SGLT2-Inhibitoren zum kardiovaskulären und renalen Schutz

Definition und pharmakologische Grundlagen

Natrium-Glukose-Kotransporter-2-(SGLT2-)Inhibitoren sind eine Klasse oraler Wirkstoffe, die ursprünglich zur Blutzuckersenkung bei Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) entwickelt wurden. Die im Ausgangsmaterial genannten wichtigsten Wirkstoffe sind Canagliflozin, Dapagliflozin und Empagliflozin; Sotagliflozin ist ein verwandter dualer SGLT1-/SGLT2-Inhibitor.

SGLT2 ist ein Transporter mit hoher Kapazität und niedriger Affinität, der in den Segmenten S1 und S2 des proximalen Nierentubulus lokalisiert ist. Er ist für etwa 90 % der renalen Glukoserückresorption verantwortlich. Die verbleibende Glukose wird im S3-Segment durch SGLT1 rückresorbiert. SGLT2 vermittelt außerdem die Natriumrückresorption im proximalen Tubulus; Chlorid folgt passiv entlang des dabei entstehenden elektrochemischen Gradienten.

Durch die Hemmung von SGLT2 bewirken diese Wirkstoffe einen gekoppelten Natrium- und Glukoseverlust in einem annähernden stöchiometrischen Verhältnis von 1:1. Die daraus resultierende Glukosurie und Natriurese reduzieren die Belastung des proximalen Tubulus, senken das Plasmavolumen und führen zu einer geringfügigen Blutdrucksenkung. Die erhöhte Natriumzufuhr zur Macula densa stellt das tubuloglomeruläre Feedback wieder her, verursacht eine Vasokonstriktion der afferenten Arteriole und reduziert die glomeruläre Hyperfiltration.

Die kardiovaskulären und renalen Wirkungen gehen über die Blutzuckerkontrolle hinaus. Zu den vorgeschlagenen Mechanismen gehören:

• Reduktion des glomerulären Hypertonus und der Hyperfiltration

• Verringerter Energiebedarf und Sauerstoffverbrauch des Tubulusepithels

• Natriurese und Diurese

• Reduktion von Plasmavolumen, Vorlast und Nachlast

• Geringere Wandspannung des linken Ventrikels

• Verminderte Aktivität des sympathischen Nervensystems

• Verbesserung der kardialen Stoffwechseleffizienz, einschließlich gesteigerter Sauerstoffzufuhr und Oxidation von Beta-Hydroxybutyrat

• Verminderte Aktivität des Natrium-Wasserstoff-Austauschers Subtyp 3

• Abschwächung von oxidativem Stress, Entzündung und Fibrose

• Reduktion von Körpergewicht und Hämoglobin A1c

• Gesteigerte Uricosurie mit einer Senkung der Harnsäure im Plasma um etwa 10 % bis 15 %

• Mögliche Auswirkungen auf die Erythropoetinaktivität und Erythropoese

Die SGLT2-Hemmung kann außerdem die AMP-aktivierte Proteinkinase aktivieren und die Signalübertragung über den mammalian target of rapamycin complex 1 hemmen. Dadurch werden die Expression von Entzündungsmediatoren und die glykolytische Aktivität in relevanten renalen und kardiovaskulären Zellen reduziert. Diese zellulären Mechanismen sind weiterhin vorgeschlagene Erklärungen für die beobachteten klinischen Wirkungen.

Kardiovaskuläre und renale Krankheitsassoziationen

Diabetes erhöht das Risiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und periphere arterielle Verschlusskrankheit erheblich. Die Prognose ist im Allgemeinen schlechter, wenn Diabetes mit diesen Erkrankungen koexistiert. Die kardiovaskulären Wirkungen von SGLT2-Inhibitoren lassen sich jedoch nicht einfach durch ihre Effekte auf Hämoglobin A1c erklären.

Klinische Vorteile wurden in mehreren sich überschneidenden Populationen nachgewiesen:

• T2DM mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung oder hohem kardiovaskulärem Risiko

• T2DM mit chronischer Nierenerkrankung

• Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), mit oder ohne Diabetes

• Herzinsuffizienz über das gesamte Spektrum der Ejektionsfraktion gemäß den Kernaussagen der Leitlinie

• Patienten mit Niereninsuffizienz und kardiovaskulärer Erkrankung unabhängig vom Diabetesstatus

Das deutlichste und konsistenteste kardiovaskuläre Signal ist die Reduktion von Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz. Zu den weiteren Vorteilen gehören in ausgewählten Populationen eine geringere kardiovaskuläre Mortalität, weniger schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse und weniger ungünstige renale Endpunkte.

