Hyponatriämie: Kurzübersicht zu Abklärung und Korrektur

Klinische Grundregel

Zwei Fragen entscheiden über das initiale Vorgehen:

1. Hat der Patient schwere neurologische Symptome, die auf die Hyponatriämie zurückgehen können?
2. Ist die Hyponatriämie akut oder chronisch?

Schwere Symptome erfordern eine sofortige Behandlung mit hypertoner Kochsalzlösung, unabhängig davon, ob die Hyponatriämie akut oder chronisch ist. Ziel ist es, das Hirnödem rasch zu beheben, nicht das Plasmanatrium zu normalisieren. Eine chronische oder symptomarme Hyponatriämie ist kontrolliert zu korrigieren, da ein zu rascher Anstieg ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom verursachen kann [1,2].

Die Hyponatriämie ist in erster Linie eine Störung des Wasserhaushalts. Das Plasmanatrium spiegelt das Verhältnis zwischen dem austauschbaren Natrium und Kalium des Körpers und dem gesamten Körperwasser wider. Bei der hypotonen Hyponatriämie ist die Wassermenge im Verhältnis zur Menge gelöster Kationen zu groß [3].

Die ersten fünf Minuten

1. Atemweg, Atmung und Kreislauf beurteilen.
2. Neurologische Symptome beurteilen und gleichzeitig andere akute Ursachen ausschließen, beispielsweise Hypoglykämie, Intoxikation, Schlaganfall, Meningitis und einen postiktalen Zustand.
3. Ein erneutes Plasmanatrium bestimmen, wenn das Ergebnis unerwartet ist oder nicht zur Klinik passt.
4. Nach Möglichkeit Plasmaosmolalität, Urinosmolalität und Urinnatrium vor Behandlungsbeginn abnehmen.
5. Bei schweren Symptomen: hypertone Kochsalzlösung sofort geben. Weder die vollständige Ursachenabklärung noch die Bildgebung abwarten.
6. Startzeit, Ausgangswert des Plasmanatriums, Zielwert für die ersten Stunden und die höchstzulässige Korrektur über 24 und 48 Stunden dokumentieren.
7. Flüssigkeitsbilanz und Stundendiurese beginnen. Eine plötzliche Polyurie ist ein Warnzeichen für eine bevorstehende Überkorrektur.

Graduierung

Eine Hyponatriämie ist definiert als ein Plasmanatrium unter 135 mmol/l. Der biochemische Schweregrad allein sagt nichts darüber, wie akut der Zustand ist. Ein Patient mit einem chronischen Plasmanatrium von 112 mmol/l kann relativ unbeeinträchtigt sein, während ein rascher Abfall von 140 auf 125 mmol/l ausgeprägte Symptome verursachen kann [4].

Das Gehirn passt sich an eine länger bestehende Hypotonizität an, indem es Elektrolyte und organische Osmolyte abgibt. Die Anpassung verringert das Hirnödem, macht das Gehirn aber empfindlich für einen raschen Anstieg der extrazellulären Tonizität. Das erklärt, warum die akute Hyponatriämie vor allem das Risiko eines Hirnödems birgt, während die rasche Korrektur einer chronischen Hyponatriämie das Risiko einer Demyelinisierung birgt [5].

Die Symptomschwere steuert die Akutbehandlung

Schwere Symptome

Die folgenden Symptome sprechen für eine hyponatriäme Enzephalopathie und begründen eine sofortige Behandlung, wenn keine andere offensichtliche Erklärung vorliegt:

• Krampfanfälle
• Tiefe Bewusstseinsminderung
• Koma
• Ausgeprägte Somnolenz, beispielsweise eine Glasgow Coma Scale unter 8
• Erbrechen zusammen mit deutlicher neurologischer Beeinträchtigung
• Atemversagen oder Atemstillstand
• Klinische Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks oder einer drohenden Einklemmung

Mittelschwere Symptome

• Neu aufgetretene Verwirrtheit
• Ausgeprägter Kopfschmerz
• Anhaltende Übelkeit
• Mäßige Bewusstseinsminderung
• Ausgeprägte Gangunsicherheit

Die Spezifität der Symptome ist begrenzt. Bei einem Patienten mit mittelschweren Symptomen muss die Ärztin oder der Arzt abschätzen, wie wahrscheinlich es ist, dass die Symptome tatsächlich durch die Hyponatriämie verursacht werden. Bei schweren Symptomen und ausgeprägter hypotoner Hyponatriämie darf die Behandlung dagegen nicht verzögert werden [1,3].

