Prädiabetes: Diagnostik und Prävention des Typ-2-Diabetes

Zusammenfassung

Prädiabetes, auch intermediäre Hyperglykämie, bezeichnet Glukosewerte oberhalb des Normbereichs, aber unterhalb der diagnostischen Schwelle für Diabetes. Der Begriff umfasst die abnorme Nüchternglukose, die gestörte Glukosetoleranz und, gemäß einigen Leitlinien, ein erhöhtes HbA1c. Die Definitionen sind nicht vollständig einheitlich. Die WHO verwendet eine Nüchternglukose von 6,1 bis 6,9 mmol/L, die American Diabetes Association (ADA) dagegen 5,6 bis 6,9 mmol/L. Für das HbA1c wird international entweder 39 bis 47 mmol/mol oder der spezifischere Hochrisikobereich von 42 bis 47 mmol/mol verwendet. Die Tests identifizieren teilweise unterschiedliche Personen; die Diagnose ist daher als Risikostratifizierung zu verstehen und nicht als eigenständige, klar abgrenzbare Erkrankung.

Prädiabetes verläuft häufig asymptomatisch. Das Risiko für einen Typ-2-Diabetes ist am höchsten bei kombinierter abnormer Nüchternglukose und gestörter Glukosetoleranz, einem HbA1c nahe der Diabetesschwelle, steigenden Glukosewerten, Adipositas, vorausgegangenem Gestationsdiabetes und ausgeprägter familiärer Belastung. Gleichzeitig kehren 33 bis 59 Prozent innerhalb von ein bis fünf Jahren zur Normoglykämie zurück, was eine individualisierte Aufklärung und Nachsorge rechtfertigt [1].

Die Basistherapie ist ein strukturiertes Lebensstilprogramm mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion um mindestens 5 bis 7 Prozent bei Übergewicht, mindestens 150 Minuten körperlicher Aktivität pro Woche, weniger sitzender Tätigkeit und einer langfristig durchhaltbaren Ernährung mit hohem Anteil an Gemüse, Hülsenfrüchten, Vollkorn, Nüssen und ungesättigten Fetten. Eine intensive Lebensstilintervention senkt die Diabetesinzidenz während der aktiven Intervention um etwa 40 bis 60 Prozent und hat nach Programmende eine anhaltende, wenn auch nachlassende Wirkung [2-5].

Metformin kann bei besonders hohem Risiko ergänzend erwogen werden, vor allem bei jüngeren Erwachsenen mit einem BMI von mindestens 35 kg/m², hoher Nüchternglukose oder hohem HbA1c sowie bei Personen mit vorausgegangenem Gestationsdiabetes. Die Evidenz bezieht sich vorwiegend auf Metformin 850 mg zweimal täglich. Die Behandlung eines alleinigen Prädiabetes kann außerhalb der in Schweden zugelassenen Indikation liegen und ist anhand der aktuellen Fachinformation und der regionalen Praxis zu beurteilen. Andere glukosesenkende Arzneimittel werden für einen alleinigen Prädiabetes nicht empfohlen. Antiadiposita und metabolische Chirurgie können dagegen aufgrund der Adipositas und ihres Gesamtrisikos für Folgeerkrankungen gerechtfertigt sein, nicht jedoch allein aufgrund eines prädiabetischen Laborwerts.

Hintergrund und Epidemiologie

Prädiabetes ist ein Sammelbegriff für intermediäre Störungen des Glukosestoffwechsels. Die Grenzwerte beruhen auf Konsens, und das Risiko für einen Typ-2-Diabetes steigt kontinuierlich mit Nüchternglukose, Glukose nach Belastung und HbA1c an. Es gibt keinen biologischen Punkt, an dem ein normaler Glukosestoffwechsel abrupt in einen Prädiabetes übergeht.

Die globale Prävalenz variiert stark mit Alter, Population und gewählter Definition. Eine auf der gestörten Glukosetoleranz beruhende Schätzung ergab für 2017 etwa 7,3 Prozent der Erwachsenen, entsprechend rund 352 Millionen Menschen, mit einem prognostizierten Anstieg auf 8,3 Prozent im Jahr 2045 [6]. Die Prävalenz liegt deutlich höher, wenn die niedrigere Nüchternglukoseschwelle der ADA oder ein HbA1c von 39 bis 47 mmol/mol zugrunde gelegt wird. Unterschiede zwischen Studien und Ländern dürfen daher nicht ohne Angabe der diagnostischen Definition interpretiert werden.

