Insulinpumpe und CGM bei Krankenhausaufenthalt und Eingriffen: Management

Zusammenfassung

Die eigene Insulinpumpe und das kontinuierliche Glukosemonitoring-System (CGM) des Patienten können während eines Krankenhausaufenthalts häufig beibehalten werden, wenn der Patient medizinisch stabil, kognitiv und motorisch in der Lage ist, die Geräte zu bedienen, die Selbstbehandlung fortsetzen möchte und das erforderliche Material mitgebracht hat. Die Weiterverwendung setzt eine eindeutige ärztliche Anordnung, dokumentierte Pumpeneinstellungen, regelmäßige Kontrollen mit dem qualitätsgesicherten Blutzuckermessgerät des Krankenhauses und die Verfügbarkeit von Personal mit entsprechender Expertise voraus. Die Pumpe ist in der Regel zu stoppen bei diabetischer Ketoazidose, hyperosmolarem hyperglykämischem Syndrom, kritischer Erkrankung, Bewusstseinsstörung, Suizidalität, Pumpendefekt oder wenn eine sichere Überwachung nicht gewährleistet ist [1,2].

CGM ist eine wertvolle Ergänzung zur Trendbeurteilung und zur Erkennung insbesondere nächtlicher oder asymptomatischer Hypoglykämien, ersetzt jedoch nicht die Blutzuckermessung in Akut- oder perioperativen Situationen. Der Sensorwert ist vor Therapieentscheidungen mit kapillärer, venöser oder arterieller Glukose zu bestätigen bei Hypoglykämie, rasch wechselnder Glukose, Diskrepanz zwischen Symptomen und Sensorwert, Kreislaufinstabilität, ausgeprägten Ödemen, schwerer Anämie, Signalverlust oder bei Gabe von intravenösem Insulin [1,3].

Bei kurzen Eingriffen, in der Regel höchstens zwei Stunden und höchstens eine ausgelassene Mahlzeit, kann die Pumpe häufig weiterlaufen, sofern die Einstichstelle außerhalb des Operationsgebiets liegt, die Pumpe für das Anästhesiepersonal zugänglich ist und der Blutzucker mindestens stündlich kontrolliert wird. Bei längeren Eingriffen, größeren Flüssigkeitsverschiebungen, Hypothermie, hämodynamischer Instabilität oder wenn die Pumpe nicht überwacht werden kann, ist der Patient auf intravenöses Insulin oder ein subkutanes Basis-Bolus-Schema umzustellen. Ein Patient mit Typ-1-Diabetes darf niemals ohne basale Insulinzufuhr bleiben. Eine MRT-Untersuchung erfordert in der Regel, dass Pumpe, Transmitter und andere elektronische Komponenten gemäß den produktspezifischen Anweisungen entfernt werden.

Hintergrund

Insulinpumpen verabreichen schnell wirksames Insulin kontinuierlich als programmierte Basalrate sowie als Mahlzeiten- und Korrekturbolus. Die meisten Pumpennutzer haben kein Depot an lang wirksamem Insulin. Eine Unterbrechung der Pumpentherapie kann daher rasch zu ausgeprägtem Insulinmangel, Ketose und diabetischer Ketoazidose führen.

CGM misst die Glukose in der interstitiellen Flüssigkeit, in der Regel mit einem neuen Wert alle ein bis fünf Minuten. Das System zeigt den aktuellen Sensorwert, einen Trendpfeil sowie Alarme für niedrige oder hohe Werte an. Da die Glukose im Interstitium gemessen wird, kann der Sensorwert dem Blutzucker hinterherhinken, insbesondere bei rascher Glukoseänderung. Der Sensorwert wird zudem durch lokale Perfusion, Kompression des Sensors, Gewebeödem, Temperatur und bestimmte produktspezifische Interferenzen beeinflusst.

Die automatisierte Insulinabgabe (AID) und Hybrid-Closed-Loop-Systeme kombinieren CGM, Insulinpumpe und einen Algorithmus, der die Insulinzufuhr anhand des Sensorwerts erhöht, reduziert oder pausiert. Bei den meisten Systemen muss der Patient weiterhin Mahlzeiten eingeben und Mahlzeitenboli abgeben. Liefert der Sensor fehlerhafte Werte, kann dies sowohl die Glukoseinformation als auch die automatische Insulinabgabe beeinträchtigen.

