Anaphylaxie: Kurzübersicht zum Akutvorgehen

Grundprinzip

Die Anaphylaxie ist eine rasch einsetzende systemische Überempfindlichkeitsreaktion, die zu lebensbedrohlichen Beeinträchtigungen von Atemweg, Atmung oder Kreislauf führen kann. Hautsymptome können fehlen, und ein Kreislaufschock muss nicht vorliegen, damit das Zustandsbild schwerwiegend ist [1].

Adrenalin intramuskulär ist die Erstlinienbehandlung und muss bei Verdacht auf eine Anaphylaxie frühzeitig gegeben werden. Warten Sie nicht auf eine vollständige Diagnostik oder Graduierung. Antihistaminikum, Kortikosteroid, inhalativer Bronchodilatator und vernebeltes Adrenalin ersetzen niemals intramuskuläres Adrenalin [1,2].

Eine verzögerte Adrenalingabe ist mit schwereren und protrahierteren Reaktionen, biphasischen Verläufen und tödlichem Ausgang assoziiert. Zugleich sind schwerwiegende Nebenwirkungen selten, wenn die richtige Dosis intramuskulär gegeben wird [2,3].

Wann ist an eine Anaphylaxie zu denken?

Die Anaphylaxie ist eine klinische Diagnose. Behandeln Sie wie eine Anaphylaxie bei einem der folgenden Punkte:

1. Akuter Beginn von Haut- oder Schleimhautsymptomen, beispielsweise generalisierte Urtikaria, Juckreiz, Rötung oder Angioödem, zusammen mit mindestens einem der folgenden Punkte:

   • Beeinträchtigung des Atemwegs
   • Beeinträchtigung der Atmung
   • Beeinträchtigung des Kreislaufs
   • schwere gastrointestinale Symptome, insbesondere nach Exposition gegenüber einem Arzneimittel, Insektengift oder einem anderen nicht nahrungsmittelbedingten Allergen

2. Akute Beeinträchtigung von Atemweg, Atmung oder Kreislauf nach Exposition gegenüber einem bekannten oder wahrscheinlichen Allergen, auch wenn Hautsymptome fehlen [1,4].

Typische Alarmsymptome sind:

• Heiserkeit, Stridor, Schwellung von Zunge oder Rachen
• Dyspnoe, Hypoxie, Bronchospasmus oder schwerer Husten
• Hypotonie, Kollaps, Bewusstseinsstörung oder neu aufgetretene ausgeprägte Schwäche
• rasch progrediente Symptome aus mehreren Organsystemen
• starke Bauchschmerzen oder wiederholtes Erbrechen nach wahrscheinlicher Allergenexposition
• plötzliche Hypotonie oder schwerer Bronchospasmus während Anästhesie, Arzneimittelinfusion oder Kontrastmittelgabe

Hautsymptome fehlen bei etwa 10 bis 20 Prozent der anaphylaktischen Reaktionen. Das Fehlen einer Urtikaria darf deshalb nicht zum Ausschluss der Diagnose herangezogen werden [1].

Eine isolierte Urtikaria, ein lokalisiertes Angioödem oder Juckreiz ohne Beeinträchtigung von Atemweg, Atmung oder Kreislauf sind üblicherweise eine allergische Reaktion, aber für sich genommen keine Anaphylaxie. Der Patient muss dennoch überwacht werden, da die Reaktion fortschreiten kann.

Praktische Graduierung

Es gibt mehrere Graduierungssysteme, und keine Graduierung ersetzt die unmittelbare klinische Beurteilung. Die aktualisierte internationale Graduierung umfasst fünf Stufen, wobei leichte Haut- und Schleimhautreaktionen in den niedrigeren Graden und eine ausgeprägte Beeinträchtigung von Atemweg, Atmung oder Kreislauf in den höheren Graden liegen [5].

Für den akuten klinischen Gebrauch kann folgende Vereinfachung verwendet werden:

Der Grad kann sich innerhalb weniger Minuten ändern. Behandeln Sie die aktuelle physiologische Bedrohung, nicht das Graduierungsetikett.

Die erste Minute

1. Die Exposition unterbrechen, wenn das sofort möglich ist.

   • Verdächtige Arzneimittelinfusion oder Kontrastmittelgabe stoppen.
   • Einen sichtbaren Insektenstachel entfernen.
   • Adrenalin niemals verzögern, um das Allergen zu identifizieren oder zu entfernen.

2. Adrenalin 1 mg/ml intramuskulär in den mittleren anterolateralen Anteil des Oberschenkels geben.

   • Dosis 0,01 mg/kg, entsprechend 0,01 ml/kg.
   • Die höchste Einzeldosis beträgt 0,5 mg, entsprechend 0,5 ml.
   • Erwachsene erhalten üblicherweise 0,5 mg. Bei einem kleineren Erwachsenen oder bei leichterem Initialbild können 0,3 mg verwendet werden.
   • Uhrzeit und Dosis dokumentieren.

