Hypernatriämie: Ursachen, Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Eine Hypernatriämie ist definiert als Plasma- oder Serumnatrium über 145 mmol/L und geht in der Regel mit Hypertonizität und intrazellulärer Dehydratation einher. Ursache ist fast immer ein Wassermangel im Verhältnis zum Natriumbestand des Körpers. Am häufigsten ist eine unzureichende Wasseraufnahme in Kombination mit gastrointestinalen, renalen oder insensiblen Verlusten. Seltener wird eine Hypernatriämie durch hypertone Natriumzufuhr verursacht. Besonders gefährdet sind ältere Menschen, Personen mit kognitiven oder neurologischen Beeinträchtigungen, Intensivpatienten sowie Patienten mit Diabetes insipidus ohne freien Zugang zu Wasser [1].

Das Vorgehen orientiert sich an fünf Fragen: Ist der Laborwert echt? Ist der Patient hämodynamisch instabil? Ist die Hypernatriämie akut oder chronisch? Ist der Patient hypo-, eu- oder hypervolämisch? Geht das Wasser renal oder extrarenal verloren? Urinvolumen und Urinosmolalität sind zentral. Eine Polyurie über 3 L pro Tag mit einer Urinosmolalität unter 300 mOsm/kg spricht für einen Diabetes insipidus. Eine hohe Urinosmolalität, meist über 800 mOsm/kg, spricht dagegen für eine adäquate renale Konzentrationsleistung und lenkt die Abklärung auf verminderte Aufnahme, extrarenale Wasserverluste oder Natriumüberschuss [1].

Im Schock wird zunächst eine balancierte Kristalloidlösung oder Natriumchlorid 9 mg/mL gegeben, bis der Kreislauf stabilisiert ist, unabhängig vom Natriumwert. Anschließend wird das Wasserdefizit bevorzugt enteral mit Wasser ausgeglichen, andernfalls intravenös mit Glukose 50 mg/mL. Bei chronischer Hypernatriämie oder unbekannter Dauer ist ein pragmatisches initiales Ziel, das Natrium in den ersten 24 Stunden um 6 bis 10 mmol/L und um höchstens etwa 10 bis 12 mmol/L pro Tag zu senken. Eine akute symptomatische Hypernatriämie nach Natriumbelastung kann rascher korrigiert werden. Die Evidenz für eine strikte Obergrenze der Korrekturgeschwindigkeit bei Erwachsenen ist schwach. Beobachtungsstudien zeigen keine überzeugenden neurologischen Schäden durch schnellere Korrektur, während eine ausbleibende oder sehr langsame Korrektur mit hoher Mortalität assoziiert ist [2,3,4].

Hintergrund und Epidemiologie

Die Hypernatriämie ist Ausdruck eines gestörten Wasserhaushalts und nicht primär eines absoluten Natriumüberschusses. Natrium ist das wichtigste effektive Osmol der Extrazellulärflüssigkeit. Steigt die Natriumkonzentration, verschiebt sich Wasser vom Intrazellulär- in den Extrazellulärraum, wodurch das Zellvolumen abnimmt. Das Gehirn ist gegenüber raschen Veränderungen besonders empfindlich.

Die Prävalenz bei stationär behandelten Erwachsenen wird meist mit 0,5 bis 5 Prozent angegeben. In der Notaufnahme ist das Krankheitsbild seltener, während je nach Definition, Patientenauswahl und Beobachtungszeitraum 2 bis 10 Prozent der Intensivpatienten betroffen sind [1]. Eine Metaanalyse von 14 Intensivstudien mit insgesamt 365 103 Patienten fand eine Hypernatriämie bei 6,9 Prozent. Die Mortalität betrug 32,7 Prozent bei Patienten mit Hypernatriämie gegenüber 11,9 Prozent bei den übrigen. Der Zusammenhang blieb nach Adjustierung bestehen, die Heterogenität zwischen den Studien war jedoch erheblich [5].

In zwei großen US-amerikanischen Intensivdatenbanken entwickelten 7 bzw. 9 Prozent nach der Aufnahme eine Hypernatriämie. Die Mortalität betrug 22 bzw. 42 Prozent bei Patienten mit auf der Intensivstation erworbener Hypernatriämie, gegenüber 6 bzw. 20 Prozent bei Patienten, die normonatriämisch blieben [6]. Die Hypernatriämie ist somit ein starker prognostischer Marker, Beobachtungsdaten können jedoch nicht klären, welcher Anteil des Risikos durch die Hypertonizität verursacht wird und welcher Grunderkrankung, Organversagen und unzureichende Flüssigkeitszufuhr widerspiegelt.

