Typ-2-Diabetes: Insulintherapie

Zusammenfassung

Eine Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes ist indiziert bei ausgeprägter symptomatischer Hyperglykämie, Katabolie, Verdacht auf Insulinmangel, Schwangerschaft, akuter Erkrankung sowie dann, wenn das individualisierte HbA1c-Ziel mit anderen Therapien nicht erreicht wird. Bei den meisten Patienten beginnt man mit einem langwirksamen Basalinsulin, üblicherweise 10 E oder 0,1–0,2 E/kg einmal täglich. Die Dosis wird anhand der Nüchternglukose titriert, beispielsweise um 2 E alle drei Tage, bis das individuelle Ziel ohne Hypoglykämie erreicht ist. Metformin und Arzneimittel mit belegter kardio- und nephroprotektiver Wirkung sollten in der Regel beibehalten werden, sofern sie vertragen werden und nicht kontraindiziert sind. Sulfonylharnstoffe werden üblicherweise abgesetzt, wenn die Insulintherapie intensiviert wird [1].

Liegt die Nüchternglukose im Zielbereich, ist das HbA1c aber weiterhin zu hoch, sollte das Basalinsulin nicht weiter gesteigert werden, ohne postprandiale Hyperglykämie, Injektionstechnik und Adhärenz zu analysieren. In erster Linie sollte die Ergänzung oder Optimierung eines GLP-1-Rezeptoragonisten erwogen werden. Die Kombination bewirkt eine gleichwertige oder stärkere HbA1c-Senkung als eine intensivierte Insulintherapie, jedoch mit geringerer Gewichtszunahme, weniger Hypoglykämien und niedrigerer Insulindosis. Wird prandiales Insulin benötigt, kann es schrittweise eingeführt werden, zunächst zur größten oder am stärksten hyperglykämischen Mahlzeit des Tages.

Hypoglykämie, Gewichtszunahme und Therapielast begrenzen den Nutzen von Insulin. Das Risiko lässt sich durch individuelle Glukoseziele, strukturierte Schulung, regelmäßige Dosisanpassung, Kontrolle der Injektionsstellen und bei Bedarf kontinuierliche Glukosemessung verringern. Bei gebrechlichen älteren Menschen, Patienten mit Niereninsuffizienz oder rezidivierenden Hypoglykämien sind Dosen und Therapieziele aktiv zu überprüfen.

Hintergrund und Therapieprinzipien

Typ-2-Diabetes ist durch unterschiedliche Kombinationen aus Insulinresistenz und progredient eingeschränkter Betazellfunktion gekennzeichnet. Ein Insulinbedarf ist daher kein Versagen des Patienten oder des Behandlers, sondern bei einem Teil der Patienten eine erwartbare Folge der Krankheitsprogression.

Insulin hat eine starke blutzuckersenkende Wirkung und keine absolute Dosisobergrenze. Es kann bei jedem Grad der Nierenfunktionseinschränkung eingesetzt werden. Die Nachteile sind vor allem Hypoglykämie, Gewichtszunahme, die Notwendigkeit von Glukosemessungen, Schulung und Injektionen sowie das Risiko von Dosierungsfehlern. Die Insulintherapie sollte daher mit der geringsten Komplexität gestaltet werden, die eine ausreichende Wirkung erzielt.

Die moderne Therapie des Typ-2-Diabetes richtet sich nicht allein nach dem HbA1c. Vor Insulinbeginn sollte sichergestellt werden, dass der Patient eine angemessene Behandlung einer begleitenden atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung, Herzinsuffizienz, chronischen Nierenerkrankung und Adipositas erhält. SGLT2-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten können organprotektive Wirkungen haben, die durch Insulin nicht ersetzt werden. ADA und EASD empfehlen daher in der Regel einen GLP-1-Rezeptoragonisten vor Insulin, wenn eine Injektionstherapie erforderlich ist, sofern nicht ein ausgeprägter Insulinmangel oder eine schwere Hyperglykämie unmittelbar Insulin erfordert [1].

In der ORIGIN-Studie führte eine frühe Behandlung mit Insulin glargin im Vergleich zur Standardtherapie zu keiner Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse, aber auch zu keinem erhöhten kardiovaskulären Risiko. Hypoglykämie und Gewichtszunahme waren unter Insulin häufiger [2]. Insulin sollte somit zur Behandlung der Hyperglykämie und zur Prävention mikrovaskulärer Komplikationen und akuter metabolischer Entgleisungen eingesetzt werden, nicht als spezifisch kardioprotektive Therapie.