Schwere Symptome: sofort behandeln

Hypertone Kochsalzlösung

Hypertone NaCl-Lösung 30 mg/ml (3 Prozent), 100 ml intravenös über etwa 10 bis 20 Minuten geben. Plasmanatrium und klinisches Ansprechen kontrollieren. Der Bolus kann wiederholt werden, üblicherweise bis zu insgesamt drei Bolusgaben, wenn schwere Symptome fortbestehen und der initiale Anstieg unzureichend ist [3,6].

Europäische Protokolle haben auch 150 ml pro Bolus verwendet, während amerikanische und mehrere neuere Übersichtsarbeiten 100 ml verwenden. Eine Gewichtsanpassung mit etwa 2 ml/kg kann bei Patienten mit sehr niedrigem Körpergewicht erwogen werden. In erster Linie dem lokal festgelegten Standard folgen, den Unterschied zwischen 100 und 150 ml aber nicht die lebensrettende Behandlung verzögern lassen [1,6].

Ziele in den ersten Stunden

• Einen Anstieg des Plasmanatriums um 4 bis 6 mmol/l anstreben.
• Bei anhaltenden Krampfanfällen oder drohender Einklemmung ist ein initialer Anstieg um etwa 2 bis 4 mmol/l so rasch wie praktisch möglich erforderlich.
• Wiederholte Bolusgaben abbrechen, sobald sich die schweren Symptome gebessert haben oder das Plasmanatrium um etwa 5 mmol/l gestiegen ist.
• Danach mit der ursachengerichteten Behandlung und einer kontrollierten Korrektur fortfahren.

Ein Anstieg um 4 bis 6 mmol/l reicht in der Regel aus, um Hirnödem und intrakraniellen Druck deutlich zu vermindern. Im selben Behandlungsabschnitt bis zu einem normalen Plasmanatrium weiterzugehen, bringt keinen etablierten zusätzlichen akuten Nutzen und erhöht das Risiko einer Überkorrektur [5,7].

In der SALSA-Studie mit 178 Patienten führte die intermittierende Bolusbehandlung nicht häufiger zu einer Überkorrektur als die kontinuierliche Infusion. Die Bolusbehandlung erreichte häufiger den erwünschten frühen Anstieg und erforderte seltener ein aktives Wiederabsenken des Plasmanatriums [6]. Eine spätere Metaanalyse fand keinen sicheren Unterschied zwischen Bolus und kontinuierlicher Infusion hinsichtlich Überkorrektur, osmotischem Demyelinisierungssyndrom oder Sterblichkeit, die Datengrundlage war jedoch klein [7]. Der Bolus ist praktikabel und mit den aktuellen Leitlinien vereinbar.

Überwachung

Der Patient ist in einem Umfeld zu versorgen, in dem wiederholte Laborkontrollen und eine unmittelbare Anpassung der Behandlung möglich sind, häufig auf einer Intensivstation oder einer entsprechenden Überwachungseinheit.

• Das Plasmanatrium nach jedem Bolus kontrollieren, meist nach 20 bis 30 Minuten.
• Danach das Plasmanatrium mindestens alle zwei bis vier Stunden kontrollieren, bis der Verlauf stabil ist.
• Die Stundendiurese verfolgen.
• Plasmakalium, Plasmaglukose und Nierenfunktion wiederholt kontrollieren.
• Bei plötzlich zunehmender Urinproduktion, beispielsweise über 100 ml pro Stunde, ist das Plasmanatrium engmaschiger zu kontrollieren.
• Jede zugeführte Natrium- und Kaliummenge als potenziellen Beitrag zum Anstieg des Plasmanatriums einrechnen.

Formeln für den erwarteten Natriumanstieg können als Orientierung dienen, ersetzen aber keine Laborkontrollen. Sie können die Wasserdiurese, die bei plötzlichem Wegfall der Vasopressinstimulation entsteht, nicht zuverlässig vorhersagen [8].

Korrekturgeschwindigkeit bei chronischer oder unbekannter Dauer

Es ist wichtig, zwischen Behandlungsziel und absoluter Korrekturgrenze zu unterscheiden. Ein sinnvolles Ziel liegt in der Regel unter dem maximal zulässigen Anstieg.

Die Korrekturgrenze wird nicht dadurch höher, dass der Patient auf einer Intensivstation versorgt wird. Die Intensivbehandlung ermöglicht eine engmaschigere Überwachung, schützt das Gehirn aber nicht vor einer zu raschen Veränderung der Tonizität [8,9].

Viele Kliniker verwenden die einfachere Sicherheitsregel höchstens 8 mmol/l in 24 Stunden für alle Patienten mit chronischer oder unbekannter Dauer, insbesondere wenn das Plasmanatrium unter 120 mmol/l liegt. Das schafft eine Sicherheitsmarge für die Messunsicherheit des Labors und für eine unerwartete Wasserdiurese [8].