Auch leichte Natriumerhöhungen können prognostisch bedeutsam sein. In einer unselektierten Krankenhauskohorte wurde ein statistisch abgeleiteter Grenzwert über 142 mmol/L verwendet. Sowohl eine bei Aufnahme bestehende als auch eine im Krankenhaus erworbene Hypernatriämie war mit höherer Mortalität, längerer Verweildauer und einer höheren Wahrscheinlichkeit der Entlassung in eine Pflegeeinrichtung assoziiert. Die im Krankenhaus erworbene Hypernatriämie zeigte den stärksten Zusammenhang mit der Mortalität, adjustierte Odds Ratio 3,17 [7].

Eine im Krankenhaus erworbene Hypernatriämie ist häufig vermeidbar. In zwei niederländischen Intensivkohorten nahm die Häufigkeit der Hypernatriämie über einen Zeitraum von 21 Jahren zu, und der Großteil trat nach der Aufnahme auf. Mögliche Erklärungen waren natriumreichere Infusionslösungen, Diuretikatherapie und unzureichende Zufuhr freien Wassers [8].

Risikogruppen

Bei einer wachen Person mit intaktem Durstempfinden, funktionierenden Nieren und freiem Zugang zu Wasser entwickelt sich selten eine Hypernatriämie. Folgende Gruppen haben ein besonders hohes Risiko:

• ältere Menschen, insbesondere bei Demenz, Delir, Dysphagie oder eingeschränkter Mobilität
• bewusstlose, sedierte, intubierte oder mechanisch beatmete Patienten
• Patienten, die Durst nicht selbst äußern oder Wasser nicht erreichen können
• Patienten nach neurochirurgischen Eingriffen, Hypophysenchirurgie oder Schädel-Hirn-Trauma
• Patienten mit Fieber, Tachypnoe, Verbrennungen, Diarrhö oder hohen Stomaverlusten
• Patienten mit Hyperglykämie, osmotischer Diurese oder postobstruktiver Diurese
• Patienten unter Behandlung mit Lithium, Mannitol, Schleifendiuretika oder großen Mengen natriumhaltiger Flüssigkeit
• Patienten mit Sondenernährung mit hoher Protein- oder Elektrolytlast ohne ausreichende Wasserzufuhr
• Patienten mit eingeschränkter renaler Konzentrationsfähigkeit.

Bei älteren Menschen wirken vermindertes Durstempfinden, ein geringerer Anteil des Gesamtkörperwassers, eingeschränkte renale Konzentrationsfähigkeit und die Abhängigkeit von anderen bei der Flüssigkeitszufuhr zusammen. Klinische Zeichen der Dehydratation sind in dieser Gruppe zudem weniger zuverlässig [9].

Pathophysiologie und Ursachen

Normale Regulation des Wasserhaushalts

Die Plasmaosmolalität wird normalerweise durch Durst, Freisetzung von Arginin-Vasopressin und die Konzentrationsfähigkeit der Nieren in einem engen Bereich gehalten. Arginin-Vasopressin bindet an V2-Rezeptoren im Sammelrohr der Niere und steigert den Einbau von Aquaporin-2-Kanälen in die apikale Zellmembran. Dadurch kann Wasser entlang des medullären osmotischen Gradienten rückresorbiert werden.

Eine Hypernatriämie stimuliert normalerweise sowohl den Durst als auch eine maximale Arginin-Vasopressin-Freisetzung. Eine anhaltende Hypernatriämie setzt daher in der Regel ein vermindertes Durstempfinden, einen eingeschränkten Zugang zu Wasser oder so große Wasserverluste voraus, dass die Aufnahme nicht ausreicht.

Bei akuter Hypernatriämie schrumpfen die Hirnzellen. Innerhalb von ein bis zwei Tagen passen sie sich durch Aufnahme und Bildung intrazellulärer Osmolyte an. Diese Adaptation mildert die Symptome, birgt aber theoretisch das Risiko eines Hirnödems, wenn eine chronische Hypernatriämie sehr rasch korrigiert wird. Die klinische Datenlage zu solchen Schäden bei Erwachsenen ist jedoch begrenzt und stammt überwiegend aus pädiatrischen Erfahrungen [1].

Ätiologische Einteilung

Wasserverlust

Die meisten Patienten haben sowohl Wasser als auch Elektrolyte verloren, jedoch relativ mehr Wasser. Ein extrarenaler Verlust führt normalerweise zu einer adäquaten renalen Reaktion mit geringen Mengen konzentrierten Urins.

Bei osmotischer Diurese hält eine nicht resorbierbare Substanz Wasser im Tubulus zurück. Der Urin ist dann nicht zwangsläufig verdünnt, obwohl die Niere einen Nettoverlust an elektrolytfreiem Wasser verursacht. Die Hyperglykämie hat einen doppelten Effekt. Die akute Wasserverschiebung aus den Zellen senkt das gemessene Natrium, während die nachfolgende Glukosurie und osmotische Diurese ein großes Wasserdefizit und schließlich eine Hypernatriämie verursachen können [10]. Eine harnstoffbedingte osmotische Diurese kann bei Katabolismus, hoher Proteinzufuhr, gastrointestinaler Blutung oder nach Besserung der Nierenfunktion auftreten.

