Nierentransplantation: Indikationen und Nachsorge

Zusammenfassung

Die Nierentransplantation ist die Therapie der ersten Wahl für medizinisch geeignete Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz. Im Vergleich zur fortgesetzten Dialyse ist die Transplantation mit einer niedrigeren Langzeitmortalität, besserer Lebensqualität und größerer Unabhängigkeit verbunden, auch wenn die Mortalität in der frühen postoperativen Phase vorübergehend höher ist. In einer Metaanalyse von Patienten auf der Warteliste war die Transplantation mit einer um 55 Prozent niedrigeren Langzeitmortalität verbunden als die fortgesetzte Dialyse (Hazard Ratio 0,45; 95-%-Konfidenzintervall 0,39 bis 0,54) [1].

Alle Patienten mit chronischer Nierenkrankheit im Stadium G4 bis G5 und erwarteter Progression zur terminalen Niereninsuffizienz sollten über die Transplantation informiert und dafür evaluiert werden. Gemäß KDIGO 2020 sollte die Überweisung an ein Transplantationszentrum mindestens 6 bis 12 Monate vor dem erwarteten Dialysebeginn erfolgen [2]. Eine präemptive Transplantation, insbesondere nach Lebendspende, ist anzustreben, sofern sie durchführbar ist [2,3]. Hohes Alter, Adipositas, Diabetes, eine stabile HIV-, HBV- oder HCV-Infektion und eine früher behandelte Malignomerkrankung sind für sich genommen keine absoluten Kontraindikationen. Die Beurteilung muss den erwarteten Nutzen für den Patienten gegen das perioperative Risiko, das Infektionsrisiko, das Malignomrisiko, die Adhärenz und die Wahrscheinlichkeit eines relevanten Transplantatüberlebens abwägen.

Nach der Transplantation sind eine lebenslange Immunsuppression und eine strukturierte Nachsorge erforderlich. Die Basis bilden in der Regel Tacrolimus, Mycophenolat und ein Kortikosteroid, individualisiert nach immunologischem Risiko, Infektionen, Malignomen, Kinderwunsch und Toxizität. Die Nachsorge umfasst Transplantatfunktion, Proteinurie, Arzneimittelspiegel, Blutdruck, metabolische Komplikationen, Infektionen, Malignome, Impfungen und Adhärenz. Ein neu aufgetretener Kreatininanstieg, Proteinurie, Oligurie, schwere Hypertonie oder Schmerzen im Transplantat sind als potenziell schwerwiegende Transplantatdysfunktion zu werten. Die Abklärung umfasst Volumenstatus, Medikation und Interaktionen, Urinuntersuchung und Urinkultur, Tacrolimusspiegel, BK-Virus im Plasma, Sonographie und häufig eine Transplantatbiopsie.

Hintergrund und klinische Bedeutung

Eine funktionierende Nierentransplantation stellt weder eine vollständig normale Nierenfunktion noch ein normales Risikoprofil wieder her. Der Patient hat im Transplantat weiterhin eine chronische Nierenkrankheit, oft mit einer eGFR unterhalb des Normbereichs, während die Immunsuppression mit Risiken für Infektionen, Malignome, Diabetes, Hypertonie, Dyslipidämie, Knochenverlust und Arzneimitteltoxizität einhergeht. Die Transplantation ist daher als eine andere Form der lebenslangen Nierenersatztherapie zu betrachten, nicht als Heilung.

Der Überlebensvorteil gegenüber der Dialyse gilt für die meisten Gruppen auf der Warteliste, einschließlich vieler älterer Patienten und Patienten mit Diabetes oder Adipositas. Der individuelle Nutzen variiert jedoch mit Komorbidität, Spendertyp, Organqualität und erwarteter Wartezeit. In den ersten Wochen nach der Operation ist die Mortalität aufgrund chirurgischer Komplikationen, Infektionen und kardiovaskulärer Ereignisse höher als unter fortgesetzter Dialyse. Danach nimmt die Mortalität schrittweise ab und liegt nach etwa einem Jahr in der Regel deutlich niedriger als bei vergleichbaren Dialysepatienten auf der Warteliste [1].

