plazentagängig und kann an das individuelle Glukosemuster angepasst werden. Die Evidenz stützt kein einzelnes überlegenes Insulinpräparat oder Dosierungsschema [13].

Die Therapie richtet sich nach dem Zeitpunkt, zu dem die Glukose erhöht ist:

• Eine erhöhte Nüchternglukose wird in der Regel mit Basalinsulin am Abend behandelt.
• Eine erhöhte Glukose nach einer bestimmten Mahlzeit wird mit schnell wirkendem Mahlzeiteninsulin zu dieser Mahlzeit behandelt.
• Eine Kombination aus Basal- und Mahlzeiteninsulin wird bei sowohl Nüchtern- als auch postprandialer Hyperglykämie eingesetzt.

NPH-Insulin ist eine gut etablierte Basaloption. Die schnell wirkenden Insuline Insulin aspart oder Insulin lispro werden häufig zu den Mahlzeiten verwendet. Die Auswahl muss an die lokal empfohlenen Präparate, die aktuelle Fachinformation und die Voraussetzungen der Frau angepasst werden.

Startdosis und Titration werden nach Körpergewicht, Schwangerschaftswoche, Glukosemuster und Ausmaß der Insulinresistenz individualisiert. Kleine Anpassungen erfolgen engmaschig, häufig alle zwei bis drei Tage, bis die Zielwerte ohne Hypoglykämie erreicht sind. Der Insulinbedarf steigt im dritten Trimenon häufig an, kann sich gegen Ende jedoch stabilisieren.

Die Frau sollte zu Injektionstechnik, Dosisanpassung, Mahlzeitenstruktur, körperlicher Aktivität, Autofahren und Hypoglykämie geschult werden. Bei wiederholten Hypoglykämien oder unerwartet sinkendem Insulinbedarf ist die Dosis zu überprüfen und eine geburtshilfliche Beurteilung zu erwägen.

Metformin

Metformin ist plazentagängig, und die Langzeitwirkungen auf das Kind sind weniger sicher untersucht als für Insulin. Es kann dennoch erwogen werden, wenn Insulin nicht akzeptiert wird, wenn eine Injektionstherapie praktisch schwierig ist, oder als Teil einer regionalen Behandlungsroutine.

In der MiG-Studie wurden 751 Frauen auf Metformin, bei Bedarf ergänzt durch Insulin, oder auf Insulin randomisiert. Der primäre neonatale Endpunkt trat bei 32,0 bzw. 32,2 Prozent auf. Von den Frauen, die mit Metformin begannen, benötigten 46,3 Prozent zusätzlich Insulin [14]. Die Frauen bevorzugten Metformin, die Studie zeigt aber, dass die Patientin bereits bei Therapiebeginn über die hohe Wahrscheinlichkeit einer ergänzenden Insulintherapie informiert werden sollte.

Metaanalysen zeigten unter Metformin eine geringere mütterliche Gewichtszunahme und weniger neonatale Hypoglykämien als unter Insulin, in einigen Analysen jedoch auch Hinweise auf ein etwas höheres Frühgeburtsrisiko [15]. Eine randomisierte Studie, in der Metformin früh nach der Diagnose ergänzt wurde, verwendete bis zu 2 500 mg täglich. Die Studie zeigte keine statistisch gesicherte Reduktion des kombinierten primären Endpunkts aus Insulinbeginn oder erhöhter Nüchternglukose, obwohl die Gewichtszunahme und mehrere Maße der kindlichen Größe geringer waren [16].

Metformin sollte bei relevanter Nierenfunktionseinschränkung, schwerer Lebererkrankung, Hypoxie oder anderen Situationen mit erhöhtem Laktatazidoserisiko vermieden werden. Gastrointestinale Nebenwirkungen sind häufig.

Glibenclamid

Glibenclamid, auch Glyburid genannt, sollte beim Gestationsdiabetes nicht routinemäßig eingesetzt werden. In einer Metaanalyse lag das Geburtsgewicht im Mittel 109 g höher als unter Insulin. Das Makrosomierisiko war 2,62-fach und das Risiko einer neonatalen Hypoglykämie 2,04-fach erhöht [15]. Metformin war zudem mit einem geringeren Risiko für Makrosomie und LGA verbunden als Glibenclamid.

Neuere Netzwerk-Metaanalysen bestätigten, dass Glibenclamid ein ungünstigeres neonatales Profil aufweist, auch wenn die Glukosesenkung wirksam sein kann [17]. Das Arzneimittel passiert die Plazenta in klinisch relevanten Mengen und kann zur fetalen Insulinsekretion beitragen.

Weitere Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel

GLP-1-Rezeptoragonisten, SGLT2-Inhibitoren, DPP-4-Inhibitoren, Thiazolidindione und Acarbose sollen beim Gestationsdiabetes nicht routinemäßig eingesetzt werden. Die Datenlage zur Sicherheit in der Schwangerschaft ist unzureichend oder spricht gegen eine Anwendung.