Prädiabetes ist aus drei Gründen klinisch relevant:

1. Das Risiko für einen Typ-2-Diabetes ist erhöht.
2. Der Zustand tritt häufig gemeinsam mit Adipositas, arterieller Hypertonie, atherogener Dyslipidämie, metabolischer Dysfunktion-assoziierter steatotischer Lebererkrankung und Schlafapnoe auf.
3. Prädiabetes ist mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und chronische Nierenerkrankung assoziiert, wenngleich ein Teil dieses Zusammenhangs wahrscheinlich durch begleitende Risikofaktoren erklärt wird.

In einer systematischen Prognoseübersicht war das Risiko für einen Typ-2-Diabetes im Vergleich zur Normoglykämie je nach Definition etwa vier- bis zehnfach erhöht. Das höchste Risiko fand sich bei kombinierter abnormer Nüchternglukose und gestörter Glukosetoleranz sowie bei einem HbA1c von 42 bis 47 mmol/mol. Die Ergebnisse variierten jedoch stark zwischen den Populationen [1].

Prädiabetes ist nicht zwangsläufig progredient. In Kohortenstudien kehrten 33 bis 59 Prozent innerhalb von ein bis fünf Jahren und 17 bis 42 Prozent innerhalb von sechs bis elf Jahren zur Normoglykämie zurück [1]. Ein einzelner grenzwertiger Befund sollte daher nicht für deterministische Aussagen genutzt werden, etwa dass der Patient demnächst einen Diabetes entwickeln werde. Das Risiko wird maßgeblich von Gewichtsverlauf, körperlicher Aktivität, Alter, familiärer Belastung und Ausgangsglukosewert beeinflusst.

Prädiabetes ist zudem ein Marker für vaskuläres Risiko. Ein Umbrella-Review fand Assoziationen mit einem um 6 bis 101 Prozent erhöhten relativen Risiko unter anderem für Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Ereignisse, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und chronische Nierenerkrankung. Für die häufigsten kardiovaskulären Endpunkte lag die Risikoerhöhung in der Regel bei etwa 10 bis 30 Prozent [7]. Eine Metaanalyse mit fast 1,85 Millionen Teilnehmern fand beispielsweise, dass eine gestörte Glukosetoleranz mit einer um 19 Prozent höheren Gesamtmortalität und einem um 18 Prozent höheren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert war [8]. Diese Beobachtungen unterstreichen vor allem die Notwendigkeit einer umfassenden kardiovaskulären Prävention. Sie belegen nicht, dass eine Glukosesenkung an sich das Risiko reduziert.

Pathophysiologie und Risikomarker

Ein Typ-2-Diabetes entwickelt sich durch eine Kombination aus Insulinresistenz und zunehmend unzureichender Insulinsekretion. Leber, Skelettmuskulatur, Fettgewebe, Darm und Pankreas tragen in unterschiedlichem Ausmaß dazu bei.

Eine isolierte abnorme Nüchternglukose ist vor allem mit hepatischer Insulinresistenz und unzureichender Suppression der hepatischen Glukoseproduktion verbunden. Eine gestörte Glukosetoleranz spiegelt häufiger eine periphere Insulinresistenz und eine unzureichende postprandiale Insulinantwort wider. Das HbA1c bildet die mittlere Glukoseexposition über etwa zwei bis drei Monate ab, wird jedoch auch von der Erythrozytenlebensdauer und individuellen Unterschieden in der Glykierung beeinflusst [6,9].

Folgende Faktoren sprechen für ein hohes Progressionsrisiko:

• HbA1c oder Glukose nahe der Diabetesschwelle
• steigendes HbA1c oder steigende Nüchternglukose bei wiederholten Messungen
• kombinierte abnorme Nüchternglukose und gestörte Glukosetoleranz
• Adipositas, insbesondere abdominelle Adipositas
• jüngere Person oder Person mittleren Alters mit ausgeprägter metabolischer Belastung
• Verwandter ersten Grades mit Typ-2-Diabetes
• vorausgegangener Gestationsdiabetes
• polyzystisches Ovarialsyndrom
• arterielle Hypertonie, hohe Triglyzeride oder niedriges HDL-Cholesterin
• metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung
• geringe körperliche Aktivität
• Schlafapnoe oder chronisch unzureichender Schlaf
• Behandlung mit Arzneimitteln, die das Diabetesrisiko erhöhen, beispielsweise Glukokortikoide oder bestimmte Antipsychotika.

In nicht laborbasierten Risikomodellen sind Alter, familiäre Belastung, arterielle Hypertonie, BMI und Taillenumfang die am häufigsten wiederkehrenden Prädiktoren. Die Modelle können zur Auswahl der zu testenden Personen genutzt werden, ihre externe Vorhersagegenauigkeit variiert jedoch, und sie ersetzen keine biochemische Diagnostik [10].