Diabetes insipidus

Der zentrale Diabetes insipidus beruht auf einer unzureichenden Synthese oder Freisetzung von Arginin-Vasopressin. Der nephrogene Diabetes insipidus beruht auf einem verminderten renalen Ansprechen trotz normaler oder erhöhter Hormonspiegel. Beide führen zu einer hypotonen Polyurie. Eine Hypernatriämie entsteht vor allem dann, wenn Durst oder Zugang zu Wasser versagen [11].

Ein zentraler Diabetes insipidus kann nach hypophysennahen Eingriffen, Schädel-Hirn-Trauma, Hypophysen- oder Hypothalamustumor, Metastase, Autoimmunhypophysitis, granulomatöser Erkrankung oder Infektion auftreten. Ein nephrogener Diabetes insipidus wird bei Erwachsenen häufig durch Lithium, Hyperkalzämie, Hypokaliämie oder tubulointerstitielle Nierenerkrankung verursacht. Angeborene Formen beruhen meist auf Varianten in AVPR2 oder AQP2 [12].

Natriumüberschuss

Eine Hypernatriämie infolge Natriumzufuhr ist deutlich seltener als ein Wassermangel. An diesen Mechanismus ist bei rasch steigendem Natrium nach hypertoner Natriumchloridlösung, Natriumbicarbonat, dialysebedingtem Fehler oder hoher Salzaufnahme zu denken. Die Patienten können hypervolämisch mit Ödemen oder Lungenstauung sein, eine akute Natriumbelastung kann jedoch eine schwere Hypertonizität verursachen, bevor deutliche Ödeme entstehen.

Klinisches Bild

Die Symptome werden durch Natriumwert, Anstiegsgeschwindigkeit, Alter und Grunderkrankung bestimmt. Durst ist ein frühes Symptom bei wachen Patienten. Ältere und neurologisch erkrankte Patienten können eine schwache oder fehlende Durstreaktion haben.

Häufige Manifestationen sind:

• Durst und trockene Schleimhäute
• Schwäche, Müdigkeit und Reizbarkeit
• Unruhe, Hyperreflexie und Muskelzuckungen
• Verwirrtheit, Delir und Bewusstseinsminderung
• Ataxie und neuromuskuläre Schwäche
• Krampfanfälle und Koma bei schwerer oder rasch entstandener Hypernatriämie
• Polyurie und Polydipsie bei Diabetes insipidus oder osmotischer Diurese
• Hypotonie, Tachykardie und Oligurie bei ausgeprägter Hypovolämie.

Neurologische Symptome sind unspezifisch. Bei vielen Patienten sind Infektion, Schlaganfall, Intoxikation, Hyperglykämie, Nierenversagen oder anderes Organversagen eine begleitende oder alternative Erklärung.

Eine Hypernatriämie über 160 mmol/L war in älteren Studien mit sehr hoher Mortalität assoziiert, der Wert allein sollte jedoch nicht über Versorgungsstufe oder Prognose entscheiden. Ein rascher Anstieg und neurologische Symptome sind mindestens ebenso wichtig.

Abklärung und Diagnostik

Initiale Beurteilung

Sofort beurteilen:

1. Atemweg, Atmung und Kreislauf
2. Bewusstseinslage, fokale Neurologie und Krampfanfälle
3. Zeichen von Hypovolämie, Schock, Lungenödem oder peripheren Ödemen
4. aktuellen und früheren Natriumwert, wodurch sich der Zustand zeitlich einordnen lässt
5. Flüssigkeitsaufnahme, Urinvolumen und dokumentierte Verluste.

Eine akute Hypernatriämie ist in der Regel als dokumentierte Dauer von höchstens 48 Stunden definiert. Fehlen frühere Werte, ist der Zustand als chronisch oder von unbekannter Dauer anzusehen.

Anamnese und Durchsicht der Krankenakte

Zu erfragen sind:

• Durst, Polydipsie, Polyurie und Nykturie
• Diarrhö, Erbrechen, Stoma, Fistel oder Drainage
• Fieber, Tachypnoe, Schwitzen oder Verbrennung
• verminderte Aufnahme, Nahrungskarenz, Dysphagie oder Ernährungsprobleme
• kognitive Beeinträchtigung und praktischer Zugang zu Getränken
• Diabetes mellitus und aktuelle Hyperglykämie
• Nierenerkrankung, Harnverhalt oder kürzlich entlastete Obstruktion
• Hypophysenchirurgie, Neurochirurgie, Schädel-Hirn-Trauma oder intrazerebrale Erkrankung
• Lithium, Diuretika, Mannitol, Lactulose, SGLT-2-Hemmer und Natriumbicarbonat
• Sondenernährung, parenterale Ernährung und der Natriumgehalt sämtlicher intravenöser Flüssigkeiten.