Internationale Leitlinien unterstützen die Weiterverwendung der eigenen Pumpe und des eigenen CGM bei sorgfältig ausgewählten, nicht kritisch kranken Patienten. Die Evidenz zur Pumpentherapie im Krankenhaus beruht jedoch überwiegend auf Beobachtungsstudien, während die Evidenz zum CGM einige randomisierte Studien umfasst. Eine sichere Anwendung hängt daher von der Patientenauswahl, lokalen Standards, der Dokumentation und dem Vorhandensein eines alternativen Insulinplans ab [1,3,4].

Klinisch relevante Risiken

Risiken bei unterbrochener Insulinpumpe

Die Pumpe enthält in der Regel ausschließlich schnell wirksames Insulin. Bei Stopp, leerem Reservoir, abgeknickter Kanüle, Leckage oder gelöstem Infusionsset entfällt die Basalinsulinwirkung innerhalb weniger Stunden. Eine Hyperglykämie bei einem Pumpennutzer ist daher bis zum Beweis des Gegenteils als möglicher technischer Defekt zu werten.

Insbesondere zu prüfen:

• ob die Pumpe eingeschaltet ist und tatsächlich Insulin abgibt
• Alarmhistorie und verbleibendes Insulin
• Zeitpunkt des letzten Bolus und des letzten Infusionssetwechsels
• Schlauch, Konnektor, Kanüle und Einstichstelle
• ob Insulin ausgelaufen ist oder ungeeigneten Temperaturen ausgesetzt war
• Blutketone bei ungeklärter oder persistierender Hyperglykämie
• ob die vorgeschlagene Korrekturdosis tatsächlich abgegeben wurde

Keine wiederholten Korrekturboli über eine Pumpe abgeben, deren Funktion fraglich ist. Stattdessen schnell wirksames Insulin per Insulinpen gemäß dem angeordneten Korrekturfaktor verabreichen, das gesamte Infusionsset wechseln und die Notwendigkeit eines Abbruchs der Pumpentherapie prüfen. Bei Ketose, Azidose oder klinischer Verschlechterung ist die Pumpe zu entfernen und der Patient nach dem lokalen Protokoll für diabetische Ketoazidose zu behandeln [3,5].

Risiken bei CGM

CGM kann bei Kompression falsch niedrige Werte anzeigen, etwa wenn der Patient auf dem Sensor liegt. Falsch hohe oder niedrige Werte können auch bei Sensordefekt, Arzneimittelinterferenz oder verminderter subkutaner Perfusion auftreten. Die Genauigkeit des Sensors ist im hypoglykämischen Bereich im Allgemeinen am geringsten.

In einer Krankenhausstudie mit Dexcom G6 betrug die mittlere absolute relative Abweichung (MARD) 12,8 Prozent, und 98,7 Prozent der Wertepaare lagen in klinisch akzeptablen Zonen. Die Genauigkeit war bei Glukose unter 3,9 mmol/L und Hämoglobin unter 70 g/L geringer [6]. In einer späteren Beobachtungsstudie betrug die MARD ohne Kalibrierung 19,2 Prozent. Schwere Anämie, eingeschränkte Nierenfunktion und Ödeme waren mit geringerer Genauigkeit assoziiert. Eine retrospektiv simulierte morgendliche Kalibrierung verbesserte die MARD auf 11,4 Prozent; das Ergebnis bedeutet jedoch nicht, dass alle werkseitig kalibrierten Systeme routinemäßig kalibriert werden sollten [7].

FreeStyle Libre Pro erfasste deutlich mehr Episoden unter 3,9 bzw. 3,0 mmol/L als die intermittierende kapilläre Messung, die MARD lag jedoch im Bereich 2,8 bis 3,8 mmol/L bei 28 Prozent [8]. Ein niedriger Sensorwert ist somit ein wichtiges Warnsignal, sollte aber mit einer Blutzuckermessung bestätigt werden, sofern der Zustand des Patienten dies zulässt.

Beurteilung bei Krankenhausaufnahme

Pumpe und CGM bereits bei der Triage, der präoperativen Evaluation oder der Aufnahme erfassen. Nicht nur fragen, ob der Patient Insulin verwendet, sondern gezielt nach Pumpe, Sensor, automatischem Modus und danach, wer die Geräte üblicherweise bedient.