Klinische Präsentation und Symptome

SGLT2-Inhibitoren sind präventive und krankheitsmodifizierende Therapien und keine auf einen bestimmten Symptomkomplex ausgerichteten Behandlungen. Das Ausgangsmaterial beschreibt kein charakteristisches Symptomprofil bei Therapiebeginn oder während der routinemäßigen Behandlung.

Zu den potenziell klinisch bedeutsamen Komplikationen und behandlungsassoziierten Syndromen gehören:

• Hypovolämie

• Stürze und Synkopen, insbesondere bei älteren Erwachsenen

• Euglykämische diabetische Ketoazidose (EDKA), eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplikation

• Ein reversibler früher Abfall der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR)

Eine EDKA kann auch ohne ausgeprägte Hyperglykämie auftreten. Als auslösende Umstände wurden Änderungen der Diabetesmedikation, eine Ernährungsumstellung, interkurrente Erkrankungen und nichtkardiale Operationen berichtet. Symptome, die auf eine Ketoazidose hindeuten, sollten eine Ketonkörperbestimmung veranlassen, obwohl das Ausgangsmaterial keine ausführliche Symptomliste enthält.

Evaluation und körperliche Untersuchung

Die Beurteilung vor und während der Behandlung sollte sich auf den kardiovaskulären, renalen und Volumenstatus des Patienten konzentrieren. Das Ausgangsmaterial befürwortet insbesondere die Beachtung folgender Aspekte:

• Schweregrad und klinische Stabilität der Herzinsuffizienz

• Blutdruck, einschließlich der Möglichkeit einer geringfügigen behandlungsbedingten Senkung

• Volumenstatus, insbesondere bei diuretischer Behandlung

• Symptome oder Zeichen einer Hypovolämie

• Sturz- oder Synkopenrisiko bei älteren Erwachsenen

• Nierenfunktion und deren frühe Entwicklung nach Therapiebeginn

• Interkurrente Erkrankung, Ernährungsumstellung oder geplante Operation

• Risikofaktoren für eine Ketoazidose, einschließlich Insulinmangel

Das Ausgangsmaterial enthält kein standardisiertes Protokoll für die körperliche Untersuchung, keine spezifischen Untersuchungsbefunde und keine diagnostischen Schwellenwerte für den Beginn oder das Aussetzen der Behandlung.

Diagnostische Beurteilung

Elektrokardiografie und Elektrophysiologie

Routine-EKG-Kriterien, elektrophysiologische Indikationen und spezifische Protokolle zur Rhythmusüberwachung werden im Ausgangsmaterial nicht angegeben.

SGLT2-Inhibitoren wurden in retrospektiven Daten und Metaanalysen mit einer möglichen Reduktion der Inzidenz von Vorhofflimmern in Verbindung gebracht. Prospektive Studien zur Prävention von Vorhofflimmern bei Patienten mit Adipositas, T2DM und Herzinsuffizienz werden jedoch als laufend beschrieben. Die verfügbare Evidenz begründet daher keine elektrophysiologische Indikation für eine SGLT2-Hemmung und unterstützt auch keine Verordnung dieser Wirkstoffe allein zur Prävention von Vorhofflimmern.

Kardiale Bildgebung

In die relevanten Herzinsuffizienzstudien wurden Patienten mit symptomatischer HFrEF und einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ≤40 % eingeschlossen. Das Ausgangsmaterial enthält keine bildgebenden Kriterien für andere Herzinsuffizienzphänotypen und beschreibt auch keine spezifischen echokardiografischen Veränderungen, die der Behandlung zugeschrieben werden können.

Renale Beurteilung

Die Beurteilung der Nierenfunktion ist für Therapieentscheidungen zentral. Relevante Parameter sind:

• eGFR

• Albuminurie, bestimmt anhand des Albumin-Kreatinin-Quotienten im Urin

• Serumkreatinin

• Serumkalium, insbesondere bei Kombination der Behandlung mit Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems oder Mineralokortikoidrezeptorantagonisten

Der frühe Abfall der eGFR nach Therapiebeginn ist im Allgemeinen reversibel und spiegelt eine verminderte glomeruläre Hypertonie und keine akute Nierenschädigung wider. Beschrieben wird ein typischer Abfall um etwa 3–5 mL/min/1,73 m2, mit einer Erholung in Richtung des Ausgangswerts im Verlauf der folgenden Wochen bis Monate.