Hohes Risiko für ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom

Risikofaktoren sind:

• Plasmanatrium von 105 mmol/l oder niedriger
• Übermäßiger Alkoholkonsum
• Mangelernährung oder sehr niedrige Osmolytzufuhr
• Hypokaliämie
• Fortgeschrittene Lebererkrankung
• Sehr lange bestehende und ausgeprägte Hyponatriämie

In einer systematischen Durchsicht von 96 publizierten Fällen einer osmotischen Demyelinisierung lag der Median des Plasmanatriums bei Aufnahme bei 105 mmol/l. Zwei Drittel waren am ersten Tag um mehr als 10 mmol/l korrigiert worden, ein kleinerer Anteil entwickelte das Syndrom jedoch trotz geringerer berichteter Korrektur. Das stützt ein Ziel von 4 bis 6 mmol/l und eine Grenze von 8 mmol/l bei Hochrisikopatienten [9].

Kalium beeinflusst die Natriumkorrektur

Die Korrektur einer Hypokaliämie kann das Plasmanatrium anheben und ist in die gesamte osmotische Korrektur einzurechnen. Das ist besonders wichtig bei thiazidinduzierter Hyponatriämie, bei Mangelernährung und bei alkoholassoziierten Erkrankungen. Das Plasmakalium ist zu korrigieren, jedoch unter gleichzeitiger engmaschiger Kontrolle des Plasmanatriums [10].

Überkorrektur: früh bremsen

Die häufigste Ursache einer Überkorrektur ist nicht, dass zu viel hypertone Kochsalzlösung gegeben wurde. Häufiger ist, dass die Niere plötzlich große Mengen verdünnten Urins ausscheidet, wenn die Vasopressinstimulation wegfällt. Das Plasmanatrium kann dann um mehr als 2 mmol/l pro Stunde steigen [8].

Häufige Situationen sind:

• Volumengabe bei Hypovolämie
• Absetzen eines Thiazids
• Behandlung einer Nebennierenrindeninsuffizienz
• Linderung von Schmerz, Übelkeit oder Hypoxie
• Korrektur einer niedrigen Osmolytzufuhr
• Spontanes Ende eines SIAD
• Behandlung einer postoperativen Hyponatriämie

Maßnahmen bei drohender oder festgestellter Überkorrektur

1. Die hypertone oder isotone Natriumzufuhr und jede andere Behandlung stoppen, die das Plasmanatrium anhebt.
2. Plasmanatrium, Plasmakalium, Urinosmolalität und Urinvolumen unverzüglich messen.
3. Den Wasserverlust mit Glucose 50 mg/ml, entsprechend 5 Prozent Glucose, ersetzen.
4. Desmopressin erwägen, um die Wasserdiurese zu stoppen.
5. Nephrologie, Endokrinologie oder Intensivmedizin kontaktieren.
6. Die Plasmanatriumkontrollen alle zwei Stunden fortsetzen, bis der Verlauf stabil ist.

Eine übliche fachärztliche Strategie ist Desmopressin 2 Mikrogramm intravenös oder subkutan mit erneuter Beurteilung nach 6 bis 8 Stunden. Die Dosis muss individualisiert werden, insbesondere bei Niereninsuffizienz. Die Glucoseinfusion wird gegen die aktuelle Diurese und das gewünschte Plasmanatrium titriert. Dies sollte in einem überwachten Umfeld erfolgen [10,11].

Ein aktives Wiederabsenken ist besonders zu erwägen, wenn ein Hochrisikopatient in weniger als 24 Stunden um mehr als 8 mmol/l angestiegen ist. Experimentelle Daten und Fallserien sprechen dafür, dass ein frühes Wiederabsenken den zur Demyelinisierung führenden Prozess unterbrechen kann [5,8].

Osmotisches Demyelinisierungssyndrom

Das osmotische Demyelinisierungssyndrom tritt üblicherweise 2 bis 6 Tage nach einer zu raschen Korrektur einer ausgeprägten, chronischen Hyponatriämie auf. Der Verlauf ist häufig zweiphasig: der Patient bessert sich zunächst, während die Hyponatriämie korrigiert wird, und entwickelt danach neue neurologische Symptome [8,10].

Typische Manifestationen sind:

• Dysarthrie
• Dysphagie
• Aspiration
• Paraparese oder Tetraparese
• Bewegungsstörungen
• Verwirrtheit oder Verhaltensänderung
• Bewusstseinsminderung
• Krampfanfälle
• Locked-in-Syndrom

Der Zustand ist schwerwiegend und kann zu bleibender Funktionseinschränkung oder zum Tod führen, ist aber nicht immer irreversibel. Eine erhebliche Erholung kommt vor. Die Magnetresonanztomografie kann bei Symptombeginn unauffällig sein, und radiologische Veränderungen können erst später auftreten. Die Diagnose ist daher klinisch und darf nicht allein wegen einer früh unauffälligen MRT verworfen werden [5,8].