Zu dokumentierende Angaben

Für die Insulinpumpe:

• Hersteller, Modell und ob es sich um eine Schlauchpumpe oder eine Patchpumpe handelt
• Insulinpräparat und Konzentration
• aktueller automatischer oder manueller Modus
• Basalratenprofile und Gesamtbasalrate pro Tag
• Kohlenhydratfaktor für verschiedene Tageszeiten
• Korrekturfaktor
• aktive Insulinzeit und Glukosezielwert der Pumpe
• maximaler Bolus, sofern diese Begrenzung klinisch relevant ist
• letzter Bolus und letzter Wechsel von Reservoir, Pod oder Infusionsset
• Lage der Einstichstelle und Hautbefund
• Verfügbarkeit von Ersatzmaterial und Insulinpens

Für das CGM:

• Hersteller, Modell und Lage des Sensors
• Mobiltelefon, Empfänger oder Pumpe, auf dem die Werte angezeigt werden
• verbleibende Sensorlaufzeit
• Alarmgrenzen
• ob das System eine Kalibrierung erfordert oder zulässt
• bekannte interferierende Arzneimittel gemäß aktueller Produktspezifikation
• ob die Werte mit dem Behandlungsteam oder Angehörigen geteilt werden können

Die Anordnung muss festlegen, wer Boli abgibt, wer die Einstellungen ändern darf, wie Dosen dokumentiert werden, welche Glukosemessmethode für Therapieentscheidungen maßgeblich ist und was bei einer Verschlechterung des Patienten geschehen soll.

Eignung für die fortgesetzte Selbstbehandlung

Der Patient muss nachweisen können, dass er:

• Pumpe und CGM ablesen kann
• Boli abgeben, abbrechen und dokumentieren kann
• die Pumpe pausieren kann
• Infusionsset oder Pod wechseln kann
• Alarme und grundlegende Pumpendefekte erkennen kann
• seinen Korrekturfaktor und das Vorgehen bei Hypoglykämie beschreiben kann
• vor Dosisänderungen das Personal kontaktieren kann
• versteht, dass die Glukoseziele im Krankenhaus höher sein können als die üblichen Ziele zu Hause

Die Beurteilung ist mindestens täglich sowie nach Anästhesie, Sedierung, Opioidtherapie, Schlaganfall, Delir, Hypoglykämie oder anderer klinischer Veränderung zu wiederholen. Eine Entscheidung, die bei Aufnahme sicher war, kann im weiteren Verlauf des Aufenthalts unsicher werden.

Wann die Pumpe nicht fortgeführt werden sollte

Diese Kontraindikationen stimmen zwischen internationalen Leitlinien und Konsensuspapieren weitgehend überein [1,3,5].

flowchart TD
A["Patient mit Pumpe oder CGM<br>kommt ins Krankenhaus"] --> B["Krankheitsschwere, Kognition<br>und Selbstmanagementfähigkeit beurteilen"]
B -->|"Stabil und fähig"| C["System, Einstellungen<br>und Notfallplan dokumentieren"]
B -->|"Instabil oder unfähig"| D["Pumpe bei Bedarf stoppen<br>und Insulin unverzüglich anders geben"]
C --> E["Blutzucker mit dem<br>Messgerät des Krankenhauses kontrollieren"]
E --> F["Pumpe und CGM fortführen<br>mit täglicher Neubewertung"]
F --> G["Neuer Pumpendefekt, Ketose,<br>Bewusstseinsstörung oder Eingriff"]
G --> H["System neu bewerten<br>und Notfallplan aktivieren"]

Glukoseziele und Monitoring

Für die meisten nicht kritisch kranken Erwachsenen ist ein praktikables Ziel im Krankenhaus etwa 5,6 bis 10,0 mmol/L, bei Patienten mit hohem Hypoglykämierisiko häufig mit Schwerpunkt auf dem Bereich 7,8 bis 10,0 mmol/L. Die Ziele sind zu individualisieren bei Gebrechlichkeit, terminaler Erkrankung, gestörter Hypoglykämiewahrnehmung, Schwangerschaft und ausgeprägter chronischer Hyperglykämie. Das Anstreben einer Normoglykämie in der perioperativen Phase bringt keinen nachgewiesenen Mortalitätsvorteil und erhöht das Hypoglykämierisiko [1,9].

Britische Empfehlungen nennen 6 bis 10 mmol/L als übliches Ziel bei akuter Erkrankung und 6 bis 12 mmol/L für ältere oder gebrechliche Patienten. Beim CGM können ein Niedrigalarm bei 4 bis 5 mmol/L und ein Hochalarm bei 15 bis 18 mmol/L als Sicherheitsalarme dienen, nicht als Aufforderung zur sofortigen Dosisänderung [3]. Lokale schwedische Glukoseziele können abweichen, insbesondere in der Intensivmedizin, der Pädiatrie und der Geburtshilfe.