Klinisches Bild

Prädiabetes verursacht in der Regel keine Symptome. Klassische Hyperglykämiesymptome wie Polyurie, Polydipsie, ungewollter Gewichtsverlust, Verschwommensehen, ausgeprägte Müdigkeit oder rezidivierende Infektionen sollten stattdessen den Verdacht auf einen manifesten Diabetes oder eine andere Erkrankung lenken.

Die körperliche Untersuchung sollte sich auf Risiko und Komorbidität konzentrieren:

• Größe, Gewicht und BMI
• Taillenumfang, wenn er zusätzliche Information liefert
• Blutdruck
• Zeichen der Insulinresistenz, beispielsweise Acanthosis nigricans
• Zeichen einer endokrinen Erkrankung bei gezieltem Verdacht
• Überprüfung der Medikation
• Abklärung einer Schlafapnoe bei Schnarchen, Tagesmüdigkeit oder ausgeprägter Adipositas.

Prädiabetes kann auch ohne Übergewicht vorkommen, insbesondere bei hohem Alter, genetischer Prädisposition, südasiatischer oder anderer Hochrisikoherkunft, Lipodystrophie, Pankreaserkrankung oder beginnendem Autoimmundiabetes. Ein normales Körpergewicht schließt daher eine relevante Dysglykämie nicht aus.

Leichte retinale Veränderungen kommen auch unterhalb der Diabetesschwelle vor, die Befunde sind jedoch unspezifisch und können bei arterieller Hypertonie und normaler Glukose auftreten. Eine systematische Übersicht berichtete eine mediane Prävalenz von 8,1 Prozent bei Prädiabetes, die Variation zwischen den Studien war jedoch sehr groß [11]. Prädiabetes an sich ist daher keine Indikation für eine routinemäßige Fundusfotografie. Symptome, Sehstörungen oder ein manifester Diabetes werden gemäß den regulären ophthalmologischen Indikationen behandelt.

Abklärung und Diagnostik

Wem sollte eine Testung angeboten werden?

Eine gezielte Testung ist bei Erwachsenen mit Übergewicht oder Adipositas sinnvoll, insbesondere wenn weitere Risikofaktoren vorliegen. Die USPSTF empfiehlt ein Screening im Alter zwischen 35 und 70 Jahren bei Übergewicht oder Adipositas und bewertet den Gesamtnutzen als moderat [12]. Internationale Leitlinien empfehlen zudem eine Testung bei Risikofaktoren unabhängig vom Alter sowie ein generelles Screening ab etwa 35 Jahren [13].

In der schwedischen klinischen Praxis sollte eine Testung insbesondere erwogen werden bei:

• Übergewicht oder Adipositas
• Verwandtem ersten Grades mit Typ-2-Diabetes
• vorausgegangenem Gestationsdiabetes
• polyzystischem Ovarialsyndrom
• bekannter kardiovaskulärer Erkrankung
• arterieller Hypertonie oder Dyslipidämie
• metabolischer Dysfunktion-assoziierter steatotischer Lebererkrankung
• Schlafapnoe
• antipsychotischer Therapie oder langfristiger Glukokortikoidtherapie
• Labor- oder Aktenbefunden, die früher eine Hyperglykämie gezeigt haben
• Zugehörigkeit zu einer Population mit hohem Diabetesrisiko
• Symptomen, die auf einen Diabetes hindeuten können.

FINDRISC und ähnliche Fragebögen können die populationsbasierte Fallfindung erleichtern. Ein hoher Risikowert sollte eine Labordiagnostik nach sich ziehen, während ein niedriger Wert eine Dysglykämie nicht sicher ausschließt.

Diagnostische Grenzwerte

Für die Diagnostik ist venöse Plasmaglukose zu verwenden. Kapilläre Blutzuckerselbstmessung und kontinuierliche Glukosemessung sind für die Diagnose eines Prädiabetes nicht validiert.

Ein HbA1c von 42 bis 47 mmol/mol identifiziert eine kleinere Gruppe mit höherem Risiko als der Bereich von 39 bis 41 mmol/mol. In der schwedischen Praxis werden der Begriff Prädiabetes und die zugehörigen HbA1c-Grenzwerte nicht ganz einheitlich verwendet. Lokale oder regionale Versorgungsprogramme können daher 42 bis 47 mmol/mol als Hochrisikobereich verwenden, während die ADA 39 bis 47 mmol/mol zugrunde legt. Der Grenzwert ist in der Krankenakte stets anzugeben, nicht nur die Bezeichnung Prädiabetes.