Die präemptive Transplantation vermeidet dialyseassoziierte Morbidität und erhält häufig Gefäßzugänge und funktionellen Status. In einer systematischen Übersicht über 87 Studien war die präemptive Lebendspende-Transplantation mit einer niedrigeren Mortalität (relatives Risiko 0,74) und einem niedrigeren Risiko für Transplantatverlust (relatives Risiko 0,72) verbunden als die Transplantation nach Dialysebeginn. Auch die präemptive Transplantation nach postmortaler Spende war mit einem niedrigeren Risiko für Transplantatverlust verbunden [3].

Indikationen und Überweisung

Grundlegende Indikation

Eine Nierentransplantation kann bei irreversibler chronischer Nierenkrankheit erwogen werden, wenn der Patient:

• eine terminale Niereninsuffizienz hat und dialysiert wird
• sich der terminalen Niereninsuffizienz nähert und voraussichtlich eine Nierenersatztherapie benötigen wird
• ein versagendes früheres Nierentransplantat hat
• eine Nierenerkrankung hat, bei der eine frühe Transplantation gerechtfertigt ist, um Dialyse oder schwere urämische Komplikationen zu vermeiden

Patienten mit einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m² und erwarteter Progression sollten über die Transplantation informiert und bei Bedarf überwiesen werden, auch wenn der Dialysebeginn nicht unmittelbar bevorsteht [2]. Eine frühe Überweisung ist besonders wichtig bei rascher Progression, potenziellem Lebendspender, vorbestehender Sensibilisierung, komplizierter Gefäßanatomie oder bei Bedarf an Gewichtsreduktion, einer onkologischen Wartezeit oder einer umfangreichen kardiologischen Abklärung.

Die Transplantationsevaluation darf nicht aufgeschoben werden, bis der Patient schwer urämisch ist. Die Abklärung von Empfänger und Lebendspender, die Behandlung von Infektionen, Impfungen, zahnärztliche Versorgung und die immunologische Charakterisierung können mehrere Monate dauern.

Alter, Gebrechlichkeit und funktioneller Status

Es gibt keine evidenzbasierte obere Altersgrenze. Biologisches Alter, Gebrechlichkeit, Kognition, Rehabilitationspotenzial, Selbstständigkeit und Komorbidität sind wichtiger als das chronologische Alter. Die Transplantation kann auch bei älteren Patienten einen Überlebensvorteil bringen, das frühe perioperative Risiko ist jedoch höher, und die Zeit bis zum Eintreten eines Nettonutzens kann länger sein [2].

Gebrechlichkeit (Frailty) und ein niedriger körperlicher Funktionsstatus sind mit höherer Mortalität, längerer Krankenhausverweildauer und schlechterer Erholung nach der Transplantation assoziiert. Die Beurteilung sollte daher eine objektive Funktionsbewertung enthalten, beispielsweise Gehgeschwindigkeit, Aufstehtest, Handkraft oder Clinical Frailty Scale. Eine potenziell reversible Gebrechlichkeit sollte zu einer Ernährungsintervention und Prähabilitation führen, nicht automatisch zum Ausschluss [4].

Diabetes und Adipositas

Weder ein Typ-1- noch ein Typ-2-Diabetes stellt für sich genommen eine Kontraindikation dar. Die Beurteilung konzentriert sich auf makrovaskuläre Erkrankung, autonome Neuropathie, Infektionen, Wunden, funktionellen Status und erwartetes Überleben. Patienten mit Typ-1-Diabetes können für eine kombinierte Pankreas-Nieren-Transplantation infrage kommen und sollten in einem Zentrum evaluiert werden, das diese anbietet [2].

