Hämodialyse: Indikationen, Prinzipien und Komplikationen

Zusammenfassung

Die Hämodialyse ersetzt die renale Ausscheidung von Wasser und kleinen gelösten Substanzen durch Diffusion und Ultrafiltration über eine semipermeable Membran. Sie wird akut bei lebensbedrohlicher Hyperkaliämie, schwerer metabolischer Azidose, Lungenödem oder bestimmten Intoxikationen eingesetzt sowie langfristig bei Niereninsuffizienz mit Symptomen oder Komplikationen, die sich konservativ nicht beherrschen lassen. Eine Dialyse sollte nicht allein aufgrund eines bestimmten eGFR-Wertes begonnen werden. Die Wahl des Dialyseverfahrens, des Gefäßzugangs, der Behandlungsfrequenz und der Intensität richtet sich nach dem klinischen Zustand, der Nierenrestfunktion, den Zielen des Patienten und dem zu erwartenden Nutzen [1].

Die konventionelle Erhaltungsdialyse erfolgt in der Regel dreimal pro Woche mit etwa vier Stunden pro Sitzung. Für anurische Patienten ist ein gängiges Qualitätsziel ein Single-pool-Kt/V für Harnstoff von mindestens 1,2 pro Behandlung, bei einem verordneten Zielwert von etwa 1,4. Die Dialysedosis ist jedoch nur ein Teil der Behandlungsqualität. Volumenkontrolle, Symptome, Ernährungsstatus, Elektrolythaushalt und Gefäßzugang müssen parallel beurteilt werden. Eine hohe Ultrafiltrationsrate, insbesondere über 10 bis 13 ml/kg/Stunde, ist mit Hypotonie und erhöhter Mortalität assoziiert.

Die häufigsten akuten Komplikationen sind intradialytische Hypotonie, Muskelkrämpfe, Übelkeit, Arrhythmien und Zugangsprobleme. Bei akuter Verschlechterung während der Dialyse ist die Ultrafiltration zu stoppen, Patient und Schlauchsystem sind sofort zu beurteilen, und seltene, aber lebensbedrohliche Zustände wie Hämolyse, Luftembolie, Dialysatorreaktion, Blutung und kontaminiertes Dialysewasser sind auszuschließen. Die Prävention beruht auf einem individualisierten Trockengewicht, einer begrenzten interdialytischen Gewichtszunahme, einer vertretbaren Ultrafiltrationsrate, einem angepassten Dialysat und einem sicheren Gefäßzugang.

Hintergrund und Anwendungsbereiche

Die Hämodialyse ist ein intermittierendes extrakorporales Nierenersatzverfahren. Das Blut wird über eine arteriovenöse Fistel, einen arteriovenösen Shunt mit Gefäßprothese (Graft) oder einen zentralen Dialysekatheter durch einen Dialysator gepumpt und anschließend dem Patienten zurückgeführt. Die Behandlung kann in einem Dialysezentrum, auf der Intensivstation oder als Heimdialyse erfolgen.

Die Hämodialyse ersetzt vor allem:

• die Ausscheidung von Wasser
• die Elimination von Harnstoff, Kreatinin, Kalium und anderen dialysierbaren Substanzen
• die Regulation des Säure-Basen-Haushalts
• Teile des Phosphathaushalts

Die endokrine Funktion der Nieren und die kontinuierliche Regulation von Flüssigkeit und Elektrolyten ersetzt die Behandlung dagegen nicht. Anämie, sekundärer Hyperparathyreoidismus, Hyperphosphatämie, Hypertonie, Ernährung und Arzneimitteldosierung erfordern daher ein gesondertes Management.

Indikationen bei akuter Nierenschädigung

Eine Akutdialyse ist zu beginnen, wenn sich eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation medikamentös nicht ausreichend rasch beherrschen lässt. Die Entscheidung beruht auf Schweregrad und Verlauf der Komplikation, nicht auf einem einzelnen Harnstoff-, Kreatinin- oder eGFR-Wert.