Wann Insulin erwogen werden sollte

Sofortige oder frühe Insulintherapie

Insulin sollte ohne unnötige Verzögerung begonnen werden bei einem der folgenden Befunde:

• Hyperglykämie mit Polyurie, Polydipsie, Dehydratation oder ausgeprägter Müdigkeit
• ungewollter Gewichtsverlust oder andere Katabolie
• Ketonämie, Ketoazidose oder hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom
• sehr hohe Glukose, insbesondere um 16,7 mmol/L oder höher
• HbA1c um 86 mmol/mol oder höher, insbesondere bei Symptomen
• Schwangerschaft oder Schwangerschaftsplanung, wenn eine andere Therapie nicht geeignet ist
• akute schwere Erkrankung, größere Operation oder Behandlung mit hohen Glukokortikoiddosen
• Verdacht auf Typ-1-Diabetes, pankreopriven Diabetes oder einen anderen ausgeprägten Insulinmangel
• unzureichende Glukosekontrolle trotz geeigneter Kombinationstherapie.

Die Grenzwerte für Glukose und HbA1c sind Orientierungswerte, keine absoluten Schwellen. Ein Patient in gutem Allgemeinzustand mit stabilem Gewicht und erhaltener endogener Insulinproduktion kann mitunter trotz hohen HbA1c wirksam mit anderen Arzneimitteln behandelt werden. Umgekehrt kann Insulin bei niedrigeren Werten erforderlich sein, wenn eine Ketose oder eindeutige katabole Symptome vorliegen [1].

Bei akuter Glukotoxizität kann der Insulinbedarf nach Korrektur der Hyperglykämie deutlich sinken. Die Insulintherapie ist dann innerhalb von Wochen neu zu bewerten und kann mitunter vereinfacht oder beendet werden.

Überprüfung der Diagnose

Rasche Verschlechterung, Gewichtsverlust, Ketose, niedriger oder normaler BMI, autoimmune Begleiterkrankungen oder ein unerwartet hoher Insulinbedarf sollten zu einer Überprüfung des Diabetestyps führen. Bei Verdacht auf einen Autoimmundiabetes werden in erster Linie GAD-Antikörper bestimmt, ergänzt um weitere Inselzellantikörper je nach lokaler Verfügbarkeit. C-Peptid ist zusammen mit der aktuellen Plasmaglukose zu interpretieren.

Bei autoantikörperpositivem Diabetes mit Manifestation im Erwachsenenalter spricht ein C-Peptid unter 0,3 nmol/L für einen ausgeprägten Insulinmangel und den Bedarf einer intensivierten Insulintherapie wie bei Typ-1-Diabetes. Bei 0,3–0,7 nmol/L sollte Insulin erwogen und die Betazellfunktion verlaufskontrolliert werden. Ein Wert über 0,7 nmol/L spricht für eine besser erhaltene Insulinsekretion, schließt einen progredienten Autoimmundiabetes jedoch nicht aus [3].

Beurteilung vor Insulinbeginn

Vor der Verordnung sollte Folgendes dokumentiert werden:

• aktuelles HbA1c und Glukoseprofil
• Symptome und Vorliegen einer Katabolie
• Gewicht, BMI und Gewichtsverlauf
• eGFR und Leberfunktion
• Mahlzeitenmuster, körperliche Aktivität und Alkoholkonsum
• frühere Hypoglykämien und gestörte Hypoglykämiewahrnehmung
• kognitive Funktion, Sehvermögen, Feinmotorik und Fähigkeit zum Selbstmanagement
• welche Arzneimittel der Patient tatsächlich einnimmt
• Möglichkeit der Unterstützung durch Angehörige oder häusliche Krankenpflege
• Autofahren, Schichtarbeit und andere sicherheitskritische Tätigkeiten
• Injektionsstellen bei Patienten, die bereits injizierbare Arzneimittel anwenden.