Biomarker und Laborbefunde

Glykämische Parameter

SGLT2-Inhibitoren senken die Plasmaglukose und das Hämoglobin A1c, wobei das Ausgangsmaterial betont, dass die kardiovaskulären und herzinsuffizienzbezogenen Vorteile offenbar weitgehend unabhängig vom Ausmaß der Hämoglobin-A1c-Senkung sind.

Renale Marker

Nach Beginn der Behandlung kann ein anfänglicher Abfall der eGFR um etwa 3–5 mL/min/1,73 m2 auftreten. Diese Veränderung ist in der Regel reversibel und erfordert für sich genommen kein Absetzen. Langfristig verlangsamen SGLT2-Inhibitoren den Verlust der Nierenfunktion.

Bei Patienten mit T2DM und chronischer Nierenerkrankung reduzieren SGLT2-Inhibitoren das Risiko ungünstiger renaler Endpunkte. Sie können bei jeder Albuminuriekategorie eingesetzt werden, wenn die eGFR über 20 mL/min/1,73 m2 liegt, entsprechend den zitierten Empfehlungen zu Diabetes und Nierenerkrankungen.

Volumenbezogene Laborveränderungen

Die Kontraktion des Plasmavolumens kann eine Hämokonzentration verursachen, unter anderem:

• Erhöhten Harnstoff-Stickstoff im Blut

• Erhöhten Hämatokrit

Der Anstieg des Hämatokrits kann auch eine gesteigerte Erythropoese widerspiegeln.

Harnsäure

Eine gesteigerte renale Harnsäureausscheidung senkt die Harnsäure im Plasma um etwa 10 % bis 15 %. Erhöhte Harnsäurewerte wurden über oxidativen Stress und Entzündung mit Herzinsuffizienz in Verbindung gebracht, doch das Ausgangsmaterial weist die Harnsäuresenkung nicht als unabhängiges Therapieziel aus.

Ketonkörper und Ketoazidose

Bei Verdacht auf eine EDKA sollten Ketonkörper bestimmt werden. Da eine EDKA ohne wesentliche Hyperglykämie auftreten kann, reicht die alleinige Bestimmung der Glukosekonzentration zum Ausschluss dieser Komplikation nicht aus.

Kalium

SGLT2-Inhibitoren können schwere Hyperkaliämien, im Ausgangsmaterial definiert als Serumkalium ≥6 mmol/L, über verschiedene eGFR-Kategorien hinweg reduzieren. Dieser Effekt kann die Fortführung oder Aufdosierung anderer leitliniengerechter Therapien, einschließlich ACE-Hemmern, Angiotensinrezeptorblockern und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten, erleichtern. Bei Kombination dieser Therapien ist dennoch eine Kontrolle des Serumkaliums erforderlich.

Evidenz für den kardiovaskulären Schutz

Typ-2-Diabetes mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung

In EMPA-REG OUTCOME wurden 7020 Patienten mit T2DM, bestehender kardiovaskulärer Erkrankung und einer eGFR über 30 mL/min/1,73 m2 auf Empagliflozin oder Placebo randomisiert. Empagliflozin reduzierte:

• Schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse um 14 %: Hazard Ratio 0.86, 95-%-Konfidenzintervall 0.74–0.99

• Kardiovaskuläre Todesfälle um 38 %: Hazard Ratio 0.62, 95-%-Konfidenzintervall 0.49–0.77

• Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz um 35 %: Hazard Ratio 0.65, 95-%-Konfidenzintervall 0.50–0.85

Dieselbe Studie wird außerdem als Nachweis einer verminderten Progression zur terminalen Niereninsuffizienz beschrieben.

Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion

Die Vorteile der SGLT2-Hemmung bei Herzinsuffizienz treten bei Patienten mit und ohne Diabetes auf.

