HbA1c

Zusammenfassung

HbA1c ist die Fraktion des Hämoglobin A, bei der Glukose nicht enzymatisch an das N-terminale Valin der β-Kette gebunden ist. Da Erythrozyten etwa 120 Tage leben, spiegelt HbA1c einen gewichteten Mittelwert der Blutglukose der letzten zwei bis drei Monate wider, wobei der letzte Monat etwa die Hälfte ausmacht [1,2]. In Schweden wird HbA1c seit 2011 ausschließlich in der IFCC-Einheit mmol/mol angegeben [3].

Ein HbA1c ≥48 mmol/mol (6,5 %) liegt nach WHO, International Expert Committee und ADA im Diabetesbereich [4,5,6]. Nach schwedischer Praxis sind seit 2014 zwei Werte ≥48 mmol/mol zu verschiedenen Zeitpunkten erforderlich oder ein Wert ≥48 mmol/mol zusammen mit einer Nüchternplasmaglukose oder einem 2-Stunden-Wert im OGTT im Diabetesbereich. HbA1c wird zur Diagnostik nur bei nicht schwangeren Erwachsenen mit Verdacht auf Typ-2-Diabetes eingesetzt, nicht dagegen bei Verdacht auf Typ-1-Diabetes, Hyperglykämiesymptomen, kurzer Erkrankungsdauer, Anämie, Hämoglobinopathie oder Niereninsuffizienz [2]. Ein Wert unter 48 mmol/mol schließt einen Diabetes nicht aus.

Die schwedische Gesundheitsbehörde Socialstyrelsen schlägt als Therapieziel ein HbA1c unter 52 mmol/mol mit individueller Anpassung und 70 mmol/mol als oberen Richtwert vor [7]. Die ADA nennt für viele nicht schwangere Erwachsene einen Wert unter 53 mmol/mol [8]. Zustände, die die Lebensdauer der Erythrozyten verändern, sowie bestimmte Hämoglobinvarianten führen zu irreführenden Werten; dann werden Plasmaglukose, kontinuierliche Glukosemessung (CGM), Fructosamin oder glykiertes Albumin verwendet. HbA1c wird etwa alle drei Monate kontrolliert, bis das Therapieziel erreicht ist, danach mindestens zweimal jährlich [1,8].

Biochemie und Kinetik

Glykierung des Hämoglobins

Glykierung ist die nicht enzymatische Bindung von Glukose an freie Aminogruppen von Proteinen. Das Ausmaß der Glykierung wird durch die Glukosekonzentration und die Dauer der Exposition des Proteins bestimmt. HbA1c ist definiert als Hämoglobin A mit Glukose am N-terminalen Valin einer oder beider β-Ketten [1]. Die Reaktion verläuft über eine labile Schiff-Base, das Prä-HbA1c, das bei Hyperglykämie rasch entsteht, zu einem stabilen und irreversiblen Produkt [1,3]. Moderne Methoden entfernen die labile Fraktion oder erfassen sie nicht [1].

Glukose bindet außerdem an das Valin der α-Kette und an etwa fünfzehn Lysinreste. Diese Addukte machen etwa die Hälfte des mit Boronat-Affinität gemessenen glykierten Hämoglobins aus, weshalb solche Methoden so kalibriert werden, dass ihre Ergebnisse dem HbA1c entsprechen [1,9].

Welchen Zeitraum HbA1c widerspiegelt

Die mittlere Lebensdauer der Erythrozyten beträgt etwa 120 Tage; HbA1c spiegelt daher in der Praxis die mittlere Glukose der vorangegangenen 60 bis 90 Tage wider [1]. Der Beitrag ist nicht gleichmäßig verteilt. Etwa 50 % des HbA1c werden durch den Glukosespiegel des letzten Monats bestimmt, während der Zeitraum von mehr als 90 Tagen vor der Probenentnahme etwa 10 % beiträgt [2]. In einer kinetischen Studie bei neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes fiel das HbA1c nach akuter Normalisierung der Nüchternplasmaglukose in den ersten zwei Monaten linear ab, mit einer Halbwertszeit von 34,6 ± 10,1 Tagen. Die Gewichtungsfunktion reichte etwa 100 Tage zurück und war für die Tage unmittelbar vor der Probenentnahme am größten [10].