Nüchtern bedeutet mindestens acht Stunden ohne Kalorienzufuhr. Akute Erkrankung, Dehydratation, kürzlich erfolgte Operation und Arzneimittel können die Glukose vorübergehend erhöhen. Ein unerwartetes Ergebnis sollte in der Regel kontrolliert werden, sobald der Patient klinisch stabil ist.

Wahl des Tests

HbA1c ist praktikabel, erfordert keine Nüchternheit und weist eine geringere biologische Tagesvariabilität als die Glukose auf. Nachteilig ist die begrenzte Sensitivität für eine isolierte postprandiale Hyperglykämie. HbA1c- und Glukosekriterien identifizieren daher teilweise unterschiedliche Gruppen [9,14].

Nüchternglukose ist kostengünstig und verfügbar, erfordert jedoch Nüchternheit und wird durch kurzfristigen Stress, Schlaf, Erkrankung und Probenhandhabung beeinflusst.

oGTT ist am sensitivsten für eine gestörte Glukosetoleranz und einen isoliert postprandialen Diabetes. Der Test ist zeitaufwendig und weniger gut reproduzierbar. Er ist besonders wertvoll, wenn:

• HbA1c und Nüchternglukose diskordant sind
• trotz normaler oder grenzwertiger Basiswerte ein hoher Verdacht besteht
• der Patient einen vorausgegangenen Gestationsdiabetes hat
• die Nüchternglukose erhöht, die Risikoklassifikation aber unklar ist
• es wichtig ist, eine isolierte postprandiale Hyperglykämie zu erfassen.

Vor einem oGTT sollte der Patient drei Tage lang normal mit mindestens etwa 150 g Kohlenhydraten täglich gegessen haben, mindestens acht Stunden nüchtern sein und während des Tests Rauchen und körperliche Aktivität vermeiden. Nach Abnahme des Nüchternwerts werden 75 g Glukose eingenommen, und die venöse Plasmaglukose wird nach 120 Minuten gemessen. Bei akuter Erkrankung sollte der Test verschoben werden. Nach bestimmten gastrointestinalen oder metabolischen Operationen ist er wegen veränderter Resorption und des Risikos eines Dumping-Syndroms ungeeignet [13].

Die 1-Stunden-Glukose im oGTT ist prognostisch interessant, aber nicht als Standardkriterium für Prädiabetes etabliert. Dasselbe gilt für kontinuierliche Glukosemessung, Insulinbestimmung, HOMA-Index, Fruktosamin und glykiertes Albumin [9].

Wenn das HbA1c irreführend ist

Das HbA1c darf nicht isoliert verwendet werden, wenn der Erythrozytenumsatz oder die Hämoglobinmessung gestört ist. Stattdessen sind Plasmaglukose oder oGTT zu verwenden.

Eine unerwartete Diskrepanz zwischen HbA1c und Plasmaglukose sollte zur Kontrolle von Blutbild, Nierenfunktion, Eisenstatus sowie möglicher Hämoglobinvariante oder analytischer Interferenz führen [13].

Bestätigung und initiale ergänzende Abklärung

Ein im Diabetesbereich liegender Wert bei einer asymptomatischen Person ist durch eine erneute Messung zu bestätigen, möglichst ohne unnötige Verzögerung. Zwei verschiedene Tests oberhalb der Diabetesschwelle können die Diagnose ebenfalls bestätigen. Bei typischen Hyperglykämiesymptomen und eindeutig erhöhter Glukose kann eine sofortige Diabetesdiagnose gerechtfertigt sein.

Ein Wert im Prädiabetesbereich sollte wiederholt werden, wenn das Ergebnis unerwartet ist, nahe der Diabetesschwelle liegt oder Entscheidungen über eine medikamentöse Therapie beeinflusst. Nach Bestätigung des Befunds sollte Folgendes beurteilt werden:

• Gewicht, BMI und Taillenumfang
• Blutdruck
• Lipidstatus
• Kreatinin und eGFR
• Alanin-Aminotransferase bei Risiko einer Lebersteatose
• Rauchen, körperliche Aktivität, Ernährung und Alkohol
• Arzneimittel, die die Glukose beeinflussen
• Schwangerschaftsanamnese
• Symptome einer Schlafapnoe.