Bei kritisch kranken Patienten ohne akute Indikation verbessert ein routinemäßig früher Beginn der Nierenersatztherapie das Überleben nicht. Eine Metaanalyse von 11 randomisierten Studien mit 5 086 Patienten fand keine Senkung der 28-Tage-Mortalität, jedoch mehr Hypotonien und mehr behandlungsassoziierte Infektionen bei frühem Beginn. In der Gruppe mit späterem Beginn benötigten letztlich nur 62,5 Prozent eine Nierenersatztherapie [2]. Ohne akute Indikation ist daher eine engmaschige klinische und laborchemische Überwachung sinnvoller als eine Dialyse allein aufgrund eines hohen Stadiums der akuten Nierenschädigung.

Die intermittierende Hämodialyse ermöglicht eine rasche Korrektur und eignet sich gut bei Hyperkaliämie, Intoxikation und stabilem Kreislauf. Eine kontinuierliche Nierenersatztherapie oder eine verlängerte Dialyse mit niedriger Effizienz (SLED) ist bei relevanter Kreislaufinstabilität, hohem Risiko für ein Hirnödem oder Bedarf an einer sehr allmählichen Korrektur von Volumen und Osmolalität häufig besser geeignet.

Indikationen bei chronischer Niereninsuffizienz

Ein geplanter Dialysebeginn wird erwogen, wenn trotz optimierter konservativer Therapie einer oder mehrere der folgenden Zustände vorliegen:

• urämische Symptome, zum Beispiel Anorexie, Übelkeit, Pruritus, ausgeprägte Müdigkeit, kognitive Beeinträchtigung oder Restless Legs
• urämische Perikarditis oder Enzephalopathie
• schwer einstellbare Hyperkaliämie oder Azidose
• rezidivierendes Lungenödem oder therapierefraktäre Überwässerung
• zunehmende Mangelernährung oder Katabolie, die als urämiebedingt eingeschätzt wird
• nicht beherrschbare Hypertonie mit relevanter Volumenkomponente
• Verschlechterung von Funktionsniveau und Lebensqualität, die durch Dialyse wahrscheinlich reversibel ist

Vor dem Dialysebeginn ist über Hämodialyse, Peritonealdialyse, Transplantation und konservative Behandlung ohne Dialyse aufzuklären. Prognose, Gebrechlichkeit (Frailty), Funktionsniveau und Behandlungsziele des Patienten sind zu berücksichtigen. Für manche Patienten mit erheblicher Multimorbidität kann eine symptomorientierte konservative Versorgung der Niereninsuffizienz ein besseres Verhältnis zwischen Nutzen und Behandlungslast bieten [1].

Physikalische Prinzipien

Diffusion

Diffusion bedeutet, dass gelöste Substanzen über die Dialysemembran von höherer zu niedrigerer Konzentration wandern. Für Harnstoff und Kalium besteht normalerweise ein Konzentrationsgradient vom Blut zum Dialysat. Bikarbonat wandert überwiegend vom Dialysat ins Blut.

Die diffusive Clearance steigt mit:

• höherem Blutfluss
• höherem Dialysatfluss
• größerer und effizienterer Membran
• größerem Konzentrationsgradienten
• längerer Behandlungszeit

Kleine Moleküle werden effektiv entfernt. Proteingebundene Urämietoxine werden schlechter eliminiert, da der Großteil nicht frei für die Passage durch die Membran verfügbar ist.

Ultrafiltration und Konvektion

Ultrafiltration bezeichnet den Transport von Plasmawasser über die Membran durch einen transmembranären Druckgradienten. Der Flüssigkeitsentzug wird anhand des aktuellen Gewichts, des geschätzten Trockengewichts, der Hämodynamik und der Behandlungsdauer verordnet.

Wenn Wasser die Membran passiert, werden gelöste Substanzen durch Konvektion mitgeführt. Die konvektive Clearance ist für Mittelmoleküle bedeutsamer als die konventionelle Diffusion. Die Hämodiafiltration kombiniert ein hohes Konvektionsvolumen mit Diffusion und erfordert sterile Substitutionslösung.