3. Alarmieren und Hilfe holen.

   • Im Krankenhaus: Notfallalarm auslösen und bei schwerer Reaktion früh Anästhesie oder Intensivmedizin kontaktieren.
   • Außerhalb des Krankenhauses: 112 anrufen. Der Patient darf nicht selbst fahren und nicht im eigenen Auto transportiert werden.

4. Den Patienten richtig lagern.

   • Kreislaufbeeinträchtigter Patient: flache Rückenlage, möglichst mit erhöhten Beinen.
   • Ausgeprägte Atembeeinträchtigung: der Patient benötigt möglicherweise eine halbsitzende Lagerung, die Beine sollten aber nach Möglichkeit hochgehalten werden.
   • Bewusstloser Patient mit eigener Atmung: stabile Seitenlage.
   • Schwangere Patientin: Linksseitenlage oder manuelle Linksverlagerung des Uterus.
   • Den Patienten nicht plötzlich sitzen, aufstehen oder gehen lassen.

5. Nach dem A-bis-E-Schema beurteilen und behandeln.

   • Freien Atemweg sicherstellen.
   • Sauerstoff mit hohem Fluss bei Atembeeinträchtigung, Hypoxie, Hypotonie oder Bedarf an wiederholten Adrenalindosen geben.
   • Pulsoxymetrie, Blutdruck und EKG anschließen, sobald dies ohne Verzögerung des Adrenalins möglich ist.
   • Bei schwerer Reaktion einen oder mehrere großlumige periphere Zugänge legen.
   • Atemwegsausrüstung und Reanimationsbereitschaft vorbereiten.

6. Intramuskuläres Adrenalin nach 5 Minuten wiederholen, wenn eine Beeinträchtigung von Atemweg, Atmung oder Kreislauf fortbesteht oder erneut auftritt. Ist die Reaktion nach zwei Dosen weiterhin unzureichend behandelt, ist sie als potenziell refraktär zu betrachten [2].

Etwa 8 Prozent der anaphylaktischen Reaktionen werden mit mehr als einer Adrenalindosis behandelt. Bei nahrungsmittel- und giftausgelösten Reaktionen, die Adrenalin erhalten haben, ist der Anteil höher. Nur eine kleine Minderheit besteht trotz zweier Dosen fort, was das Ausbleiben eines Ansprechens zu einem wichtigen Schweregradsignal macht [6].

Adrenalindosis intramuskulär

Verwenden Sie Adrenalin 1 mg/ml. Verwechseln Sie diese Konzentration nicht mit stärker verdünnten Zubereitungen, die für die intravenöse Anwendung vorgesehen sind.

Die Gewichtsgrenzen für Adrenalin-Autoinjektoren unterscheiden sich zwischen Produkten und Fachinformationen etwas. Bei der Anwendung im Gesundheitswesen ermöglicht das gewichtsbasierte Aufziehen eine genauere Dosierung. Bei größeren Jugendlichen und Erwachsenen kann ein Autoinjektor mit 0,3 mg eine niedrigere Dosis liefern als die empfohlene Höchstdosis von 0,5 mg [2,7].

Bei kleinen Kindern muss der Nutzen einer sofortigen Behandlung dagegen abgewogen werden, dass ein Autoinjektor mit 0,15 mg mehr als 0,01 mg/kg abgeben kann. Die potenzielle Überdosierung ist in der Regel weniger gefährlich als eine unbehandelte Anaphylaxie oder eine Verzögerung durch das Aufziehen des Arzneimittels. Halten Sie das Bein des Kindes während der Injektion sicher fest, um das Risiko einer Nadelverletzung zu verringern [8].

Applikationstechnik

• Die Injektion in den mittleren anterolateralen Anteil des Oberschenkels geben, nicht in den Oberarm.
• Die Injektion kann bei Bedarf durch dünne Kleidung erfolgen, Taschen, Nähte und Gegenstände sind aber zu meiden.
• Eine subkutane Gabe soll nicht verwendet werden, da die Resorption langsamer und unberechenbarer ist.
• Ein stark geschwollenes Injektionsareal nicht massieren.
• Jede Dosis und Uhrzeit klar dokumentieren.
• Nicht auf intravenöse Bolusdosen wechseln, weil eine intramuskuläre Dosis keine sofortige Wirkung gezeigt hat.

Es gibt keine absolute Kontraindikation gegen intramuskuläres Adrenalin bei einer Anaphylaxie. Das gilt auch bei hohem Alter, Schwangerschaft, ischämischer Herzerkrankung und Tachykardie. Schwerwiegende kardiovaskuläre Nebenwirkungen sind vor allem mit intravenösen Bolusdosen, Dosierungsfehlern und zu hoher Konzentration verbunden [9].

Lagerung

Eine falsche Lagerung kann zum Kreislaufkollaps beitragen. Ein Patient mit Hypotonie oder Ohnmachtsgefühl darf nicht sitzen oder stehen. Eine aufrechte Position ist wiederholt im Zusammenhang mit tödlicher Anaphylaxie beschrieben worden [3].