Albuminurie, Funduskopie und Fußstatus sind nicht routinemäßig allein wegen eines Prädiabetes anzufordern. Die Abklärung erfolgt nach klinischer Indikation; bei bestätigtem Diabetes wird auf die Diabetesroutinen übergegangen.

flowchart TD
A["Risikofaktoren oder frühere<br>Hyperglykämie erkennen"] --> B["HbA1c und/oder<br>Nüchternglukose bestimmen"]
B -->|"Normal und geringes Risiko"| C["Erneute Tests in etwa 3 Jahren<br>oder früher bei erhöhtem Risiko"]
B -->|"Prädiabetesbereich"| D["Bei Bedarf bestätigen<br>und Gesamtrisiko beurteilen"]
B -->|"Diabetesbereich"| E["Bei fehlenden Symptomen<br>rasch bestätigen"]
D --> F["oGTT erwägen bei hohem Risiko<br>oder diskordanten Werten"]
D --> G["Lebensstilprogramm und<br>Risikofaktorbehandlung"]
F -->|"Prädiabetes"| G
F -->|"Diabetes"| H["Als Diabetes behandeln"]
G --> I["Glukose und Gewicht nach<br>6 bis 12 Monaten kontrollieren"]

Differenzialdiagnosen und alternative Erklärungen

Prädiabetes ist ein Laborbegriff. Bevor der Befund einem beginnenden Typ-2-Diabetes zugeschrieben wird, sollte Folgendes erwogen werden:

Eine rasche Verschlechterung oder Symptome trotz nur mäßigen Übergewichts sollten zu einer Überprüfung des Diabetestyps führen. Die Diagnose Prädiabetes darf nicht dazu dienen, die Abklärung eines möglichen Typ-1-Diabetes zu verzögern.

Therapie

Partizipative Entscheidungsfindung und Risikokommunikation

Informieren Sie darüber, dass Prädiabetes ein erhöhtes, aber modifizierbares Risiko bedeutet. Vermeiden Sie alarmierende Aussagen. Erläutern Sie, dass:

• nicht alle einen Diabetes entwickeln
• eine Rückkehr zu normalen Werten häufig ist
• auch eine moderate Gewichtsreduktion eine messbare Wirkung hat
• Blutdruck, Lipide und Rauchen für das kurzfristige kardiovaskuläre Risiko wichtiger sein können als der Glukosewert selbst
• die Nachsorge an das individuelle Risiko angepasst werden sollte.

Ein strukturiertes Programm mit wiederholten Kontakten, verhaltenstherapeutischer Unterstützung und konkreten Zielen ist wirksamer als ein einmaliger allgemeiner Ratschlag.

Gewichtsreduktion

Bei Übergewicht oder Adipositas ist die Gewichtsreduktion der wichtigste modifizierbare Faktor. Als initiales Ziel sind mindestens 5 bis 7 Prozent des Körpergewichts anzustreben. Ein Ziel von 7 bis 10 Prozent ist bei hohem Diabetesrisiko angemessen, sofern es sicher und langfristig erreichbar ist.

In einer Metaanalyse von 44 randomisierten Studien mit 14 742 Teilnehmern erhöhte eine lebensstilbasierte Gewichtsreduktion die Rückkehr zur Normoglykämie um 11 Prozentpunkte und senkte die Progression zum Diabetes um 8 Prozentpunkte über einen Median von zwei Jahren. Der Nutzen nahm über den Gewichtsreduktionsbereich von 1 bis 9 Prozent linear zu [2]. Auch eine geringe Gewichtsabnahme ist daher wertvoll, und das Nichterreichen einer Gewichtsreduktion um 7 Prozent bedeutet kein Therapieversagen.

Im Diabetes Prevention Program (DPP) lag das Ziel bei mindestens 7 Prozent Gewichtsreduktion und mindestens 150 Minuten körperlicher Aktivität pro Woche. Die Diabetesinzidenz sank im Vergleich zu Placebo über 2,8 Jahre um 58 Prozent. Die Zahl der Personen, die über drei Jahre teilnehmen mussten, um einen Diabetesfall zu verhindern, betrug 6,9 [3]. In der finnischen DPS-Studie senkte eine intensive Ernährungs- und Bewegungsberatung das Diabetesrisiko über etwa drei Jahre um 58 Prozent [15].

Ernährung

Es gibt nicht das eine Ernährungsmodell, das für alle am besten ist. Hauptziel ist eine Ernährung, die eine dauerhafte Energiebilanz, bei Bedarf eine Gewichtsreduktion und eine gute Nährstoffqualität gewährleistet.

Empfehlenswert sind:

• reichlich Gemüse
• Hülsenfrüchte mehrmals pro Woche
• Vollkornprodukte statt raffinierter Getreideprodukte
• ganze Früchte statt Saft
• Nüsse und Samen
• Fisch und andere geeignete Proteinquellen
• ungesättigte Fette, beispielsweise Olivenöl oder Rapsöl
• Wasser als hauptsächliches Getränk
• weniger zuckerhaltige Getränke, Süßigkeiten und hochverarbeitete Lebensmittel
• begrenzte Aufnahme von verarbeitetem Fleisch und großen Mengen rotem Fleisch
• an das Gewichtsziel angepasste Portionsgrößen.