Bei Patienten, die ein ausreichendes Konvektionsvolumen erreichen können, senkt die Hochvolumen-Hämodiafiltration die Gesamtmortalität im Vergleich zur konventionellen High-Flux-Hämodialyse. In der randomisierten CONVINCE-Studie betrug die Hazard Ratio für Tod jeglicher Ursache 0,77, 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,65 bis 0,93; die Teilnehmer waren Kandidaten für ein Konvektionsvolumen von mindestens 23 Litern pro Behandlung und erreichten im Mittel 25,3 Liter [18]. Eine Metaanalyse individueller Patientendaten aus fünf randomisierten Studien mit 4 153 Teilnehmern bestätigte eine niedrigere Gesamtmortalität mit einer Hazard Ratio von 0,84, 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,74 bis 0,95, mit einem dosisabhängigen Effekt, bei dem ein höheres Konvektionsvolumen mit einem geringeren Risiko einherging [19]. Der Nutzen setzt voraus, dass der Patient ein ausreichend hohes Konvektionsvolumen erreichen kann.

Dialysemembranen

Moderne Dialysatoren verwenden in der Regel synthetische High-Flux-Membranen. High-Flux-Membranen weisen eine höhere Permeabilität für Mittelmoleküle auf, zum Beispiel Beta-2-Mikroglobulin. Ein Cochrane-Review mit 33 Studien und 3 820 Teilnehmern fand im Vergleich zu Low-Flux-Membranen keine gesicherte Senkung der Gesamtmortalität, jedoch eine mögliche Senkung der kardiovaskulären Mortalität, relatives Risiko 0,83, 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,70 bis 0,99 [3].

Gefäßzugang

Die Wahl sollte Teil eines langfristigen Plans sein, der die erwartete Dialysedauer, die Transplantationsmöglichkeit, die Gefäßanatomie, die Herzfunktion, frühere Zugänge und die Wünsche des Patienten berücksichtigt [4].

Arteriovenöse Fistel

Eine native arteriovenöse Fistel ist für viele Patienten mit voraussichtlich langfristiger Hämodialyse die Methode der ersten Wahl, da sie in der Regel ein geringes Infektionsrisiko und eine gute Haltbarkeit aufweist. Die Fistel benötigt Zeit zur Reifung und sollte daher geplant werden, bevor der Dialysebedarf akut wird. Nicht alle Patienten sind jedoch für eine Fistel geeignet, zum Beispiel bei schlechten Gefäßverhältnissen, begrenzter Prognose oder ausgeprägter Herzinsuffizienz.

Vor jeder Behandlung werden beurteilt:

• Rötung, Überwärmung, Schwellung und Wunden
• tastbares Schwirren
• auskultatorisches Strömungsgeräusch
• Zeichen einer distalen Ischämie
• abweichende arterielle oder venöse Drücke während der Dialyse
• verlängerte Nachblutung nach Entfernen der Kanülen
• abnehmender erreichter Blutfluss oder Rezirkulation

Fehlendes Schwirren, neu aufgetretene Schwellung oder ein deutlich verminderter Fluss sprechen für eine Thrombose oder eine signifikante Stenose und erfordern eine zeitnahe Beurteilung des Zugangs.

Arteriovenöser Graft

Ein synthetischer Graft kann eingesetzt werden, wenn eine native Fistel nicht möglich ist. Er kann häufig früher punktiert werden, hat aber ein höheres Risiko für Stenose, Thrombose und Infektion als eine gut funktionierende Fistel.

Zentraler Dialysekatheter

Ein nicht getunnelter Katheter wird vor allem bei der Akutdialyse verwendet. Die rechte Vena jugularis interna ist in der Regel die Lokalisation der ersten Wahl, da der Verlauf zur Vena cava kurz und relativ gerade ist. Subklaviakatheter sollten nach Möglichkeit vermieden werden, da das Risiko einer zentralvenösen Stenose besteht, die eine spätere Fistel oder einen Graft unmöglich machen kann.

Ein getunnelter Katheter wird eingesetzt, wenn der Dialysebedarf länger besteht, ein permanenter Zugang aber fehlt oder nicht geeignet ist. Katheter sind mit einem höheren Risiko für Bakteriämie, Dysfunktion und zentralvenöse Stenose verbunden. In einer Kohorte von Patienten mit getunneltem Katheter betrugen die Einjahresrisiken für Bakteriämie, Dysfunktion und zentrale Stenose 9, 15 beziehungsweise 2 Prozent [5].

Verordnung der Erhaltungshämodialyse

Behandlungsfrequenz und -dauer

Die konventionelle Behandlung erfolgt in der Regel dreimal pro Woche, häufig 3,5 bis 5 Stunden pro Behandlung. Die Behandlung ist an Körpergröße, Nierenrestfunktion, interdialytische Gewichtszunahme, Blutdruck, Symptome und Laborwerte anzupassen.