Legen Sie ein individualisiertes Ziel fest. Für viele Erwachsene ist ein HbA1c von höchstens 52 mmol/mol angemessen. Ein niedrigeres Ziel kann bei kurzer Diabetesdauer und geringem Hypoglykämierisiko gewählt werden. Ein höheres Ziel ist häufig angemessen bei hohem Alter, Gebrechlichkeit, kognitiver Beeinträchtigung, ausgeprägter Multimorbidität, kurzer Lebenserwartung oder früherer schwerer Hypoglykämie. Leitlinien stimmen darin überein, dass bei gebrechlichen älteren Menschen Hypoglykämien zu vermeiden und komplexe Therapien zu vereinfachen sind, nennen jedoch unterschiedliche exakte HbA1c-Ziele [4].

Wahl des Insulinregimes

Basalinsulin

Basalinsulin ist das Regime der ersten Wahl für die meisten Menschen mit Typ-2-Diabetes, die Insulin benötigen. Es hemmt vor allem die hepatische Glukoseproduktion zwischen den Mahlzeiten und während der Nacht. Die Behandlung ist einfach, erfordert in der Regel eine Injektion pro Tag und geht mit weniger Hypoglykämien und geringerer Gewichtszunahme einher als Regime, die von Beginn an prandiales Insulin enthalten.

Gängige Optionen sind:

NPH und langwirksame Analoga bewirken im Mittel eine ähnliche HbA1c-Senkung. Die Analoga führen zu weniger symptomatischen und nächtlichen Hypoglykämien, während gesicherte Unterschiede bei Mortalität oder diabetischen Langzeitkomplikationen nicht gezeigt wurden [5]. In einer Analyse von 2 600 insulinnaiven Patienten sank das HbA1c sowohl unter glargin als auch unter NPH um etwa 1,3 Prozentpunkte. Schwere Hypoglykämien traten bei 2,0 bzw. 3,9 Prozent auf und schwere nächtliche Hypoglykämien bei 0,7 bzw. 2,1 Prozent [6].

Glargin 300 E/ml bewirkt eine mit anderen Basalinsulinen vergleichbare HbA1c-Senkung und weniger nächtliche Hypoglykämien als NPH und Mischinsulin, allerdings beruht ein Großteil des Vergleichs auf indirekten Netzwerkanalysen [7].

Degludec und glargin 100 E/ml führten in der DEVOTE-Studie zum gleichen HbA1c. Bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko war degludec kardiovaskulär gleichwertig mit glargin. Schwere Hypoglykämien traten bei 4,9 Prozent unter degludec und bei 6,6 Prozent unter glargin auf, mit einer Rate Ratio von 0,60. Nächtliche schwere Hypoglykämien waren unter degludec ebenfalls seltener [8]. Der absolute Nutzen ist bei Personen mit hohem Hypoglykämierisiko am größten.

Prandiales Insulin

Prandiales Insulin wird benötigt, wenn eine postprandiale Hyperglykämie trotz gut titrierten Basalinsulins und geeigneter nicht-insulinbasierter Therapie fortbesteht. Schnellwirksame Analoga, beispielsweise Insulin aspart, lispro oder glulisin, werden in der Regel gegenüber Humaninsulin bevorzugt, da sie näher an der Mahlzeit gegeben werden können und eine kürzere Wirkdauer haben.

Ultraschnell wirksame Analoga verringern den Glukoseanstieg in der ersten Stunde nach der Mahlzeit etwas stärker als konventionelle schnellwirksame Analoga. Bei Typ-2-Diabetes war der Unterschied im langfristigen HbA1c gering, und eine eindeutige Reduktion von Hypoglykämien oder Gewichtszunahme wurde nicht gezeigt [9].

Mischinsulin

Mischinsulin enthält eine fixe Kombination aus schnell- oder kurzwirksamem Insulin und einer protaminierten Komponente. Es wird üblicherweise vor dem Frühstück und dem Abendessen gegeben. Das Regime kann für Patienten mit regelmäßigen Mahlzeiten sinnvoll sein, die weniger Injektionen wünschen und getrennte Basal- und Mahlzeitendosen nicht handhaben können.

Nachteile sind geringere Flexibilität, die Notwendigkeit eines relativ stabilen Mahlzeitenmusters und die Schwierigkeit, Basal- und prandiale Komponente getrennt anzupassen. In Vergleichen der initialen Insulintherapie senkte Mischinsulin das HbA1c etwas stärker als Basalinsulin allein, erforderte jedoch höhere Dosen und war mit einem höheren Risiko leichter Hypoglykämien verbunden [10].