Adipositas erhöht das Risiko für Wundkomplikationen, verzögerte Transplantatfunktion, Diabetes und eine technisch komplizierte Operation. Adipositas sollte nicht der einzige Ablehnungsgrund sein. Bei einem BMI von mindestens 35 kg/m² sollten eine strukturierte Gewichtsreduktion und gegebenenfalls eine bariatrische Operation erwogen werden. Bei einem BMI von mindestens 40 kg/m² ist eine besonders sorgfältige individuelle Risikobewertung erforderlich [2].

Rezidivrisiko im Transplantat

Die Grunderkrankung ist zu klären, da sie Beratung und Nachsorge bestimmt. Primäre fokal segmentale Glomerulosklerose (FSGS), membranöse Nephropathie, IgA-Nephropathie, C3-Glomerulopathie, atypisches hämolytisch-urämisches Syndrom und bestimmte monoklonale Nierenerkrankungen können rezidivieren.

Die primäre FSGS kann früh mit massiver Proteinurie rezidivieren. Genetische und sekundäre FSGS haben in der Regel ein deutlich niedrigeres Rezidivrisiko, weshalb eine korrekte ätiologische Klassifikation wichtig ist [5]. Die C3-Glomerulopathie hat ein hohes histologisches Rezidivrisiko und kann zum Transplantatverlust führen, ist aber nicht generell eine Kontraindikation [6].

Multiples Myelom, AL-Amyloidose und monoklonale Ablagerungskrankheiten erfordern eine hämatologische Krankheitskontrolle und eine stabile Remission nach potenziell kurativer oder langfristig krankheitskontrollierender Therapie, bevor eine Transplantation erwogen wird [2].

Kontraindikationen und Zustände, die einen Aufschub der Transplantation erfordern

Kontraindikationen sind häufig vorübergehend und sollten, wenn möglich, als behebbare Hindernisse formuliert werden.

Eine aktive Krebserkrankung ist normalerweise ein Hindernis, feste Wartezeiten von 2 bis 5 Jahren sind jedoch wissenschaftlich nur schwach belegt. Die Entscheidung sollte sich auf Tumortyp, Stadium, molekulare Prognose, Therapieansprechen, Rezidivrisiko und das Risiko des Patienten unter fortgesetzter Dialyse stützen. Ältere Registerdaten können das Rezidivrisiko nach moderner onkologischer Therapie überschätzen [7].

Fortgesetzter Tabakkonsum erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, chirurgische Komplikationen, Krebs und Mortalität. Ein Rauchstopp ist zu empfehlen und aktive Unterstützung anzubieten. Tabakkonsum sollte jedoch nach einer transparenten lokalen Richtlinie und nicht nach willkürlichen Einschätzungen gehandhabt werden.

Eine frühere Non-Adhärenz ist nicht automatisch eine Kontraindikation. Eine fortbestehende, schwerwiegende und gesundheitsgefährdende Non-Adhärenz trotz Schulung und Unterstützung kann eine Transplantation dagegen ungeeignet machen. Barrieren wie Depression, kognitive Beeinträchtigung, finanzielle Probleme, Sprache, Nebenwirkungen und komplizierte Dosierungsschemata sind zu identifizieren.

Abklärung vor der Transplantation

Die Beurteilung erfolgt multidisziplinär durch Transplantationsnephrologen, Transplantationschirurgen und bei Bedarf Kardiologen, Infektiologen, Psychologen, Sozialdienst, Ernährungsfachkraft, Hämatologen oder Onkologen.

flowchart TD
A["Chronische Nierenkrankheit G4 bis G5<br>mit erwarteter Progression"] --> B["Über Transplantation<br>und Lebendspende informieren"]
B --> C["Überweisung mindestens 6 bis 12 Monate<br>vor erwartetem Dialysebeginn"]
C --> D["Medizinische, chirurgische,<br>psychosoziale und immunologische Beurteilung"]
D --> E["Aktive Infektion, Krebs oder<br>instabile Komorbidität"]
E -->|"Ja"| F["Behandeln oder stabilisieren<br>und erneut evaluieren"]
E -->|"Nein"| G["Akzeptabler erwarteter Nutzen<br>und durchführbare Operation"]
G -->|"Ja"| H["Warteliste oder geplante<br>Lebendspende"]
G -->|"Nein"| I["Gründe dokumentieren<br>und erneute ärztliche Beurteilung anbieten"]