Eine längere oder häufigere Behandlung kann erforderlich sein bei:

• großer interdialytischer Gewichtszunahme
• hoher Ultrafiltrationsrate
• rezidivierender Hypotonie oder rezidivierenden Muskelkrämpfen
• schwerer Hyperphosphatämie
• therapierefraktärer Hypertonie oder Überwässerung
• unzureichender Clearance kleiner Moleküle
• Schwangerschaft

Eine inkrementelle Hämodialyse, initial meist zwei Behandlungen pro Woche, kann bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit stabilem klinischem Zustand, einer Urinausscheidung über 500 bis 600 ml/Tag und einer renalen Harnstoff-Clearance über etwa 3 ml/min erwogen werden. Die Nierenrestfunktion muss dann mittels Sammelurin über einen definierten Zeitraum alle drei Monate oder häufiger gemessen werden, und die Frequenz ist zu erhöhen, wenn Urinvolumen oder Clearance abnehmen. Die Evidenz beruht vorwiegend auf Beobachtungsstudien und kleinen Pilotstudien, weshalb die Behandlung eine strukturierte Nachsorge erfordert [6].

Dialysedosis

Die Harnstoff-Clearance dient als Surrogat für die Dialysedosis:

Kt/V = Harnstoff-Clearance des Dialysators × Behandlungszeit / Verteilungsvolumen des Harnstoffs

Bei Behandlung dreimal pro Woche wird in der Regel ein verordnetes Single-pool-Kt/V von etwa 1,4 und ein verabreichtes Kt/V von mindestens 1,2 empfohlen. Die Harnstoffreduktionsrate, URR, sollte in der Regel mindestens 65 Prozent betragen [7]. Ein zufriedenstellendes Kt/V schließt eine Unterdialyse nicht aus, wenn der Patient überwässert ist, ausgeprägte Symptome hat oder eine zu kurze Behandlungszeit erhält.

Ein unerwartet niedriges Kt/V gibt Anlass zur Überprüfung von:

• tatsächlicher Behandlungszeit und Unterbrechungen
• erreichtem Blutfluss
• fehlerhafter Kanülenlage oder Zugangsrezirkulation
• Katheterdysfunktion
• Dialysator und Dialysatfluss
• korrektem Zeitpunkt der Probenentnahme
• Gerinnung im Dialysator

Trockengewicht und Ultrafiltration

Das Trockengewicht ist das niedrigste tolerierte Gewicht nach der Dialyse ohne symptomatische Hypovolämie und ohne klinische Überwässerung. Es ist ein dynamisches Behandlungsziel, kein dauerhafter Messwert. Die Beurteilung stützt sich auf Blutdruck, Ödeme, Lungenbefund, Orthostase, intradialytische Symptome, Gewichtsverlauf und bei Bedarf Lungenultraschall oder Bioimpedanz.

Die Ultrafiltrationsrate berechnet sich als:

geplanter Flüssigkeitsentzug in ml / Gewicht nach Dialyse in kg / Behandlungszeit in Stunden

Beobachtungsdaten zeigen ein erhöhtes Risiko für Hypotonie und Mortalität bereits über 10 ml/kg/Stunde, mit deutlicherem Risiko ab 13 ml/kg/Stunde [8]. Eine hohe Rate ist in erster Linie durch längere oder zusätzliche Behandlungen, verringerte Natrium- und Flüssigkeitszufuhr sowie eine Neubewertung des Trockengewichts anzugehen, nicht durch Inkaufnahme wiederholter Kreislaufbeeinträchtigung.

Zusammensetzung des Dialysats

Das Dialysat wird anhand aktueller Laborwerte, des EKG-Risikos, der Medikation, der Ernährung und der Behandlungsdauer individualisiert [9].

Ein niedriges Dialysatkalium und ein großer Gradient zwischen Serum und Dialysat können eine rasche Kaliumsenkung und Arrhythmien verursachen. Konzentrationen unter 2 mmol/L sollten routinemäßig vermieden und nur bei klarer Indikation und unter Überwachung eingesetzt werden [9]. Ein Dialysatkalzium von 1,25 bis 1,50 mmol/L ist für die meisten Patienten geeignet, muss aber mit kalziumhaltigen Phosphatbindern, Vitamin-D-Analoga, Kalzimimetika und dem PTH-Spiegel abgestimmt werden.