Abklärung: die diagnostische Labortrias

Nach Möglichkeit die folgenden drei Werte vor Beginn einer Volumen- oder Arzneimitteltherapie abnehmen:

1. Plasmaosmolalität
2. Urinosmolalität
3. Urinnatrium

Diese Trias ist meist zuverlässiger als die klinische Beurteilung des Volumenstatus allein. Der Volumenstatus ist dennoch wichtig und parallel zu beurteilen [12,13].

Wichtige Einschränkungen

• Eine laufende Diuretikatherapie kann das Urinnatrium schwer interpretierbar machen.
• Eine kürzliche Volumenzufuhr kann sowohl das Urinnatrium als auch die Urinosmolalität verändern.
• Bei Erbrechen kann das Urinnatrium wegen der Bicarbonaturie höher sein als erwartet. Das Urinchlorid kann dann aussagekräftiger sein.
• Bei Niereninsuffizienz kann die Niere Osmolalität und Natriumgehalt des Urins nicht normal regulieren.
• Ein Urinnatrium unter 30 mmol/l kommt auch bei Herzinsuffizienz, Zirrhose und nephrotischem Syndrom vor, obwohl der Patient ein erhöhtes gesamtes Extrazellulärvolumen hat.
• Ein SIAD kann zusammen mit einer mäßigen Hypovolämie, einer Arzneimittelwirkung oder einer niedrigen Osmolytzufuhr vorkommen.

Auch nach einer Infusion lässt sich die Ursache mitunter noch feststellen, die Interpretation wird aber schwieriger. Die Behauptung, die Ursache lasse sich nach einer Volumengabe nie mehr feststellen, ist zu kategorisch.

Schrittweise Diagnostik

Schritt 1: Ist die Hyponatriämie hypoton?

Plasmaosmolalität und Plasmaglukose messen. Nur die hypotone Hyponatriämie wird nach dem üblichen Algorithmus mit Urinosmolalität und Urinnatrium abgeklärt.

Pseudohyponatriämie

Eine Pseudohyponatriämie kann bei ausgeprägter Hypertriglyzeridämie oder Paraproteinämie auftreten, wenn Natrium mit einer indirekten ionenselektiven Elektrode gemessen wird. Plasmaosmolalität und physiologische Tonizität sind dann normal. Bei Bedarf mit einer direkten Natriummessung bestätigen, beispielsweise am Blutgasanalysator [3,4].

Hyperglykäme, translokationale Hyponatriämie

Eine Hyperglykämie verursacht keine Pseudohyponatriämie. Glukose zieht Wasser aus dem intra- in den extrazellulären Raum und senkt dadurch das gemessene Plasmanatrium. Es handelt sich um eine echte translokationale, häufig hypertone Hyponatriämie.

Eine praktische Korrektur besteht darin, dem Plasmanatrium etwa 2,4 mmol/l für jede 5,6 mmol/l hinzuzurechnen, um die die Plasmaglukose 5,6 mmol/l überschreitet. Der Korrekturfaktor variiert und kann bei mäßiger Hyperglykämie niedriger und bei extremer Hyperglykämie höher sein. Beim hyperglykämischen hyperosmolaren Syndrom ist die Behandlung nach der effektiven Osmolalität und dem gesamten Volumendefizit zu steuern, nicht nach dem unkorrigierten Plasmanatrium allein [4,11].

Mannitol, hypertones Kontrastmittel und bestimmte Spüllösungen können entsprechende translokationale Zustände verursachen.

Schritt 2: Ist der Urin maximal verdünnt?

Eine Urinosmolalität von 100 mosmol/kg oder niedriger bedeutet, dass die Vasopressinwirkung supprimiert ist. Zu denken ist an:

• Primäre oder psychogene Polydipsie
• Sehr hohe Wasseraufnahme
• Bierpotomanie
• „Tea and toast"-Syndrom
• Andere Formen niedriger Protein- und Salzzufuhr
• Kürzlich beendete Vasopressinstimulation mit laufender Wasserdiurese

Auch bei maximal verdünntem Urin wird die Wasserausscheidung dadurch begrenzt, wie viele Osmole ausgeschieden werden können. Ein Patient mit sehr niedriger Protein- und Salzzufuhr kann daher bereits bei einer Wasseraufnahme eine schwere Hyponatriämie entwickeln, die eine gut ernährte Person hätte ausscheiden können [14].

Die Bierpotomanie und andere Formen niedriger Osmolytzufuhr bergen ein großes Risiko einer spontanen Überkorrektur, sobald Nahrung, Natrium, Kalium oder intravenöse Flüssigkeit zugeführt werden. In einer systematischen Durchsicht von 44 publizierten Fällen entwickelten fünf Patienten nach rascher Korrektur eine osmotische Demyelinisierung [15].