Muss eine bestehende Insulintherapie intensiviert werden, führen Basis-Bolus- und Mischinsulinregime im Mittel zu ähnlicher HbA1c-Senkung, Gewichtsveränderung und Gesamthypoglykämierate. Etwas mehr Patienten erreichen unter Basis-Bolus ein HbA1c unter 52 mmol/mol, der Unterschied ist jedoch gering. Die Wahl sollte sich daher nach Mahlzeitenmuster, Fähigkeit zum Selbstmanagement und Präferenzen richten [11].

Insulinbeginn und Dosistitration

Startdosen

Dosen werden in Einheiten (E) angegeben. Die Verordnung muss stets den vollständigen Namen des Insulins, die Konzentration, den Injektionszeitpunkt und die Applikationsart enthalten. Verwechslungen zwischen Basal- und prandialem Insulin oder zwischen verschiedenen Konzentrationen können schwerwiegende Folgen haben.

Niedriger beginnen, etwa mit 0,1 E/kg, bei hohem Alter, niedrigem Körpergewicht, Niereninsuffizienz, unregelmäßiger Nahrungsaufnahme oder früheren Hypoglykämien. Eine höhere Startdosis kann bei ausgeprägter Hyperglykämie, Adipositas, Glukokortikoidtherapie oder deutlicher Insulinresistenz angemessen sein, sofern engmaschig nachkontrolliert wird.

Titration des Basalinsulins

Ein einfaches Schema, das der Patient selbst umsetzen kann, ist oft wirksamer als sporadische Dosisänderungen bei Praxisbesuchen. Eine Selbsttitration mindestens zweimal pro Woche mit Unterstützung durch medizinisches Fachpersonal bewirkte in einer Netzwerk-Metaanalyse die stärkste HbA1c-Senkung ohne gesicherte Zunahme schwerer Hypoglykämien [12].

Ein praktikables Schema ist:

1. Nüchternglukose während der Titrationsphase täglich messen.
2. Median oder Mittelwert der letzten drei Messungen beurteilen.
3. Basalinsulin um 2 E alle drei Tage erhöhen, wenn die Nüchternglukose über dem individuellen Ziel liegt.
4. Dosis um 10–20 Prozent oder 2–4 E reduzieren bei Glukose unter 4,0 mmol/L oder klinisch relevanter nächtlicher Hypoglykämie.
5. Keine Dosiserhöhung nach einem einzelnen hohen Wert, der sich durch späte Mahlzeit, ausgelassene Dosis, Alkohol, Infektion oder Messfehler erklären lässt.

Für viele Patienten ist eine Nüchternglukose von etwa 4,4–7,2 mmol/L angemessen. Bei relevantem Hypoglykämierisiko ist das Ziel anzuheben. Wiederholte Werte unter 4,0 mmol/L erfordern eine Dosisreduktion und Ursachenanalyse.

flowchart TD
A["HbA1c über individuellem Ziel<br>trotz optimierter Therapie"] --> B["Katabolie, Ketose oder<br>ausgeprägte Symptome?"]
B -->|"Ja"| C["Insulin zügig beginnen<br>Basis-Bolus erwägen"]
B -->|"Nein"| D["GLP-1-Rezeptoragonist<br>geeignet und nicht erprobt?"]
D -->|"Ja"| E["GLP-1-Rezeptoragonist<br>beginnen oder optimieren"]
D -->|"Nein"| F["Basalinsulin beginnen<br>10 E oder 0,1–0,2 E/kg"]
F --> G["Nach Nüchternglukose titrieren<br>z. B. 2 E alle drei Tage"]
G --> H["Nüchternglukose im Ziel<br>aber HbA1c zu hoch?"]
H -->|"Nein"| I["Fortsetzen und nachkontrollieren"]
H -->|"Ja"| J["Postprandiale Glukose prüfen<br>Technik, Adhärenz und Hypoglykämie"]
J --> K["GLP-1-Rezeptoragonist<br>oder prandiales Insulin ergänzen"]
K --> L["Bei Bedarf schrittweise<br>auf weitere Mahlzeiten ausweiten"]

Überbasalisierung vermeiden

Überbasalisierung bedeutet, dass das Basalinsulin weiter erhöht wird, obwohl das Problem hauptsächlich eine postprandiale Hyperglykämie ist. Hinweise sind:

• Nüchternglukose im oder unter dem Zielbereich, aber HbA1c weiterhin zu hoch
• große Differenz zwischen Glukose zur Schlafenszeit und am Morgen
• rezidivierende nächtliche Hypoglykämien
• Basaldosis über etwa 0,5 E/kg ohne erkennbare zusätzliche Wirkung
• Notwendigkeit zu essen, um Hypoglykämien zu vermeiden
• starker Glukoseanstieg nach einer oder mehreren Mahlzeiten.