Antikoagulation

Eine Antikoagulation ist erforderlich, um eine Gerinnung im Dialysator und im Schlauchsystem zu verhindern. Üblicherweise wird unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin verwendet. Bei aktiver Blutung, kürzlich erfolgter Operation oder hohem Blutungsrisiko kann eine heparinfreie Dialyse mit Spülung mit Natriumchloridlösung oder eine regionale Citratantikoagulation erwogen werden.

Ein Cochrane-Review mit 113 Studien und 4 535 Teilnehmern fand eine niedrige oder sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für die Vergleiche zwischen verschiedenen Antikoagulationsstrategien. Regionales Citrat kann im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin kleinere Blutungen verringern, die Daten zu schweren Blutungen und zur Gerinnung im Kreislauf sind jedoch unzureichend [10]. Die Strategie ist daher an die lokale Erfahrung, das Blutungsrisiko und das Behandlungsverfahren anzupassen.

Praktisches Vorgehen

Vor jeder Behandlung werden Gewicht, Blutdruck, Puls, Symptome, Flüssigkeitszufuhr, Zugang und Verordnung kontrolliert. Bei der Akutdialyse werden insbesondere Kalium, Natrium, Bikarbonat, Harnstoff, Glukose, Kalzium, Blutbild und Gerinnungsstatus überprüft. Der Patient ist nach der Behandlung zu wiegen, und der erreichte Flüssigkeitsentzug ist zu dokumentieren.

flowchart TD
A["Indikation zur Hämodialyse"] --> B["Akut lebensbedrohliche<br>Komplikation beurteilen"]
B -->|"Ja"| C["Akuter Gefäßzugang und<br>sofortige Behandlung"]
B -->|"Nein"| D["Verfahren, Zugang<br>und Behandlungsziele planen"]
C --> E["Verfahren nach Kreislauf<br>und Osmolalitätsrisiko wählen"]
D --> F["Zeit, Frequenz,<br>Dialysat und Trockengewicht verordnen"]
E --> G["Hämodynamik, Elektrolyte<br>und Neurologie überwachen"]
F --> G
G --> H["Symptome, Kt/V,<br>Volumen und Zugang evaluieren"]
H --> I["Verordnung anpassen<br>und Nierenrestfunktion verfolgen"]

Komplikationen

Intradialytische Hypotonie

Bei enger Definition wird die Häufigkeit der intradialytischen Hypotonie mit etwa 10 bis 12 Prozent der Behandlungen angegeben [8], die berichteten Häufigkeiten schwanken jedoch je nach Definition stark, etwa zwischen 8 und 40 Prozent [11]. Klinisch wird häufig ein systolischer Blutdruckabfall um mindestens 20 mmHg oder ein Abfall des mittleren arteriellen Drucks um mindestens 10 mmHg zusammen mit Symptomen oder Interventionsbedarf verwendet. Ein systolischer Tiefstwert unter 90 mmHg ist stärker mit der Mortalität assoziiert als die Veränderung gegenüber dem Ausgangswert allein [11].

Häufige Ursachen sind:

• Ultrafiltration schneller als das Plasma-Refilling
• zu niedrig angesetztes Trockengewicht
• Herzinsuffizienz, Ischämie oder Arrhythmie
• autonome Dysfunktion, insbesondere bei Diabetes
• Mahlzeit während der Dialyse
• vasodilatierende oder blutdrucksenkende Arzneimittel
• Infektion oder Blutung

Akut wird die Ultrafiltration gestoppt und der Patient flach gelagert, bei Bedarf mit angehobenen Beinen. Blutdruck, Puls, Rhythmus, Zugang, Blutung und mögliche allergische Symptome werden kontrolliert. Bei persistierenden Symptomen kann eine isotone kristalloide Lösung gegeben werden. Die Behandlung wird abgebrochen, wenn die Instabilität nicht rasch korrigiert werden kann.