Die Überlebenszeit der Erythrozyten variiert interindividuell, was einen Teil der Diskrepanz zwischen HbA1c und gemessener mittlerer Glukose bei Personen mit gleichem Glukosespiegel erklärt [1]. Eine verlängerte oder verkürzte Überlebenszeit sowie ein hoher Anteil neu gebildeter Erythrozyten können das HbA1c deutlich beeinflussen [2].

Zusammenhang mit der mittleren Glukose

In die ADAG-Studie wurden 507 Personen mit Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes oder ohne Diabetes eingeschlossen, mit etwa 2 700 Glukosewerten pro Person über drei Monate. Der Zusammenhang war linear: mittlere Glukose (mg/dL) = 28,7 × HbA1c (%) − 46,7, mit R² 0,84 [11]. Eine Änderung des HbA1c um 1 Prozentpunkt, etwa 11 mmol/mol, entspricht rund 1,6 mmol/L mittlerer Glukose [1].

Einheiten, Standardisierung und Analysemethoden

IFCC und NGSP

Die Referenzmethode der IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) spaltet Hämoglobin mit Endoproteinase Glu-C und trennt glykierte und nicht glykierte N-terminale Hexapeptide der β-Kette mittels Hochleistungsflüssigkeitschromatographie (HPLC), gefolgt von Massenspektrometrie oder Kapillarelektrophorese. Das Ergebnis wird als mmol glykiertes Hämoglobin pro mol Hämoglobin angegeben. Die Methode wird nicht für Patientenproben eingesetzt, sondern zur Kalibrierung der Routinemethoden der Hersteller [1]. Das NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) standardisiert dagegen gegen die im DCCT verwendete Kationenaustauschmethode, und das Ergebnis wird in Prozent angegeben [1]. ADA, EASD, IDF und IFCC einigten sich 2007 darauf, dass die IFCC-Referenzmethode die einzige gültige Verankerung für die Standardisierung ist [9].

Der Zusammenhang zwischen den Systemen ist linear und wird durch die Master-Gleichung beschrieben [9]:

• NGSP (%) = 0,0915 × IFCC (mmol/mol) + 2,15
• IFCC (mmol/mol) = 10,93 × NGSP (%) − 23,5

Die IFCC-Werte sind mit der Master-Gleichung berechnet und stimmen mit der Umrechnungstabelle der ADA überein [8,9]. Die mittlere Glukose ist mit der ADAG-Gleichung berechnet und stellt einen Populationsdurchschnitt mit großer interindividueller Streuung dar [8,11].

Schwedische Standardisierung und Qualitätssicherung

Schweden hatte früher eine eigene Standardisierung gegen die Kationenaustauschmethode Mono S, die niedrigere Prozentwerte als das NGSP lieferte. Ein HbA1c von 6,0 % nach Mono S entsprach 6,9 % nach NGSP und 52 mmol/mol nach IFCC. Ab dem 1. September 2010 wurden die Ergebnisse sowohl in Mono-S-Prozent als auch in mmol/mol angegeben, ab dem 1. Januar 2011 ausschließlich in mmol/mol [3]. Ältere schwedische Prozentwerte sind daher nicht direkt mit internationalen Prozentwerten vergleichbar.

Schwedische Laboratorien nehmen über Equalis an der externen Qualitätssicherung teil [3]. Die zwischen der Schwedischen Gesellschaft für Klinische Chemie und Equalis vereinbarte Richtigkeitsanforderung sieht eine maximal zulässige Abweichung vom Wert der Referenzmethode von 3,5 mmol/mol, etwa 7 %, beim Niveau von 48 mmol/mol vor [2].

Analysemethoden

Die Routinemethoden beruhen entweder auf der Trennung von Hämoglobinfraktionen oder auf einer chemischen Reaktion mit dem glykierten N-terminalen Valin [9].

Ergebnisse von Methoden mit unterschiedlichen Messprinzipien korrelieren gut, und für keinen Methodentyp ist eine klinische Überlegenheit belegt [1]. Ladungsbasierte Methoden haben den Vorteil, dass das Labor eine Hämoglobinvariante erkennen kann [1,9]. Das Karolinska Universitetslaboratoriet analysiert B-HbA1c beispielsweise mittels Kapillarelektrophorese [12].