• Hypotonie oder Präsynkope: flache Lagerung mit erhöhten Beinen.
• Schwere Atemnot ohne Hypotonie: vorsichtig halbsitzend mit hochgelagerten Beinen.
• Erbrechen oder Bewusstlosigkeit bei erhaltener Atmung: stabile Seitenlage.
• Schwangerschaft: Linksseitenlage, alternativ Rückenlage mit manueller Linksverlagerung des Uterus.
• Säuglinge: flach oder halbliegend auf dem Arm der Betreuungsperson. Vermeiden Sie es, das Kind ganz aufrecht zu halten.

Dem Patienten darf der Gang zur Toilette, zur Dusche oder zum Transportmittel nicht erlaubt werden, bevor die Reaktion stabil ist und das Kreislaufrisiko als gering eingeschätzt wurde.

Atemweg und Atmung

Beeinträchtigung der oberen Atemwege

Heiserkeit, Stridor, Schwellung von Zunge oder Rachen, Speichelfluss und eine rasch zunehmende Stimmveränderung sprechen für einen bedrohten oberen Atemweg.

• Sofort intramuskuläres Adrenalin geben.
• Anästhesie und HNO-Arzt früh alarmieren.
• Sauerstoff mit hohem Fluss geben.
• Eine frühe Intubation vorbereiten. Warten Sie nicht, bis ein ausgeprägtes Ödem die Intubation unmöglich gemacht hat.
• Vernebeltes Adrenalin kann bei Stridor oder Larynxödem ergänzend nach lokalem Dosierungsprotokoll gegeben werden.
• Vernebeltes Adrenalin ersetzt kein intramuskuläres Adrenalin.

Bronchialobstruktion

Bei fortbestehendem Bronchospasmus nach der ersten Adrenalindosis:

• inhalatives Salbutamol oder Terbutalin über einen Spacer geben
• bei schwerer Atembeeinträchtigung Bronchodilatator mit sauerstoffbetriebenem Vernebler geben
• nach klinischem Ansprechen und lokalem Asthmaprotokoll wiederholen
• bei schwerer Obstruktion einen inhalativen anticholinergen Bronchodilatator erwägen

Ein inhalativer Beta-2-Agonist behandelt den Bronchospasmus, aber nicht Larynxödem, Vasodilatation, Kapillarleck oder Schock. Eine fortbestehende Atembeeinträchtigung ist deshalb eine Indikation für weiteres intramuskuläres Adrenalin, nicht allein für mehr Inhalationen [2].

Erschöpfung, sinkende Bewusstseinslage, stiller Thorax, Hypoxie trotz Sauerstoff und ansteigendes Kohlendioxid sprechen für ein drohendes respiratorisches Versagen.

Kreislauf und Flüssigkeitstherapie

Der anaphylaktische Schock hat sowohl distributive als auch hypovolämische Komponenten. Eine ausgeprägte Vasodilatation und ein rasches Kapillarleck können das effektive zirkulierende Volumen in kurzer Zeit erheblich vermindern. Adrenalin kann schlechter wirken, wenn das Kreislaufvolumen nicht gleichzeitig wiederhergestellt wird [2].

Bei Hypotonie, Schock oder unzureichendem Ansprechen auf die erste Adrenalindosis:

1. Einen oder mehrere großlumige periphere Zugänge legen.
2. Balancierte Kristalloidlösung rasch geben.
3. Blutdruck, Puls, periphere Perfusion, Bewusstseinslage und Lungenstatus nach jedem Bolus beurteilen.
4. Bei fortbestehender Hypoperfusion wiederholen.

Bei refraktärer Anaphylaxie können große Flüssigkeitsmengen erforderlich sein. Die Flüssigkeitstherapie ist jedoch bei bekannter Herzinsuffizienz, schwerer Niereninsuffizienz oder Hinweisen auf eine kardiogene Komponente besonders sorgfältig zu titrieren.

Beim Herzstillstand gelten die üblichen Leitlinien zur Reanimation. Adrenalin wird dann intravenös oder intraossär nach dem Herzstillstandsalgorithmus gegeben, nicht nach der Dosierung für die intramuskuläre Anaphylaxiebehandlung.

Zweitlinienmedikamente

Zweitlinienmedikamente werden erst gegeben, nachdem Adrenalin, korrekte Lagerung, Sauerstoff und bei Bedarf Flüssigkeit versorgt wurden.

Antihistaminikum

Ein Antihistaminikum hat keine dokumentierte Wirkung auf Hypotonie, Bronchospasmus, Larynxödem oder Überleben. Die Cochrane-Übersicht fand keine randomisierten Studien, die einen klinischen Nutzen bei Anaphylaxie zeigen konnten [10].

