Bluttransfusion und Massivblutung

Die schwerwiegendsten Transfusionszwischenfälle beruhen selten auf Laborfehlern, sondern darauf, dass das falsche Blut dem falschen Patienten gegeben wurde — ein vertauschtes Röhrchenetikett oder eine Identitätskontrolle, die im Stationszimmer statt am Bett durchgeführt wurde. Der Abgleich mit der Identität des Patienten unmittelbar vor der Transfusion ist die mit Abstand wichtigste Sicherheitsmaßnahme der gesamten Kette. Bei der Massivblutung kommt ein zweites Problem hinzu: eine Transfusion rettet niemanden, dessen Blutung nicht gestillt wird, und die Zeit bis zur Blutungskontrolle entscheidet über den Ausgang.

Indikationen

• Symptomatische Anämie oder ein Hb unterhalb des geltenden Transfusionsgrenzwerts (siehe unten).
• Anhaltende Blutung mit hämodynamischer Beeinträchtigung, unabhängig vom aktuellen Hb — das Hb fällt bei einer akuten Blutung spät ab, und ein normaler Wert schließt einen erheblichen Blutverlust nicht aus.
• Massivblutung gemäß den Kriterien zur Aktivierung des Massivtransfusionsprotokolls.
• Plasma und Thrombozyten: bei anhaltender Blutung mit Koagulopathie oder als Teil der balancierten Transfusion bei Massivblutung.

Transfusionsgrenzwerte beim stabilen, nicht blutenden Patienten

Eine restriktive Strategie ist einer liberalen in nahezu allen untersuchten Gruppen mindestens gleichwertig. Jeweils eine Einheit transfundieren und den Effekt klinisch sowie mit einem neuen Hb beurteilen, bevor die nächste Einheit angeordnet wird. Bei chronischer Anämie mit behandelbarer Ursache — Eisenmangel, Vitamin-B12-Mangel, Folsäuremangel — ist die Transfusion selten die richtige Maßnahme.

Kontraindikationen

• Eine Anämie, die beim stabilen Patienten mit Eisen, Vitamin B12 oder Folsäure korrigiert werden kann.
• Eine Transfusion allein zum Erreichen eines Laborwerts ohne klinische Fragestellung.
• Ein Patient, der die Bluttransfusion ablehnt. Die Entscheidung ist zu dokumentieren, und Alternativen (Eisen, Tranexamsäure, Cell Saver, Blutungskontrolle) sind im Voraus zu planen.
• Bei bekannter schwerer Transfusionsreaktion in der Anamnese: vor einer erneuten Transfusion die Transfusionsmedizin kontaktieren.

Vorbereitung und Material

Verträglichkeitsprüfung

Sowohl der Typ-und-Screen als auch die Kreuzprobe haben eine begrenzte Gültigkeitsdauer — üblicherweise etwa fünf Tage —, da sich nach Transfusion oder Schwangerschaft neue Antikörper bilden können. Die Gültigkeit prüfen, bevor Blut angefordert wird; ein abgelaufener Typ-und-Screen, der erst auffällt, wenn der Patient bereits blutet, kostet kostbare Zeit. Die genauen Gültigkeitsdauern und die Regeln für die elektronische Verträglichkeitsfreigabe unterscheiden sich zwischen den Regionen — dem lokalen transfusionsmedizinischen Regelwerk folgen.

Bei lebensbedrohlicher Blutung ohne gültige Blutgruppenbestimmung wird 0 RhD-negatives Blut gegeben (bei Frauen im gebärfähigen Alter immer RhD-negativ), bis das Ergebnis vorliegt.

Material

• Periphere Venenverweilkanüle, großlumig — mindestens 1,3 mm (grün) für eine rasche Transfusion, bei Blutung möglichst zwei Zugänge.
• Transfusionsbesteck mit Filter. Blutkomponenten dürfen nicht über ein Besteck ohne Filter gegeben werden.
• Natriumchlorid 9 mg/ml zum Spülen. In demselben Zugang wie die Blutkomponente dürfen keine Arzneimittel und keine andere Infusionslösung gegeben werden — Ringer-Acetat enthält Calcium, das eine Gerinnselbildung im Besteck verursachen kann.
• Blutwärmer bei rascher Transfusion, Massivblutung oder Kälteantikörpern.
• Ausrüstung zur Überwachung: Blutdruck, Puls, Sättigung, Temperatur.

