Urämie: Klinisches Bild und Behandlung

Zusammenfassung

Die Urämie ist ein klinisches Syndrom, das durch eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz verursacht wird und mehr umfasst als lediglich erhöhte Harnstoff- oder Kreatininwerte. Das Syndrom entsteht durch die Retention urämischer Solute in Kombination mit Störungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt-, Säure-Basen-, Hormon- und Entzündungshaushalts. Häufige Manifestationen sind Müdigkeit, Anorexie, Übelkeit, Gewichtsverlust, Pruritus, Schlafstörungen, Restless-Legs-Syndrom, kognitive Beeinträchtigung und periphere Neuropathie. Schwerwiegende Manifestationen sind Enzephalopathie, Perikarditis, Blutungsneigung, therapierefraktäre Hyperkaliämie, metabolische Azidose und Lungenödem. Es gibt keinen einzelnen diagnostischen Test und keinen spezifischen Harnstoffwert, der eine Urämie bestätigt. Die Diagnose stützt sich auf den Schweregrad der Niereninsuffizienz, Symptome und klinischen Befund, den Ausschluss alternativer Ursachen sowie die Besserung nach Nierenersatztherapie.

Eine akute Dialyse ist bei urämischer Enzephalopathie, urämischer Perikarditis oder anderer schwerer urämischer Organbeteiligung einzuleiten sowie bei schwerer Volumenüberladung, Hyperkaliämie oder Azidose, die medikamentös nicht beherrschbar sind. Bei chronischer Nierenerkrankung soll die Dialyse nicht allein aufgrund eines bestimmten eGFR-Werts begonnen werden. Eine randomisierte Studie zeigte keinen Überlebensvorteil eines geplanten frühen Dialysebeginns bei einer eGFR von 10 bis 14 ml/min/1,73 m² im Vergleich zu einem späteren Beginn [1]. Die Behandlung soll sich daher an Symptomen, Komplikationen, Ernährungsverlauf und den Zielen des Patienten orientieren. Hämodialyse, Peritonealdialyse und Nierentransplantation sind etablierte Optionen. Für Patienten mit hoher Komorbidität oder solche, die auf eine Dialyse verzichten, ist eine aktive konservative nephrologische Behandlung eine vollwertige Versorgungsoption und nicht gleichbedeutend mit dem Verzicht auf Behandlung.

Hintergrund und Epidemiologie

Die Urämie ist von der Azotämie abzugrenzen. Azotämie bezeichnet erhöhte Konzentrationen stickstoffhaltiger Stoffwechselendprodukte im Blut und kann ohne Symptome vorliegen. Urämie bedeutet, dass die Niereninsuffizienz klinische Manifestationen oder behandlungsbedürftige Komplikationen verursacht hat. Der Begriff bezieht sich nicht auf das hämolytisch-urämische Syndrom, eine thrombotische Mikroangiopathie mit anderer Pathophysiologie und anderem Management.

Eine Urämie kann sich entwickeln bei:

• chronischer Nierenerkrankung, meist im Stadium G5 mit einer eGFR unter 15 ml/min/1,73 m²
• akuter Nierenschädigung, insbesondere bei rasch ansteigendem Kreatinin und Harnstoff
• akuter Verschlechterung einer chronischen Nierenerkrankung
• unzureichender Dialyse, ausgelassenen Dialysebehandlungen oder Verlust der Nierenrestfunktion
• Problemen mit dem Dialysezugang, Rezirkulation oder unzureichendem Austausch bei der Peritonealdialyse

Die eGFR gibt das Filtrationsniveau an, entscheidet aber allein nicht darüber, ob eine Urämie vorliegt. Manche Patienten entwickeln bereits bei einer eGFR um 10 bis 15 ml/min/1,73 m² erhebliche Symptome, während andere bei niedrigeren Werten relativ symptomfrei sind. Der Unterschied wird unter anderem durch die Geschwindigkeit der Nierenfunktionsverschlechterung, Alter, Muskelmasse, Komorbidität, Proteinzufuhr, Katabolie und verbliebene tubuläre Funktion beeinflusst.

Für 2017 wurde geschätzt, dass 9,1 Prozent der Weltbevölkerung an einer chronischen Nierenerkrankung litten, entsprechend etwa 698 Millionen Menschen. Im selben Jahr wurden der Erkrankung 1,2 Millionen Todesfälle zugeschrieben. Nur ein kleiner Anteil befand sich im Stadium G5 oder wurde mit Dialyse oder Transplantation behandelt, doch diese Gruppe trug überproportional zum Funktionsverlust bei [2]. International bestehen erhebliche Unterschiede im Zugang zu Dialyse und Transplantation. Schätzungsweise Millionen Menschen sind nach Erreichen des Nierenversagens ohne Zugang zu einer Nierenersatztherapie verstorben [3].