Eine Metaanalyse von 60 Studien mit 13 Point-of-Care-Geräten zeigte, dass die meisten eine negative systematische Abweichung und eine große Streuung aufwiesen [1]. Nach der schwedischen Empfehlung darf Point-of-Care-HbA1c zur Diagnostik verwendet werden, wenn das Gerät die Richtigkeitsanforderung erfüllt und durch externe Qualitätssicherung überwacht wird [2]. Die ADA beschränkt die diagnostische Point-of-Care-Analytik auf Geräte, die für die Diagnostik zugelassen sind und von geschultem Personal in Laboratorien mit zertifiziertem Qualitätsmanagement betrieben werden [6].

Referenzbereich und diagnostische Grenzwerte

Schwedische Laboratorien geben als Referenzbereich 27–42 mmol/mol für Personen unter 50 Jahren und 31–46 mmol/mol ab 50 Jahren an [2,12]. Die Alterseinteilung spiegelt wider, dass das HbA1c auch bei Personen ohne Diabetes nach dem 30. Lebensjahr um etwa 0,1 Prozentpunkte, rund 1 mmol/mol, pro Jahrzehnt ansteigt [1,9]. Der Referenzbereich beschreibt die Verteilung bei Gesunden und darf nicht mit dem diagnostischen Grenzwert oder mit Therapiezielen verwechselt werden [1,2]. Der obere Teil des Referenzbereichs überlappt zudem mit den Bereichen, die als erhöhtes Diabetesrisiko angegeben werden.

HbA1c in der Diagnostik

Diagnostische Grenzwerte

Die WHO akzeptierte HbA1c 2011 als diagnostischen Test mit dem Grenzwert 48 mmol/mol (6,5 %), vorausgesetzt, die Analyse ist gegen die internationale Referenz standardisiert und unterliegt einer strengen Qualitätssicherung und kein Zustand verhindert eine korrekte Messung [4,9]. Der Grenzwert wurde dort gewählt, wo die Prävalenz der Retinopathie deutlich ansteigt [2]. In einer Datengrundlage von etwa 28 000 Personen aus neun Ländern war eine mäßige Retinopathie unter 6,5 % praktisch nicht vorhanden [5]. Die WHO bewertete die Evidenz für eine formelle Empfehlung zu Werten unter 48 mmol/mol als unzureichend und betonte, dass ein niedrigerer Wert einen mittels Glukose nachgewiesenen Diabetes nicht ausschließt [2,4].

Das International Expert Committee verzichtete auf den Begriff Prädiabetes, da das Diabetesrisiko mit dem HbA1c kontinuierlich ansteigt [5]. Auch die ADA betont, dass das Risiko kontinuierlich ist und bis unter die untere Grenze des Bereichs reicht [6]. Die schwedische Empfehlung der Schwedischen Gesellschaft für Diabetologie (SFD) nennt Maßnahmen bei 42–47 mmol/mol: OGTT erwägen, Lebensstilberatung durchführen, das kardiovaskuläre Risiko abschätzen und das HbA1c nach 6 bis 12 Monaten erneut kontrollieren [2].

Bestätigung der Diagnose

Nach schwedischer Praxis wird die Diagnose mit HbA1c auf eine der folgenden Arten gestellt [2]:

• zwei HbA1c-Werte ≥48 mmol/mol, wobei die zweite Probe an einem anderen Tag entnommen wird, vorzugsweise innerhalb von zwei Wochen
• ein HbA1c ≥48 mmol/mol mit gleichzeitiger Nüchternplasmaglukose ≥7,0 mmol/L oder einem 2-Stunden-Wert im OGTT ≥11,1 mmol/L im venösen Plasma (≥12,2 mmol/L kapillär)

Die Plasmaglukose wird zeitgleich mit dem HbA1c bestimmt, damit eine ausgeprägte Hyperglykämie nicht übersehen wird [2]. Bei klassischen Hyperglykämiesymptomen oder hyperglykämischer Krise genügt eine Plasmaglukose ≥11,1 mmol/L im venösen Plasma (≥12,2 mmol/L kapillär), und das HbA1c zeigt dann an, wie lange die Hyperglykämie schon besteht [2,6]. Bei diskordanten Ergebnissen wird der Test wiederholt, der im Diabetesbereich liegt, nachdem Faktoren überprüft wurden, die HbA1c oder Glukose beeinflussen können. Werte nahe dem Grenzwert werden nach 3 bis 6 Monaten mit einer erneuten Probe nachkontrolliert [6].