Anamnese und körperliche Untersuchung

Die Abklärung soll Folgendes klären:

• Grundursache der Niereninsuffizienz und Rezidivrisiko
• frühere Transplantationen, Schwangerschaften und Bluttransfusionen
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen, funktionelle Belastbarkeit und Symptome
• Infektionen, Impfungen und epidemiologische Expositionen
• frühere oder aktuelle Malignomerkrankung
• Lungen-, Leber-, gastrointestinale und neurologische Erkrankungen
• Thrombosen, Blutungen und Antikoagulation
• urologische Symptome, Harnwegsinfektionen und Blasenfunktion
• Medikamente, pflanzliche Arzneimittel, Tabak, Alkohol und andere Substanzen
• psychische Gesundheit, Kognition, soziale Unterstützung und Fähigkeit, die Medikation zu handhaben

Der Status umfasst Blutdruck, Herz- und Lungenbefund, Ernährungszustand, Haut, Mundhöhle, periphere Pulse, Wunden, Infektionszeichen und abdominelle Voroperationen.

Kardiovaskuläre Abklärung

Alle Kandidaten sollten Anamnese, körperliche Untersuchung und EKG erhalten. Symptomatische oder bekannte Herzerkrankungen werden kardiologisch beurteilt. Asymptomatische Patienten mit Diabetes, früherer koronarer Herzkrankheit oder geringer funktioneller Belastbarkeit können eine nichtinvasive Ischämiediagnostik benötigen. Eine Echokardiographie ist bei Herzinsuffizienz, Klappenerkrankung, Verdacht auf pulmonale Hypertonie oder langer Dialysedauer gerechtfertigt [2].

Eine nicht korrigierbare symptomatische NYHA-Klasse III bis IV, eine ausgeprägte linksventrikuläre Dysfunktion mit einer Ejektionsfraktion unter 30 Prozent, eine schwere Klappenerkrankung oder eine fortgeschrittene koronare Herzkrankheit können eine Kontraindikation darstellen. Eine asymptomatische koronare Herzkrankheit ist dagegen nicht automatisch ein Ausschlussgrund, und für eine prophylaktische Revaskularisation ist kein gesicherter transplantationsspezifischer Nutzen belegt.

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit ist klinisch zu erfassen. Bei Symptomen, Diabetes mit hohem Gefäßrisiko, früherer Beckenchirurgie, Thrombose oder abgeschwächten Pulsen ist eine Gefäßbildgebung zur Operationsplanung erforderlich.

Infektiologische Abklärung und Impfung

Vor der Transplantation werden normalerweise HIV, HBV, HCV, CMV, EBV, Syphilis, Varizellen, Masern, Mumps und Röteln untersucht. Tuberkulose, HTLV, Strongyloides und andere Infektionen werden je nach Epidemiologie und Exposition abgeklärt [2].

Eine stabile HIV-, HBV- oder HCV-Infektion ist für sich genommen keine Kontraindikation, erfordert aber eine antivirale Planung, Interaktionsprüfung und fachärztliche Mitbetreuung.

Der Impfstatus ist vor der Transplantation zu optimieren, da die Immunantwort vor Beginn der Immunsuppression besser ist. Lebendimpfstoffe sind mindestens 4 Wochen vor der Transplantation zu verabreichen und danach zu vermeiden. Totimpfstoffe können nach der Transplantation gegeben werden, in der Regel sobald die Immunsuppression stabilisiert ist. Für Impfungen ist nicht belegt, dass sie eine Transplantatabstoßung auslösen [8].

Malignomabklärung

Ein alters- und geschlechtsangepasstes Screening erfolgt nach nationalen Empfehlungen. Darüber hinaus wird je nach Grunderkrankung, Dialysedauer, Leberzirrhose und Rauchanamnese eine gezielte Abklärung auf Nierenzellkarzinom, Urothelkarzinom, Leberkrebs und Lungenkrebs erwogen.