Kontrollhäufigkeit

Bei einem Patienten, der isst:

• Blutzucker vor den Mahlzeiten und vor dem Schlafengehen bei Neueinstellung, Dosisänderung oder unsicherem Sensorwert
• danach mindestens zwei qualitätsgesicherte Kontrollen pro Tag, wenn CGM nach einem etablierten lokalen Standard verwendet wird und der Patient stabil ist
• zusätzliche Kontrolle bei jedem relevanten CGM-Alarm oder jeder klinischen Veränderung

Bei einem nüchternen Patienten:

• mindestens alle vier bis sechs Stunden auf der Normalstation
• mindestens stündlich während der Anästhesie oder unter intravenösem Insulin, bei instabiler Glukose mitunter häufiger

CGM sollte als Ergänzung zur qualitätsgesicherten Blutzuckermessung betrachtet werden, nicht als deren automatischer Ersatz. Ein Hybridmodell bedeutet, dass CGM für Trends und Alarme genutzt wird, während der Blutzucker zur Bestätigung und für anordnungsrelevante Entscheidungen dient [3,9].

Wann ein Sensorwert stets bestätigt werden sollte

Bestätigung mit kapillärer, venöser oder arterieller Glukose bei:

• Sensorwert unter 3,9 mmol/L
• Hypoglykämiesymptomen unabhängig vom Sensorwert
• rascher oder unerwarteter Glukoseänderung
• Diskrepanz zwischen Sensorwert und klinischem Bild
• neuem Sensorwechsel oder Verdacht auf Sensordefekt
• wiederholtem Signalverlust
• Hypotonie, Hypoperfusion oder Vasopressortherapie
• Hypothermie
• ausgeprägten Ödemen oder Anasarka
• schwerer Anämie
• diabetischer Ketoazidose oder hyperosmolarem hyperglykämischem Syndrom
• intravenöser Insulininfusion
• größerer Operation und Anästhesie
• vor Gabe einer großen Korrekturdosis
• nach Röntgenuntersuchung oder anderer Exposition, die das System beeinflusst haben könnte

Als praktische Grenze kann die Abweichung als akzeptabel gelten, wenn der Sensorwert bei einem Blutzucker über 5,6 mmol/L innerhalb von 20 Prozent des Blutzuckers liegt bzw. bei einem Blutzucker von höchstens 5,6 mmol/L innerhalb von 1,1 mmol/L. Bei größerer oder anhaltender Abweichung sind zusätzliche Blutzuckerkontrollen durchzuführen und der Sensor ist bei Bedarf zu wechseln [3].

Evidenz zu CGM auf der Normalstation

In einer randomisierten Studie mit 185 internistischen und chirurgischen Patienten führte eine CGM-gesteuerte Insulintherapie im Vergleich zur kapillär gesteuerten Therapie zu keiner signifikanten Verbesserung der Gesamtzeit zwischen 3,9 und 10,0 mmol/L. Bei Patienten, die bereits eine Hypoglykämie erlitten hatten, gingen jedoch rezidivierende Episoden, die Zeit unter 3,9 mmol/L und die Inzidenz von Werten unter 3,0 mmol/L zurück [10].

In einer weiteren randomisierten Studie bei insulinbehandelten Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem Hypoglykämierisiko reduzierte Echtzeit-CGM die Zahl der Episoden unter 3,9 mmol/L von 1,69 auf 0,67 pro Patient. Episoden unter 3,0 mmol/L gingen von 0,75 auf 0,08 pro Patient zurück [11]. Die Ergebnisse stützen CGM vor allem zur Früherkennung und Prävention von Hypoglykämien, nicht als alleinige Messmethode in allen Krankenhausbereichen.

Fortgesetzte Pumpentherapie auf der Normalstation

Wird die Pumpe fortgeführt, muss das schnell wirksame Insulin in der Pumpe in der Medikationsdokumentation angeordnet sein. Alle Mahlzeiten- und Korrekturboli sind mit Dosis und Uhrzeit zu dokumentieren. Es darf keine Doppeldosierung entstehen, indem der Patient einen Bolus abgibt, während das Personal gleichzeitig Insulin injiziert.

Täglich zu kontrollieren:

• fortbestehende Fähigkeit zur Selbstbehandlung
• tatsächliche Gesamtinsulindosis und Glukoseverlauf
• Hypoglykämien, ausgelassene Boli und wiederholte Korrekturen
• Nieren- und Leberfunktion
• Ernährung, Nüchternphasen und etwaige Unterbrechungen der Sondenernährung
• Glukokortikoidtherapie
• Hautbefund an der Einstichstelle
• verbleibendes Insulin, Batterie und Verbrauchsmaterial

Das Infusionsset ist gemäß dem vom Hersteller angegebenen Intervall zu wechseln, häufig alle zwei bis drei Tage. Bei Rötung, Schmerzen, Leckage oder Verdacht auf Infektion sind Set und Reservoir bzw. der gesamte Pod zu wechseln und ein neues Hautareal zu verwenden [4].