Präventive Maßnahmen sind eine Neubewertung des Trockengewichts, eine geringere interdialytische Gewichtszunahme, eine niedrigere Ultrafiltrationsrate sowie längere oder häufigere Behandlungen. Gekühltes oder individuell angepasstes Dialysat verbessert den Gefäßtonus. Eine Metaanalyse von 26 kleinen Studien mit 484 Teilnehmern fand eine um 70 Prozent niedrigere Hypotoniehäufigkeit und einen um 12 mmHg höheren mittleren arteriellen Druck, jedoch mehr Kälteempfinden und keine Daten zur Langzeitmortalität [12]. Ein routinemäßiges Natriumprofiling kann zu einer positiven Natriumbilanz führen und sollte nicht als Ersatz für eine adäquate Volumenstrategie eingesetzt werden [8].

Muskelkrämpfe, Übelkeit und Kopfschmerzen

Muskelkrämpfe treten häufig spät in der Behandlung im Zusammenhang mit hoher Ultrafiltration, Hypotonie oder negativer Natriumbilanz auf. Die Ultrafiltration ist zu stoppen oder zu reduzieren, eine Hypotonie zu korrigieren und der Muskel zu massieren oder zu dehnen. Rezidivierende Beschwerden geben Anlass zur Neubewertung von Trockengewicht, Behandlungszeit, interdialytischer Gewichtszunahme sowie Natrium- und Magnesiumgehalt des Dialysats.

Übelkeit und Kopfschmerzen können durch Hypotonie, rasche Osmolalitätsänderungen, Hypoglykämie oder ein Dysäquilibriumsyndrom verursacht werden. Neu aufgetretene starke Kopfschmerzen oder neurologische Symptome sollten nicht routinemäßig der Dialyse zugeschrieben werden.

Arrhythmie und plötzlicher Herztod

Hämodialysepatienten haben ein hohes Risiko für Bradyarrhythmien, atriale Arrhythmien und ventrikuläre Arrhythmien. Das Risiko ist nach dem langen interdialytischen Intervall und im Zusammenhang mit großen Veränderungen von Kalium, Kalzium, pH-Wert und Volumen besonders hoch. Niedriges Dialysatkalium, niedriges Dialysatkalzium und eine hohe Ultrafiltrationsrate wurden in Beobachtungsstudien mit plötzlichem Herztod assoziiert [13].

Bei Arrhythmie wird die Ultrafiltration gestoppt, ein EKG abgeleitet und Kalium, ionisiertes Kalzium, Magnesium und Säure-Basen-Status kontrolliert. Die Behandlung erfolgt nach den üblichen Leitlinien für Arrhythmien und kardiopulmonale Reanimation. Anschließend ist die Dialyseverordnung zu überprüfen, insbesondere Dialysatkalium, Dialysatkalzium und Flüssigkeitsentzug.

Dysäquilibriumsyndrom

Das Dysäquilibriumsyndrom ist ein neurologisches Syndrom, das durch eine zu rasche Senkung der Plasmaosmolalität verursacht wird, vor allem bei der ersten Dialyse eines schwer urämischen Patienten. Harnstoff sinkt im Blut schneller als im Gehirn, wodurch ein osmotischer Gradient und ein Hirnödem entstehen können.

Risikofaktoren sind sehr hoher Harnstoff, erste Dialyse, niedriges oder hohes Alter, ausgeprägte Azidose, Hypernatriämie, Hyperglykämie und vorbestehende neurologische Erkrankung. Die Symptome umfassen Kopfschmerzen, Unruhe, Übelkeit, Verwirrtheit, Krampfanfälle und Bewusstseinsminderung.

Zur Prävention dienen eine kurze und wenig intensive initiale Dialyse, ein kleinerer Dialysator, ein niedriger Blutfluss und eine schrittweise Steigerung der Clearance in den folgenden Tagen. Eine Harnstoffreduktion um etwa 40 Prozent während der ersten zweistündigen Behandlung wurde vorgeschlagen, die Grundlage ist jedoch überwiegend physiologisch und nicht durch kontrollierte Studien belegt [14]. Bei Symptomen wird der Blutfluss reduziert oder die Dialyse abgebrochen. Schlaganfall, Blutung, Infektion, Glukosestoffwechselstörung und Elektrolytstörung müssen ausgeschlossen werden. Schwere Fälle sind wie ein vermutetes Hirnödem zu behandeln.