HbA1c und Glukosekriterien identifizieren teilweise unterschiedliche Personen. Der Grenzwert 48 mmol/mol identifiziert etwa ein Drittel weniger Personen mit Diabetes als der Grenzwert 7,0 mmol/L für die Nüchternplasmaglukose, und die Übereinstimmung zwischen HbA1c und Nüchternplasmaglukose lag in einer Studie bei 47 % [2]. HbA1c hat zudem eine geringere Sensitivität als der 2-Stunden-Wert im OGTT [6]. HbA1c ist daher eine Ergänzung zur glukosebasierten Diagnostik, kein Ersatz [2].

Wann HbA1c nicht zur Diagnostik verwendet werden soll

Nach der schwedischen Empfehlung soll HbA1c in folgenden Situationen nicht zur Diagnostik verwendet werden [2]:

• Verdacht auf Typ-1-Diabetes
• Kinder und Jugendliche unter 20 Jahren
• Schwangerschaft und die ersten zwei Monate nach der Entbindung
• vermutete Diabetesdauer von weniger als zwei Monaten
• vermutete Hyperglykämiesymptome, da dann stets glukosebasierte Diagnostik angewendet werden soll
• akute Erkrankung, die vermutlich einen Diabetes auslöst
• innerhalb von zwei Monaten begonnene blutzuckersteigernde Arzneimittel, zum Beispiel Glukokortikoide oder Antipsychotika
• Schädigung oder Operation des Pankreas
• Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz oder HIV-Infektion
• Anämie oder Hämoglobinopathie

Bei raschem Krankheitsbeginn, typischerweise bei Typ-1-Diabetes, ist das HbA1c noch nicht im gleichen Maß wie der Glukosespiegel angestiegen [5]. Die ADA empfiehlt glukosebasierte Diagnostik bei bestimmten Hämoglobinvarianten, Schwangerschaft, Glukose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel (G6PD-Mangel), HIV und Zuständen mit verändertem Erythrozytenumsatz [6]. HbA1c ist weniger geeignet, einen Gestationsdiabetes nachzuweisen, der mittels OGTT abgeklärt wird [1]. Nach einem Gestationsdiabetes wird ein OGTT 4 bis 12 Wochen post partum bevorzugt, da das HbA1c dann durch den gesteigerten Erythrozytenumsatz der Schwangerschaft und durch den Blutverlust bei der Entbindung erniedrigt sein kann [13].

flowchart TD
A["Verdacht auf Diabetes bei<br>nicht schwangeren Erwachsenen"] --> B["Prüfen, ob HbA1c<br>verwendbar ist"]
B -->|"Nein"| C["Glukosebasierte Diagnostik<br>Nüchternglukose, OGTT oder<br>Plasmaglukose bei Symptomen"]
B -->|"Ja"| D["HbA1c und gleichzeitig<br>Plasmaglukose"]
D -->|"Unter 42"| E["Diabetes nicht nachgewiesen<br>OGTT bei fortbestehendem<br>Verdacht"]
D -->|"42 bis 47"| F["Hohes Risiko<br>OGTT erwägen, erneutes<br>HbA1c in 6 bis 12 Monaten"]
D -->|"48 oder höher"| G["Bestätigung durch erneutes HbA1c<br>innerhalb von zwei Wochen,<br>Nüchternglukose oder OGTT"]
G -->|"Im Diabetesbereich"| H["Diabetes"]
G -->|"Unter dem Grenzwert"| I["Diskordanz: Fehlerquellen suchen,<br>abweichenden Test wiederholen<br>oder OGTT durchführen"]

Fehlerquellen

Die Fehlerquellen sind biologisch, wenn sich der Zusammenhang zwischen Glukosespiegel und Glykierung verändert, oder analytisch, wenn eine Substanz die Messung stört. Biologische Fehlerquellen betreffen alle Methoden. Analytische Fehlerquellen sind methodenabhängig und wurden in mehreren Fällen nur mit älteren Methoden nachgewiesen [1].

Die ADA gibt an, dass Schwarze im Durchschnitt ein um etwa 0,3 Prozentpunkte höheres HbA1c haben als Weiße und Hispanoamerikaner, der Zusammenhang zwischen HbA1c und Komplikationsrisiko jedoch gleich zu sein scheint. Ethnizität soll nicht als Ersatz für die genetischen Faktoren herangezogen werden, die das HbA1c beeinflussen können [6,8].