Eine mediterran orientierte Ernährung ist gut belegt für die Reduktion des kardiometabolischen Risikos. Vegetarische Kost, DASH-Diät und eine individuell gestaltete, mäßig kohlenhydratreduzierte Kost können ebenfalls geeignet sein. Adhärenz und Qualität der Ernährung sind wichtiger als eine exakte Makronährstoffverteilung. Sehr restriktive Diäten erfordern eine geplante Nachsorge, insbesondere bei älteren Menschen, Schwangeren, Personen mit Essstörung oder Risiko einer Mangelernährung.

Körperliche Aktivität und sitzendes Verhalten

Ziel sind mindestens 150 Minuten pro Woche aerobe Aktivität mit moderater bis hoher Intensität, verteilt auf mindestens drei Tage und möglichst ohne mehr als zwei inaktive Tage in Folge. Zügiges Gehen ist oft eine leicht zugängliche Option der ersten Wahl.

Ergänzend sollte mindestens zweimal pro Woche ein muskelkräftigendes Training erfolgen. Eine Kombination aus aerobem Training, Krafttraining und Ernährungsintervention senkte in einer Metaanalyse im Vergleich zur Kontrolle das Körpergewicht im Mittel um 3,79 kg und die Nüchternglukose um 0,13 mmol/L [16].

Praktische Empfehlungen:

• auf einem Niveau beginnen, das der Patient bewältigt
• zuerst Häufigkeit und Dauer steigern, danach die Intensität
• sitzende Tätigkeit mindestens alle 30 bis 60 Minuten unterbrechen
• nach Mahlzeiten möglichst 10 bis 15 Minuten spazieren gehen
• Schrittzähler oder Aktivitätstracker verwenden, wenn dies die Motivation verbessert
• das Training bei kardiovaskulärer Erkrankung, Neuropathie, Arthrose oder anderen funktionellen Einschränkungen anpassen.

Rauchen, Schlaf und Alkohol

Ein Rauchstopp ist zu empfehlen und mit strukturierter Unterstützung anzubieten. Eine vorübergehende Gewichtszunahme nach dem Rauchstopp darf nicht als Argument für das Weiterrauchen dienen.

Eine Schlafapnoe sollte bei klinischem Verdacht abgeklärt werden. Regelmäßige Schlafgewohnheiten und die Behandlung von Schlafstörungen können die Gewichtskontrolle und die körperliche Aktivität erleichtern, auch wenn direkte Daten zur Diabetesprävention weniger belastbar sind.

Alkohol ist zur Diabetesprävention nicht zu empfehlen. Ein hoher Konsum erhöht Energiezufuhr, Triglyzeride, Blutdruck und Leberrisiko. Die Beratung sollte der üblichen Risikobewertung folgen.

Intensive Lebensstilprogramme

Programme sollten nach Möglichkeit Folgendes umfassen:

• individualisierte Zielformulierung
• ernährungstherapeutische Unterstützung
• geplante körperliche Aktivität
• Selbstmonitoring von Gewicht und Aktivität
• Problemlösung und Rückfallprävention
• häufige Kontakte in den ersten sechs Monaten
• fortgesetzte Unterstützung zur Aufrechterhaltung.

In einer Metaanalyse von 43 randomisierten Studien senkte eine Lebensstilintervention das Diabetesrisiko während der aktiven Behandlung um 39 Prozent. Nach durchschnittlich 7,2 Jahren Nachbeobachtung bestand weiterhin eine Risikoreduktion um 28 Prozent [5]. In der 10-Jahres-Nachbeobachtung des DPP betrug die kumulative Risikoreduktion in der ursprünglichen Lebensstilgruppe 34 Prozent [4]. Die Wirkung lässt somit nach, verschwindet aber nicht vollständig.

Metformin

Metformin ist das am besten untersuchte Arzneimittel zur Diabetesprävention. Im DPP senkte Metformin die Diabetesinzidenz über 2,8 Jahre um 31 Prozent, verglichen mit 58 Prozent bei intensiver Lebensstilintervention [3]. Die Wirkung war größer bei Personen mit ausgeprägter Adipositas, hoher Nüchternglukose und vorausgegangenem Gestationsdiabetes [17]. Nach 15 Jahren war die Diabetesinzidenz weiterhin um 18 Prozent niedriger als in der ursprünglichen Placebogruppe, der Unterschied zwischen den Gruppen hatte sich jedoch verringert [18].