Ein Antihistaminikum kann gegen fortbestehenden Juckreiz und Urtikaria eingesetzt werden, nachdem die akuten Probleme von Atemweg, Atmung und Kreislauf behandelt wurden. Wählen Sie in erster Linie ein perorales, nicht sedierendes H1-Antihistaminikum. Sedierende Antihistaminika können die Beurteilung durch Müdigkeit erschweren, und eine rasche intravenöse Gabe mancher Präparate kann eine Hypotonie auslösen.

Kortikosteroid

Ein Kortikosteroid soll nicht routinemäßig als Akutbehandlung oder zur Verhinderung einer biphasischen Reaktion gegeben werden. Systematische Übersichten haben keine kontrollierten Studien identifiziert, die zeigen, dass Kortikosteroide den akuten Verlauf verbessern oder ein Rezidiv verhindern [11,12]. Auch spätere Beobachtungsdaten haben keinen überzeugenden Beleg erbracht und den Verdacht auf eine erhöhte Inanspruchnahme des Gesundheitswesens geweckt, wobei ein Einfluss von Indikationsbias nicht ausgeschlossen werden kann [2,13].

Ein Kortikosteroid kann als Drittlinienbehandlung erwogen werden bei:

• ausgeprägtem begleitendem Asthma
• protrahierter Bronchialobstruktion
• refraktärer Anaphylaxie, nachdem adäquat Adrenalin und Flüssigkeit gegeben wurden
• einer anderen Begleiterkrankung mit eigener Indikation für ein Steroid

Betamethason oder ein anderes Kortikosteroid darf niemals eine wiederholte Adrenalindosis verzögern.

Refraktäre Anaphylaxie

Die Reaktion ist als potenziell refraktär zu betrachten, wenn eine Beeinträchtigung von Atemweg, Atmung oder Kreislauf trotz zweier adäquater intramuskulärer Adrenalindosen, korrekter Lagerung und initialer Flüssigkeitstherapie fortbesteht [14,15].

Sofortmaßnahmen

1. Anästhesie und Intensivmedizin rufen.
2. Intramuskuläres Adrenalin alle 5 Minuten fortsetzen, während die Infusion vorbereitet wird.
3. Sauerstoff, Ventilation und erweiterte Atemwegsbereitschaft sicherstellen.
4. Weitere rasche Kristalloidgabe nach klinischem Ansprechen.
5. Kontrollieren, ob die auslösende Infusion oder ein anderes Allergen tatsächlich entfernt wurde.
6. Differenzialdiagnosen und begleitende Schockursachen erneut prüfen.
7. Verdünnte intravenöse Adrenalininfusion nach lokalem Intensiv- oder Anästhesieprotokoll beginnen.
8. Kontinuierliche EKG-, Blutdruck- und Sättigungsüberwachung anschließen. Arterielle Kanüle und sonografische Beurteilung von Herz und Volumenstatus erwägen.

Intravenöses Adrenalin soll möglichst als titrierte Infusion gegeben werden. Intravenöse Bolusdosen bergen ein größeres Risiko für schwere Hypertonie, Arrhythmie, Myokardischämie und Dosierungsfehler. Ausnahmen sind der Herzstillstand und bestimmte perioperative Situationen, in denen ein erfahrener Anästhesist unter vollständiger Überwachung kleine titrierte Dosen gibt [2,14].

Besteht die Hypotonie trotz Adrenalininfusion und adäquater Flüssigkeit fort, kann ein weiterer Vasopressor erforderlich sein. Es fehlt ausreichende Evidenz, um Noradrenalin, Vasopressin oder einen anderen Vasopressor als generell überlegen zu bezeichnen. Die Behandlung soll durch einen Intensiv- oder Anästhesiespezialisten gesteuert werden [14].

Betablocker und Glukagon

Betablocker können das Ansprechen auf Adrenalin vermindern. Bei fortbestehendem Schock bei einem Patienten, der Betablocker einnimmt, kann intravenöses Glukagon erwogen werden, da seine inotropen und chronotropen Wirkungen nicht von betaadrenergen Rezeptoren abhängen.

Mehrere internationale Leitlinien geben für Erwachsene 1 bis 5 mg langsam intravenös an, gefolgt von einer titrierten Infusion bei erkennbarer Wirkung. Die Datengrundlage besteht überwiegend aus Fallberichten, und die Dosierung soll dem lokalen Protokoll folgen. Es ist Bereitschaft für Übelkeit, Erbrechen, Aspiration, Hyperglykämie und Elektrolytstörung erforderlich [14].

Biphasische und protrahierte Anaphylaxie

Eine biphasische Reaktion bedeutet, dass die Symptome nach vollständiger initialer Symptomfreiheit ohne erneute Allergenexposition wiederkehren. Die zusammengefasste Häufigkeit liegt bei etwa 5 Prozent, deutlich niedriger als ältere Schätzungen von bis zu 20 Prozent [2].

Ein Wiederauftreten kann nach mehreren Stunden erfolgen. In einer Metaanalyse betrug die mediane Zeit 11 Stunden, mit großer Streuung. Eine Hypotonie bei der ersten Reaktion und ein unbekannter Auslöser waren mit einem höheren Risiko assoziiert [16].