In DAPA-HF erhielten 4744 Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse II–IV und einer LVEF ≤40 % zusätzlich zu einer leitliniengerechten medikamentösen Therapie entweder Dapagliflozin 10 mg einmal täglich oder Placebo. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 18.2 Monaten reduzierte Dapagliflozin den kombinierten Endpunkt aus einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärem Tod um 26 %:

• Hazard Ratio 0.74

• 95-%-Konfidenzintervall 0.59–0.83

• P = .00001

Hospitalisierungen wegen einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz wurden reduziert; die Hazard Ratio betrug 0.70. Auch die kardiovaskuläre Mortalität war reduziert; die Hazard Ratio betrug 0.82. Die Ergebnisse waren bei Teilnehmern mit und ohne Diabetes vergleichbar.

In EMPEROR-Reduced erhielten 3730 Patienten mit Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse II–IV und einer LVEF ≤40 % zusätzlich zur Standardtherapie entweder Empagliflozin 10 mg einmal täglich oder Placebo. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 16 Monaten reduzierte Empagliflozin den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod oder Hospitalisierung wegen einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz um 25 %:

• Hazard Ratio 0.75

• 95-%-Konfidenzintervall 0.65–0.86

• P < .001

Der Behandlungseffekt war erneut unabhängig vom Diabetesstatus konsistent. Der primäre Endpunkt wurde im Wesentlichen durch weniger Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz bestimmt; die Hazard Ratio betrug 0.70. Die kardiovaskuläre Mortalität unterschied sich in dieser Studie nicht signifikant; die Hazard Ratio betrug 0.92 bei einem 95-%-Konfidenzintervall von 0.75–1.12.

Eine Metaanalyse von DAPA-HF und EMPEROR-Reduced ergab Reduktionen von:

• Gesamtmortalität um 13 %: gepoolte Hazard Ratio 0.87, 95-%-Konfidenzintervall 0.77–0.98

• Kardiovaskulärer Mortalität um 14 %: gepoolte Hazard Ratio 0.86, 95-%-Konfidenzintervall 0.76–0.98

• Renalen Endpunkten: gepoolte Hazard Ratio 0.62, 95-%-Konfidenzintervall 0.43–0.90

Der Behandlungseffekt war über alle Altersgruppen hinweg konsistent. Bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz könnten SGLT2-Inhibitoren jedoch weniger wirksam sein; das Ausgangsmaterial stellt dies eher als mögliche Erklärung für Unterschiede zwischen den großen Studien und nicht als definitive Schlussfolgerung dar.

Duale SGLT1-/SGLT2-Hemmung

In SOLOIST-WHF reduzierte Sotagliflozin den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder dringlicher Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz um 33 %:

• Hazard Ratio 0.67

• 95-%-Konfidenzintervall 0.52–0.85

• P < .001

Das Ausgangsmaterial gibt an, dass Sotagliflozin zum beschriebenen Zeitpunkt nicht von der FDA zur Behandlung der Herzinsuffizienz zugelassen war.

Auswirkungen auf Blutdruck und Volumen

SGLT2-Inhibitoren senken den Blutdruck geringfügig, ohne die Herzfrequenz zu erhöhen. Eine Metaanalyse von sieben randomisierten Studien ergab eine durchschnittliche Senkung des ambulant über 24 Stunden gemessenen Blutdrucks um:

Die Blutdruckwirkung war größer als die in der zitierten Analyse unter GLP-1-Rezeptoragonisten beobachtete und vergleichbar mit der von niedrig dosiertem Hydrochlorothiazid.

Durch Natriurese, osmotische Diurese und Kontraktion des Plasmavolumens können SGLT2-Inhibitoren die Wirkung konventioneller Diuretika verstärken. Dies kann bei einer Stauung von Vorteil sein, jedoch das Risiko für Hypovolämie, Stürze und Synkopen erhöhen. Bei älteren Erwachsenen und Patienten unter Schleifendiuretika oder anderen Diuretika ist daher besondere Vorsicht erforderlich.

Behandlung und Management

Stellenwert innerhalb der leitliniengerechten Therapie

Bei HFrEF gelten SGLT2-Inhibitoren neben folgenden Therapien als Bestandteil der Basistherapie:

• Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Hemmung oder eine andere Therapie des Renin-Angiotensin-Systems

• Betablockade

• Mineralokortikoidrezeptorantagonismus

Das Ausgangsmaterial beschreibt eine konsensbasierte Unterstützung durch die Leitlinien für ihren Einsatz als Bestandteil der leitliniengerechten medikamentösen Therapie unabhängig vom Diabetesstatus.

Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und gleichzeitig bestehender atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung oder Herzinsuffizienz werden SGLT2-Inhibitoren zusätzlich zu einer Statintherapie mittlerer bis hoher Intensität zur Behandlung der atherosklerotischen Erkrankung empfohlen. Bei T2DM und chronischer Nierenerkrankung werden sie im Allgemeinen zusätzlich zu einem ACE-Hemmer oder ARB eingesetzt, sofern die Nierenfunktion dies erlaubt.

Beginn und Dosierung

Die im Ausgangsmaterial genannten spezifischen Dosierungen sind:

Das Ausgangsmaterial enthält außerhalb der beschriebenen Studieninformationen keine Dosierungsangaben für Canagliflozin, Ertugliflozin oder Sotagliflozin.

Renale Aspekte

Bei T2DM mit chronischer Nierenerkrankung empfiehlt das Ausgangsmaterial die Hinzunahme eines SGLT2-Inhibitors bei einer eGFR >20 mL/min/1,73 m2 unabhängig vom Ausmaß der Albuminurie; eine Behandlung mit ACE-Hemmer oder ARB soll bei bestehender Indikation fortgeführt werden.

Ein früher Abfall der eGFR um etwa 3–5 mL/min/1,73 m2 ist zu erwarten und im Allgemeinen reversibel. Er sollte nicht automatisch als akute Nierenschädigung interpretiert werden und keinen Anlass für ein Absetzen des Wirkstoffs geben. Eine weiterführende Beurteilung ist erforderlich, wenn die Nierenfunktion deutlich abfällt, eine Volumendepletion vorliegt oder andere klinische Merkmale auf eine akute Nierenschädigung hindeuten.

ACE-Hemmer oder ARB können bei HFrEF auch bei einer eGFR unter 30 mL/min/1,73 m2 fortgeführt werden, sofern eine Hyperkaliämie engmaschig überwacht wird. SGLT2-Inhibitoren, Sacubitril/Valsartan und Kaliumbinder können dazu beitragen, eine Hyperkaliämie zu begrenzen und die Fortführung oder Aufdosierung einer leitliniengerechten Therapie zu ermöglichen.

Interaktion mit Diuretika

Da SGLT2-Inhibitoren die Diurese verstärken und den Blutdruck senken können, sollte die diuretische Behandlung bei Therapiebeginn überprüft werden. Bei älteren Erwachsenen oder Patienten mit Hypovolämierisiko sollte eine Reduktion der Diuretikadosis erwogen werden. Die weitere Beurteilung sollte Blutdruck, Symptome, gegebenenfalls die orthostatische Belastbarkeit und renale Parameter umfassen.

Perioperatives Management

SGLT2-Inhibitoren sollten vor elektiven Operationen wegen des Risikos einer EDKA pausiert werden. Das Ausgangsmaterial nennt eine Unterbrechung für mindestens 3–4 Tage vor einem geplanten Eingriff; an anderer Stelle wird empfohlen, die Behandlung mehrere Tage auszusetzen. Die Patienten sollten auf Symptome, die auf eine EDKA hindeuten, überwacht werden; bei entsprechender klinischer Indikation sollten Ketonkörper bestimmt werden.

Diabetes und Nierenerkrankung

Bei T2DM mit chronischer Nierenerkrankung:

• Bei bestehender Albuminurie eine Behandlung mit ACE-Hemmer oder ARB fortführen oder beginnen und Kreatinin sowie Kalium überwachen.

• Bei einer eGFR über 20 mL/min/1,73 m2 einen SGLT2-Inhibitor hinzufügen.

• Wenn die glykämischen Zielwerte nicht erreicht werden oder SGLT2-Inhibitoren und Metformin nicht eingesetzt werden können, einen langwirksamen GLP-1-Rezeptoragonisten hinzufügen.

• Bei persistierender Albuminurie nach einer Therapie mit ACE-Hemmer oder ARB plus SGLT2-Inhibitor Finerenon erwägen, wenn die eGFR ≥25 mL/min/1,73 m2 und das Serumkalium <4.8 mmol/L beträgt.

Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes oder insulinarmem T2DM ist bei SGLT2-Inhibitoren wegen des erhöhten EDKA-Risikos Vorsicht erforderlich. Die Patientenschulung sollte die Ketonkörperkontrolle und das Erkennen einer diabetischen Ketoazidose umfassen.