Die Symptomlast bleibt auch bei Dialysepatienten hoch. In einer systematischen Übersicht betrug die gewichtete Prävalenz 71 Prozent für Müdigkeit, 55 Prozent für Pruritus, 53 Prozent für Obstipation, 49 Prozent für Anorexie, 47 Prozent für Schmerzen, 44 Prozent für Schlafstörungen, 35 Prozent für Dyspnoe und 33 Prozent für Übelkeit [4]. Symptome bei einem Dialysepatienten sollen daher nicht automatisch als ausreichend behandelte Urämie gedeutet werden. Dialysedosis, Volumenstatus, Medikation, Depression, Anämie und weitere Komorbiditäten müssen parallel beurteilt werden.

Pathophysiologie

Die Urämie wird nicht durch eine einzelne Substanz verursacht. Zahlreiche retinierte Solute wurden identifiziert, doch der Zusammenhang zwischen einer bestimmten Substanz und einem bestimmten Symptom ist oft unsicher. Eine Zusammenstellung der European Uremic Toxin Work Group beschrieb mehr als 80 bekannte oder vermutete urämische Retentionssolute [5].

Die Solute werden funktionell üblicherweise eingeteilt in:

Die urämische Organbeteiligung wird durch metabolische Azidose, Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Anämie, oxidativen Stress, endotheliale Dysfunktion und chronische Entzündung verstärkt. Die urämische Kardiomyopathie ist häufig durch linksventrikuläre Hypertrophie, diastolische Dysfunktion und Myokardfibrose gekennzeichnet. Beitragende Faktoren sind Druck- und Volumenbelastung, Anämie, urämische Solute sowie Störungen von Phosphat, PTH, FGF-23 und Klotho [6].

Die urämische Enzephalopathie hat wahrscheinlich eine multifaktorielle Genese mit retinierten Soluten, Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen, Entzündung, veränderter Blut-Hirn-Schranke und gestörter Neurotransmission. Einen spezifischen Labor-, EEG- oder Bildgebungsbefund gibt es nicht [7].

Klinisches Bild

Schleichende Urämie

Bei chronischer Nierenerkrankung entwickeln sich die Symptome häufig allmählich und können fälschlich dem Alter, einer Herzinsuffizienz, einem Diabetes, einer Depression oder Medikamenten zugeschrieben werden. Fragen Sie gezielt nach Veränderungen im Zeitverlauf und nach Auswirkungen auf Nahrungsaufnahme, Schlaf, Mobilität und Kognition.

Urämische Enzephalopathie

Die Manifestationen reichen von diskreten Aufmerksamkeitsstörungen bis zu Delir, Myoklonien, Asterixis, Krampfanfällen und Koma. Der Verlauf kann bei chronischer Niereninsuffizienz langsam und bei akuter Nierenschädigung rasch sein. Die Diagnose ist klinisch und häufig retrospektiv, da eine Besserung nach Dialyse oder Transplantation den Verdacht erhärtet [7].

Akute fokal-neurologische Defizite, Meningismus oder persistierende neurologische Symptome nach verbesserter Clearance sprechen gegen eine reine urämische Enzephalopathie. Schlaganfall, intrakranielle Blutung, Infektion, Intoxikation, hypertensive Enzephalopathie, Hypoglykämie, Hyperglykämie und Elektrolytstörungen müssen ausgeschlossen werden.

Urämische Perikarditis

Eine urämische Perikarditis kann vor Dialysebeginn oder bei ausgeprägter Unterdialyse auftreten. Der Thoraxschmerz kann lage- und atemabhängig sein, ist aber nicht immer typisch. Perikardreiben ist ein wichtiger Befund. Das EKG kann generalisierte ST-Veränderungen zeigen, aber auch normal sein. Eine Echokardiographie ist durchzuführen, um die Ergussmenge und Tamponadezeichen zu beurteilen. Die Inzidenz hat abgenommen, seit die Dialyse allgemein verfügbar ist, und die Dialyse bleibt die Hauptbehandlung [8].

Hypotonie, Halsvenenstauung, Tachykardie, Pulsus paradoxus oder echokardiographische Tamponadezeichen erfordern ein sofortiges kardiologisches und nephrologisches Management. Eine Perikardiozentese oder chirurgische Drainage kann erforderlich sein.