Bilanzbogen und Gewichtsverlauf überprüfen. Eine tatsächliche Urinmessung ist wertvoller als die Angabe, der Patient „uriniere viel“. Eine Polyurie ist bei Erwachsenen meist definiert als mehr als 3 L pro Tag oder mehr als 40 bis 50 mL/kg pro Tag [13].

Basislabor

In der Regel bestimmen:

• Natrium, Kalium, Chlorid und Bicarbonat
• Kreatinin, Harnstoff und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
• Glukose
• Kalzium, möglichst albuminkorrigiert oder ionisiert
• gemessene Plasmaosmolalität
• Urinosmolalität
• Urinnatrium und Urinkalium
• Urinvolumen, bei schwerem Krankheitsbild möglichst stündliche Diurese
• Blutbild und je nach Klinik relevante Infektionsparameter.

Eine Blutgasanalyse ermöglicht eine rasche Natriumbestimmung mit direkter ionenselektiver Elektrode. Sie ist besonders nützlich, wenn der Laborwert nicht zur Klinik passt.

Bestätigen, dass die Hypernatriämie echt ist

Eine Pseudohypernatriämie kann auftreten, wenn Natrium bei Patienten mit sehr niedrigem Lipid- oder Proteingehalt mit indirekter ionenselektiver Elektrode gemessen wird. Bei unerwartetem Natriumwert oder ausgeprägter Hypoproteinämie mit gemessener Plasmaosmolalität oder direkter ionenselektiver Messung, beispielsweise per Blutgasanalyse, bestätigen [1].

Die effektive Plasmaosmolalität, die Tonizität, lässt sich abschätzen als:

Effektive Osmolalität in mOsm/kg = 2 × P-Natrium + P-Glukose in mmol/L

Harnstoff wird nicht einbezogen, da er Zellmembranen relativ frei passiert und daher kein effektives Osmol ist.

Natrium für Hyperglykämie korrigieren

Hyperglykämie zieht Wasser in den Extrazellulärraum und senkt das gemessene Natrium. Eine gängige Schätzung ist, dass das Natrium um etwa 1,6 bis 2,4 mmol/L für jeweils 5,6 mmol/L steigt, um die die Glukose 5,6 mmol/L übersteigt:

Glukosekorrigiertes Natrium = gemessenes Natrium + 1,6 bis 2,4 × ((P-Glukose − 5,6) / 5,6)

Die Formel ist eine Näherung. Bei sehr ausgeprägter Hyperglykämie müssen Natrium, Glukose, Osmolalität und Flüssigkeitsbilanz unter Therapie engmaschig kontrolliert werden. Ein bereits erhöhtes gemessenes Natrium bei Hyperglykämie zeigt ein sehr großes Wasserdefizit an [10].

Volumenstatus bestimmen

Der Volumenstatus ist bei älteren Menschen, Patienten mit Herzinsuffizienz und Intensivpatienten schwer zu beurteilen. Anamnese, Gewicht, kumulative Flüssigkeitsbilanz, Hämodynamik, Urinproduktion und Laborverlauf sind gemeinsam zu bewerten.

Urinvolumen und Urinosmolalität interpretieren

Die Gesamtausscheidung an Osmolen lässt sich berechnen:

Osmolausscheidung pro Tag = U-Osmolalität × Urinvolumen in L pro Tag

Werte über etwa 750 bis 1 000 mOsm pro Tag sprechen für eine osmotische Diurese [1]. Bei osmotischer Polyurie kann die U-Osmolalität also hoch sein, während der Patient gleichzeitig elektrolytfreies Wasser verliert [14].

Ein Urinnatrium unter 20 mmol/L spricht für ein vermindertes effektives zirkulierendes Volumen, höhere Werte schließen eine Hypovolämie jedoch bei Diuretika, osmotischer Diurese, postobstruktiver Diurese oder Tubulusschädigung nicht aus.

Elektrolytfreier Wasserverlust über den Urin

Die elektrolytfreie Wasserausscheidung lässt sich abschätzen mit:

Elektrolytfreie Wasser-Clearance = Urinvolumen × [1 − (U-Na + U-K) / P-Na]

Ein deutlich positiver Wert bedeutet einen renalen Wasserverlust im Verhältnis zu Natrium und Kalium. Die Berechnung kann bei Diabetes insipidus, Schleifendiuretika und osmotischer Diurese didaktisch hilfreich sein, sollte aber wiederholte Messungen von Natrium, Urinvolumen und klinischem Ansprechen nicht ersetzen.