Durchführung

Identitätskontrolle und Transfusion

Die Kontrolle erfolgt am Bett, durch die Person, die die Transfusion startet, in Anwesenheit des Patienten — niemals vorab im Stationszimmer und niemals durch jemand anderen.

flowchart TD
  A[Blutkonserve auf die Station geholt] --> B[Mit der Einheit an das Bett des Patienten gehen]
  B --> C{Der Patient nennt selbst Namen und Personennummer}
  C -- Kann nicht antworten --> D[Abgleich mit dem Identitätsarmband]
  C -- Antwortet --> E[Mit Begleitschein und Etikett der Einheit vergleichen]
  D --> E
  E --> F{Stimmen Name, Personennummer, Blutgruppe und Einheitsnummer überein?}
  F -- Nein --> G[Nicht transfundieren. Blutbank kontaktieren]
  F -- Ja --> H{Einheit unversehrt, Haltbarkeit gültig, Aussehen normal?}
  H -- Nein --> G
  H -- Ja --> I[Vitalparameter und Temperatur vor dem Start kontrollieren]
  I --> J[Langsam beginnen und die ersten 15 Minuten beim Patienten bleiben]
  J --> K[Einheitsnummer, Uhrzeit und Signatur dokumentieren]

Abbildung 1. Die Identitätskontrolle vor der Transfusion. Alle vier Angaben — Name, Personennummer, Blutgruppe und Identifikationsnummer der Einheit — müssen sowohl mit dem Begleitschein als auch mit dem Beutel übereinstimmen. Bei der geringsten Abweichung wird die Einheit nicht gegeben. (Die Personennummer ist die schwedische Personenkennziffer; im deutschen Umfeld entsprechen ihr die üblichen Identitätsmerkmale wie Geburtsdatum und Fallnummer.)

Transfusionsgeschwindigkeit:

• Langsam beginnen, etwa 2 ml/min in den ersten 15 Minuten, und beim Patienten bleiben — die meisten lebensbedrohlichen Reaktionen beginnen in dieser Phase.
• Danach wird eine Erythrozyteneinheit beim stabilen Patienten normalerweise über 1–2 Stunden gegeben.
• Eine Einheit muss innerhalb von 4 Stunden nach dem Verlassen der Kühlkette der Blutbank transfundiert sein.
• Bei Herzinsuffizienz oder hohem Risiko einer Volumenüberladung: langsamere Rate und Diuretika zwischen den Einheiten erwägen.
• Bei anhaltender Blutung bestimmt die Blutung die Geschwindigkeit — dann wird das Blut so schnell gegeben, wie es der Zugang zulässt, über einen Blutwärmer.

Massivblutung

Das Massivtransfusionsprotokoll frühzeitig aktivieren bei anhaltender, unkontrollierter Blutung mit Kreislaufbeeinträchtigung, bei erwartetem Bedarf mehrerer Einheiten in kurzer Zeit oder bei hoch eingeschätztem Blutungsrisiko nach lokaler Entscheidungshilfe. Die Aktivierung muss auf der klinischen Beurteilung beruhen, nicht auf einem abgewarteten Hb-Wert.

flowchart TD
  A[Unkontrollierte Blutung mit Kreislaufbeeinträchtigung] --> B[Massivtransfusionsprotokoll aktivieren]
  B --> C[Chirurgie, Anästhesie, interventionelle Radiologie und Blutbank gleichzeitig alarmieren]
  B --> D[Tranexamsäure 1 g i.v., danach 1 g über 8 Stunden]
  B --> E[Zwei großlumige Zugänge, Labor einschließlich Blutgase und Gerinnung]
  C --> F[Blutungskontrolle: Chirurgie, endovaskuläre Maßnahme oder Kompression]
  E --> G[Balancierte Transfusion: Erythrozyten, Plasma und Thrombozyten 1:1:1]
  G --> H[Blutwärmer für alles, aktive Erwärmung des Patienten]
  G --> I[Ionisiertes Calcium kontrollieren, bei niedrigen Werten Calcium geben]
  H --> J{Blutung gestillt?}
  I --> J
  F --> J
  J -- Nein --> G
  J -- Ja --> K[Protokoll deaktivieren, nicht verbrauchte Einheiten zurückgeben]
  K --> L[Übergang zur zielgesteuerten Substitution nach Labor und viskoelastischem Test]

Abbildung 2. Massivtransfusionsprotokoll. Die Aktivierung startet drei parallele Stränge: Blutungskontrolle, balancierte Transfusion und Behandlung von Hypothermie, Azidose und Hypokalzämie. Das Protokoll wird aktiv deaktiviert, sobald die Blutung unter Kontrolle ist, damit nicht verbrauchte Komponenten zurückgegeben werden können.

Schlüsselmaßnahmen bei Massivblutung:

• Balancierte Transfusion im Verhältnis 1:1:1 von Erythrozyten, Plasma und Thrombozyten, bis die Blutung kontrolliert ist und die zielgesteuerte Substitution übernehmen kann.
• Tranexamsäure 1 g intravenös so früh wie möglich, gefolgt von 1 g über 8 Stunden. Beim Trauma muss die erste Dosis innerhalb von 3 Stunden gegeben werden — für eine spätere Gabe ist kein Nutzen gezeigt.
• Calcium. Das Citrat in den Blutkomponenten bindet ionisiertes Calcium, und eine Hypokalzämie verschlechtert sowohl die Gerinnung als auch die Myokardfunktion. Das ionisierte Calcium früh und wiederholt kontrollieren und gemäß hausinternem Standard mit Calciumgluconat oder Calciumchlorid substituieren.
• Große Kristalloidvolumina vermeiden. Flüssigkeit verdünnt die Gerinnungsfaktoren, kühlt den Patienten aus und verschlimmert die Azidose.
• Eine permissive Hypotension bis zur Blutungskontrolle kann beim Trauma ohne Schädel-Hirn-Verletzung erwogen werden — dem lokalen Traumaprotokoll folgen.