Weitere Risikomarker sind:

• schwere initiale Anaphylaxie
• Bedarf an mehr als einer Adrenalindosis
• verzögerte erste Adrenalindosis
• fortbestehende oder protrahierte Symptome
• schweres Asthma oder ausgeprägter Bronchospasmus
• fortgesetzte Allergenresorption, beispielsweise nach Nahrungsmittelaufnahme
• frühere biphasische Reaktion
• unbekannter Auslöser
• weite Entfernung zur Notfallversorgung oder unzureichende Betreuung nach Entlassung

Antihistaminikum und Kortikosteroid verhindern eine biphasische Anaphylaxie nicht zuverlässig [12].

Beobachtungszeit

Die Beobachtungszeit wird ab dem vollständigen Rückgang der Symptome gerechnet, nicht ab Ankunft oder erster Adrenalindosis. Es gibt keine Beobachtungsdauer, die sämtliche biphasischen Reaktionen erfasst. Eine Metaanalyse bei Erwachsenen zeigte, dass eine Stunde Beobachtung nach Symptomfreiheit einen negativen prädiktiven Wert von etwa 95 Prozent ergab, während mindestens sechs Stunden etwa 97 Prozent ergaben [17].

Verwenden Sie eine risikobasierte Beurteilung:

Kinder, Schwangere, gebrechliche ältere Menschen und Patienten mit erheblicher Herz- oder Lungenerkrankung können eine längere Beobachtung benötigen. Dasselbe gilt bei später Abendstunde oder Nacht, langem Anfahrtsweg, fehlendem funktionsfähigem Adrenalin-Autoinjektor oder unsicherer Fähigkeit, ein Rezidiv zu bewältigen.

Lokale schwedische Behandlungsprogramme können andere Mindestzeiten angeben und sind zu befolgen, wenn sie vorsichtiger sind.

Tryptase und akute Probenentnahme

Eine Tryptasebestimmung darf niemals Adrenalin oder andere Reanimationsmaßnahmen verzögern. Die Bestimmung bestätigt die Diagnose nicht akut, kann aber später stützen, dass eine Mastzellaktivierung vorlag.

Bei schwerer, unklarer, arzneimittelausgelöster oder perioperativer Reaktion:

1. Akute Serumtryptase abnehmen, sobald der Patient stabilisiert ist, möglichst innerhalb von 1 bis 2 Stunden nach Symptombeginn.
2. Eine Probe innerhalb von 1 bis 4 Stunden ist weiterhin verwertbar.
3. Eine Basalwertprobe frühestens 24 Stunden nach vollständiger Symptomfreiheit abnehmen, alternativ bei der späteren Allergieabklärung.
4. Den Akutwert mit dem individuellen Basalwert des Patienten vergleichen.

Ein akuter Tryptaseanstieg über das 1,2-Fache des Basalwerts plus 2 Mikrogramm/l stützt eine Mastzellaktivierung. Ein normaler Wert schließt eine Anaphylaxie nicht aus, insbesondere nicht bei nahrungsmittelausgelösten Reaktionen bei Kindern [1,20].

Eine erhöhte Basaltryptase kann für eine Mastzellerkrankung oder eine hereditäre Alpha-Tryptasämie sprechen und rechtfertigt eine fachärztliche Beurteilung, insbesondere nach schwerer insektengiftausgelöster oder idiopathischer Anaphylaxie [4].

Differenzialdiagnosen und Fallstricke

Wichtige Differenzialdiagnosen

• vasovagale Synkope
• akuter Asthmaanfall
• Fremdkörper oder andere mechanische Atemwegsobstruktion
• Panikattacke oder Hyperventilation
• hereditäres oder arzneimittelausgelöstes bradykininvermitteltes Angioödem
• Sepsis oder anderer distributiver Schock
• Blutung oder Hypovolämie
• Lungenembolie
• akutes Koronarsyndrom
• epileptischer Anfall
• Hypoglykämie
• nahrungsmittelproteininduziertes Enterokolitissyndrom bei Kindern
• akute Urtikaria ohne Anaphylaxie
• Reaktion auf die Infusionsgeschwindigkeit, beispielsweise direkte Mastzellaktivierung durch bestimmte Arzneimittel

Eine kurz dauernde Synkope mit Blässe und Bradykardie, die sich in flacher Lagerung rasch bessert, spricht eher für eine vasovagale Reaktion. Eine Anaphylaxie führt häufiger zu Tachykardie, anhaltender Hypotonie, Urtikaria, Angioödem, Bronchospasmus oder gastrointestinalen Symptomen. Eine Bradykardie kann jedoch auch beim schweren anaphylaktischen Schock vorkommen.