Urologische und chirurgische Beurteilung

Sonographie und bei Bedarf Computertomographie dienen der Beurteilung von Nieren, Harnwegen und Gefäßanatomie. Urodynamik, Zystoskopie oder Miktionszystourethrographie sind bei neurogener Blase, Reflux, Abflusshindernis, Rekonstruktion oder rezidivierenden Infektionen erforderlich.

Bei autosomal-dominanter polyzystischer Nierenerkrankung müssen Größe und Komplikationen der Eigennieren beurteilt werden. Eine Nephrektomie wird bei Platzmangel, rezidivierenden Infektionen, Blutung, Schmerzen oder Malignomverdacht erwogen.

Immunologische Abklärung

HLA-Typisierung und Analyse von Anti-HLA-Antikörpern erfolgen vor der Listung und werden regelmäßig sowie nach sensibilisierenden Ereignissen wiederholt. Wichtige Ereignisse sind Bluttransfusion, Schwangerschaft, frühere Transplantation und gelegentlich die Entfernung eines versagenden Transplantats.

Donorspezifische Antikörper (DSA) erhöhen das Risiko einer antikörpervermittelten Abstoßung. Das Ergebnis muss zusammen mit der Spezifität der Antikörper, früheren Proben, dem Crossmatch und den Methoden des Transplantationszentrums interpretiert werden. Ein positiver Befund in einem sensitiven Antikörpertest ist nicht immer eine absolute Kontraindikation, erfordert aber eine individualisierte Strategie.

Immunsuppressive Therapie

Induktion und Erhaltung

Die Induktionstherapie wird zum Zeitpunkt der Transplantation oder um diesen herum gegeben. Interleukin-2-Rezeptorantagonisten werden häufig bei niedrigem immunologischem Risiko eingesetzt, T-Zell-depletierende Therapien bei höherem Risiko. Eine intensivere Induktion verringert akute Abstoßungen, erhöht aber das Infektions- und Malignomrisiko [9].

Eine übliche Erhaltungstherapie besteht aus:

• Tacrolimus
• Mycophenolatmofetil oder magensaftresistentem Mycophenolat-Natrium
• Prednisolon

Tacrolimus hat eine geringe therapeutische Breite. Der Talspiegel ist anfangs engmaschig zu kontrollieren und danach bei geplanten Visiten, Transplantatdysfunktion, Diarrhö, Verdacht auf Toxizität, Non-Adhärenz sowie beim An- oder Absetzen interagierender Arzneimittel. Der Zielwert wird individualisiert und liegt in vielen Zentren bei 4 bis 12 ng/ml, anfangs höher und in der stabilen Langzeitnachsorge niedriger [10].

Viele Arzneimittel beeinflussen CYP3A4 und damit Tacrolimus oder Ciclosporin. Makrolide, Azol-Antimykotika, Diltiazem, Verapamil und Grapefruit können die Konzentration erhöhen. Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin und Johanniskraut können sie senken. Auch das Absetzen eines interagierenden Arzneimittels kann gefährliche Konzentrationsänderungen verursachen.

Der Mechanismus einer Nebenwirkung ist zu klären, bevor die Immunsuppression reduziert wird. Eine ungeplante Reduktion von Mycophenolat oder Tacrolimus kann DSA-Bildung und Abstoßung auslösen. Belatacept und mTOR-Inhibitoren sind Alternativen in ausgewählten Situationen, haben aber eigene Risiken. Belatacept darf EBV-seronegativen Empfängern wegen des Risikos einer posttransplantären lymphoproliferativen Erkrankung nicht gegeben werden [10].

Dosierungsübersicht

Die Dosierung ist stets an Nierenfunktion, Körpergewicht, Blutbild, Infektionen und das lokale Transplantationsprotokoll anzupassen.