Urämische Blutungsneigung

Die Blutungsneigung beruht vor allem auf einer qualitativen Thrombozytendysfunktion, einer gestörten Thrombozytenadhäsion, Anämie und Gefäßwandveränderungen. Thrombozytenzahl, INR und aPTT können normal sein. Häufige Manifestationen sind verlängerte Blutungen aus Punktionsstellen, Epistaxis, Hämatome sowie gastrointestinale oder urogenitale Blutungen [9].

Das Risiko steigt bei gleichzeitiger Antikoagulation, Thrombozytenaggregationshemmung, Infektion und schwerer Anämie. Die Hämodialyse kann die Hämostase verbessern, doch die während der Behandlung eingesetzte Antikoagulation kann gleichzeitig eine laufende Blutung verschlimmern.

Pruritus

Der Pruritus ist häufig symmetrisch und generalisiert, kann aber auch auf Rücken oder Extremitäten beschränkt sein. Primäre Effloreszenzen fehlen in der Regel, während Kratzspuren und Sekundärläsionen häufig sind. Trockene Haut, Entzündung, neuropathische Signalübertragung, ein Ungleichgewicht im Opioidrezeptorsystem und ein gestörter Mineralstoffwechsel können beitragen. Der Pruritus persistiert häufig trotz adäquater Standarddialyse.

Neuropathie und Restless-Legs-Syndrom

Die urämische Polyneuropathie ist meist distal, symmetrisch und sensomotorisch. Frühe Befunde sind Parästhesien, vermindertes Vibrationsempfinden und Ausfall der Achillessehnenreflexe. Das Restless-Legs-Syndrom bezeichnet ein Missempfinden und einen Bewegungsdrang in den Beinen, die sich in Ruhe und abends verstärken und durch Bewegung gelindert werden. Die Prävalenz bei Dialysepatienten liegt in den meisten Studien bei etwa 15 bis 30 Prozent [10].

Volumen- und Herzbeteiligung

Salz- und Wasserretention führen zu Hypertonie, Ödemen, Pleuraergüssen und Lungenödem. Urämie, Volumenbelastung, Anämie und Mineralstörungen tragen langfristig zu Kardiomyopathie und Arrhythmierisiko bei. Dyspnoe bei einem Patienten mit Niereninsuffizienz kann jedoch auch durch Pneumonie, Lungenembolie, ischämische Herzkrankheit oder schwere Anämie bedingt sein.

Abklärung und Diagnostik

Erstbeurteilung

Beurteilen Sie zunächst, ob eine akute Dialyseindikation besteht. Dokumentieren Sie:

• Beginn, Progression und funktionelle Auswirkungen der Symptome
• Urinproduktion und Veränderung der Diurese
• aktuelle und frühere Werte für Kreatinin, eGFR und Harnstoff
• Gewichtsverlauf, Nahrungsaufnahme und Erbrechen
• Medikamente, insbesondere NSAR, Hemmstoffe des Renin-Angiotensin-Systems, Diuretika, Kaliumsupplemente, Metformin, Opioide, Lithium, Digoxin und Antikoagulanzien
• bekannte Nierenerkrankung, Dialyseverfahren, letzte Dialyse und Zugangsprobleme
• Infektion, Blutung, Operation, Kontrastmittel oder andere auslösende Belastung

Die körperliche Untersuchung soll Bewusstseinslage, Kognition, Asterixis, Myoklonien, fokalneurologische Zeichen, Blutdruck, Herzrhythmus, Halsvenenstauung, Lungenauskultation, Ödeme, Perikardreiben, Haut, Ernährungsstatus und Blutungszeichen umfassen.

Laboruntersuchungen

Die Basisdiagnostik umfasst:

• Blutbild
• Natrium, Kalium, Chlorid und Bikarbonat
• Kreatinin, Harnstoff und eGFR
• ionisiertes oder albuminkorrigiertes Kalzium
• Phosphat, Magnesium und Albumin
• CRP und Leberwerte
• venöse oder arterielle Blutgasanalyse bei Verdacht auf Azidose oder respiratorische Beeinträchtigung
• Glukose
• Ferritin, Transferrinsättigung, Retikulozyten, Vitamin B12 und Folsäure bei Anämie
• PTH und 25-OH-Vitamin-D bei fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung
• Urinstatus, Sediment und Albumin- oder Proteinausscheidung, wenn die Ätiologie unbekannt ist

Harnstoff wird durch Proteinzufuhr, Katabolie, gastrointestinale Blutung, Kortikosteroide, Leberfunktion und Volumenstatus beeinflusst. Ein hoher Wert stützt eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz, bestätigt aber keine Urämie, und ein relativ niedriger Wert schließt eine urämische Organbeteiligung bei einem mangelernährten Patienten nicht aus.