Abklärung bei Verdacht auf Diabetes insipidus

Bei einem bereits hypernatriämischen Patienten mit hypotoner Polyurie ist kein Durstversuch erforderlich, um eine unzureichende Urinkonzentration nachzuweisen. Desmopressin kann unter kontrollierten Bedingungen diagnostisch eingesetzt werden:

• ein Anstieg der U-Osmolalität um mindestens etwa 50 Prozent spricht für einen kompletten zentralen Diabetes insipidus
• ein geringer oder fehlender Anstieg spricht für einen nephrogenen Diabetes insipidus
• ein intermediäres Ansprechen kann bei partiellen Formen und langjähriger primärer Polydipsie auftreten.

Ein Durstversuch darf bei einem hypernatriämischen oder dehydrierten Patienten nicht unkritisch durchgeführt werden. Er gehört in die geplante fachärztliche Abklärung einer stabilen hypotonen Polyurie.

Copeptin ist ein stabiler Marker der Arginin-Vasopressin-Sekretion. Ein hohes basales Copeptin spricht für einen nephrogenen Diabetes insipidus. Bei schwieriger Abgrenzung zwischen partiellem zentralem Diabetes insipidus und primärer Polydipsie liefert die Stimulation mit hypertoner Kochsalzlösung und Copeptinmessung eine höhere diagnostische Genauigkeit als der traditionelle Durstversuch, erfordert jedoch erfahrenes Personal und engmaschige Natriumkontrollen [15,16].

Bei gesichertem zentralem Diabetes insipidus sollten die übrigen hypophysären Hormonachsen beurteilt und eine MRT von Hypothalamus und Hypophyse erwogen werden. Eine Nebennierenrindeninsuffizienz kann einen Diabetes insipidus maskieren, der erst nach Beginn einer Glukokortikoidtherapie manifest wird [11].

flowchart TD
A["Bestätigte Hypernatriämie<br>über 145 mmol/L"] --> B["Kreislauf, Neurologie<br>und Dauer beurteilen"]
B -->|"Schock oder Hypotonie"| C["Isotone Kristalloide geben,<br>bis Perfusion wiederhergestellt"]
B -->|"Hämodynamisch stabil"| D["Volumenstatus beurteilen<br>und Urin messen"]
C --> D
D --> E["Urinvolumen,<br>U-Osmolalität, U-Na und U-K messen"]
E -->|"U-Osmolalität über 800"| F["Nach verminderter Aufnahme,<br>extrarenalem Verlust oder Natriumüberschuss suchen"]
E -->|"U-Osmolalität 300 bis 800"| G["Nach osmotischer Diurese<br>oder partiellem Diabetes insipidus suchen"]
E -->|"U-Osmolalität unter 300<br>mit Polyurie"| H["Diabetes insipidus vermuten<br>und Ansprechen auf Desmopressin prüfen"]
F --> I["Wasserdefizit berechnen<br>und laufende Verluste ersetzen"]
G --> I
H --> I
I --> J["Natrium, Glukose,<br>Urin und Flüssigkeitsbilanz engmaschig kontrollieren"]

Differenzialdiagnosen

Die Differenzialdiagnose betrifft einerseits falsch oder sekundär veränderte Natriumwerte, andererseits andere Ursachen neurologischer Symptome oder einer Polyurie.

Therapie

Therapieprinzipien

Gleichzeitig behandeln:

1. Kreislaufversagen
2. Hypertonizität und Wasserdefizit
3. laufende Verluste
4. auslösende Ursache
5. begleitende Störungen von Kalium, Kalzium und Glukose.

Angeordnete Korrekturgeschwindigkeit, Art und Volumen der Flüssigkeit, Kontrollintervalle und Vorgehen, falls sich das Natrium nicht wie geplant verändert, dokumentieren.

Kreislaufstabilisierung

Bei Schock oder ausgeprägter Hypovolämie hat die Organperfusion Vorrang. Balancierte Kristalloidlösung oder Natriumchlorid 9 mg/mL geben, bis der Kreislauf stabilisiert ist. Isotone Flüssigkeit senkt das Natrium nicht effektiv und sollte nicht länger eingesetzt werden, als zur Wiederherstellung der Perfusion erforderlich ist.

Sobald sich Blutdruck und Perfusion gebessert haben, wird auf Flüssigkeit mit höherem Anteil an freiem Wasser umgestellt. Bei begleitender Hypokaliämie muss Kalium gegebenenfalls separat zugeführt werden. Zugesetztes Natrium und Kalium vermindern den Gehalt der Lösung an elektrolytfreiem Wasser.

Wasserdefizit berechnen

Wasserdefizit in L = Gesamtkörperwasser × (aktuelles P-Na / angestrebtes P-Na − 1)

Praktische Schätzungen des Gesamtkörperwassers:

• jüngerer erwachsener Mann: etwa 0,6 × Körpergewicht
• jüngere erwachsene Frau: etwa 0,5 × Körpergewicht
• älterer Mann: etwa 0,5 × Körpergewicht
• ältere Frau: etwa 0,45 × Körpergewicht
• bei ausgeprägter Dehydratation oder sehr geringer Muskelmasse können 0,5 bzw. 0,4 angemessener sein.