Hämoglobinvarianten

Etwa 99 % der strukturellen Varianten gehören zu den Typen HbS, HbC, HbE und HbD [9]. Heterozygote Formen verursachen keine hämolytische Erkrankung und besitzen ein N-terminales Valin an der β-Kette, sodass HbA1c korrekt gemessen werden kann, wenn das Labor eine Methode ohne Interferenz durch die betreffende Variante verwendet [1,9]. Bei Homozygoten (HbSS, HbCC, HbEE) und bei compound-heterozygoten Formen wie HbSC fehlt HbA, und HbA1c kann dann überhaupt nicht gemessen werden [1]. HbF besitzt keine β-Ketten, und die γ-Kette trägt N-terminal ein Glycin statt eines Valins, sodass HbF nur an Lysinresten glykiert wird. Mit immunchemischen Methoden und Boronat-Affinität führt ein erhöhtes HbF daher zu einem falsch niedrigen HbA1c, und der Fehler wird relevant, wenn das HbF 10 bis 15 % übersteigt [9].

Eine Variante sollte vermutet werden bei einem HbA1c unterhalb des Referenzbereichs oder über 140 mmol/mol (15 %), bei deutlicher Diskordanz zu den Glukosewerten, bei einem plötzlichen Sprung nach Wechsel der Analysemethode und bei Anämie mit auffälligen Erythrozytenindizes [1,14].

Unerwartetes HbA1c in der Praxis

Weichen HbA1c und Glukosewerte konsistent voneinander ab, sollen beide Tests überprüft werden, einschließlich der Möglichkeit einer analytischen Interferenz [6]. Das Labor sollte einen unerwartet niedrigen oder sehr hohen Wert wiederholen, vorzugsweise mit einer Methode, die auf einem anderen Messprinzip beruht, und auf eine vermutete Variante oder Erythrozytendestruktion hinweisen [1]. Klinisch werden Blutung, Transfusion, laufende Anämietherapie, Schwangerschaft, Nieren- und Lebererkrankung sowie Medikamente erfragt. Kapilläre Glukoseprofile prä- und postprandial, CGM oder ein alternativer Glykierungsparameter können klären, welcher Test irreführend ist, bevor die Therapie geändert wird [14]. Ein HbA1c nach kürzlicher Transfusion sollte als nicht interpretierbar gelten [14].

Alternativen bei unzuverlässigem HbA1c

Fructosamin und glykiertes Albumin

Fructosamin erfasst glykierte Serumproteine, vor allem Albumin, und glykiertes Albumin wird als Anteil am Gesamtalbumin angegeben. Beide spiegeln den Glukosespiegel der letzten zwei bis vier Wochen wider [8]. Nach akuter Glukosenormalisierung fielen glykiertes Albumin und Fructosamin mit Halbwertszeiten von 17 bzw. 12 Tagen ab [10]. Die Tests sind bei homozygoten Hämoglobinvarianten und verändertem Erythrozytenumsatz nützlich, sie sind jedoch nicht standardisiert und es fehlen etablierte Therapieziele. In epidemiologischen Kohortenstudien wurden sie mit Langzeitkomplikationen in Verbindung gebracht, klinische Studien sind jedoch selten und die Evidenz ist deutlich schwächer als für HbA1c [1,8]. Fructosamin kann bei Hypalbuminämie falsch niedrig ausfallen, zum Beispiel bei nephrotischem Syndrom oder schwerer Lebererkrankung [14].

Parameter der kontinuierlichen Glukosemessung

Ein internationaler Konsens nennt Zielwerte für CGM-Parameter. Die Interpretation beruht vorzugsweise auf einer 14-tägigen Aufzeichnung mit einer Sensoraktivität von mindestens 70 % der Zeit [8,16].

Eine TIR von 70 % entsprach einem HbA1c von etwa 53 mmol/mol (7 %) und eine TIR von 50 % etwa 64 mmol/mol (8 %). Jede Zunahme der TIR um 10 Prozentpunkte entsprach einer Senkung des HbA1c um etwa 5 mmol/mol [16]. Bei Typ-1-Diabetes in der Schwangerschaft liegt das Ziel bei über 70 % der Zeit im Bereich 3,5–7,8 mmol/L [16].