Die Standardbehandlung der T-Zell-vermittelten Abstoßung besteht aus Steroidpulsen und einer optimierten Erhaltungstherapie. Die Evidenz für das genaue Schema ist begrenzt. In einer Metaanalyse wiesen 39 Prozent in der Kontrollbiopsie 2 bis 9 Monate nach der Behandlung eine persistierende histologische Abstoßung auf, was zeigt, dass ein normalisiertes Kreatinin nicht sicher eine histologische Remission bedeutet [11].

Nachsorge nach der Transplantation

Organisation und Intervalle

Die Nachsorge ist in den ersten Monaten engmaschig und wird danach ausgedünnt. Die genauen Intervalle legt das Transplantationszentrum fest; sie hängen von Spendertyp, immunologischem Risiko, Transplantatfunktion und Komplikationen ab.

Bei jeder Nachsorgeuntersuchung sollten Medikationsliste und Adhärenz aktiv überprüft werden. Blutdruck, Gewicht, Kreatinin, eGFR, Kalium, Blutbild und Urinprotein werden regelmäßig kontrolliert. Leberwerte, Glukose, HbA1c, Lipide, Kalzium, Phosphat, Magnesium, PTH und Vitamin D werden je nach klinischer Situation kontrolliert.

Beurteilung der Transplantatfunktion

Das Serumkreatinin ist leicht verfügbar, aber unempfindlich für eine frühe Schädigung. Für jeden Patienten sollte ein individueller Ausgangskreatininwert dokumentiert sein. Ein Anstieg ist anhand des Verlaufs zu beurteilen, nicht allein anhand des Referenzbereichs des Labors. Proteinurie oder Hämaturie können das erste Zeichen einer glomerulären Erkrankung oder einer chronischen Abstoßung sein.

Eine chronische Transplantatschädigung kann durch immunvermittelte Schädigung, Calcineurininhibitor-Toxizität, Infektion, Rezidiv der Grunderkrankung, Hypertonie, Diabetes, Ischämie sowie alters- oder spenderbedingten Nephronverlust verursacht werden. Histologisch führt eine persistierende Schädigung zu interstitieller Fibrose, tubulärer Atrophie und glomerulärem oder vaskulärem Umbau [12].

Abklärung bei akuter Transplantatdysfunktion

flowchart TD
A["Kreatininanstieg, Oligurie,<br>Proteinurie oder schwere Hypertonie"] --> B["Laborwerte wiederholen und<br>Volumen, Blutdruck und Medikation beurteilen"]
B --> C["Urinstatus, Kultur, Blutbild,<br>Elektrolyte und Talspiegel des<br>Calcineurininhibitors"]
C --> D["BK-Virus im Plasma und gezielte<br>CMV-Diagnostik bei Verdacht"]
D --> E["Sonographie mit Beurteilung von<br>Abfluss und Perfusion"]
E --> F["Reversible prärenale, infektiöse<br>oder postrenale Ursache"]
F -->|"Ja"| G["Ursache behandeln und<br>Kreatinin engmaschig kontrollieren"]
F -->|"Nein"| H["Transplantatbiopsie und DSA-Analyse"]
H --> I["Ursachenspezifische Therapie<br>im Transplantationszentrum"]

Differenzialdiagnosen bei verschlechterter Transplantatfunktion:

Eine Biopsie ist oft erforderlich, wenn die Ursache nicht rasch geklärt werden kann oder wenn Abstoßung, BK-Virus-Nephropathie, Rezidiv oder Arzneimitteltoxizität vermutet werden. Der Begriff chronische Transplantatnephropathie sollte als abschließende Diagnose vermieden werden, da er keinen Mechanismus benennt [13].

DSA und Abstoßung

Neu aufgetretene DSA sind mit antikörpervermittelter Abstoßung und Transplantatverlust assoziiert. Bei einem stabilen Patienten mit neuen DSA kann trotz unverändertem Kreatinin eine subklinische Abstoßung vorliegen. Konsensusdokumente empfehlen, DSA-Befunde zusammen mit Adhärenz, Arzneimittelexposition, Proteinurie und Transplantatbiopsie zu bewerten. Die Biopsie ist der beste Weg, um zu beurteilen, ob der Antikörper einen Gewebeschaden verursacht hat [14].