Die Grenze von 0,5 E/kg ist ein Warnsignal, keine Maximaldosis. Personen mit ausgeprägter Insulinresistenz können eine höhere Basaldosis benötigen. Die Entscheidung sollte sich auf das Glukoseprofil stützen.

Intensivierung

Kombination von Insulin mit GLP-1-Rezeptoragonist

Reicht Basalinsulin nicht aus, sollte in der Regel ein GLP-1-Rezeptoragonist vor prandialem Insulin erwogen werden, insbesondere bei Adipositas oder hohem Hypoglykämierisiko. In einer Metaanalyse von elf randomisierten Studien bewirkte die Kombination aus Basalinsulin und GLP-1-Rezeptoragonist eine um 0,53 Prozentpunkte stärkere HbA1c-Senkung und ein um 1,9 kg niedrigeres Gewicht als die alleinige Intensivierung des Insulins, ohne erhöhte Hypoglykämierate [13].

Im Vergleich mit Basal-Plus oder Basis-Bolus führte die Kombination zu einer ähnlichen HbA1c-Senkung, einem um 3,72 kg niedrigeren Gewicht, einem um 54 Prozent niedrigeren relativen Hypoglykämierisiko und einer um etwa 30 E niedrigeren Gesamtinsulindosis pro Tag [14].

Basalinsulin und GLP-1-Rezeptoragonist können als separate Präparate oder als Fixkombination gegeben werden. Separate Präparate erlauben eine unabhängige Dosistitration und die freie Wahl des GLP-1-Rezeptoragonisten. Eine Fixkombination verringert die Zahl der Injektionen, begrenzt jedoch die maximale Insulindosis und die Möglichkeit, die Komponenten getrennt zu titrieren. Indirekte Vergleiche haben keinen gesicherten Unterschied im HbA1c zwischen freien und fixen Kombinationen gezeigt [15]. Die beiden verfügbaren Typen von Fixkombinationen haben in Netzwerkanalysen ebenfalls eine vergleichbare HbA1c-Wirkung, direkt vergleichende Studien fehlen jedoch [16].

Bei Ergänzung eines GLP-1-Rezeptoragonisten ist der Insulinbedarf neu zu beurteilen. Liegt das HbA1c nahe am Ziel oder ist das Hypoglykämierisiko hoch, muss das Basalinsulin gegebenenfalls reduziert werden. Das genaue Ausmaß der Reduktion wird anhand der Glukosedaten individualisiert.

Schrittweise Ergänzung von prandialem Insulin

Wenn prandiales Insulin erforderlich ist:

1. Die Mahlzeit mit dem stärksten Glukoseanstieg identifizieren.
2. Mit 4 E, 0,1 E/kg oder 10 Prozent der Basaldosis vor dieser Mahlzeit beginnen.
3. Zweimal pro Woche um 1–2 E oder 10–15 Prozent titrieren.
4. Die Dosis nach der Glukose vor der nächsten Mahlzeit oder zwei Stunden nach der betreffenden Mahlzeit steuern.
5. Die Dosis bei ungeklärter Hypoglykämie um 10–20 Prozent reduzieren.
6. Bei Bedarf Insulin zu einer zweiten und anschließend dritten Mahlzeit ergänzen.

Wird prandiales Insulin zur Abendmahlzeit ergänzt, muss die Basaldosis gegebenenfalls reduziert werden, insbesondere wenn sie bereits 0,5 E/kg übersteigt.

Kohlenhydratzählung und individuelle Insulin-Kohlenhydrat-Verhältnisse können von motivierten Patienten mit wechselnder Mahlzeitenzusammensetzung genutzt werden, bei Typ-2-Diabetes reicht jedoch häufig eine feste oder mahlzeitenangepasste Dosis aus. Korrekturdosen sind vorsichtig einzusetzen, um eine Insulinkumulation (Stacking) innerhalb der Wirkdauer eines zuvor gegebenen prandialen Insulins zu vermeiden.