Dialysatorreaktion

Eine akute Überempfindlichkeitsreaktion kann Pruritus, Urtikaria, Bronchospasmus, Gesichtsödem, Hypotonie oder Kreislaufstillstand verursachen, meist früh während der Behandlung. Die Dialyse ist sofort zu stoppen. Bei Verdacht auf eine schwere Dialysatorreaktion darf das Blut im extrakorporalen System nicht zurückgegeben werden. Eine Anaphylaxie ist nach etablierten Abläufen zu behandeln, und die Exposition gegenüber Membran, Sterilisationsmittel, Heparin, Eisen oder anderen Arzneimitteln ist abzuklären [15].

Hämolyse, Luftembolie und Blutung

Eine Hämolyse kann durch überhitztes oder hypotones Dialysat, chemische Kontamination, abgeknickte Schläuche oder mechanisches Trauma verursacht werden. Symptome sind Brust- oder Rückenschmerzen, Dyspnoe, Übelkeit, Kopfschmerzen und dunkles Blut im venösen Schlauch. Die Pumpe ist zu stoppen, die Schläuche sind abzuklemmen, und das Blut darf nicht zurückgegeben werden. Kalium, Hämoglobin, LDH, Haptoglobin und EKG sind zu kontrollieren. Eine Hyperkaliämie kann eine erneute Dialyse mit sicherer Ausrüstung erfordern.

Eine Luftembolie kann plötzliche Dyspnoe, Husten, Thoraxschmerzen, neurologische Symptome oder einen Kreislaufkollaps verursachen. Die Pumpe ist zu stoppen, der venöse Schlauch abzuklemmen, Sauerstoff zu geben und das Notfallteam zu alarmieren. Vorbeugend wirken korrekte Konnektionen und ein funktionierender Luftdetektor.

Eine Blutung kann bei Kanülendislokation, Ruptur des Zugangs oder Überantikoagulation auftreten. Die Blutpumpe ist zu stoppen und die Blutungsstelle zu komprimieren. Eine starke Blutung aus Fistel oder Graft ist ein gefäßchirurgischer Notfall. Lebensbedrohliche Dialysezwischenfälle sind mit modernen Geräten selten, erfordern aber regelmäßige Sicherheitsroutinen [15].

Zugangsinfektion und Zugangsdysfunktion

Fieber oder Schüttelfrost während der Dialyse bei einem Patienten mit Katheter ist als mögliche katheterassoziierte Bakteriämie zu betrachten. Blutkulturen sind nach Möglichkeit aus dem Katheter und peripher abzunehmen, eine empirische Antibiotikatherapie entsprechend der lokalen Resistenzlage ist zu beginnen und die Notwendigkeit einer Katheterentfernung zu beurteilen. Katheterinfektionen machen den Großteil der zugangsassoziierten Blutstrominfektionen aus [16].

Eine Katheterdysfunktion zeigt sich als unzureichender Blutfluss, Alarme wegen hoher Drücke oder Rezirkulation. Lage, Abknickung und vertauschte Lumina sind zu kontrollieren. Ein thrombolytischer Katheterblock kann nach lokalem Standard in Betracht kommen. Niedrig konzentrierte Citratlösung oder niedrig dosiertes Heparin wird in vielen Zentren als Katheterblock verwendet, Präparat und Konzentration müssen jedoch dem lokalen Sicherheitsstandard entsprechen. Hoch konzentriertes Citrat kann bei systemischem Übertritt eine schwere Hypokalzämie und Arrhythmien verursachen [5].

Fisteln und Grafts können durch Stenose, Thrombose, Aneurysma, Infektion, distale Ischämie und High-Output-Herzinsuffizienz kompliziert werden. Schmerzen, kalte Finger oder Ulzerationen distal des Zugangs sprechen für ein Steal-Syndrom. Eine zunehmende Herzinsuffizienz bei sehr hohem Shuntfluss gibt Anlass zu einer Flussmessung und einer gefäßchirurgischen Beurteilung. Aneurysmen mit dünner, glänzender oder ulzerierter Haut bergen ein Rupturrisiko und dürfen nicht punktiert werden [17].