Die metabolische Azidose bei chronischer Nierenerkrankung wird häufig als venöses Bikarbonat unter 22 mmol/l definiert. Bikarbonat sollte bei allen Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung kontrolliert werden [11].

Ergänzende Untersuchungen

• EKG bei Hyperkaliämie, Thoraxschmerz, Synkope oder Verdacht auf Arrhythmie.
• Röntgen-Thorax oder Lungenultraschall bei Dyspnoe und Verdacht auf Überwässerung.
• Echokardiographie bei Verdacht auf Perikarditis, Perikarderguss, Tamponade oder neu aufgetretene Herzinsuffizienz.
• Ultraschall von Nieren und Harnwegen bei unklarer Niereninsuffizienz, Anurie, Verdacht auf Abflusshindernis oder asymmetrischen Nieren.
• CT des Schädels und bei Bedarf Lumbalpunktion, EEG oder MRT bei atypischer Enzephalopathie.
• Kulturen und gezielte Infektionsdiagnostik bei Fieber oder Entzündung.
• Beurteilung von Dialysezugang, Behandlungsdaten und Dialysedosis bei einem bereits dialysierten Patienten.

Bei Störungen des Mineral- und Knochenstoffwechsels bei chronischer Nierenerkrankung (CKD-MBD) sollen Kalzium, Phosphat und PTH im Verlauf und gemeinsam beurteilt werden, nicht als isolierte Zielwerte. In den Stadien G5 und G5D ist es sinnvoll, Kalzium und Phosphat in Abständen von 1 bis 3 Monaten und PTH in Abständen von 3 bis 6 Monaten zu kontrollieren, bei Instabilität oder Therapieänderung engmaschiger [12].

Diagnostisches Prinzip

flowchart TD
A["Fortgeschrittene Niereninsuffizienz<br>mit neuen Symptomen"] --> B["Vitalparameter, EKG,<br>Blutgas und Volumenstatus beurteilen"]
B --> C["Lebensbedrohliche Hyperkaliämie,<br>Azidose oder Lungenödem?"]
C -->|"Ja"| D["Akute medizinische Stabilisierung<br>und Nephrologie kontaktieren"]
D --> E["Akute Dialyse einleiten<br>bei unzureichender Wirkung"]
C -->|"Nein"| F["Enzephalopathie,<br>Perikarditis oder Blutung?"]
F -->|"Ja"| G["Akute Differenzialdiagnosen ausschließen<br>und zügige Dialyse planen"]
F -->|"Nein"| H["Symptome, Ernährung,<br>Medikation und Komorbidität erfassen"]
H --> I["Reversible Faktoren korrigieren<br>und klinischen Verlauf verfolgen"]
I --> J["Persistierende urämische Symptome<br>trotz optimierter Behandlung"]
J --> K["Dialyse, Transplantation oder<br>konservative nephrologische Behandlung planen"]

Differenzialdiagnosen

Die Urämie ist häufig eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose. Gleichzeitig bestehende Ursachen sind häufig und müssen gegebenenfalls parallel behandelt werden.

Behandlung

Akutmanagement

Eine sofortige Kontaktaufnahme mit der Nephrologie ist erforderlich bei:

• urämischer Enzephalopathie oder Krampfanfällen
• urämischer Perikarditis
• Tamponade oder großem Perikarderguss
• schwerer oder anhaltender urämischer Blutung
• therapierefraktärer Hyperkaliämie
• schwerer metabolischer Azidose, die auf medikamentöse Behandlung nicht anspricht
• Lungenödem oder anderer schwerer Volumenüberladung trotz Diuretika
• ausgeprägten urämischen Symptomen mit fortschreitender Katabolie, Erbrechen oder Mangelernährung
• bestimmten dialysierbaren Intoxikationen, die nach einem separaten toxikologischen Protokoll behandelt werden

Hyperkaliämie, Azidose und Lungenödem sollen nach dem lokalen Notfallprotokoll stabilisiert werden, während gleichzeitig die Dialyse vorbereitet wird. Die medikamentöse Behandlung darf die Dialyse nicht verzögern, wenn ihre Wirkung unzureichend oder nur kurzfristig ist. Die Verfügbarkeit von Kaliumbindern und die lokalen Behandlungsalgorithmen in Schweden können von der internationalen Literatur abweichen. Kaliumbinder können Kalium bei chronischer Hyperkaliämie senken, doch die Studien haben keinen gesicherten Effekt auf Arrhythmien oder Mortalität gezeigt, und die Präparate ersetzen keine akute Dialyse [13].