Leitlinienempfehlungen

Die im Ausgangsmaterial enthaltenen Empfehlungen sind nachfolgend zusammengefasst.

Das Ausgangsmaterial stellt außerdem fest, dass SGLT2-Inhibitoren die Ergebnisse bei Herzinsuffizienz über das gesamte Spektrum der Ejektionsfraktion verbessern und bei T2DM mit chronischer Nierenerkrankung das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Nierenversagen reduzieren können.

Sicherheit und praktische Vorsichtsmaßnahmen

Euglykämische diabetische Ketoazidose

Eine EDKA ist selten, aber schwerwiegend. Sie kann ausgelöst werden durch:

• Operationen

• Interkurrente Erkrankungen

• Ernährungsumstellungen

• Änderungen der Diabetesmedikation

• Insulinmangel

Das Fehlen einer ausgeprägten Hyperglykämie schließt die Diagnose nicht aus. Vor geplanten Operationen sollte die Behandlung unterbrochen werden; bei entsprechenden Symptomen oder klinischen Umständen sollten Ketonkörper bestimmt werden.

Hypovolämie und Hypotonie

Natriurese und osmotische Diurese können insbesondere bei Kombination von SGLT2-Inhibitoren mit Diuretika zu einer übermäßigen Volumendepletion führen. Ältere Erwachsene können besonders anfällig für Hypovolämie, Stürze und Synkopen sein. Eine Dosisreduktion gleichzeitig verabreichter Diuretika kann angemessen sein.

Nierenfunktion

Der erwartete frühe Abfall der eGFR ist in der Regel reversibel und spiegelt die Korrektur der glomerulären Hyperfiltration wider. Für sich genommen stellt er keine Indikation zum Absetzen der Behandlung dar. Eine ausgeprägtere oder progrediente Verschlechterung der Nierenfunktion erfordert eine erneute klinische Beurteilung.

Hyperkaliämie und Begleittherapie

SGLT2-Inhibitoren können schwere Hyperkaliämien reduzieren und den Einsatz von ACE-Hemmern, ARB und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten erleichtern. Serumkalium und Nierenfunktion sollten dennoch überwacht werden, insbesondere bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung und bei Verordnung mehrerer kaliumsteigernder Therapien.

Prognose und Nachsorge

SGLT2-Inhibitoren verbessern in den untersuchten Populationen die kardiovaskuläre und renale Prognose. Zu den Vorteilen gehören weniger Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz, eine in ausgewählten Studien reduzierte kardiovaskuläre Mortalität, niedrigere Raten schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse bei Hochrisikopatienten mit T2DM und eine langsamere Progression der Nierenerkrankung.

Im Rahmen der Nachsorge sollten beurteilt werden:

• Symptome und Zeichen einer Kongestion oder Volumendepletion

• Blutdruck und Verträglichkeit einer kombinierten diuretischen Therapie

• Serumkreatinin und eGFR nach Therapiebeginn

• Serumkalium bei Anwendung zusammen mit Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems oder Mineralokortikoidrezeptorantagonisten

• Glykämische Kontrolle bei Patienten mit Diabetes

• Albuminurie bei chronischer Nierenerkrankung

• Interkurrente Erkrankungen und perioperativer Status

• Symptome, die auf eine Ketoazidose hindeuten, sowie die Notwendigkeit einer Ketonkörperbestimmung

Bei diabetischer Nierenerkrankung kann der Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin im Rahmen des renalen Risikomanagements ein- bis viermal jährlich erneut bestimmt werden. Im Ausgangsmaterial wird eine nephrologische Mitbeurteilung bei einer eGFR unter 30 mL/min/1,73 m2, einer Albuminurie von mehr als 300 mg/g Kreatinin oder beim Vorliegen atypischer Merkmale wie Hämaturie oder rasch abnehmender Nierenfunktion empfohlen.

Das langfristige Therapieziel besteht in einem anhaltenden kardiorenalen Schutz bei Erhalt der umfassenderen leitliniengerechten Behandlung. Der anfängliche Abfall der eGFR sollte im Allgemeinen im Rahmen dieses therapeutischen Konzepts und nicht als Therapieversagen interpretiert werden, sofern der Patient klinisch stabil bleibt und keine Hinweise auf eine akute Nierenschädigung oder eine relevante Volumendepletion entwickelt.