Beispiel: Eine ältere Frau mit 60 kg Körpergewicht und einem Natrium von 166 mmol/L hat bei einem Gesamtkörperwasseranteil von 0,45 und einem Zielnatrium von 140 mmol/L:

27 × (166 / 140 − 1) = etwa 5,0 L

Dies ist lediglich das bereits entstandene Defizit. Hinzu kommen laufende renale, gastrointestinale und insensible Verluste. Gleichzeitig sind enterales Wasser, Flüssigkeit aus Medikamentengaben und übrige Infusionen zu berücksichtigen.

Es ist oft praktikabel, zunächst die Wassermenge zu berechnen, die für die angestrebte Senkung in den nächsten 24 Stunden benötigt wird, und nicht den gesamten Weg bis 140 mmol/L. Auf die Berechnung müssen stets engmaschige Natriumkontrollen folgen. Die Formel nach Adrogué und Madias kann die Veränderung nach einem Liter Infusionslösung abschätzen, ihre Genauigkeit wird jedoch durch veränderte Urinproduktion, laufende Verluste und eingeschränkte Nierenfunktion beeinträchtigt [17].

Wahl der Flüssigkeit

Glukose 50 mg/mL kann eine Hyperglykämie und damit eine zusätzliche osmotische Diurese verursachen. Glukose kontrollieren und bei klinischer Indikation Insulin geben. Enterales Wasser kann bei hoher Glukoselast vorteilhaft sein, ist aber bei Erbrechen, Ileus oder eingeschränkter gastrointestinaler Resorption weniger vorhersehbar.

Korrekturgeschwindigkeit

Akute Hypernatriämie

Bei dokumentiert akutem Beginn innerhalb von höchstens 48 Stunden, insbesondere nach Natriumbelastung und bei neurologischen Symptomen, kann das Natrium in den ersten 6 bis 8 Stunden um etwa 1 bis 2 mmol/L pro Stunde gesenkt werden, mit dem Ziel, sich innerhalb von 24 Stunden 145 mmol/L anzunähern [1]. Dies erfordert eine intensive Überwachung.

Chronische oder unbekannte Dauer

Die traditionelle Empfehlung lautet höchstens 0,5 mmol/L pro Stunde und höchstens 10 bis 12 mmol/L pro Tag. Ein praktisches initiales Ziel sind häufig 6 bis 10 mmol/L in den ersten 24 Stunden, danach eine weiterhin kontrollierte Korrektur über etwa 48 bis 72 Stunden.

Die Evidenz bei Erwachsenen ist jedoch unsicher. In einer Intensivkohorte mit 449 Patienten mit Natrium über 155 mmol/L zeigte sich bei einer Korrektur über 0,5 mmol/L pro Stunde keine höhere Mortalität oder neurologische Komplikationsrate. Die Durchsicht der Krankenakten ergab keinen Fall eines durch rasche Korrektur verursachten Hirnödems [2]. In einer späteren Kohorte mit 4 265 Erwachsenen mit Natrium von mindestens 155 mmol/L war eine schnellere Korrektur mit niedrigerer 30-Tage-Mortalität und kürzerer Verweildauer assoziiert, ohne dass neurologische Schäden festgestellt wurden [3].

Eine systematische Übersichtsarbeit mit 12 Beobachtungsstudien fand aufgrund großer Heterogenität keinen gesicherten Unterschied der Gesamtmortalität zwischen schneller und langsamer Korrektur. Eine schnellere Korrektur war in Subgruppen mit schwerer Hypernatriämie, bei Aufnahme bestehender Hypernatriämie und rascher Korrektur in den ersten 24 Stunden mit niedrigerer Mortalität assoziiert. Bei einer Geschwindigkeit unter 1 mmol/L pro Stunde wurden keine schweren neurologischen Komplikationen berichtet [4]. Die Ergebnisse zeigen Assoziationen, keinen Therapieeffekt, und rechtfertigen keine unkontrollierte Korrektur.

Gleichzeitig sollte eine Unterbehandlung vermieden werden. In einer Kohorte mit 131 Patienten mit Natrium von mindestens 155 mmol/L war eine Korrekturgeschwindigkeit unter 0,25 mmol/L pro Stunde mit erhöhter 30-Tage-Mortalität assoziiert. Nur 27 Prozent erreichten eine Korrektur innerhalb von 72 Stunden [18].

Fällt das Natrium bei einem Erwachsenen versehentlich schneller als geplant, wird eine erneute Induktion der Hypernatriämie in der Regel nicht empfohlen. Stattdessen die Zufuhr freien Wassers beenden oder reduzieren, das Natrium erneut kontrollieren und eine neurologische Beurteilung vornehmen.