Bei sehr hohem Harnstoff, ausgeprägter Azidose, Hypernatriämie, Hyperglykämie oder neurologischer Erkrankung soll die erste Hämodialyse behutsam erfolgen. Eine rasche Senkung der Plasmaosmolalität kann ein Dialyse-Dysäquilibrium-Syndrom mit Kopfschmerzen, Unruhe, Übelkeit, Krampfanfällen und Hirnödem verursachen. Das Risiko wird durch eine kürzere und weniger effektive initiale Dialyse, einen niedrigeren Blutfluss und eine schrittweise gesteigerte Clearance in den folgenden Behandlungen verringert [14].

Wann soll die chronische Dialyse begonnen werden?

Der Dialysebeginn soll sich an klinischen Indikationen orientieren, nicht an einem isolierten Kreatinin-, Harnstoff- oder eGFR-Wert. In der IDEAL-Studie wurden 828 Patienten auf einen geplanten Dialysebeginn bei einer eGFR von 10 bis 14 oder 5 bis 7 ml/min/1,73 m² randomisiert. Nach einer medianen Nachbeobachtung von 3,6 Jahren zeigte sich kein Unterschied bei Mortalität, kardiovaskulären Ereignissen, Infektionen oder Dialysekomplikationen [1].

Praktische Indikationen für eine Erhaltungsdialyse sind:

• Symptome oder Zeichen, die plausibel durch die Niereninsuffizienz verursacht sind und sich konservativ nicht beherrschen lassen
• schwer einstellbare Volumenüberladung oder Hypertonie
• rezidivierende oder anhaltende Hyperkaliämie
• metabolische Azidose trotz Behandlung
• progrediente Anorexie, Protein-Energie-Mangel oder Gewichtsverlust
• verschlechterte Kognition oder Neuropathie, die als urämisch beurteilt wird
• verminderte Lebensqualität und Funktion infolge urämischer Symptome

Bei unsicherer Kausalität kann ein zeitlich begrenzter Therapieversuch mit vorab definierten Zielen sinnvoll sein. Verbesserter Appetit, Kognition, Pruritus oder Funktionsniveau sprechen für eine urämische Komponente. Bleibt eine Besserung aus, soll dies zu einer Neubewertung und weiteren Abklärung führen.

Wahl der Nierenersatztherapie

Hämodialyse entfernt kleine wasserlösliche Solute rasch und ermöglicht eine kontrollierte Ultrafiltration. Das Verfahren eignet sich bei akuten und lebensbedrohlichen Komplikationen. Die chronische Behandlung erfordert einen Gefäßzugang, vorzugsweise eine geplante arteriovenöse Fistel, sofern dies individuell geeignet ist.

Peritonealdialyse ermöglicht eine kontinuierlichere Solut- und Flüssigkeitselimination, erhält häufig die Nierenrestfunktion und erlaubt eine Heimbehandlung. Das Verfahren ist bei bestimmten abdominellen Verhältnissen weniger geeignet oder wenn dem Patienten die Fähigkeit und Unterstützung zur Selbstbehandlung fehlen.

Nierentransplantation bietet bei geeigneten Patienten die beste Möglichkeit, die Urämie zu korrigieren und die endokrinen Nierenfunktionen wiederherzustellen. Internationale Daten zeigen bei ausgewählten Transplantationskandidaten ein besseres Überleben und eine bessere Lebensqualität als bei fortgesetzter Dialyse [3]. Eine präemptive Transplantation sollte vor Dialysebeginn erwogen werden, wenn eine Lebend- oder postmortale Spende in Betracht kommt.

Die Wahl soll sich an den medizinischen Voraussetzungen, dem Alltag des Patienten, Kognition, Unterstützungsbedarf und den eigenen Zielen orientieren. Es gibt keine ausreichend gesicherten randomisierten Daten, um Heimhämodialyse und Zentrumsdialyse hinsichtlich der Mortalität generell in eine Rangfolge zu bringen. Beobachtungsstudien sprechen für mögliche Vorteile der Heimhämodialyse, sind aber stark durch Patientenselektion beeinflusst [15]. Auch mehr als drei Hämodialysen pro Woche haben in randomisierten Studien keinen gesicherten Mortalitätsvorteil gezeigt, wenngleich häufigere Behandlungen zur individuellen Symptom- oder Volumenkontrolle eingesetzt werden können [16].

Volumenüberladung

Begrenzen Sie die Natriumzufuhr und individualisieren Sie die Flüssigkeitszufuhr. Schleifendiuretika können bei erhaltener Diurese eingesetzt werden, häufig mit höherem Dosisbedarf als bei normaler Nierenfunktion. Kontrollieren Sie Gewicht, Blutdruck, Orthostase, Elektrolyte und Nierenfunktion. Anurie oder diuretikaresistentes Lungenödem erfordern eine Dialyse oder isolierte Ultrafiltration.