Häufige Fallstricke

• Auf Hautsymptome zu warten. Eine Anaphylaxie kann ohne Urtikaria vorliegen.
• Auf eine Hypotonie zu warten. Die Hypotonie ist oft ein spätes Zeichen, besonders bei Kindern.
• Zuerst ein Antihistaminikum zu geben. Das kann Adrenalin verzögern, ohne den lebensbedrohlichen Verlauf zu behandeln.
• Ein Kortikosteroid zur Rezidivprophylaxe zu geben. Die Wirkung ist nicht belegt.
• Adrenalin subkutan oder in den Oberarm zu geben. Intramuskulär in den Oberschenkel geben.
• 10 bis 15 Minuten bis zur nächsten Dosis zu warten. Bei fortbestehenden schweren Symptomen sollte nach 5 Minuten eine neue Dosis gegeben werden.
• Intravenöses Adrenalin als routinemäßigen Bolus zu geben. Das erhöht das Risiko für Überdosierung und kardiovaskuläre Komplikationen.
• Den Patienten aufstehen zu lassen. Das kann einen plötzlichen Kreislaufkollaps auslösen.
• Beim anaphylaktischen Bronchospasmus nur einen Bronchodilatator zu geben. Die Inhalation behandelt die übrigen Komponenten der Reaktion nicht.
• Die Flüssigkeit beim Schock zu vergessen. Kapillarleck und vermindertes venöses Rückstromvolumen können ausgeprägt sein.
• Eine normale Tryptase so zu deuten, als sei eine Anaphylaxie ausgeschlossen.
• Die Dokumentation von Zeiten, Dosen und möglichen Auslösern zu vergessen.

Die Unterverwendung von Adrenalin und eine mangelhafte Technik beim Adrenalin-Autoinjektor sind gut dokumentierte Probleme. Praktisches Training ist deshalb gegenüber rein mündlichen Anweisungen zu priorisieren [18,19].

Besondere Situationen

Säuglinge

Säuglinge können klassische Symptome wie Urtikaria, Angioödem, Husten, giemende Atmung und Erbrechen zeigen, aber auch unspezifische Verhaltensänderungen. Plötzliche Reizbarkeit, Anklammern, aufhörendes Spielen, Herausstrecken der Zunge, Ziehen am Ohr oder ungewöhnliche Müdigkeit müssen im klinischen Zusammenhang beurteilt werden [8].

Eine Hypotonie kann ein spätes Zeichen sein. Tachykardie, Blässe, Muskelhypotonie, wiederholtes Erbrechen und verändertes Verhalten können frühe Ausdrucksformen einer systemischen Beteiligung sein. Das Behandlungsprinzip ist dasselbe wie bei älteren Kindern: Adrenalin 0,01 mg/kg intramuskulär.

Schwangerschaft

Adrenalin muss auch in der Schwangerschaft sofort gegeben werden. Eine unzureichend behandelte maternale Hypotonie und Hypoxie sind für den Fötus gefährlicher als eine korrekte intramuskuläre Adrenalindosis.

• Die Patientin in Linksseitenlage bringen oder den Uterus nach links verlagern.
• Sauerstoff mit hohem Fluss geben.
• Die Hypotonie aggressiv mit Kristalloidlösung und Adrenalin behandeln.
• Eine kontinuierliche fetale Überwachung anschließen, wenn das Gestationsalter dies zulässt.
• Geburtshelfer und Anästhesie früh kontaktieren.
• Bei fortbestehendem maternalem Kreislaufversagen eine notfallmäßige Entbindung nach geburtshilflichem und anästhesiologischem Protokoll erwägen [23].

Perioperative Anaphylaxie

Eine perioperative Anaphylaxie kann mit isolierter Hypotonie, Bronchospasmus, ansteigendem Atemwegsdruck, Desaturation oder abfallendem Kohlendioxid in der Ausatemluft beginnen. Hautsymptome können durch die Abdeckung verborgen sein oder erst auftreten, wenn die Perfusion wiederhergestellt ist.

Ein erfahrener Anästhesist kann titriertes intravenöses Adrenalin unter vollständiger Überwachung einsetzen, da ein venöser Zugang und ein kontinuierliches Monitoring bereits vorhanden sind. Bei schlechtem Ansprechen auf kleine titrierte Dosen wird eine frühe Infusion bevorzugt. Große Flüssigkeitsmengen können erforderlich sein [21].

Nach der Stabilisierung sollen:

• verdächtige Expositionen und exakte Uhrzeiten dokumentiert werden
• akute und spätere Basaltryptase abgenommen werden
• Anästhesieprotokoll, Arzneimittel, Infusionslösungen, Desinfektionsmittel, Latexexposition und Implantatmaterialien für die Abklärung aufbewahrt werden
• der Patient zur formalen allergologischen Abklärung überwiesen werden

Alle verdächtigen perioperativen Reaktionen sollten abgeklärt werden, da ein fälschlich benannter Auslöser sowohl zu einer erneuten Exposition gegenüber dem tatsächlichen Allergen als auch zu einer unnötigen künftigen Arzneimittelrestriktion führen kann [22].