Schritt 3: Urinnatrium und Volumenstatus interpretieren

Urinnatrium 30 mmol/l oder niedriger

Zu denken ist an:

• Erbrechen oder Durchfall
• Blutung
• Schwitzen
• Verluste in den dritten Raum
• Herzinsuffizienz
• Zirrhose
• Nephrotisches Syndrom
• Kürzlich abgesetzte Diuretika
• Sehr niedrige Natriumzufuhr

Urinnatrium über 30 mmol/l

Zu denken ist an:

• SIAD
• Primäre oder sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz
• Laufende Thiazid- oder andere natriuretische Therapie
• Niereninsuffizienz
• Salzverlierende Nierenerkrankung
• Zerebralen Salzverlust in ausgewählten neurologischen Situationen

Ergänzende Untersuchungen und Anamnese

Abzunehmen oder zu erwägen:

• Plasmakalium
• Plasmakreatinin und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
• Plasmaglukose
• Plasmaharnstoff
• TSH und freies T4
• Morgencortisol oder ein Akutcortisol bei klinischem Verdacht
• Leberwerte
• Blutbild
• Plasmaharnsäure und in schwierigen Fällen die fraktionelle Harnsäureausscheidung
• Urinkalium
• Säure-Basen-Status
• Aktuelles und früheres Gewicht
• Flüssigkeitsaufnahme, Ernährung und Alkoholkonsum
• Erbrechen, Durchfall, Schmerz und Übelkeit
• Medikamentenliste und kürzlich angesetzte Präparate
• Hinweise auf eine Malignität, eine Lungen- oder eine zentralnervöse Erkrankung

Die Nebennierenrindeninsuffizienz ist eine wichtige und potenziell lebensbedrohliche Differenzialdiagnose zum SIAD. Ein sekundärer Cortisolmangel kann ein nahezu identisches Bild mit Euvolämie, niedriger Plasmaosmolalität, konzentriertem Urin und hohem Urinnatrium erzeugen. Ein SIAD darf daher nicht diagnostiziert werden, bevor ein relevanter Cortisolmangel ausgeschlossen ist [16].

Eine Hypothyreose ist dagegen außerhalb des Myxödemkomas selten die alleinige Ursache einer ausgeprägten Hyponatriämie. Hat ein Patient mit Hypothyreose ein Plasmanatrium unter 130 mmol/l, ist aktiv nach anderen Ursachen zu suchen [17].

Diagnostische Kriterien des SIAD

Das SIAD ist eine Ausschlussdiagnose. Typische Kriterien sind:

• Hypotone Hyponatriämie
• Urinosmolalität über 100 mosmol/kg trotz Hypotonizität
• Urinnatrium bei normaler Salzzufuhr meist über 30 mmol/l
• Klinische Euvolämie
• Keine relevante Niereninsuffizienz
• Keine unbehandelte Nebennierenrindeninsuffizienz
• Keine andere eindeutige nichtosmotische Vasopressinstimulation
• Keine kürzliche oder laufende Diuretikatherapie, die das Bild vollständig erklärt

Eine niedrige Plasmaharnsäure und eine fraktionelle Harnsäureausscheidung über etwa 10 bis 12 Prozent können ein SIAD stützen, insbesondere wenn Diuretika das Urinnatrium schwer interpretierbar machen. Eine thiazidinduzierte Hyponatriämie kann jedoch ein ähnliches Harnsäurebild erzeugen [11].

Häufige Ursachen eines SIAD sind:

• Kleinzelliges Lungenkarzinom und andere Malignome
• Pneumonie und andere Lungenerkrankungen
• Schlaganfall, Blutung, Infektion oder Tumor des zentralen Nervensystems
• Postoperativer Zustand
• Schmerz und Übelkeit
• Arzneimittel
• Idiopathisches SIAD, insbesondere bei älteren Menschen

Behandlung nach Ursache

Hypovoläme Hyponatriämie

Isotone NaCl-Lösung ist die richtige Erstlinienbehandlung, wenn die Hyponatriämie durch ein echtes Volumendefizit verursacht wird. Sobald der Kreislauf wiederhergestellt ist, wird Vasopressin supprimiert, und die Niere kann große Mengen verdünnten Urins ausscheiden. Deshalb kann das Plasmanatrium auch nach einer begrenzten Flüssigkeitsmenge rasch ansteigen [11].

Beim Kreislaufschock hat die adäquate Kreislauftherapie Vorrang. Das Risiko eines unterbehandelten Schocks überwiegt dann das Risiko einer Überkorrektur, der Korrekturverlauf muss aber überwacht und bei Bedarf gebremst werden.