Bei Hämodialyse sollen Trockengewicht und Ultrafiltrationsrate so angepasst werden, dass Euvolämie ohne wiederkehrende Hypotonie oder Organischämie erreicht wird. Große interdialytische Gewichtszunahmen sprechen für eine hohe Natrium- und Flüssigkeitszufuhr oder eine unzureichende Dialyseplanung.

Metabolische Azidose

Bei chronischer Nierenerkrankung und einem Bikarbonat unter 22 mmol/l wird üblicherweise eine orale Alkalitherapie mit dem Ziel von mindestens 22 mmol/l empfohlen, sofern die Natriumbelastung toleriert wird [11]. Kontrollieren Sie Gewicht, Blutdruck, Ödeme und Bikarbonat nach Therapiebeginn oder Dosisänderung. Eine schwere Azidose mit Kreislaufbeeinträchtigung, Hyperkaliämie oder unzureichender Kompensation ist eine Dialyseindikation, wenn sie nicht rasch medikamentös korrigiert werden kann.

Ernährung

Urämische Anorexie und Entzündung können einen Protein-Energie-Mangel verursachen, der mit einer schlechteren Prognose verbunden ist. Beurteilen Sie Gewichtstrend, Muskelmasse, Nahrungsaufnahme, Albumin im Kontext der Entzündungsaktivität, körperliche Funktion und den Bedarf an Ernährungsberatung.

Bei klinisch stabilen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung ohne Dialyse kann eine individualisierte Proteinzufuhr von etwa 0,6 bis 0,8 g/kg/Tag die Stickstoffbelastung und bestimmte metabolische Komplikationen verringern. Gleichzeitig muss die Energiezufuhr ausreichend sein, häufig etwa 30 bis 35 kcal/kg/Tag, da sonst das Katabolierisiko steigt [17]. Eine strikte Proteinrestriktion ist ungeeignet bei ungewolltem Gewichtsverlust, aktiver Entzündung, hohem Alter mit Sarkopenie oder unzureichender Energiezufuhr.

Nach Dialysebeginn steigt der Proteinbedarf, da Aminosäuren verloren gehen und die Behandlung katabol wirken kann. Ernährungsrestriktionen sind dann zu überprüfen. Bei unzureichender Nahrungsaufnahme werden in erster Linie energie- und proteinreiche Mahlzeiten sowie orale Nahrungssupplemente eingesetzt. Eine enterale oder parenterale Ernährung kann selektiv erwogen werden [18]. Die Ernährungsberatung sollte durch eine nephrologisch erfahrene Ernährungsfachkraft erfolgen. Die randomisierte Evidenz für die Wirkung spezifischer Ernährungsmuster auf Mortalität und Nierenversagen ist begrenzt, auch wenn Ernährungsinterventionen Blutdruck und Lebensqualität verbessern können [19].

Anämie

Klären Sie Eisenmangel, Blutung, Entzündung, Vitaminmangel und andere hämatologische Erkrankungen ab. Ein absoluter Eisenmangel wird häufig definiert als Transferrinsättigung unter 20 Prozent zusammen mit einem Ferritin unter 100 Mikrogramm/l bei nicht dialysierten Patienten bzw. unter 200 Mikrogramm/l bei Hämodialyse. Ferritin ist ein Akute-Phase-Protein und kann bei Entzündung irreführend sein.

Eine Eisentherapie kann das Hämoglobin verbessern und den Bedarf an erythropoesestimulierenden Substanzen senken. Ein Therapieversuch mit Eisen wurde in Leitlinien bei einer Transferrinsättigung unter 30 Prozent und einem Ferritin von höchstens 500 Mikrogramm/l vorgeschlagen, wenn ein Hämoglobinanstieg oder ein geringerer Bedarf an erythropoesestimulierender Behandlung angestrebt wird [20]. Intravenöses Eisen sollte bei aktiver systemischer Infektion in der Regel vermieden werden. Die erythropoesestimulierende Behandlung wird im Rahmen der nephrologischen Versorgung individualisiert. Eine Normalisierung des Hämoglobins auf das Niveau Nierengesunder soll nicht angestrebt werden, da höhere Zielwerte mit vaskulären Ereignissen in Verbindung gebracht wurden.

CKD-MBD

Behandeln Sie die Hyperphosphatämie mit individualisierter Ernährungsberatung, Phosphatbindern und bei Bedarf gesteigerter dialytischer Phosphatelimination. Entscheidungen sollen sich auf anhaltend erhöhtes oder ansteigendes Phosphat stützen, nicht auf eine prophylaktische Behandlung bei Normalwerten. Vermeiden Sie eine Hyperkalzämie und begrenzen Sie kalziumhaltige Phosphatbinder, wenn eine Kalziumbelastung ungünstig ist. Korrigieren Sie einen Vitamin-D-Mangel nach etablierter Praxis und beurteilen Sie ein steigendes PTH zusammen mit Kalzium, Phosphat und Vitamin-D-Status [12].