Ein routinemäßiges DSA-Screening bei Patienten mit stabiler Transplantatfunktion ist nicht in allen Transplantationszentren etablierter Standard. Ein internationaler Konsens schlägt eine Kontrolle etwa 3 bis 6 Monate nach der Transplantation und danach jährlich vor, die Evidenz für das optimale Intervall und für die Behandlung isolierter DSA ohne bioptisch gesicherte Schädigung ist jedoch begrenzt [14].

Infektionsprophylaxe und Infektionen

BK-Polyomavirus

Das BK-Virus wird bei starker Immunsuppression reaktiviert und kann eine tubulointerstitielle Nephritis und einen Transplantatverlust verursachen. Die BK-DNA im Plasma sollte bis Monat 9 monatlich und danach bis 2 Jahre nach der Transplantation alle drei Monate kontrolliert werden. Ein erneutes Screening erfolgt nach einer Abstoßungsbehandlung oder einer Intensivierung der Immunsuppression [15].

Eine persistierende BK-DNA über 1 000 Kopien/ml für mehr als 2 Wochen oder ein Wert über 10 000 Kopien/ml spricht für eine klinisch relevante Replikation und sollte eine schrittweise Reduktion der Immunsuppression nach sich ziehen. Für eine Routinebehandlung mit Leflunomid, Cidofovir, Chinolonen oder intravenösem Immunglobulin gibt es keine ausreichende Evidenz. Bei Erwachsenen mit stabiler Transplantatfunktion ist nicht immer eine Biopsie erforderlich, sie wird aber bei hohem immunologischem Risiko, Kreatininanstieg oder gleichzeitigem Verdacht auf Abstoßung erwogen [15].

CMV und andere Viren

Das CMV-Risiko wird vor allem durch den Serostatus von Spender und Empfänger sowie die Intensität der Immunsuppression bestimmt. Das höchste Risiko haben CMV-negative Empfänger eines Organs von einem CMV-positiven Spender. Eine Prophylaxe mit Valganciclovir oder eine präemptive PCR-basierte Strategie wird nach lokalem Protokoll eingesetzt. Leukopenie, Fieber, gastrointestinale Symptome, Hepatitis und Transplantatdysfunktion sollten an CMV denken lassen. Das CMV-Management ist an Serostatus, Organfunktion, antivirale Resistenz und immunologisches Risiko anzupassen [16].

EBV-negative Empfänger von EBV-positiven Organen haben ein erhöhtes Risiko für eine posttransplantäre lymphoproliferative Erkrankung. Die EBV-PCR wird vor allem bei Hochrisikopatienten und bei klinischem Verdacht eingesetzt.

Pneumocystis-Prophylaxe

Trimethoprim-Sulfamethoxazol ist Mittel der ersten Wahl und beugt zudem mehreren bakteriellen Infektionen vor. Die empfohlene Dauer variiert international zwischen 3 und 12 Monaten. Viele Zentren verwenden mindestens 6 Monate und nehmen die Prophylaxe nach einer T-Zell-depletierenden Abstoßungsbehandlung wieder auf. Hyperkaliämie, Kreatininanstieg und Zytopenie sind zu überwachen. Durchbruchinfektionen unter adäquater Prophylaxe sind selten [17].

Harnwegsinfektionen

HWI sind in den ersten 3 bis 6 Monaten am häufigsten. Die Symptome können aufgrund der Immunsuppression und der Denervierung des Transplantats diskret sein. Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen im Transplantat, Dysurie, Kreatininanstieg oder eine unerklärte Kreislaufbeeinträchtigung rechtfertigen eine Urinkultur. Bei reduziertem Allgemeinzustand werden Blutkulturen abgenommen, da eine urogene Bakteriämie häufig ist [18].