Herz-Kreislauf-Erkrankung und Thoraxschmerz

Eine Anaphylaxie kann selbst einen Koronarspasmus oder ein akutes Koronarsyndrom verursachen, mitunter Kounis-Syndrom genannt. Thoraxschmerz, ischämische EKG-Veränderungen oder eine Arrhythmie dürfen deshalb nicht automatisch als Adrenalinnebenwirkung gedeutet werden.

Geben Sie bei einer Anaphylaxie intramuskuläres Adrenalin und ergänzen Sie EKG, Troponin und eine kardiologische Beurteilung. Intravenöse Adrenalindosen sind außerhalb einer überwachten fachärztlichen Umgebung zu vermeiden [9].

Bevor der Patient nach Hause geht

Führen Sie eine strukturierte Entlassungskontrolle durch.

Adrenalin-Autoinjektor

Patienten mit dem Risiko einer erneuten Anaphylaxie nach Nahrungsmitteln, Insektengift oder einer anderen schwer vermeidbaren Exposition sollten einen Adrenalin-Autoinjektor erhalten. Verordnen Sie üblicherweise zwei Autoinjektoren, wenn eine zweite Dosis erforderlich sein kann oder der Zugang zur Notfallversorgung eingeschränkt ist. Etwa eine von zehn mit Adrenalin behandelten Reaktionen benötigt mehr als eine Dosis [6].

Stellen Sie sicher, dass:

• die Stärke für das aktuelle Gewicht geeignet ist
• der Patient oder die Sorgeberechtigten die korrekte Technik mit einem Übungsinjektor demonstrieren können
• die Indikation für die Anwendung verstanden ist
• die Autoinjektoren griffbereit getragen werden und nicht in einem entfernten Schrank liegen
• Verfallsdatum und Aufbewahrung besprochen wurden
• der Patient weiß, dass bei fortbestehenden Symptomen nach etwa 5 Minuten eine zweite Dosis gegeben wird
• bei schwerer Reaktion, fortbestehenden Symptomen, Bedarf an einer wiederholten Dosis oder Unsicherheit die 112 kontaktiert wird

Nicht alle, die eine arzneimittelausgelöste Anaphylaxie hatten, benötigen einen Adrenalin-Autoinjektor, wenn das Arzneimittel nur im Gesundheitswesen gegeben wird und sicher vermieden werden kann. Die Entscheidung wird individualisiert [18].

Schriftlicher Notfallplan

Geben Sie einen schriftlichen Anaphylaxieplan mit:

• vermutetem Auslöser
• Symptomen, die eine Adrenalingabe auslösen sollen
• Stärke und Anwendung des Autoinjektors
• Zeitpunkt der zweiten Dosis
• Zeitpunkt, zu dem die 112 kontaktiert werden soll
• Hinweisen zur Lagerung
• Kontaktweg für die Nachsorge

Arzneimittel nach der Entlassung

Eine routinemäßige dreitägige Kortikosteroidbehandlung nach einer Anaphylaxie wird nicht empfohlen, da ein Nutzen zur Verhinderung einer biphasischen Reaktion nicht zuverlässig belegt ist [2,11,12].

Ein nicht sedierendes Antihistaminikum kann kurzzeitig gegeben werden, wenn Juckreiz oder Urtikaria fortbestehen. Es darf nicht als Schutz vor einer erneuten Anaphylaxie dargestellt werden.

Überweisung und Dokumentation

• Zur allergologischen Abklärung überweisen, wenn der Auslöser unklar ist, eine erneute Exposition wahrscheinlich ist oder eine spezifische Prävention infrage kommen kann.
• Symptome, Schweregrad, vermutete Exposition, Kofaktoren, alle Adrenalindosen, Flüssigkeitsmenge, Ansprechen auf die Behandlung und Beobachtungszeit dokumentieren.
• Bei Verdacht auf eine arzneimittelausgelöste Anaphylaxie einen Warnhinweis in der Akte anbringen, aber angeben, dass die Diagnose bis zum Abschluss der Abklärung vorläufig ist.
• Bei einer perioperativen Reaktion sind sämtliche gegebenen Arzneimittel und Materialien zu dokumentieren, nicht nur die zuerst verdächtigte Substanz.
• Die Asthmatherapie optimieren.
• Nach einer Systemreaktion auf einen Bienen- oder Wespenstich sollte ein Allergologe den Bedarf an einer giftspezifischen Immuntherapie beurteilen, der einzigen Behandlung, die bei bestätigter Insektengiftallergie neue Systemreaktionen wirksam verhindert [24].
• Eine Abklärung auf eine Mastzellerkrankung bei rezidivierender idiopathischer Anaphylaxie, schwerer Insektengiftreaktion oder erhöhter Basaltryptase erwägen [4].

Wiederkehrende praktische Schulungen sind notwendig. Patienten und Angehörige vergessen die Technik häufig, auch wenn sie früher instruiert wurden [19,25].