Aktives Vitamin D oder Vitamin-D-Analoga werden nicht routinemäßig für alle nicht dialysierten Patienten empfohlen, können aber bei schwerem und progredientem sekundärem Hyperparathyreoidismus erwogen werden. Bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz können Kalzimimetika, aktives Vitamin D oder eine Kombination eingesetzt werden. Die Erstattung und Präparateverfügbarkeit in Schweden können die Auswahl im Vergleich zu internationalen Leitlinien einschränken.

Urämische Perikarditis

Leiten Sie bei einem unbehandelten Patienten zügig eine Dialyse ein. Bei einem bereits dialysierten Patienten wird die Dialyse intensiviert und anhand von Symptomen, Entzündungsmarkern und wiederholten Echokardiographien verlaufskontrolliert. Minimieren oder vermeiden Sie eine systemische Heparinisierung bei hämorrhagischem Perikarderguss. Tamponade, großer progredienter Erguss oder ausbleibende Besserung erfordern eine invasive Drainage. NSAR sind häufig ungeeignet und sollen die Dialysebehandlung nicht ersetzen [8].

Urämische Blutung

Behandeln Sie eine lokale Blutungsquelle und antagonisieren Sie die Antikoagulation, wenn dies indiziert ist. Optimieren Sie die Dialyse und korrigieren Sie eine ausgeprägte Anämie. Bei schwerer Blutung oder vor einem akuten invasiven Eingriff kann Desmopressin in der fachärztlichen Versorgung eingesetzt werden. Die Wirkung tritt rasch ein, hält aber nur kurz an und lässt bei wiederholter Gabe durch Tachyphylaxie nach. Kryopräzipitat oder konjugierte Östrogene können in ausgewählten refraktären Fällen erwogen werden [9,21]. Eine Dialyse ohne oder mit reduzierter Antikoagulation ist bei aktiver Blutung zu erörtern.

Pruritus

Überprüfen Sie Dialysedosis, Hauttrockenheit, Phosphat, Kalzium, PTH, Leberwerte, Eisenstatus und Medikation. Die Basisbehandlung besteht aus rückfettenden Cremes, dem Vermeiden heißer Duschen und der Behandlung begleitender Hauterkrankungen.

Gabapentinoide und Kappa-Opioidrezeptor-Agonisten haben die beste Studienlage. In einer Cochrane-Übersicht bewirkten Gabapentin oder Pregabalin eine stärkere durchschnittliche Symptomreduktion als Placebo, die Datengrundlage bestand jedoch überwiegend aus kleinen Studien. Kappa-Opioidrezeptor-Agonisten zeigten einen geringeren, aber besser belegten Effekt [22]. Gabapentin und Pregabalin werden renal eliminiert und können Sedierung, Schwindel, Stürze, Myoklonien und Enzephalopathie verursachen. Sie sind daher mit dialyseangepasster Dosierung gemäß aktueller Fachinformation zu verordnen. Eine Netzwerk-Metaanalyse stufte Gabapentin für die Symptomlinderung am höchsten ein, zeigte aber zugleich ein hohes Risiko für Schwindel und andere Nebenwirkungen [23]. Difelikefalin kann eine Alternative bei mittelschwerem bis schwerem Pruritus bei Hämodialysepatienten sein, Verfügbarkeit und Erstattung in Schweden müssen jedoch geprüft werden.

Restless-Legs-Syndrom und Neuropathie

Überprüfen Sie den Eisenstatus und korrigieren Sie einen Eisenmangel. Fördern Sie körperliche Aktivität und eine gute Schlafhygiene. Gabapentin, Pregabalin oder ein Dopaminagonist können erwogen werden, die Dosis muss jedoch an die Nierenfunktion angepasst und das Risiko für Sedierung, Stürze und Augmentation berücksichtigt werden. Die Studien bei Niereninsuffizienz sind klein und von kurzer Dauer. Intradialytisches aerobes Training und mehrere Medikamente können die Symptome lindern, die Evidenz ist jedoch unsicher [24].

Eine progrediente urämische Neuropathie trotz optimierter konservativer Behandlung ist ein Grund, einen Dialysebeginn oder eine Intensivierung der Dialyse zu erwägen. Eine persistierende asymmetrische, motorische oder rasch progrediente Neuropathie erfordert eine neurologische Differenzialdiagnostik.