Metformin kann erwogen werden, wenn mehrere der folgenden Kriterien vorliegen:

• BMI mindestens 35 kg/m²
• Alter unter etwa 60 Jahren
• vorausgegangener Gestationsdiabetes
• HbA1c 42 bis 47 mmol/mol, insbesondere bei steigendem Wert
• Nüchternglukose 6,1 bis 6,9 mmol/L
• kombinierte abnorme Nüchternglukose und gestörte Glukosetoleranz
• Progression trotz strukturierter Lebensstilintervention
• sehr starke familiäre Belastung oder anderes ausgeprägtes Risikoprofil.

Die Lebensstilintervention ist auch bei Beginn einer Metformintherapie fortzusetzen. Die im DPP untersuchte Dosis betrug 850 mg zweimal täglich. In der klinischen Anwendung sollte die Behandlung schrittweise eingeleitet werden, um gastrointestinale Nebenwirkungen zu verringern; die genaue Titration ist jedoch an die verfügbare Tablettenstärke, die Nierenfunktion und die Fachinformation anzupassen.

Die Behandlung eines alleinigen Prädiabetes ist nicht ohne Weiteres eine in Schweden zugelassene Indikation. Aktuelle Fachinformation, Kontraindikationen und regionale Praxis sind zu prüfen. Metformin ist gemäß den geltenden Nierenfunktionsgrenzen zu meiden oder in der Dosis anzupassen und in Situationen mit Risiko für ein akutes Nierenversagen oder eine Gewebehypoxie zu pausieren.

Andere Arzneimittel

Acarbose senkte die Diabetesentwicklung bei Personen mit gestörter Glukosetoleranz von 42 auf 32 Prozent, gastrointestinale Nebenwirkungen und Therapieabbrüche waren jedoch häufig [19]. Pioglitazon senkte die Diabetesprogression in ACT NOW um 72 Prozent, verursachte aber Gewichtszunahme und vermehrt Ödeme [20]. Diese Arzneimittel werden für einen alleinigen Prädiabetes nicht routinemäßig empfohlen, da langfristiger klinischer Nutzen, Verträglichkeit und Risikoprofil für eine breite Prävention unzureichend sind.

Liraglutid 3,0 mg senkte die Diabetesentwicklung bei Personen mit Adipositas und Prädiabetes unter laufender Behandlung, 2 Prozent gegenüber 6 Prozent nach 160 Wochen, bei gleichzeitig stärkerer Gewichtsreduktion [21]. Fast die Hälfte der Teilnehmer brach die Behandlung jedoch ab, und eine Nachbeobachtung nach Absetzen fehlte. GLP-1-Rezeptoragonisten und andere Antiadiposita sind daher bei der Indikation Adipositas und unter Berücksichtigung des Gesamtgesundheitsrisikos zu verordnen, nicht allein aufgrund eines Laborwerts im Prädiabetesbereich. Die Diabetesprävention ist eine wichtige mögliche Folgewirkung einer effektiven Adipositastherapie.

Arzneimittelstudien zeigen generell, dass der präventive Effekt nach Absetzen rasch nachlässt, während eine Lebensstilintervention eine nachhaltigere Wirkung hat [5]. Eine Statintherapie sollte bei bestehender kardiovaskulärer Indikation nicht wegen einer geringen Erhöhung des Diabetesrisikos unterlassen werden.

Metabolische Chirurgie

Eine metabolische Chirurgie kann gemäß den geltenden Adipositasindikationen erwogen werden. Ein Prädiabetes stärkt die metabolische Indikation, ist allein aber kein ausreichender Grund.

In der Swedish Obese Subjects-Studie betrug die Diabetesinzidenz 6,8 pro 1 000 Personenjahre nach Operation und 28,4 pro 1 000 Personenjahre unter üblicher Behandlung, adjustierte Hazard Ratio 0,17 [22]. Die Studie war prospektiv, aber nicht randomisiert, und die damals vorherrschenden Operationsverfahren unterscheiden sich teilweise von der heutigen Praxis. Eine Langzeitanalyse fand zudem ein geringeres Risiko für mikrovaskuläre Ereignisse, mit der größten relativen Risikoreduktion bei Personen, die vor der Operation einen Prädiabetes hatten [23].

Die Entscheidung erfordert eine Beurteilung von Operationsrisiko, Ernährungsstatus, psychischer Gesundheit, Familienplanung und der Möglichkeit einer lebenslangen Nachsorge.

Kardiovaskuläre Risikoreduktion

Prädiabetes ist keine eigenständige Indikation für Statine oder Antihypertensiva. Die Behandlung richtet sich stattdessen nach dem Gesamtrisiko des Patienten und den regulären Leitlinien.

Aktiv anzugehen sind:

• Rauchen
• arterielle Hypertonie
• erhöhtes LDL-Cholesterin
• Adipositas
• geringe körperliche Aktivität
• chronische Nierenerkrankung
• manifeste kardiovaskuläre Erkrankung
• Schlafapnoe.