Der Glucose Management Indicator (GMI) schätzt das HbA1c aus der mittleren CGM-Glukose: GMI (mmol/mol) = 12,71 + 4,70587 × mittlere Glukose (mmol/L), berechnet aus mindestens 10 und vorzugsweise 14 Tagen Daten. GMI und Labor-HbA1c unterschieden sich bei 28 % von 528 Personen um 0,5 Prozentpunkte oder mehr. Eine konsistente Differenz bei einem Individuum spricht für eine abweichende Erythrozytenüberlebenszeit oder Glykierungsrate [17]. Der GMI soll in der Schwangerschaft nicht als Schätzwert für das HbA1c verwendet werden [13].

HbA1c und Komplikationsrisiko

Der Zusammenhang zwischen HbA1c und Komplikationen ist kontinuierlich und ohne Schwellenwert. In UKPDS 35 war jeder Prozentpunkt niedrigeres aktualisiertes mittleres HbA1c mit einem um 37 % niedrigeren Risiko für mikrovaskuläre Komplikationen (95-%-KI 33–41), einem um 14 % niedrigeren Risiko für Myokardinfarkt (8–21) und einer um 21 % niedrigeren diabetesbedingten Mortalität (15–27) assoziiert [18]. Im DCCT war jede relative Senkung des HbA1c um 10 % mit einem um 44 % niedrigeren Risiko für eine Progression der Retinopathie assoziiert [1].

Quellen zur Tabelle: DCCT [8,19], DCCT/EDIC [8,20], UKPDS 33 [21], UKPDS-Follow-up [22], ACCORD [23], ADVANCE [24], VADT [25]. Werte in mmol/mol sind mit der Master-Gleichung umgerechnet.

Bei Typ-1-Diabetes und neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes vermindert ein niedrigeres HbA1c die mikrovaskulären Komplikationen, und der Effekt auf kardiovaskuläre Erkrankungen zeigt sich erst nach langer Zeit [19,20,22,26]. Bei Personen mit langer Diabetesdauer und hohem kardiovaskulärem Risiko führte eine Senkung auf nahezu normale Werte über 3,5 bis 5,6 Jahre zu keiner signifikanten Reduktion schwerer kardiovaskulärer Ereignisse, und in ACCORD stieg die Mortalität [23,24,25,26]. Nach den ESC-Leitlinien 2023 vermindert ein gesenktes HbA1c vor allem die mikrovaskulären Komplikationen, insbesondere bei Werten unter 53 mmol/mol (7 %). Eine Metaanalyse von UKPDS, ADVANCE, ACCORD und VADT mit 27 049 Teilnehmenden zeigte weniger schwere kardiovaskuläre Ereignisse, getrieben durch weniger Myokardinfarkte, aber keinen Effekt auf Herzinsuffizienz oder Schlaganfall [26]. Die zusätzliche Verminderung mikrovaskulärer Komplikationen bei einer Senkung von 53 auf 42 mmol/mol ist absolut gesehen gering und kann durch das Hypoglykämierisiko unter Therapie mit Insulin oder insulinotropen Arzneimitteln aufgewogen werden [8].

Therapieziele

Schwedische Ziele

Die nationalen Leitlinien der Socialstyrelsen für die Diabetesversorgung (2018) schlagen ein Therapieziel von HbA1c unter 52 mmol/mol sowohl für Typ-1- als auch für Typ-2-Diabetes vor. Ein oberer Richtwert kann bei 70 mmol/mol liegen, da das Komplikationsrisiko ab diesem Niveau stark ansteigt. Neu diagnostizierter Diabetes, junges Manifestationsalter und ein geringes Risiko für eine unerkannte kardiovaskuläre Erkrankung können Werte im oder nahe dem Normalbereich rechtfertigen. Häufige schwere Hypoglykämien, schwere Komplikationen, andere Erkrankungen und eine begrenzte Lebenserwartung können ein höheres Niveau rechtfertigen [7]. Die Zielniveaus der Socialstyrelsen sehen vor, dass weniger als 20 % der Personen mit Typ-1-Diabetes und weniger als 10 % der Personen mit Typ-2-Diabetes ein HbA1c über 70 mmol/mol haben, gemessen im schwedischen Nationalen Diabetesregister (NDR) [7]. Die Socialstyrelsen betont, dass die Ziele konsensbasiert sind.