Kurzer Notfallalgorithmus

1. Bei akuter Beeinträchtigung von Atemweg, Atmung oder Kreislauf nach wahrscheinlicher Allergenexposition an eine Anaphylaxie denken.
2. Adrenalin 1 mg/ml intramuskulär in den Oberschenkel geben, 0,01 mg/kg, höchstens 0,5 mg.
3. Den Patienten flach lagern. Den Patienten nicht stehen oder gehen lassen.
4. Alarmieren, Sauerstoff geben, überwachen und einen großlumigen Zugang legen.
5. Bei Hypotonie, Schock oder unzureichendem Ansprechen einen raschen Kristalloidbolus geben.
6. Intramuskuläres Adrenalin bei fortbestehenden Symptomen nach 5 Minuten wiederholen.
7. Nach zwei unzureichenden Dosen: wie eine refraktäre Anaphylaxie behandeln, Anästhesie oder Intensivmedizin rufen und die Adrenalininfusion vorbereiten.
8. Bronchodilatatoren nur ergänzend bei Bronchospasmus geben.
9. Ein Antihistaminikum nur gegen fortbestehende Hautsymptome nach Stabilisierung geben.
10. Kein Kortikosteroid routinemäßig geben.
11. Die Beobachtungszeit nach Schweregrad und Rezidivrisiko festlegen.
12. Adrenalin-Autoinjektor, Notfallplan, Schulung, Dokumentation und Allergieüberweisung vor der Entlassung sicherstellen.

Quellen

1. Cardona V u. a. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization Journal 2020. PMID: 33204386
2. Dodd A u. a. Evidence update for the treatment of anaphylaxis. Resuscitation 2021. PMID: 33895231
3. Turner PJ u. a. Fatal Anaphylaxis: Mortality Rate and Risk Factors. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2017. PMID: 28888247
4. Golden DBK u. a. Anaphylaxis: A 2023 practice parameter update. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2024. PMID: 38108678
5. Turner PJ u. a. Updated grading system for systemic allergic reactions: Joint Statement of the World Allergy Organization Anaphylaxis Committee and Allergen Immunotherapy Committee. World Allergy Organization Journal 2024. PMID: 38361745
6. Patel N u. a. Use of multiple epinephrine doses in anaphylaxis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2021. PMID: 33862009
7. Brown JC. Epinephrine, auto-injectors, and anaphylaxis: Challenges of dose, depth, and device. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2018. PMID: 29746901
8. Carlisle A, Lieberman J. Clinical Management of Infant Anaphylaxis. Journal of Asthma and Allergy 2021. PMID: 34267527
9. Lieberman P, Simons FE. Anaphylaxis and cardiovascular disease: therapeutic dilemmas. Clinical and Experimental Allergy 2015. PMID: 25711241
10. Sheikh A u. a. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2007. PMID: 17620060
11. Choo KJ u. a. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22513951
12. Shaker MS u. a. Anaphylaxis: a 2020 practice parameter update, systematic review, and GRADE analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2020. PMID: 32001253
13. Liyanage CK u. a. Corticosteroids in management of anaphylaxis; a systematic review of evidence. European Annals of Allergy and Clinical Immunology 2017. PMID: 28884986
14. Pouessel G u. a. Management of Refractory Anaphylaxis: An Overview of Current Guidelines. Clinical and Experimental Allergy 2024. PMID: 38866583
15. Pouessel G u. a. Refractory Anaphylaxis: A New Entity for Severe Anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2023. PMID: 37172716
16. Lee S u. a. Time of Onset and Predictors of Biphasic Anaphylactic Reactions: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2015. PMID: 25680923
17. Kim TH u. a. Duration of Observation for Detecting a Biphasic Reaction in Anaphylaxis: A Meta-Analysis. International Archives of Allergy and Immunology 2019. PMID: 30763927
18. Dribin TE u. a. Who Needs Epinephrine? Anaphylaxis, Autoinjectors, and Parachutes. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2023. PMID: 36796511
19. Prince BT u. a. Underuse of epinephrine for the treatment of anaphylaxis: missed opportunities. Journal of Asthma and Allergy 2018. PMID: 29950873
20. Ensina LF u. a. Acute Urticaria and Anaphylaxis: Differences and Similarities in Clinical Management. Frontiers in Allergy 2022. PMID: 35958944
21. Littlejohns A, Savic L. Management and treatment of perioperative hypersensitivity. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2024. PMID: 38814699
22. Laguna JJ u. a. Practical Guidelines for Perioperative Hypersensitivity Reactions. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology 2018. PMID: 29411702
23. Simons FE, Schatz M. Anaphylaxis during pregnancy. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2012. PMID: 22871389
24. Sturm GJ u. a. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy 2018. PMID: 28748641
25. Järvinen KM, Celestin J. Anaphylaxis avoidance and management: educating patients and their caregivers. Journal of Asthma and Allergy 2014. PMID: 25031541