Begleitende blutzuckersenkende Therapie

Arzneimittel, die üblicherweise beibehalten werden

• Metformin: wird üblicherweise beibehalten, sofern es vertragen wird und die Nierenfunktion es zulässt. Es begrenzt Insulinbedarf und Gewichtszunahme.
• SGLT2-Hemmer: werden bei Herzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung wegen der Organprotektion häufig beibehalten. Der Patient muss wegen des Ketoazidoserisikos Anweisungen zur Therapiepause bei Nahrungskarenz, akuter Erkrankung und vor Operationen erhalten.
• GLP-1-Rezeptoragonist: sollte häufig beibehalten oder ergänzt werden, da er die Gewichtszunahme und den Bedarf an prandialem Insulin verringert.
• DPP-4-Hemmer: können mit Insulin kombiniert werden, wenn kein GLP-1-Rezeptoragonist eingesetzt wird. Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung senkte die Ergänzung eines DPP-4-Hemmers HbA1c und Insulindosis ohne gesicherte Zunahme von Hypoglykämien [17].

Arzneimittel, die häufig abgesetzt werden

Sulfonylharnstoffe erhöhen das Hypoglykämierisiko und bieten bei Intensivierung der Insulintherapie einen abnehmenden Zusatznutzen. Sie sollten in der Regel abgesetzt werden, wenn prandiales Insulin eingeführt wird, und häufig bereits unter Basalinsulin, wenn das Hypoglykämierisiko relevant ist. DPP-4-Hemmer sollten nicht mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten kombiniert werden, da der Zusatzeffekt vernachlässigbar ist.

Glukosemessung und Verlaufskontrolle

Kapilläre Glukosemessung

Bei alleinigem Basalinsulin reicht häufig eine tägliche Nüchternglukosemessung während der Titration und danach an einigen Tagen pro Woche. Ergänzend sind Werte zur Schlafenszeit oder zwei Stunden nach einer Mahlzeit sinnvoll, wenn HbA1c und Nüchternglukose nicht übereinstimmen.

Bei prandialem Insulin sind Messungen vor den betreffenden Mahlzeiten und häufig zur Schlafenszeit erforderlich. Zusätzliche Messungen sind bei Hypoglykämiesymptomen, Autofahren, körperlicher Aktivität, akuter Erkrankung und veränderten Mahlzeiten notwendig.

Kontinuierliche Glukosemessung

Die kontinuierliche Glukosemessung (CGM) kann auch bei Typ-2-Diabetes unter alleinigem Basalinsulin eingesetzt werden. In der MOBILE-Studie sank das HbA1c nach acht Monaten mit CGM von 9,1 auf 8,0 Prozent und mit kapillärer Messung von 9,0 auf 8,4 Prozent. Die Zeit im Bereich 3,9–10,0 mmol/L betrug 59 bzw. 43 Prozent [18].

Bei Personen mit intensivierter Insulintherapie führte intermittierend gescanntes CGM (isCGM) in der gesamten Studienpopulation zu keiner zusätzlichen HbA1c-Senkung, die Zeit unter 3,9 mmol/L verringerte sich jedoch um 43 Prozent und nächtliche Hypoglykämien um 54 Prozent. Die Behandlungszufriedenheit verbesserte sich [19].

CGM ist besonders wertvoll bei:

• rezidivierender oder nächtlicher Hypoglykämie
• gestörter Hypoglykämiewahrnehmung
• großen Glukoseschwankungen
• schwer interpretierbarem HbA1c
• Basis-Bolus-Therapie
• Bedarf an Unterstützung durch Angehörige oder telemedizinischer Verlaufskontrolle.

Der Sensorwert spiegelt die interstitielle Glukose wider und kann bei raschen Veränderungen hinter der Blutglukose zurückbleiben. Bei Symptomen, die nicht zum Sensorwert passen, oder bei rasch fallender Glukose sollte gemäß Herstellerangaben ein kapillärer Wert kontrolliert werden.

Injektionstechnik

Insulin wird subkutan in Bauch, Oberschenkel oder Gesäß injiziert. Prandiales Insulin wird wegen der schnellen und relativ vorhersagbaren Resorption häufig in den Bauch injiziert. Injektionsregion und Zeitpunkt sollten konsistent sein, die Einstichstelle ist innerhalb der Region jedoch systematisch zu wechseln.