Überwachung

Bei schwerer Hypernatriämie, aktiver intravenöser Therapie, Diabetes insipidus oder sich rasch ändernder Urinproduktion:

• Natrium initial alle zwei bis vier Stunden kontrollieren
• Glukose und Kalium im gleichen Intervall kontrollieren, wenn Glukoseinfusion oder Insulin gegeben wird
• stündliche Diurese erfassen
• sämtliche enterale und parenterale Zufuhr dokumentieren
• neurologischen Status und Vitalparameter überwachen
• den Patienten täglich wiegen, auf der Intensivstation mitunter häufiger
• die Infusionsrate nach jedem neuen Natriumwert neu bewerten.

Bei stabiler leichter Hypernatriämie können längere Intervalle gewählt werden. Eine Kontrolle erst am Folgetag ist ungeeignet, wenn große Mengen freien Wassers gegeben werden oder die Urinproduktion hoch und schwankend ist.

Sinkt das Natrium nicht wie erwartet, prüfen:

• ob die angeordnete Flüssigkeit tatsächlich gegeben wurde
• anhaltende Diarrhö, Stomaverluste, Fieber oder Tachypnoe
• neu aufgetretene Polyurie
• Hyperglykämie und Glukosurie
• Medikamente und Natriumzufuhr
• falsch geschätzten Gesamtkörperwasseranteil
• Nierenversagen oder Volumenüberladung.

Ursachenspezifische Therapie

Zentraler Diabetes insipidus

Wasserersatz sicherstellen und Desmopressin geben. Die Akutdosierung muss nach Urinvolumen, Natrium und Applikationsform individualisiert werden. Eine zu früh wiederholte Gabe kann Wasserretention und Hyponatriämie verursachen, insbesondere wenn gleichzeitig große Mengen hypotoner Flüssigkeit zugeführt werden.

Nephrogener Diabetes insipidus

Auslösenden Faktor beheben:

• Lithium absetzen, sofern die psychiatrische und medizinische Beurteilung dies zulässt
• Hyperkalzämie und Hypokaliämie korrigieren
• die Natrium- und bei Bedarf Proteinlast der Ernährung reduzieren
• freien Zugang zu Wasser sicherstellen
• ein Thiazid erwägen, insbesondere bei chronischer Polyurie
• Amilorid bei lithiuminduzierter Erkrankung erwägen.

Thiazide und Amilorid vermindern paradoxerweise das Urinvolumen durch eine leichte extrazelluläre Volumenkontraktion und eine gesteigerte proximale Rückresorption. Amilorid vermindert zudem die Lithiumaufnahme über epitheliale Natriumkanäle. NSAR, vor allem Indometacin, können das Urinvolumen senken, bergen jedoch das Risiko einer akuten Nierenschädigung, gastrointestinaler Blutungen und Flüssigkeitsretention. Diese Therapie sollte ausgewählten Fällen in Absprache mit einem Spezialisten vorbehalten bleiben [19]. Die Evidenz für eine medikamentöse Therapie des nephrogenen Diabetes insipidus beruht überwiegend auf kleinen Studien und klinischer Erfahrung [20].

Arzneimitteldosierungen

Verfügbare Desmopressin-Zubereitungen und zugelassene Dosisbereiche können von der internationalen Literatur abweichen. Vor der Verordnung die aktuelle schwedische Produktinformation und lokale Standards prüfen. Dosierungen bei akutem postoperativem Diabetes insipidus sollten gemeinsam mit einem Endokrinologen oder einem neurochirurgisch erfahrenen Team festgelegt werden.

Osmotische Diurese

Hyperglykämie behandeln, Mannitol absetzen, sofern die Indikation nicht mehr besteht, eine Harnwegsobstruktion entlasten und unnötige Harnstofflast reduzieren. Sowohl bereits eingetretene als auch laufende Verluste ersetzen. Bei glukosebedingter osmotischer Diurese steigt das Natrium häufig, wenn die Glukose sinkt, da Wasser in den Intrazellulärraum zurückkehrt. Daher die effektive Osmolalität und das korrigierte Natrium verfolgen, nicht allein den gemessenen Natriumwert [10,14].

Hypervolämische Hypernatriämie

Natriumzufuhr beenden, freies Wasser als Glukose 50 mg/mL geben und die Natriumausscheidung mit einem Schleifendiuretikum steigern. Bei fortgeschrittenem Nierenversagen, schwerer Lungenstauung oder extremer Hypernatriämie kann eine Dialyse erforderlich sein. Das Natrium im Dialysat bzw. in der Substitutionslösung muss angepasst werden, um eine unkontrollierte Veränderung zu vermeiden.

Kochsalzintoxikation oder massive Natriumbelastung

Das Krankheitsbild erfordert Intensivbehandlung, engmaschige Natriummessungen und häufig eine frühzeitige Kontaktaufnahme mit einem Nephrologen und dem schwedischen Giftinformationszentrum. Da die Hypernatriämie akut ist, kann eine schnellere Korrektur gerechtfertigt sein. Bei gleichzeitiger Volumenüberladung können Schleifendiuretika und Dialyse erforderlich sein.