SIAD

Die Flüssigkeitsrestriktion ist beim chronischen SIAD ohne schwere Symptome die Erstlinienbehandlung. Ein üblicher initialer Verordnungsbereich sind 800 bis 1000 ml Gesamtflüssigkeit pro Tag, einschließlich Getränken, Suppen, Trinknahrung und intravenöser Flüssigkeit.

Die Wirkung ist häufig begrenzt. In einer randomisierten Studie zum chronischen SIAD führte eine Restriktion auf 1 Liter pro Tag nach drei Tagen zu einem medianen Anstieg des Plasmanatriums um 3 mmol/l, verglichen mit 1 mmol/l ohne spezifische Behandlung. Mehr als ein Drittel erreichte dennoch kein Plasmanatrium von 130 mmol/l [18]. Etwa die Hälfte der Patienten mit SIAD spricht unzureichend auf eine Flüssigkeitsrestriktion an [3].

Die Wahrscheinlichkeit eines schlechten Ansprechens ist höher bei:

• Sehr hoher Urinosmolalität
• Kleinem Urinvolumen
• Urinnatrium plus Urinkalium, die sich dem Plasmanatrium nähern oder es überschreiten
• Schwierigkeiten, die Restriktion umzusetzen
• Fortbestehend starker Vasopressinstimulation

Eine adäquate Protein- und Salzzufuhr sicherstellen. Eine Flüssigkeitsrestriktion ohne ausreichende Osmolytzufuhr kann unwirksam bleiben und den Ernährungszustand verschlechtern.

Harnstoff beim SIAD

Oraler Harnstoff steigert die Ausscheidung osmotisch gebundenen Wassers und kann in Absprache mit dem Facharzt als Zweitlinienbehandlung erwogen werden. In einer systematischen Übersicht von 23 Studien mit 462 mit Harnstoff behandelten Patienten stieg das Plasmanatrium im Mittel um etwa 9,6 mmol/l im Behandlungsverlauf und um etwa 4,9 mmol/l am ersten Tag. Die Studien waren überwiegend unkontrolliert, und die häufigste Nebenwirkung war der schlechte Geschmack [19].

Eine spätere Metaanalyse fand ebenfalls einen deutlichen Anstieg des Plasmanatriums, betonte aber die hohe Heterogenität und das Fehlen randomisierter Studien [20]. Verfügbarkeit, Produktauswahl und Anwendung unterscheiden sich im schwedischen Gesundheitswesen. Die Behandlung sollte daher der lokalen fachärztlichen Praxis folgen.

Vaptane

Vasopressinrezeptorantagonisten, vor allem Tolvaptan, heben das Plasmanatrium an, indem sie die Ausscheidung elektrolytfreien Wassers steigern. Sie dürfen nicht zur Akutbehandlung schwerer neurologischer Symptome verwendet werden.

Die Cochrane-Übersicht fand, dass Vaptane das Plasmanatrium im Mittel um etwa 4,2 mmol/l stärker anhoben als die Kontrollbehandlung, aber das Risiko einer raschen Korrektur erhöhten. Ein gesicherter Überlebensvorteil oder eine Verbesserung der Lebensqualität ist nicht gezeigt [21]. Eine spätere Metaanalyse speziell zum SIAD fand einen Anstieg um etwa 4,8 mmol/l nach vier bis fünf Tagen und ein etwa fünffach erhöhtes Risiko einer Überkorrektur [22].

Vaptane sollten daher von einer Ärztin oder einem Arzt mit Erfahrung in der Behandlung der Hyponatriämie oder in enger Absprache mit einer solchen Person angesetzt werden. Sie erfordern engmaschige Laborkontrollen und freien Zugang zu Wasser. Anwendung und Erstattung können in Schweden von internationalen Empfehlungen abweichen.

Hypervoläme Hyponatriämie

Bei Herzinsuffizienz, Zirrhose und nephrotischem Syndrom ist die Gesamtnatriummenge häufig erhöht, das effektive arterielle Zirkulationsvolumen jedoch niedrig. Das stimuliert Vasopressin und die Wasserretention.

Die Grunderkrankung behandeln und hypotone Lösungen vermeiden. Flüssigkeitsrestriktion und Schleifendiuretika werden häufig eingesetzt. Eine Salzrestriktion kann durch die Grunderkrankung begründet sein, eine zu starke Salz- und Proteinrestriktion kann jedoch die Osmolytausscheidung vermindern und die Wasserelimination erschweren. Bei Zirrhose und ausgeprägter Hyponatriämie sollte die Behandlung gemeinsam mit der Hepatologie oder der Nephrologie individualisiert werden.