Akutes Nierenversagen, verminderte Nahrungsaufnahme und die Erholungsphase nach einer Infektion können den Insulinbedarf rasch senken. Glukokortikoide, chirurgischer Stress, Infektion, parenterale Ernährung und bestimmte Immunsuppressiva können den Bedarf erhöhen. Die Pumpeneinstellungen dürfen nur vom Patienten selbst nach Absprache oder von Personal mit dokumentierter Pumpenkompetenz geändert werden.

Automatisierte Insulinabgabe und Hybrid-Closed-Loop

Die Evidenz für die Fortführung des patienteneigenen automatischen Modus während einer akuten stationären Behandlung ist begrenzt. Bei einem stabilen Patienten, der mit seinem System gut vertraut ist und für einen kurzen, unkomplizierten Aufenthalt aufgenommen wird, kann die Fortführung des automatischen Modus nach Rücksprache mit dem Diabetesteam erwogen werden. Für den Fall eines Ausfalls von Sensor, Pumpe oder Kommunikation muss stets ein Notfallplan vorliegen.

Der automatische Modus sollte in der Regel abgeschaltet werden bei:

• rasch wechselndem Insulinbedarf
• ausgeprägter akuter Erkrankung
• Glukokortikoidtherapie mit schwerer Hyperglykämie
• Übelkeit und Erbrechen
• enteraler oder parenteraler Ernährung mit wiederholten Unterbrechungen
• Hypoperfusion oder unsicherer Sensorgenauigkeit
• längerer Operation oder tiefer Sedierung
• fehlender Möglichkeit zur Validierung mittels Blutzucker

Nach dem Wechsel in den manuellen Modus muss das Basalratenprofil überprüft werden. Die automatisch abgegebene Tagesdosis entspricht nicht immer dem in der Pumpe programmierten manuellen Basalratenprofil. Dies ist besonders wichtig bei Systemen, in denen der adaptive Algorithmus die Insulinabgabe über mehrere Tage verändert hat.

Studien zu im Krankenhaus initiierter AID sind vielversprechend, rechtfertigen jedoch keinen routinemäßigen Einsatz außerhalb etablierter Protokolle. In einer Machbarkeitsstudie mit 18 stationären Anwendern befand sich das System im Median 95 Prozent der Zeit im automatischen Modus. Bei den 16 Teilnehmern mit mehr als 48 Stunden CGM-Daten betrug die Zeit zwischen 3,9 und 10,0 mmol/L 68 Prozent. Keiner entwickelte eine diabetische Ketoazidose oder schwere Hypoglykämie [12]. In einer randomisierten Studie bei Patienten mit enteraler oder parenteraler Ernährung erhöhte ein vollautomatisches Closed-Loop-System die Zeit im Zielbereich 5,6 bis 10,0 mmol/L von 36,4 auf 68,4 Prozent, ohne Zunahme von Hypoglykämien. Die Studie schloss Typ-1-Diabetes aus und verwendete ein spezielles Forschungssystem [13].

Umstellung von der Pumpe auf eine andere Insulintherapie

Die Umstellung ist zu planen, bevor die Pumpe abgeschaltet wird. Typ-1-Diabetes und andere Formen eines ausgeprägten Insulinmangels erfordern eine kontinuierliche basale Insulinwirkung.

Auf ein subkutanes Basis-Bolus-Schema

Sind die Pumpeneinstellungen bekannt, kann die gesamte programmierte Basalrate über 24 Stunden als Ausgangspunkt für das lang wirksame Basalinsulin dienen. Die Dosis muss an die aktuelle Nierenfunktion, die Nahrungsaufnahme, vorangegangene Hypoglykämien und einen veränderten Insulinbedarf angepasst werden. Das Mahlzeiteninsulin kann anhand des üblichen Kohlenhydratfaktors und Korrekturfaktors des Patienten berechnet werden.

Lang wirksames Basalinsulin etwa zwei Stunden vor dem Stopp der Pumpe verabreichen, damit eine Lücke in der basalen Insulinzufuhr vermieden wird [4]. Bei rasch wechselndem Insulinbedarf oder kritischer Erkrankung ist intravenöses Insulin leichter zu steuern.

Eine gewichtsbasierte Neueinstellung sollte nach dem lokalen Insulinprotokoll und in Absprache mit dem Diabetesteam erfolgen. Eine pauschale gewichtsbasierte Dosis ist bei einem etablierten Pumpennutzer weniger sicher als die verifizierten Pumpendaten des Patienten.