Es fehlt belastbare Evidenz dafür, dass eine medikamentös herbeigeführte Normalisierung der Glukose im Prädiabetesbereich an sich kardiovaskuläre Ereignisse reduziert. Langzeitdaten aus Präventionsstudien sind vielversprechend, aber nicht eindeutig [24]. So zeigte die DPPOS nach 15 Jahren keinen statistisch signifikanten Unterschied in einem kombinierten mikrovaskulären Endpunkt zwischen Lebensstil-, Metformin- und Placebogruppe, wenngleich Personen, die keinen Diabetes entwickelten, eine um 28 Prozent geringere Häufigkeit mikrovaskulärer Erkrankungen aufwiesen [18].

Nachsorge und Prognose

Kontrollintervalle

Die Nachsorge richtet sich nach Risikoniveau und Verlauf über die Zeit.

Bei Wiedervorstellungen sollten Gewicht, gegebenenfalls Taillenumfang, Blutdruck, körperliche Aktivität, Ernährung, Rauchen und Medikation verfolgt werden. Lipide und Nierenfunktion werden entsprechend Komorbidität und kardiovaskulärem Risiko kontrolliert.

Ein oGTT muss nicht routinemäßig wiederholt werden, wenn HbA1c und Nüchternglukose ausreichende klinische Informationen liefern. Er ist hilfreich bei fortbestehender Diskrepanz oder wenn eine sicherere Klassifikation die Behandlung beeinflusst.

Therapieziele

Praktische Ziele sind:

• keine Progression zum Diabetes
• Rückkehr zur Normoglykämie, wenn möglich
• mindestens 5 bis 7 Prozent Gewichtsreduktion bei Übergewicht
• Erhalt der erreichten Gewichtsreduktion
• mindestens 150 Minuten Aktivität pro Woche
• verbesserte Ausdauer und Muskelkraft
• Rauchfreiheit
• Blutdruck und Lipide gemäß Gesamtrisiko behandelt.

Der Laborwert ist nur einer von mehreren Endpunkten. Eine verbesserte körperliche Leistungsfähigkeit, ein geringerer Taillenumfang und ein niedrigerer Blutdruck sind klinisch bedeutsam, auch wenn das HbA1c in derselben Kategorie verbleibt.

Wenn die Diagnose zu Diabetes wechselt

Ein manifester Diabetes liegt vor bei bestätigtem Befund:

• Nüchternglukose von mindestens 7,0 mmol/L
• 2-Stunden-Glukose von mindestens 11,1 mmol/L nach 75 g Glukose
• HbA1c von mindestens 48 mmol/mol.

Bei Symptomen und eindeutiger Hyperglykämie sind nicht immer zwei separate Tests erforderlich. Nach bestätigter Diabetesdiagnose ist der Patient in eine strukturierte Diabetesabklärung und -behandlung zu überführen, einschließlich Beurteilung von Diabetestyp, Nieren, Albuminurie, Augenhintergrund, Füßen und kardiovaskulärem Risiko.

Langzeitprognose

Die Prognose ist heterogen. Eine kombinierte abnorme Nüchternglukose und gestörte Glukosetoleranz bedeutet das höchste Risiko, während ein isoliertes HbA1c von 39 bis 41 mmol/mol ohne weitere Risikofaktoren oft ein geringeres absolutes Risiko bedeutet. Ein steigender Wert ist wichtiger als ein stabiles, grenzwertiges Niveau.

Langfristige Prävention verzögert einen Diabetes eher, als dass sie das gesamte Lebenszeitrisiko beseitigt. Nach 15 Jahren Nachbeobachtung im DPP hatten 55 Prozent der ursprünglichen Lebensstilgruppe, 56 Prozent der Metformingruppe und 62 Prozent der Placebogruppe einen Diabetes entwickelt [18]. Eine verzögerte Diabetesmanifestation ist dennoch relevant, da sie die kumulative Hyperglykämieexposition verringert und Komplikationen zeitlich hinausschieben kann.

Die Evidenz für die Prävention spezifischer Komplikationen ist unsicherer als die Evidenz für eine verringerte Diabetesinzidenz. In der finnischen DPS fand sich nach einem Median von 22 Jahren kein Unterschied bei klinisch diagnostizierter Retinopathie zwischen Lebensstil- und Kontrollgruppe, ein höheres kumulatives HbA1c war jedoch mit Retinopathie assoziiert [25]. Dies unterstreicht, dass eine kurzzeitige Intervention keine langfristige Kontrolle von Gewicht, Glukose und Risikofaktoren ersetzt.

Quellen

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