Arzneimittelinduzierte Hyponatriämie

Häufige Arzneimittelgruppen sind:

• Thiazide
• SSRI und SNRI
• Carbamazepin und Oxcarbazepin
• Antipsychotika
• Zytostatika
• Desmopressin
• Protonenpumpenhemmer
• NSAR
• Opioide

Thiazide sind die wichtigste medikamentöse Ursache. Das Risiko ist in den ersten Wochen nach Ansetzen am größten, bleibt aber auch später erhöht. SSRI, Antipsychotika, Antiepileptika und Protonenpumpenhemmer verursachen ebenfalls häufig eine Hyponatriämie in zeitlicher Nähe zum Therapiebeginn [23].

Das verdächtige Präparat absetzen, sofern möglich, das Plasmanatrium danach aber engmaschig verfolgen. Wenn die Arzneimittelwirkung nachlässt, kann eine ausgeprägte Wasserdiurese entstehen.

Isotone NaCl-Lösung beim SIAD

Isotone NaCl-Lösung kann das Plasmanatrium beim SIAD senken. Ist der Urin stärker konzentriert als die infundierte Salzlösung, kann die Niere Natrium und Chlorid ausscheiden, einen Teil des Wassers aber zurückhalten — mitunter als Desalination bezeichnet. In einem Register fiel das Plasmanatrium bei einem kleineren Anteil der Patienten mit SIAD nach isotoner NaCl-Lösung um mehr als 2 mmol/l [4].

Das bedeutet nicht, dass jedem Patienten mit möglichem SIAD ein diagnostisch oder hämodynamisch begründeter Volumenversuch verwehrt wird. Ist eine Hypovolämie eine plausible Differenzialdiagnose, kann unter engmaschiger Kontrolle eine begrenzte Menge isotoner Flüssigkeit gegeben werden. Eine deutliche Besserung mit zunehmend verdünntem Urin stützt eine Hypovolämie, während ein unverändertes oder fallendes Plasmanatrium für ein SIAD spricht. Einem klinisch euvolämen Patienten mit konzentriertem Urin dürfen dagegen nicht routinemäßig mehrere Liter isotoner NaCl-Lösung gegeben werden [24].

Hyponatriämie bei älteren Menschen

Ältere Menschen haben ein höheres Risiko wegen verminderter Nierenfunktion, geringerem Gesamtkörperwasser, Komorbidität, niedriger Osmolytzufuhr und Polypharmazie. Eine milde chronische Hyponatriämie ist nicht immer klinisch stumm. Sie wurde mit Aufmerksamkeitsstörungen, Gangunsicherheit, Stürzen, Osteoporose und Frakturen in Verbindung gebracht [4,5].

Eine Metaanalyse von 15 Studien mit insgesamt 51 879 Patienten fand, dass eine Hyponatriämie mit einem etwa verdoppelten Risiko für Stürze und für eine hüftgelenknahe Fraktur assoziiert war. Die Zusammenhänge sind überwiegend beobachtend und beweisen nicht, dass eine Normalisierung des Plasmanatriums das Risiko beseitigt, begründen aber eine aktive Ursachenabklärung auch bei leichter Hyponatriämie [25].

Besondere Situationen

Akute Wasserintoxikation

Kann bei psychogener Polydipsie, im Ausdauersport, bei MDMA-Konsum oder bei fehlerhafter Zufuhr hypotoner Flüssigkeit auftreten. Das Risiko eines Hirnödems ist hoch, da sich das Gehirn nicht anpassen konnte. Bei schweren Symptomen wird hypertone NaCl-Lösung nach demselben Bolusprinzip gegeben. Eine spontane Wasserdiurese kann danach zu einem sehr raschen Natriumanstieg führen [26].

Nach Hypophysenchirurgie

Ein verzögertes SIAD und eine Hyponatriämie treten häufig mehrere Tage nach der Operation auf, mitunter nach der Entlassung. Der Verlauf kann in einen Vasopressinmangel mit plötzlicher Polyurie übergehen. Plasmanatrium und Flüssigkeitsbilanz sind daher nach neuroendokrinem Standard zu verfolgen [3].

Verdacht auf eine Nebennierenkrise

Cortisol und ACTH abnehmen, sofern das ohne Behandlungsverzögerung möglich ist. Bei klinischem Verdacht auf eine Nebennierenkrise sind Hydrocortison und Kreislaufunterstützung sofort zu geben. Das Cortisolergebnis darf nicht abgewartet werden. Auf einen raschen Anstieg des Plasmanatriums vorbereitet sein, sobald die Cortisontherapie die Vasopressinstimulation beendet [16].

Dialysebedarf

Patienten mit sehr niedrigem Plasmanatrium, die zugleich eine Dialyse benötigen, tragen das Risiko einer zu raschen Korrektur. Ein kontinuierliches Nierenersatzverfahren oder ein besonders angepasstes Dialysat können erforderlich sein. Gemeinsam mit Nephrologie und Intensivmedizin planen.