Von intravenösem Insulin zurück zur Pumpe

Sicherstellen, dass:

• die diabetische Ketoazidose oder eine andere Stoffwechselentgleisung behoben ist
• der Patient wach ist und die Pumpe wieder bedienen kann
• Pumpe und Infusionsset funktionieren
• bei Verdacht auf Pumpendefekt ein neues Infusionsset und frisches Insulin verwendet werden
• Basalratenprofil und Korrekturfaktor dem aktuellen Insulinbedarf entsprechen
• eine aktuelle Blutzuckerkontrolle durchgeführt wurde

Intravenöses Insulin fortführen, bis die subkutane Insulinabgabe über die Pumpe sicher etabliert ist. Die Pumpe mit neuem Infusionsset und Befüllung (Priming) starten; der Neustart muss nicht bis zu einer Mahlzeit warten. Die intravenöse Infusion frühestens 60 Minuten nach Pumpenstart beenden oder gemäß lokalem Überlappungsprotokoll [3].

Nüchternheit, Anästhesie und Operation

Präoperative Planung

Der Plan sollte bei der Operationsanmeldung festgelegt werden, nicht erst am Operationstag. Zu dokumentieren:

• Diabetestyp
• Pumpen- und CGM-Modell
• automatischer oder manueller Modus
• geplante Nüchternphase und erwartete Zahl ausgelassener Mahlzeiten
• Dauer und Umfang des Eingriffs
• Patientenlagerung und Operationsgebiet
• Einsatz von Hochfrequenzchirurgie (Diathermie)
• Wahrscheinlichkeit von Hypothermie, großen Flüssigkeitsverschiebungen oder Kreislaufbeeinträchtigung
• wer während der Anästhesie für die Pumpe verantwortlich ist
• alternative Insulintherapie, falls das System entfernt werden muss

Elektive Eingriffe sollten nach Möglichkeit früh am Tag geplant werden. Pumpe, Schlauch und Sensor sind so zu platzieren, dass sie nicht im Operationsgebiet liegen, keinem Druck ausgesetzt sind und unter sterilen Abdeckungen nicht unzugänglich werden.

Wann die Pumpe fortgeführt werden kann

Eine Fortführung der Pumpe ist am ehesten geeignet, wenn:

• der Eingriff kurz ist, in der Regel höchstens zwei Stunden
• der Patient höchstens eine Mahlzeit auslässt
• stabile Hämodynamik zu erwarten ist
• keine MRT-Untersuchung geplant ist
• Pumpe und Einstichstelle inspiziert und erreicht werden können
• das Anästhesiepersonal die Verantwortung übernimmt und den Notfallplan kennt
• der Blutzucker mindestens stündlich kontrolliert werden kann
• das Infusionsset außerhalb des Operationsgebiets liegt
• der Patient über ausreichend Insulin und Batteriekapazität verfügt

Die Basalrate kann während einer kurzen Nüchternphase häufig unverändert weiterlaufen, da sie den Insulinbedarf im Nüchternzustand decken soll. Neigt der Patient während Nüchternphasen häufig zu Hypoglykämien, kann vorab in Absprache mit dem Diabetesteam eine temporäre Basalratenreduktion erwogen werden. Eine solche Änderung darf nicht von Personal improvisiert werden, das mit dem System nicht vertraut ist.

Wann intravenöses Insulin gewählt werden sollte

In der Regel Umstellung auf intravenöses Insulin bei:

• Operation von mehr als etwa zwei Stunden Dauer
• mehr als einer ausgelassenen Mahlzeit
• größerem chirurgischem Eingriff
• zu erwartenden großen Flüssigkeitsverschiebungen
• Hypothermie oder extrakorporaler Zirkulation
• hämodynamischer Instabilität
• wiederholter Glukose über dem Zielbereich trotz Korrektur
• Ketose
• unzugänglicher Pumpe
• unzuverlässigem Sensorwert, der für die automatische Insulinabgabe benötigt wird
• Notfalloperation ohne Möglichkeit einer sicheren Beurteilung der Pumpe

Während der Anästhesie ist der Blutzucker normalerweise stündlich zu messen, nur bei kurzen und vollständig stabilen Verläufen alle zwei Stunden. Der CGM-Trend kann verfolgt werden, Therapieentscheidungen sind jedoch auf Basis des Blutzuckers zu treffen. Eine intensive perioperative Glukosesenkung senkt die Mortalität nicht [14,15]. In einem Cochrane-Review war die Mortalität unverändert (RR 1,08; 95 % KI 0,88–1,33; hohe Evidenzqualität), während das Risiko für Hypoglykämie (RR 3,36; 95 % KI 1,69–6,67) und für schwere Hypoglykämie (RR 4,73; 95 % KI 2,12–10,55) erhöht sein kann, beides mit niedriger Evidenzqualität [15].