Eine 4-mm-Pen-Nadel ist für die meisten Erwachsenen unabhängig vom BMI geeignet und verringert das Risiko einer intramuskulären Injektion. Die Nadel wird in der Regel im 90-Grad-Winkel eingestochen. Bei sehr schlanken Personen kann eine Hautfalte erforderlich sein. Nach der Injektion der Dosis ist die Nadel gemäß Gebrauchsanweisung des Pens in der Haut zu belassen. Pen-Nadeln sind zum einmaligen Gebrauch bestimmt [20].

Die Injektionsstellen sind mindestens jährlich zu inspizieren und zu palpieren, und stets bei:

• unerwartet hohem Insulinbedarf
• großen Glukoseschwankungen
• ungeklärter Hypoglykämie
• Schmerzen, Knoten oder Hautveränderungen.

Injektionen in Lipohypertrophien führen zu verzögerter und unvorhersagbarer Resorption. Eine Metaanalyse zeigte eine Assoziation mit einem um 0,55 Prozentpunkte höheren HbA1c, einer um etwa 7,7 E höheren Tagesdosis und einem deutlich häufigeren Auftreten ungeklärter Hypoglykämien [21]. Wenn der Patient nicht mehr in verändertes Gewebe injiziert, kann die Insulinresorption zunehmen. Die Dosis muss daher gegebenenfalls gesenkt und die Glukose engmaschiger kontrolliert werden.

Insulinpens dürfen niemals von mehreren Patienten gemeinsam benutzt werden, auch nicht bei Nadelwechsel. Lagerung und Haltbarkeit unterscheiden sich zwischen den Präparaten und richten sich nach der Fachinformation. Insulin darf nicht eingefroren oder starker Hitze ausgesetzt werden.

Hypoglykämie

Hypoglykämie ist üblicherweise definiert als Glukose unter 3,9 mmol/L. Ein Wert unter 3,0 mmol/L ist klinisch relevant. Eine schwere Hypoglykämie ist unabhängig vom gemessenen Glukosewert über die Notwendigkeit von Fremdhilfe definiert.

Risikofaktoren sind:

• frühere schwere Hypoglykämie
• hohes Alter, Gebrechlichkeit oder kognitive Beeinträchtigung
• Nieren- oder Leberinsuffizienz
• unregelmäßige Mahlzeiten oder Fasten
• Alkohol
• körperliche Aktivität ohne Dosis- oder Mahlzeitenanpassung
• gleichzeitige Sulfonylharnstofftherapie
• niedrige endogene Insulinsekretion
• zu hohe Basalinsulindosis
• gestörte Hypoglykämiewahrnehmung.

Ein wacher Patient wird mit 15–20 g schnell resorbierbaren Kohlenhydraten behandelt, gefolgt von einer erneuten Glukosekontrolle nach 15 Minuten. Die Behandlung wird wiederholt, wenn die Glukose weiterhin niedrig ist. Anschließend können langsamer resorbierbare Kohlenhydrate erforderlich sein, abhängig von der Zeit bis zur nächsten Mahlzeit und der noch bestehenden Insulinwirkung.

Bei Bewusstseinsstörung darf nichts oral verabreicht werden. Angehörige sollten Glukagon anwenden können. Leitlinien empfehlen strukturierte Schulung, CGM für ausgewählte Personen mit Typ-2-Diabetes und hohem Risiko sowie gebrauchsfertige Glukagonpräparate, sofern verfügbar [22].

Nach schwerer oder rezidivierender Hypoglykämie sollte man:

1. Zeitpunkt und auslösenden Faktor identifizieren
2. die betreffende Insulindosis reduzieren
3. Sulfonylharnstoffe und andere Risikomedikamente überprüfen
4. Nierenfunktion und Injektionstechnik kontrollieren
5. das Glukoseziel bei gestörter Wahrnehmung vorübergehend anheben
6. einen Wechsel von NPH auf ein langwirksames Analogon erwägen
7. CGM und strukturierte Schulung anbieten.