Komplikationen

flowchart TD
  A[Symptome während oder kurz nach der Transfusion] --> B[Transfusion sofort stoppen]
  B --> C[Zugang mit Natriumchlorid über ein neues Besteck offen halten]
  C --> D[Identität erneut gegen Beutel und Begleitschein prüfen]
  D --> E{Welches Bild dominiert?}
  E -- Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerz, dunkler Urin --> F[Hämolyseverdacht: Labor, Volumen, Transfusionsmedizin kontaktieren]
  E -- Hypoxie ohne Volumenüberladung --> G[TRALI-Verdacht: Sauerstoff und Atemunterstützung, keine Diuretika]
  E -- Hypoxie mit Hypertonie und Halsvenenstauung --> H[TACO-Verdacht: Oberkörperhochlagerung, Sauerstoff, Diuretika]
  E -- Urtikaria, Larynxödem, Bronchospasmus --> I[Allergische Reaktion: Antihistaminikum, bei Anaphylaxie Adrenalin i.m.]
  E -- Isoliertes Fieber ohne weitere Zeichen --> J[Febrile nichthämolytische Reaktion nach Ausschluss einer Hämolyse]
  F --> K[Beutel und Besteck an die Blutbank senden, Reaktion melden]
  G --> K
  H --> K
  I --> K
  J --> K

Abbildung 4. Vorgehen bei Verdacht auf eine Transfusionsreaktion. Der erste Schritt ist unabhängig von der Ursache immer derselbe: die Transfusion stoppen und die Identität erneut prüfen. Der Beutel wird niemals verworfen — er ist zusammen mit dem Besteck zur Abklärung zurückzugeben.

Verzögerte Komplikationen: verzögerte hämolytische Reaktion nach 3–14 Tagen mit fallendem Hb und steigendem Bilirubin, Alloimmunisierung, die künftige Verträglichkeitsprüfungen erschwert, sowie Eisenüberladung bei wiederholten Transfusionen.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

• Vitalparameter vor dem Start, nach 15 Minuten, am Ende der Transfusion und dazwischen gemäß hausinternem Standard kontrollieren.
• Einheitsnummer, Komponententyp, Zeitpunkt, verabreichtes Volumen sowie anordnende und verabreichende Person in der Krankenakte und im Transfusionsregister dokumentieren. Die Rückverfolgbarkeit ist gesetzlich geregelt.
• Beim stabilen Patienten das Hb frühestens 15 Minuten nach Abschluss der Transfusion kontrollieren; bei anhaltender Blutung entscheidet die Klinik.
• Bei aufgetretener Reaktion: gemäß hausinternem Standard und an die Transfusionsmedizin melden. Dem Patienten eine schriftliche Information über die Reaktion aushändigen.
• Nach einer Massivblutung: weitere Überwachung auf Hypokalzämie, Hyperkaliämie, Hypothermie, Nierenversagen und Lungenversagen sowie Verlaufskontrolle des Gerinnungsstatus.
• Die Ursache der Anämie stets überprüfen. Die Transfusion behandelt den Wert, nicht die Erkrankung.

Häufige Fallstricke

• Identitätskontrolle ohne anwesenden Patienten. Die Kontrolle muss am Bett erfolgen, gegen die eigene Angabe des Patienten oder das Identitätsarmband.
• Den Raum während der ersten 15 Minuten zu verlassen. Dann zeigt sich die hämolytische Reaktion.
• Ringer-Acetat oder Arzneimittel im selben Zugang wie die Blutkomponente.
• Mit der Aktivierung des Massivtransfusionsprotokolls zu warten, bis der Hb-Wert vorliegt. Das Hb fällt spät — auf das klinische Bild hin aktivieren.
• Ausschließlich Erythrozyten bei Massivblutung. Ohne Plasma und Thrombozyten entsteht eine Verdünnungskoagulopathie.
• Kalte Transfusion. Nicht erwärmtes Blut in großen Volumina ist eine unmittelbare Ursache für Hypothermie und damit für Koagulopathie.
• Das ionisierte Calcium zu vergessen. Die citratinduzierte Hypokalzämie ist häufig, leicht zu übersehen und leicht zu beheben.
• Den Beutel zu verwerfen bei Verdacht auf eine Reaktion. Ohne Beutel und Besteck kann die Abklärung nicht durchgeführt werden.
• Routinemäßig zwei Einheiten zu geben statt einer Einheit mit anschließender erneuter Beurteilung.