Red Flags und häufige Fallstricke

• Bei Krampfanfällen oder Koma mit der hypertonen NaCl-Lösung zu warten. Die schwere symptomatische hypotone Hyponatriämie ist ein akuter neurologischer Notfall.
• Zu versuchen, das Plasmanatrium am ersten Tag zu normalisieren. Das Ziel im Akutstadium ist eine Symptomlinderung nach 4 bis 6 mmol/l, kein normaler Laborwert.
• Eine höhere Korrektur allein deshalb zuzulassen, weil der Patient auf einer Intensivstation liegt. Die Korrekturgrenze bestimmt sich nach dem Risiko für das Gehirn, nicht nach der Versorgungsstufe.
• Die Urinproduktion nicht zu verfolgen. Eine plötzliche Polyurie geht der Überkorrektur häufig voraus.
• Zu vergessen, dass Kalium das Plasmanatrium anhebt.
• Beim SIAD routinemäßig isotone NaCl-Lösung zu geben.
• Die hyperglykäme Hyponatriämie eine Pseudohyponatriämie zu nennen. Sie ist eine translokationale Hyponatriämie.
• Ein SIAD zu diagnostizieren, ohne einen Cortisolmangel auszuschließen.
• Eine ausgeprägte Hyponatriämie allein der Hypothyreose zuzuschreiben. Außerhalb des Myxödemkomas ist nach anderen Ursachen zu suchen.
• Eine niedrige Osmolytzufuhr aggressiv zu korrigieren. Nahrung, Eiweiß, Salz und intravenöse Flüssigkeit können die Wasserausscheidung rasch wiederherstellen.
• Berechnungsformeln blind zu vertrauen. Sie sagen eine plötzliche Wasserdiurese nicht voraus.
• Zu glauben, das osmotische Demyelinisierungssyndrom müsse in der Magnetresonanztomografie sofort sichtbar sein.
• Die Überwachung zu beenden, sobald das Plasmanatrium 125 oder 130 mmol/l erreicht hat. Über das Risiko entscheiden die Änderungsgeschwindigkeit und die weitere Diurese.
• Eine leichte Hyponatriämie bei älteren Menschen nicht abzuklären. Arzneimittel, Mangelernährung, Sturzrisiko und eine okkulte Malignität können klinisch bedeutsam sein.
• Vaptane oder Harnstoff als akuten Ersatz für hypertone NaCl-Lösung bei Krampfanfällen oder Koma zu verwenden.

Praktische Checkliste für den Dienst

Bei schweren Symptomen

• Atemweg, Atmung und Kreislauf sichern.
• Die diagnostische Labortrias abnehmen, sofern das die Behandlung nicht verzögert.
• Hypertone NaCl-Lösung 3 Prozent, 100 ml über 10 bis 20 Minuten geben.
• Das Plasmanatrium nach dem Bolus kontrollieren.
• Bei fortbestehenden schweren Symptomen wiederholen, üblicherweise höchstens drei Bolusgaben.
• Stoppen, wenn sich die Symptome gebessert haben oder das Plasmanatrium um etwa 5 mmol/l gestiegen ist.
• Stundendiurese und Plasmanatrium mindestens alle zwei bis vier Stunden verfolgen.
• Die Tagesgrenze bereits von Beginn an festlegen.

Bei chronischer oder unbekannter Dauer ohne schwere Symptome

• Die hypotone Hyponatriämie bestätigen.
• Plasmaosmolalität, Urinosmolalität und Urinnatrium abnehmen.
• Glukose, Kalium, Kreatinin, TSH, freies T4 und Cortisol kontrollieren.
• Eine sorgfältige Medikamenten- und Ernährungsanamnese erheben.
• Die Ursache behandeln.
• In der Regel 4 bis 6 mmol/l pro Tag anstreben.
• Bei hohem Risiko 8 mmol/l pro Tag nicht überschreiten.
• Die Diurese verfolgen und darauf vorbereitet sein, Glucose 50 mg/ml und Desmopressin zu geben.

Quellen

1. Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology 2014. PMID: 24569125
2. Spasovski G. Hyponatraemia-treatment standard 2024. Nephrology Dialysis Transplantation 2024. PMID: 39009016
3. Warren AM et al. Syndrome of Inappropriate Antidiuresis: From Pathophysiology to Management. Endocrine Reviews 2023. PMID: 36974717
4. Sumi H et al. Pathophysiology, symptoms, outcomes, and evaluation of hyponatremia: comprehension and best clinical practice. Clinical and Experimental Nephrology 2025. PMID: 39847311
5. Gankam Kengne F. Adaptation of the Brain to Hyponatremia and Its Clinical Implications. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 36902500
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