Verlaufskontrolle und Prognose

Die Verlaufskontrolle muss mehr umfassen als das Kt/V. In der Regel mindestens monatlich werden Blutbild, Kalium, Natrium, Bikarbonat, Kalzium, Phosphat, Albumin und Dialysedosis beurteilt. Eisenstatus und PTH werden je nach Behandlung und Stabilität in längeren Abständen kontrolliert.

Bei jeder Dialyse oder Visite werden beurteilt:

• Symptome während und nach der Behandlung
• interdialytische Gewichtszunahme und erreichtes Trockengewicht
• Blutdruck vor, während und nach der Dialyse
• Behandlungszeit, Ultrafiltrationsrate und Unterbrechungen
• Funktion des Zugangs und Infektionszeichen
• Ernährungsstatus und funktionelle Leistungsfähigkeit
• verbleibende Urinausscheidung
• Arzneimittel, die akkumulieren oder durch Dialyse entfernt werden können
• Transplantationsabklärung und Behandlungsziele des Patienten

Die Nierenrestfunktion ist für die Kontrolle von Volumen, Kalium und Phosphat von großer Bedeutung und sollte durch Vermeidung von Hypotonie und unnötig aggressiver Ultrafiltration erhalten werden. Bei Patienten mit inkrementeller Dialyse sind regelmäßige Urinsammlungen obligatorisch [6].

Die Prognose wird vor allem von Alter, kardiovaskulärer Erkrankung, Diabetes, Inflammation, Ernährung, Gebrechlichkeit (Frailty) und Art des Gefäßzugangs beeinflusst. Kardiovaskuläre Ereignisse und Infektionen sind die führenden Todesursachen. Rezidivierende intradialytische Hypotonie ist mit kardialer Ischämie, zerebraler Hypoperfusion, Zugangsthrombose und einem schnelleren Verlust der Nierenrestfunktion assoziiert [8]. Eine gute Hämodialyseversorgung erfordert daher eine kontinuierliche Individualisierung und nicht allein das Erreichen eines numerischen Clearance-Ziels.

Quellen

1. Chan CT et al. Dialysis initiation, modality choice, access, and prescription: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney International 2019. PMID: 30987837
2. Li X et al. Timing of renal replacement therapy initiation for acute kidney injury in critically ill patients: a systematic review of randomized clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Critical Care 2021. PMID: 33407756
3. Palmer SC et al. High-flux versus low-flux membranes for end-stage kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22972082
4. Lok CE et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases 2020. PMID: 32778223
5. Wang Y, Sun X. Reevaluation of lock solutions for Central venous catheters in hemodialysis: a narrative review. Renal Failure 2022. PMID: 36047812
6. Murea M et al. Narrative Review of Incremental Hemodialysis. Kidney International Reports 2020. PMID: 32043027
7. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 update. American Journal of Kidney Diseases 2015. PMID: 26498416
8. Sars B, van der Sande FM, Kooman JP. Intradialytic Hypotension: Mechanisms and Outcome. Blood Purification 2020. PMID: 31851975
9. Locatelli F et al. Optimizing haemodialysate composition. Clinical Kidney Journal 2015. PMID: 26413285
10. Natale P et al. Anticoagulation for people receiving long-term haemodialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38189593
11. Kanbay M et al. An update review of intradialytic hypotension: concept, risk factors, clinical implications and management. Clinical Kidney Journal 2020. PMID: 33391741
12. Mustafa RA et al. Effect of Lowering the Dialysate Temperature in Chronic Hemodialysis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2016. PMID: 26712807
13. Rhee CM, Chou JA, Kalantar-Zadeh K. Dialysis Prescription and Sudden Death. Seminars in Nephrology 2018. PMID: 30413252
14. Mistry K. Dialysis disequilibrium syndrome prevention and management. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2019. PMID: 31118737
15. Greenberg KI, Choi MJ. Hemodialysis Emergencies: Core Curriculum 2021. American Journal of Kidney Diseases 2021. PMID: 33771393
16. Kumbar L, Yee J. Current Concepts in Hemodialysis Vascular Access Infections. Advances in Chronic Kidney Disease 2019. PMID: 30876612
17. Stolic R. Most important chronic complications of arteriovenous fistulas for hemodialysis. Medical Principles and Practice 2013. PMID: 23128647
18. Blankestijn PJ et al. Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37326323
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