CGM während der Operation

Ein systematischer Review mit 40 Studien und 2 397 Patienten ergab perioperativ eine mediane MARD von 14,2 Prozent. Etwa die Hälfte der Studien berichtete über technische Probleme oder Interferenzen, unter anderem bei Hypothermie, extrakorporaler Zirkulation, Ödemen, Wärmesystemen und Hochfrequenzchirurgie [16]. Ältere Studien im Operationssaal zeigten zudem Signalverluste und eine geringe Übereinstimmung mit der arteriellen Glukose [17,18].

Das CGM kann daher zur Trendinformation belassen werden, wenn Produktspezifikation und Eingriff dies zulassen, darf jedoch während der Anästhesie nicht als einzige Glukosequelle verwendet werden.

Bildgebung und andere Eingriffe

Die Herstellerangaben unterscheiden sich zwischen den Modellen und werden im Laufe der Zeit aktualisiert. Stets die aktuelle Produktspezifikation und die medizintechnische Verfahrensanweisung des Krankenhauses prüfen. Eine allgemeine Empfehlung für ein bestimmtes Produkt darf nicht automatisch auf ein anderes übertragen werden.

Die Pumpe kann bis zu einer Stunde ohne anderweitige Insulinzufuhr abgeschaltet oder abgekoppelt werden; beim Wiederanschluss kann ein Korrekturbolus erforderlich sein [3]. Der Zeitpunkt wird dokumentiert und die Pumpe unmittelbar danach wieder angeschlossen. Kann die Unterbrechung länger als eine Stunde dauern, ist im Voraus eine alternative basale Insulintherapie zu organisieren. Es reicht nicht aus, die Hyperglykämie nachträglich zu korrigieren.

Akute Abweichungen

Hypoglykämie

Einen niedrigen Sensorwert mit Blutzucker bestätigen, sofern dies die Behandlung eines symptomatischen Patienten nicht verzögert. Ein wacher Patient erhält in der Regel 15 g schnell wirksame Kohlenhydrate und wird nach 15 Minuten erneut kontrolliert. Eine Pumpenabschaltung allein behandelt eine manifeste Hypoglykämie nicht ausreichend schnell [3].

Bei schwerer Hypoglykämie ist die Pumpe vorübergehend zu stoppen. Erst wieder starten, wenn der Patient wach ist, die Ursache identifiziert ist und die Einstellungen überprüft wurden. Kann der Patient die Selbstbehandlung nicht wieder aufnehmen, muss eine andere basale Insulintherapie begonnen werden, sobald dies sicher ist.

Hyperglykämie und Ketose

Bei ungeklärtem Blutzucker über etwa 13,9 mmol/L bei Pumpennutzern:

1. Blutketone bestimmen.
2. Pumpe, Reservoir, Schlauch, Kanüle und Einstichstelle inspizieren.
3. Sensorwert mit Blutzucker bestätigen.
4. Korrekturinsulin per Insulinpen geben, wenn ein Pumpendefekt nicht sicher ausgeschlossen werden kann.
5. Gesamtes Infusionsset wechseln und neues Insulin verwenden.
6. Glukose und Ketone je nach klinischem Bedarf wiederholt bestimmen.
7. Bei Ketose mit Azidose, Erbrechen oder klinischer Verschlechterung die Pumpe stoppen und nach lokalem Protokoll für diabetische Ketoazidose behandeln.

Signalverlust oder fehlerhafter CGM-Wert

Blutzuckermessung gemäß Krankenhausstandard fortsetzen. Ein AID-System kann in einen eingeschränkten oder manuellen Sicherheitsmodus zurückfallen, dies variiert jedoch zwischen den Modellen. Prüfen, in welchem Modus sich die Pumpe tatsächlich befindet. Wird die Insulinabgabe unklar, darf das System nicht ohne aktive Überwachung bleiben.

Pädiatrische Patienten

Die Pumpe eines Kindes wird häufig ganz oder teilweise von den Sorgeberechtigten bedient. Daher sind sowohl die Kompetenz des Kindes als auch die der Sorgeberechtigten, deren Anwesenheit und die Möglichkeit, das Personal über Boli und Alarme zu informieren, zu beurteilen. Verlassen die Sorgeberechtigten die Station, muss die Verantwortung unverzüglich auf ein angeordnetes alternatives Regime oder auf Personal mit Pumpenkompetenz übergehen.