Nahrungsergänzungsmittel, Probiotika, Myo-Inositol und Antioxidanzien sollen die etablierte Therapie nicht ersetzen. Mögliche Effekte in der Prävention des Gestationsdiabetes lassen sich nicht direkt auf die Behandlung einer bereits diagnostizierten Erkrankung übertragen.

Geburtshilfliches Management

Fetales Wachstum

Der Bedarf an Ultraschalluntersuchungen zu Wachstum und Fruchtwassermenge richtet sich nach Glukoseeinstellung, medikamentöser Therapie, mütterlicher Adipositas, früherer Makrosomie und klinischen Befunden. Ein medikamentös behandelter oder unzureichend eingestellter Gestationsdiabetes rechtfertigt in der Regel eine engmaschigere Wachstumsüberwachung als eine stabile, rein diätetisch behandelte Erkrankung.

Das sonographisch geschätzte fetale Gewicht hat eine beträchtliche Fehlerbreite, insbesondere bei Verdacht auf Makrosomie. Ein einzelner Schätzwert sollte daher nicht allein über den Geburtsmodus entscheiden.

Entbindungszeitpunkt und Geburtsmodus

Ein Gestationsdiabetes ist für sich genommen keine Indikation zur Sectio. In die Geburtsplanung sind einzubeziehen:

• Therapieform und Glukoseeinstellung
• fetales Wachstum und Fruchtwassermenge
• Blutdruck und Präeklampsie
• geburtshilfliche Vorgeschichte
• Zervixreife
• Wünsche der Mutter
• lokale geburtshilfliche Leitlinien

Internationale Leitlinien sind hinsichtlich des genauen Einleitungszeitpunkts nicht einheitlich [18]. Bei gut eingestelltem, rein diätetisch behandeltem Gestationsdiabetes besteht selten Anlass zu einer vorzeitigen Entbindung allein aufgrund der Diagnose. Bei medikamentöser Therapie wird die Entbindung häufig spätestens um den Geburtstermin nach regionaler Routine geplant. Eine frühere Entbindung kann bei unzureichender Glukoseeinstellung, ausgeprägtem fetalem Wachstum, Präeklampsie oder anderen geburtshilflichen Komplikationen begründet sein.

Bei Verdacht auf ausgeprägte Makrosomie ist das Risiko einer Schulterdystokie zu besprechen. Die Entscheidung über Einleitung oder geplante Sectio wird individualisiert, da die Fehlerbreite des Ultraschalls beträchtlich ist und es keinen Schwellenwert gibt, der das Risiko eliminiert.

Unter der Geburt

Frauen, die ausschließlich diätetisch behandelt wurden, benötigen bei unkomplizierter Geburt in der Regel nur eine begrenzte Glukoseüberwachung. Bei Insulintherapie wird die Glukose engmaschiger kontrolliert, und Insulin- sowie Glukosezufuhr werden nach lokaler Routine angepasst. Ziel ist es, sowohl eine ausgeprägte Hyperglykämie, die eine neonatale Hypoglykämie begünstigen kann, als auch eine mütterliche Hypoglykämie zu vermeiden.

Das Kind soll früh Hautkontakt und Nahrung erhalten. Neonatale Glukosekontrollen erfolgen nach lokaler Routine, insbesondere bei Insulintherapie, bei einem für das Gestationsalter zu großen oder zu kleinen Kind, bei Frühgeburtlichkeit oder klinischen Symptomen.

Nachsorge und Prognose

Unmittelbar nach der Entbindung

Die Insulinresistenz nimmt nach Ausstoßung der Plazenta rasch ab. Insulin und Metformin können daher in der Regel nach der Entbindung abgesetzt werden, sofern bei der Frau kein manifester Diabetes und keine fortbestehende ausgeprägte Hyperglykämie vorlag. Eine Plasmaglukosebestimmung vor der Entlassung ist bei früher Diagnose, hohem Insulinbedarf oder Verdacht auf vorbestehenden Diabetes sinnvoll.

Das Stillen sollte gefördert werden. Es hat Vorteile für Mutter und Kind, auch wenn sein unabhängiger Effekt auf das spätere Diabetesrisiko schwer von anderen Lebensstilfaktoren abzugrenzen ist.

Postpartale Testung

Allen Frauen mit Gestationsdiabetes sollte nach 6 bis 12 Wochen eine Glukosekontrolle angeboten werden. Internationale Leitlinien bevorzugen häufig den oralen 75-g-Glukosetoleranztest, da die alleinige Nüchternglukose oder das HbA1c eine gestörte Glukosetoleranz übersehen kann [18].

Bei einem diagnostischen Diabeteswert bei einer asymptomatischen Frau sollte die Diagnose normalerweise durch eine erneute Messung bestätigt werden. Eine ausgeprägte Hyperglykämie oder klassische Symptome erfordern eine sofortige klinische Beurteilung.

Ist die frühe postpartale Testung unauffällig, ist ein fortgesetztes Screening erforderlich, in der Regel alle drei Jahre und häufiger bei Adipositas, gestörter Glukosetoleranz, insulinbehandeltem Gestationsdiabetes oder anderem hohen Risiko. Vor einer erneuten Schwangerschaft sollte der Glukosestatus bereits präkonzeptionell oder früh im ersten Trimenon beurteilt werden.