Konservative nephrologische Behandlung

Eine konservative nephrologische Behandlung ist angezeigt, wenn der Patient nach informierter Entscheidung auf eine Dialyse verzichtet oder wenn die voraussichtliche Belastung durch die Dialyse den Nutzen zu überwiegen scheint. Die Entscheidung soll sich an den Zielen des Patienten, Komorbidität, Gebrechlichkeit, Kognition, Funktionsniveau und Prognose orientieren, nicht allein am chronologischen Alter.

Die Behandlung umfasst:

• aktive Kontrolle von Volumen, Azidose, Kalium, Anämie und urämischen Symptomen
• eine vereinfachte Medikationsliste und das Absetzen langfristig präventiver Medikamente mit geringem verbleibendem Nutzen
• Ernährungsberatung, Physiotherapie und palliativmedizinische Kompetenz
• einen dokumentierten Plan für Verschlechterung, Krankenhausbehandlung und lebenserhaltende Maßnahmen
• Unterstützung der Angehörigen und Planung des Versorgungsortes am Lebensende

Eine systematische Übersicht von 41 Kohortenstudien mit 5 102 Patienten, die auf eine Erhaltungsdialyse verzichteten, fand ein medianes Überleben zwischen 1 und 41 Monaten ab einer durchschnittlichen eGFR von 7 bis 19 ml/min/1,73 m². Die Lebensqualität blieb häufig bis spät im Verlauf relativ stabil, die Ergebnisse waren jedoch heterogen und selektionsbeeinflusst [25]. Die Dialyse kann vielen Patienten einen Überlebensvorteil bringen, dieser nimmt jedoch bei hohem Alter, ausgeprägter Gebrechlichkeit und umfangreicher Komorbidität häufig ab. Gemeinsame Entscheidungsfindung und eine klare Kommunikation sowohl über Dialyse als auch über konservative nephrologische Behandlung sind zentral [26].

Verlaufskontrolle und Prognose

Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz sollen in einer multidisziplinären nephrologischen Versorgung betreut werden. Die Kontrollfrequenz richtet sich nach Progressionsgeschwindigkeit, Symptomen und Laborauffälligkeiten. Bei einer eGFR unter 15 ml/min/1,73 m² ist häufig eine Beurteilung monatlich bis alle drei Monate erforderlich, bei rascher Verschlechterung engmaschiger.

Achten Sie besonders auf:

• urämische Symptome, erfasst mit demselben Bewertungsinstrument im Zeitverlauf
• Gewicht, Blutdruck, Ödeme und Orthostase
• Nahrungsaufnahme, Muskelkraft und Funktionsniveau
• Kalium, Bikarbonat, Kreatinin, Harnstoff, Kalzium und Phosphat
• Hämoglobin, Ferritin und Transferrinsättigung
• PTH und Vitamin-D-Status
• Arzneimitteldosierung entsprechend der aktuellen Nierenfunktion
• Dialysezugang oder Peritonealdialysekatheter, wenn eine solche Behandlung geplant ist
• Transplantationsabklärung
• Behandlungsziele und Versorgungsplan des Patienten

Die Prognose wird stärker durch Alter, Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankung, Gebrechlichkeit, Ernährung und Funktionsniveau beeinflusst als durch einen einzelnen Harnstoffwert. Eine frühzeitige Planung verringert das Risiko eines akuten Dialysebeginns über einen zentralen Dialysekatheter, der mit Infektionen und hoher Frühmortalität verbunden ist. Internationale Daten zeigen, dass die Mortalität in den ersten Monaten nach Dialysebeginn besonders hoch ist und dass eine vorbereitende nephrologische Betreuung mit einer besseren Behandlungsbereitschaft verbunden ist [3].

Nach Dialysebeginn soll eine ausbleibende Symptombesserung zur Überprüfung von Dialysedosis, Zugangsfunktion, Nierenrestfunktion, Volumenstatus und alternativen Diagnosen führen. Für die meisten Patienten reicht es nicht aus, die Harnstoff-Clearance zu verfolgen. Ernährung, Volumenkontrolle, Erholungszeit nach der Dialyse und patientenberichtete Symptome müssen in die Beurteilung einfließen.

Quellen

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2. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2020. PMID: 32061315
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6. Garikapati K et al. Uraemic cardiomyopathy: a review of current literature. Clinical Medicine Insights: Cardiology 2021. PMID: 33707979
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11. Adamczak M et al. Diagnosis and treatment of metabolic acidosis in patients with chronic kidney disease: position statement of the Working Group of the Polish Society of Nephrology. Kidney and Blood Pressure Research 2018. PMID: 29895022
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