In einer retrospektiven Studie mit 2 738 stationären Kindern und Jugendlichen waren Tage mit Hyperglykämie über 13,9 mmol/L unter krankenhauseigener oder häuslicher Insulinpumpe seltener als unter Injektionstherapie. Schwere Hypoglykämien unterschieden sich zwischen den Gruppen nicht signifikant, und kein Patient entwickelte unter Verwendung einer häuslichen oder krankenhauseigenen Pumpe eine diabetische Ketoazidose. Die Ergebnisse gelten für nicht intensivpflichtige Patienten ohne aktive diabetische Ketoazidose und lassen sich nicht unkritisch auf kritisch kranke Kinder übertragen [19].

Pädiatrische Glukoseziele, Dosen, Nüchternregeln und perioperative Abläufe richten sich nach dem lokalen kinderendokrinologischen Protokoll. Kleine Kinder haben geringere Glykogenreserven und niedrigere Insulindosen, wodurch sich die Folgen sowohl einer Insulinunterbrechung als auch einer Fehldosierung verstärken.

Organisation, Verantwortung und Dokumentation

Ein sicheres lokales Programm sollte umfassen:

• schriftliche Kriterien für die Fortführung von Pumpe, CGM und AID
• eine standardisierte Patientenvereinbarung
• eine Anordnungsvorlage für Pumpeninsulin
• Dokumentation aller Boli und Einstellungsänderungen
• Standards für die Validierung mittels Blutzucker
• eine Ersatzanordnung für den Fall eines Pumpenstopps
• Anweisungen für Bildgebung und Operation
• Aufbewahrung und Kennzeichnung entfernter Geräte
• Schulung für Ärzte, Pflegekräfte, Anästhesiepersonal und Apotheker
• Zugang zum Diabetesteam oder zu einem definierten Kontaktweg
• tägliche Neubewertung der Selbstmanagementfähigkeit

Der Patient trägt die Verantwortung für die praktische Pumpenbedienung nur so lange, wie dies ausdrücklich als sicher beurteilt wurde. Der behandelnde Arzt bleibt für die Anordnung und die gesamte Diabetestherapie verantwortlich. Die Pflegekraft muss wissen, dass eine Pumpe verwendet wird, abgegebene Boli dokumentieren, die Einstichstelle kontrollieren und auf Alarme oder klinische Auffälligkeiten reagieren.

Verfügt ein Krankenhaus nicht über geschultes Personal oder einen funktionierenden Standard, ist dies an sich ein Grund, ein konventionelles Insulinregime zu verwenden. Die eigene Diabetestechnologie des Patienten soll nicht allein deshalb fortgeführt werden, weil der Patient dies wünscht, sie soll einem kompetenten und stabilen Patienten aber auch nicht ohne individuelle Risikobewertung routinemäßig abgenommen werden [4,20].

Nachsorge und Entlassung

Vor der Entlassung sollte das Diabetesteam oder ein anderer pumpenerfahrener Arzt überprüfen:

• aktuelles Basalratenprofil
• Kohlenhydratfaktoren und Korrekturfaktoren
• Veränderungen von Nierenfunktion, Gewicht, Appetit und körperlicher Aktivität
• Bedarf nach Beendigung einer Glukokortikoidtherapie
• Hypoglykämien während des Aufenthalts
• Pumpen- oder Sensordefekte
• Verfügbarkeit von Insulin, Infusionssets, Sensoren und Ersatzpens
• den Notfallplan des Patienten bei Pumpendefekt
• Bedarf an einer frühzeitigen Nachsorge

Wurde lang wirksames Insulin verabreicht, muss der Wiederbeginn der Basalinsulinabgabe über die Pumpe zeitlich geplant werden, um Überlappung und Hypoglykämie zu vermeiden. Je nachdem, welches Basalinsulin wann gegeben wurde, kann eine temporäre Basalratenreduktion oder ein verzögerter Pumpenstart erforderlich sein. Dies ist individuell anzuordnen.

Der Patient sollte eine schriftliche Zusammenfassung aller Einstellungsänderungen und klare Anweisungen erhalten, wann diese zurückzusetzen sind. Ein frühzeitiger Kontakt mit dem betreuenden Diabetesteam ist besonders wichtig nach diabetischer Ketoazidose, schwerer Hypoglykämie, größerer Operation, neu aufgetretener Niereninsuffizienz oder umfangreicher Änderung der Pumpeneinstellungen.

Quellen

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