Nachsorge und Prognose

Den Patienten weiter betreuen, bis das Natrium stabil im oder nahe dem Referenzbereich liegt, die Ursache behandelt ist und ein sicheres Konzept für die Flüssigkeitszufuhr besteht. Ein einzelner normalisierter Wert genügt nicht, wenn Polyurie, Fieber, Diarrhö oder eingeschränkter Zugang zu Wasser fortbestehen.

Vor der Entlassung sollte Folgendes geklärt sein:

• wahrscheinliche Ursache und auslösende Faktoren
• Bedarf an Hilfe beim Trinken, Schluckdiagnostik oder Ernährungsplan
• etwaige Änderung von Diuretika, Lithium oder Sondenernährung
• Plan für Laborkontrollen und Gewichtsverlauf
• Behandlungsplan bei Fieber, Diarrhö, Nahrungskarenz oder anderen Situationen mit verminderter Wasseraufnahme
• Nachsorge beim Endokrinologen oder Nephrologen bei Diabetes insipidus.

Bei zentralem Diabetes insipidus ist eine Schulung erforderlich, dass Desmopressin ohne angepasste Flüssigkeitsaufnahme eine Hyponatriämie verursachen kann. Patienten mit Adipsie benötigen häufig eine feste tägliche Trinkmengenverordnung, regelmäßiges Wiegen und engmaschige Natriumkontrollen. Bei idiopathischem zentralem Diabetes insipidus ist eine fortgesetzte Nachsorge erforderlich, da eine hypothalamische oder hypophysäre Läsion erst später sichtbar werden kann [16].

Der angeborene nephrogene Diabetes insipidus erfordert lebenslang freien Zugang zu Wasser, Kontrollen von Natrium und Nierenfunktion sowie Untersuchungen der Harnwege bei langfristig großen Urinvolumina [12]. Beim erworbenen nephrogenen Diabetes insipidus kann der Konzentrationsdefekt nach Absetzen von Lithium fortbestehen.

Die Prognose wird stark von Grunderkrankung, Alter, Nierenfunktion und Pflegebedürftigkeit beeinflusst. Eine Hypernatriämie bei älteren Menschen ist häufig ein Marker schwerer Erkrankung und einer eingeschränkten Fähigkeit, den grundlegenden Flüssigkeitsbedarf zu decken [21]. Bei Intensivpatienten sollte eine neu aufgetretene Hypernatriämie als potenziell vermeidbares Versorgungsproblem betrachtet werden. Eine tägliche Überprüfung von Natriumverlauf, Flüssigkeitsbilanz, Diurese, Sondenernährung und gesamter Natriumzufuhr ist wichtig.

Bei Patienten mit zerebrovaskulärer Erkrankung ist eine im Krankenhaus erworbene Hypernatriämie mit hoher Mortalität assoziiert. Eine Kohortenstudie fand einen deutlichen Anstieg der Mortalität, wenn das maximale Natrium etwa 147 mmol/L überschritt, auch wenn Kausalität und optimaler Zielwert aus Beobachtungsdaten nicht abgeleitet werden können [22]. Eine gezielte Hypernatriämie im Rahmen der Behandlung eines erhöhten intrakraniellen Drucks sollte daher einem gesonderten neurointensivmedizinischen Protokoll folgen und nicht als harmlos angesehen werden.

Bei Patienten in der letzten Lebensphase ist die Behandlungsintensität an die Therapieziele anzupassen. Intravenöse Flüssigkeit und wiederholte Blutentnahmen können unangemessen sein, wenn die Hypernatriämie Teil eines irreversiblen Sterbeprozesses ist und die Behandlung voraussichtlich weder Symptome noch Funktion verbessert [9].

Quellen

1. Yun G, Baek SH, Kim S. Evaluation and management of hypernatremia in adults: clinical perspectives. Korean J Intern Med 2023. PMID: 36578134
2. Chauhan K, Pattharanitima P, Patel N et al. Rate of Correction of Hypernatremia and Health Outcomes in Critically Ill Patients. Clin J Am Soc Nephrol 2019. PMID: 30948456
3. Feigin E, Feigin L, Ingbir M et al. Rate of Correction and All-Cause Mortality in Patients With Severe Hypernatremia. JAMA Netw Open 2023. PMID: 37768662
4. Kitisin N, Raykateeraroj N, Hikasa Y et al. Systematic review and meta-analysis of the treatment of hypernatremia in adult hospitalized patients: impact on mortality, morbidity, and treatment-related side effects. J Crit Care 2025. PMID: 39765195
5. Sun T, Wu Q, Kan Q et al. The influence of hypernatremia on mortality in intensive care unit patients: a meta-analysis. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2014. PMID: 24709493
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