Besondere klinische Situationen

Chronische Nierenerkrankung

Insulin kann bei jedem eGFR-Wert eingesetzt werden, sein Abbau nimmt jedoch mit sinkender Nierenfunktion ab. Der Insulinbedarf kann daher sinken, während die Niereninsuffizienz zugleich die Glukoneogenese beeinträchtigt und das Hypoglykämierisiko erhöht. Niedrig beginnen, vorsichtig titrieren und die Dosis bei jeder Änderung von eGFR, Gewicht, Appetit oder Dialysebehandlung überprüfen.

Glukokortikoidtherapie

Morgendlich gegebenes Prednisolon führt häufig zu einem Glukoseanstieg vom Mittag bis zum Abend bei relativ normaler Nüchternglukose. Eine alleinige Erhöhung des abendlichen Basalinsulins kann dann nächtliche Hypoglykämien verursachen. NPH am Morgen oder prandiales Insulin zum Mittag- und Abendessen kann dem Glukoseprofil besser entsprechen. Die Dosis muss parallel reduziert werden, wenn die Steroidtherapie ausgeschlichen wird.

Fasten und akute Erkrankung

Basalinsulin sollte bei Erkrankung nicht routinemäßig vollständig abgesetzt werden, insbesondere nicht bei ausgeprägtem Insulinmangel. Bei verminderter Nahrungsaufnahme wird prandiales Insulin reduziert oder ausgelassen, während Basalinsulin häufig in angepasster Dosis fortgeführt werden muss. Der Patient sollte die Glukose häufiger kontrollieren, eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr aufrechterhalten und bei Ketonen, Erbrechen, Dehydratation oder anhaltender ausgeprägter Hyperglykämie ärztliche Hilfe suchen.

Hohes Alter und Gebrechlichkeit

Die Behandlung sollte vereinfacht werden, wenn die praktische oder kognitive Belastung den Nutzen übersteigt. Ein einfaches Regime nur mit Basalinsulin und einem weniger strengen Glukoseziel, das das Hypoglykämierisiko senkt, ist häufig sicherer als eine intensivierte Insulintherapie. Prandiales Insulin kann nach der Mahlzeit gegeben werden, wenn die Nahrungsaufnahme nicht vorhersagbar ist. Häusliche Krankenpflege und Angehörige benötigen klare Anweisungen, wann Insulin zu geben, zu reduzieren oder auszulassen ist.

Verlaufskontrolle und Prognose

Nach Insulinbeginn sollte innerhalb von Tagen bis zwei Wochen ein Kontakt erfolgen, abhängig vom Schweregrad der Hyperglykämie und der Fähigkeit des Patienten zum Selbstmanagement. Danach wird die Titration begleitet, bis sich die Nüchternglukose stabilisiert hat. Das HbA1c wird nach etwa drei Monaten und anschließend in der Regel zwei- bis viermal pro Jahr kontrolliert.

Bei jeder Verlaufskontrolle sollte Folgendes beurteilt werden:

• HbA1c und Glukoseprofil, nicht nur einzelne Werte
• Hypoglykämien, einschließlich nächtlicher und asymptomatischer Episoden
• Gewicht und veränderte Nahrungsaufnahme
• gesamte basale und prandiale Insulindosis
• Adhärenz und ausgelassene Dosen
• Injektionstechnik und Injektionsstellen
• Bedarf an weiterer Titration oder Vereinfachung
• Nierenfunktion und Begleitmedikation
• Therapielast und Ziele des Patienten.

Insulin ist nicht als irreversible Therapie zu betrachten. Nach Gewichtsabnahme, Ergänzung eines GLP-1-Rezeptoragonisten, verbessertem Lebensstil, beendeter Steroidtherapie oder Genesung von einer akuten Erkrankung können die Dosen häufig reduziert werden. Bei Patienten mit rezidivierenden Hypoglykämien, Gebrechlichkeit oder relevantem Gewichtsverlust sollte eine aktive Dosisreduktion Vorrang haben.

Eine Insulinpumpe kann in der fachärztlichen Versorgung bei großen Glukoseschwankungen erwogen werden oder wenn eine intensivierte Insulintherapie trotz guter Adhärenz keine akzeptable Stoffwechseleinstellung ergibt. Die Evidenz bei Typ-2-Diabetes hat historisch im Vergleich zur intensivierten konventionellen Insulintherapie eine etwa gleichwertige HbA1c-Wirkung und ein vergleichbares Hypoglykämierisiko gezeigt, und der Nutzen muss gegen Kosten und technischen Aufwand abgewogen werden [23].

Quellen

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