Langzeitrisiko

Eine Metaanalyse von 20 Studien mit über 1,3 Millionen Frauen zeigte, dass ein früherer Gestationsdiabetes mit einem 9,51-fach höheren Risiko für Typ-2-Diabetes verbunden war als eine normoglykämische Schwangerschaft. Die kumulative Inzidenz nahm mit der Nachbeobachtungsdauer zu und lag in Studien mit mehr als zehn Jahren Nachbeobachtung bei etwa 16 Prozent [19].

Ein höheres Risiko nach Gestationsdiabetes ist insbesondere assoziiert mit:

• Insulinbedarf während der Schwangerschaft
• hoher Nüchtern- oder 2-Stunden-Glukose
• erhöhtem HbA1c
• Adipositas vor oder nach der Schwangerschaft
• familiärer Belastung mit Typ-2-Diabetes
• rezidivierendem Gestationsdiabetes
• Hypertonie
• früherem makrosomen Kind

In einer Metaanalyse war eine Insulintherapie während der Schwangerschaft mit einer Odds Ratio von 4,35 für einen späteren Typ-2-Diabetes assoziiert, ein hoher BMI nach der Entbindung mit einer Odds Ratio von 4,17 [20]. Diese Zusammenhänge spiegeln wahrscheinlich das Ausmaß der zugrunde liegenden Insulinresistenz und Betazelldysfunktion wider und nicht einen schädlichen Effekt der Insulintherapie.

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Gepoolte kumulative Inzidenz des Typ-2-Diabetes nach Gestationsdiabetes und nach normoglykämischer Schwangerschaft, mit nach Nachbeobachtungsdauer gruppierten Studien. Der Anteil nach Gestationsdiabetes steigt von etwa 9 % in Studien mit 1–5 Jahren Nachbeobachtung auf etwa 16 % in Studien mit mehr als zehn Jahren Nachbeobachtung, während er bei den Kontrollen unter 2 % bleibt. Die Balken vergleichen verschiedene Studien und nicht dieselbe Kohorte im Zeitverlauf. Metaanalyse von 20 Beobachtungsstudien [19].

Prävention nach der Schwangerschaft

Die Frau sollte schriftliche Informationen über das künftige Diabetesrisiko und darüber erhalten, wer für die Nachsorge verantwortlich ist. Die Maßnahmen sollten ausgerichtet sein auf:

• eine langfristig tragfähige Ernährung
• regelmäßige körperliche Aktivität
• Gewichtsreduktion bei Übergewicht oder Adipositas
• Rauchstopp
• Behandlung von Blutdruck und Blutfetten, sofern indiziert
• Glukosekontrolle vor einer künftigen Schwangerschaft

Ein Living Systematic Review zu Interventionen innerhalb von fünf Jahren nach Gestationsdiabetes ergab unsichere Gesamtergebnisse. In Studien, die die Zeit bis zum Diabetes analysierten, sank die Inzidenz jedoch mit einer Hazard Ratio von 0,68. Die Evidenz war durch heterogene Interventionen, unterschiedliche Adhärenz und relativ kurze Nachbeobachtung eingeschränkt [21]. Eine Unterstützung der Lebensstiländerung ist dennoch aufgrund des deutlich erhöhten kardiometabolischen Risikos der Frau und anderer etablierter gesundheitlicher Effekte gerechtfertigt.

Quellen

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2. HAPO Study Cooperative Research Group et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18463375
3. Liao LZ et al. Evaluation of guidelines on the screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus: systematic review. BMJ Open 2019. PMID: 31061012
4. Poolsup N et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014. PMID: 24658089
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6. Simmons D et al. Treatment of gestational diabetes mellitus diagnosed early in pregnancy. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37144983
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10. Yeh PT et al. Self-monitoring of blood glucose levels among pregnant individuals with gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Global Women’s Health 2023. PMID: 37293246
11. Raman P et al. Different methods and settings for glucose monitoring for gestational diabetes during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29081069
12. Zhang L et al. Effects of dietary approaches and exercise interventions on gestational diabetes mellitus: a systematic review and Bayesian network meta-analysis. Advances in Nutrition 2024. PMID: 39481539
13. Brown J et al. Insulin for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29103210
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17. Liang HL et al. Comparative efficacy and safety of oral antidiabetic drugs and insulin in treating gestational diabetes mellitus: an updated network meta-analysis. Medicine 2017. PMID: 28930827
18. Tsakiridis I et al. Diagnosis and management of gestational diabetes mellitus: an overview of national and international guidelines. Obstetrical and Gynecological Survey 2021. PMID: 34192341
19. Vounzoulaki E et al. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ 2020. PMID: 32404325
20. Chen K et al. Prevalence and risk factors for type 2 diabetes mellitus in women with gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 39764256
21. Lee VY et al. The efficacy of interventions to prevent type 2 diabetes among women with recent gestational diabetes mellitus: a living systematic review and meta-analysis. Journal of Diabetes 2024. PMID: 39136500