Internationale Leitlinien

Die ADA 2026 nennt ein HbA1c unter 53 mmol/mol (7 %) für viele nicht schwangere Erwachsene ohne schwere Hypoglykämien. Unter 48 mmol/mol (6,5 %) kann bei gutem Gesundheitszustand und geringem Therapierisiko angemessen sein, weniger strenge Ziele, zum Beispiel bis 64 mmol/mol (8 %), bei komplexem Gesundheitszustand oder begrenzter Lebenserwartung. Schwere oder wiederholte Hypoglykämien sind eine absolute Indikation zur Therapieänderung [8]. Die ESC-Leitlinien 2023 betonen individuelle HbA1c-Ziele und eine minimale Zeit in Hypoglykämie und verweisen bei hohem kardiovaskulärem Risiko auf einen Konsens zu einer Zeit in Hypoglykämie unter 1 %, entsprechend unter 15 Minuten pro Tag. Bei Typ-2-Diabetes und atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung werden SGLT2-Inhibitoren oder GLP-1-Rezeptoragonisten unabhängig von der Glukosekontrolle empfohlen [26]. Bei Diabetes und chronischer Nierenerkrankung empfiehlt KDIGO ein individuelles Ziel zwischen unter 48 und unter 64 mmol/mol (6,5–8,0 %) [15].

Ältere und gebrechliche Menschen

Die ADA teilt ältere Menschen nach ihrem Gesundheitszustand ein. Ein komplexer oder intermediärer Gesundheitszustand bedeutet zum Beispiel mindestens drei chronische Erkrankungen, mehrere funktionelle Einschränkungen oder eine leichte bis mittelschwere kognitive Beeinträchtigung. Ein sehr komplexer Gesundheitszustand bedeutet zum Beispiel Langzeitpflege, eine Erkrankung im Endstadium oder eine mittelschwere bis schwere kognitive Beeinträchtigung [8,27]. Bei Niereninsuffizienz, kürzlicher Blutung oder Erythropoetintherapie, die bei älteren Menschen häufig sind, kann das HbA1c irreführend sein, und die Ziele werden dann anhand der Plasmaglukose oder CGM festgelegt [27].

Schwangerschaft und geplante Schwangerschaft

Ein erhöhtes HbA1c in den ersten zehn Schwangerschaftswochen ist mit einem erhöhten Fehlbildungsrisiko assoziiert. Das niedrigste Risiko für Fehlbildungen, Präeklampsie und Frühgeburt besteht bei einem HbA1c unter 48 mmol/mol vor der Konzeption [13]. In der Schwangerschaft sinkt das HbA1c physiologisch infolge des gesteigerten Erythrozytenumsatzes, und da HbA1c ein integrierter Parameter des Glukosespiegels ist, erfasst es die postprandiale Hyperglykämie, die die Makrosomie verursacht, nicht vollständig. HbA1c ersetzt daher weder die Blutzuckerselbstmessung noch CGM und muss gegebenenfalls monatlich kontrolliert werden [1,13].

Kontrollhäufigkeit und Interpretation von Veränderungen

HbA1c wird bei Diagnosestellung und danach etwa alle drei Monate bestimmt, bis das individuelle Ziel erreicht ist. Bei stabiler Glukosekontrolle im Zielbereich genügt mindestens zweimal jährlich. Häufigere Kontrollen sind bei Therapieänderung, häufiger oder schwerer Hypo- oder Hyperglykämie und verändertem Gesundheitszustand erforderlich [1,8]. Bei stationär aufgenommenen Personen mit Diabetes sollte das HbA1c bestimmt werden, wenn kein Wert aus den letzten drei Monaten vorliegt [1].

Nach einer starken Glukosesenkung ist etwa die Hälfte der endgültigen HbA1c-Abnahme nach rund fünf Wochen erreicht, danach sinkt der Wert langsamer [10]. Eine Kontrolle nach einem Monat zeigt also die Richtung, während eine Kontrolle etwa alle drei Monate darüber entscheidet, ob das Ziel erreicht ist [8]. Eine Differenz von etwa 5 mmol/mol (0,5 Prozentpunkte) zwischen zwei Proben gilt in der Regel als echte Veränderung, während Differenzen von etwa 3 mmol/mol auf analytischer Variation beruhen können [1,9].

Bei einem HbA1c von 42–47 mmol/mol wird nach 6 bis 12 Monaten eine erneute Probe entnommen. Unter 42 mmol/mol erfolgt eine individuelle Risikobeurteilung, da zum Beispiel ein früherer Gestationsdiabetes, eine ausgeprägte familiäre Belastung oder eine vorübergehende Hyperglykämie bei akuter Erkrankung trotz normalem HbA1c ein hohes Risiko bedeuten können [2].

Quellen

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