Eine asymptomatische Bakteriurie ist definiert als mindestens 10⁵ koloniebildende Einheiten/ml ohne Harnwegs- oder Systemsymptome. Nach der frühen postoperativen Phase sollte eine asymptomatische Bakteriurie in der Regel weder gezielt gesucht noch behandelt werden. Studien haben keine Verringerung von Pyelonephritiden gezeigt, während eine Antibiotikatherapie das Risiko resistenter Bakterien erhöht [18].

Rezidivierende Infektionen sollten Anlass zur Abklärung von Reflux, Konkrementen, Abflusshindernis, Striktur, Restharn, Katheter oder Stent sowie Infektionen der Eigennieren oder der Prostata geben.

Kardiovaskuläre und metabolische Nachsorge

Hypertonie

Eine Hypertonie liegt bei etwa 70 bis 90 Prozent der Nierentransplantierten vor und ist sowohl mit Transplantatverlust als auch mit kardiovaskulärer Mortalität assoziiert. Die Praxisblutdruckmessung übersieht häufig eine maskierte und nächtliche Hypertonie. Eine Langzeitblutdruckmessung sollte bei schwankenden Praxiswerten, Verdacht auf resistente Hypertonie oder Endorganschäden eingesetzt werden [19].

Das Ziel liegt in der Regel unter 130/80 mmHg bei standardisierter Messung. Ein Calciumantagonist vom Dihydropyridin-Typ ist früh nach der Transplantation oft geeignet. ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker sind bei Proteinurie besonders nützlich, können aber Hyperkaliämie und Kreatininanstieg verursachen und werden in den ersten Monaten vorsichtig eingesetzt [19].

Eine plötzlich verschlechterte Hypertonie, ein Lungenödem oder ein Kreatininanstieg sollten an eine Transplantatarterienstenose, eine Abstoßung oder eine Transplantatdysfunktion denken lassen.

Diabetes nach der Transplantation

Ein Diabetes nach der Transplantation tritt bei etwa 10 bis 40 Prozent auf. Tacrolimus, Kortikosteroide, Adipositas, familiäre Belastung und Prädiabetes tragen dazu bei. Eine vorübergehende postoperative Hyperglykämie sollte nicht sofort als permanenter Diabetes klassifiziert werden.

Der orale Glukosetoleranztest ist sensitiver als Nüchternglukose oder HbA1c allein und wird bei entsprechendem Risikoprofil empfohlen, auch bereits auf der Warteliste. Die Diagnosekriterien entsprechen im Wesentlichen denen des sonstigen Diabetes: Nüchternglukose mindestens 7,0 mmol/l, 2-Stunden-Glukose mindestens 11,1 mmol/l nach 75 g Glukose oder Gelegenheitsglukose mindestens 11,1 mmol/l zusammen mit Symptomen. Das HbA1c ist früh nach der Transplantation weniger zuverlässig [20].

Eine Lebensstilintervention ist anzubieten. SGLT2-Inhibitoren können bei stabiler Transplantatfunktion bei geeigneten Patienten eingesetzt werden, sind aber bei Nahrungskarenz und akuter Erkrankung zu pausieren. GLP-1-Rezeptoragonisten sind bei Adipositas attraktiv. Insulin wird bei ausgeprägter früher Hyperglykämie eingesetzt. Die Immunsuppression sollte nicht routinemäßig allein zur Verbesserung der Glukosekontrolle abgeschwächt werden, da das Abstoßungsrisiko schwerer wiegen kann [20].

Dyslipidämie und Lebensstil

Das Lipidprofil wird nach der Transplantation und nach größeren Änderungen der Immunsuppression kontrolliert. Eine Statintherapie ist aufgrund des hohen kardiovaskulären Risikos häufig gerechtfertigt. Präparat und Dosis werden unter Berücksichtigung von Interaktionen gewählt, insbesondere mit Ciclosporin. Rauchstopp, körperliche Aktivität von mindestens 150 Minuten pro Woche, Gewichtskontrolle und eine mäßige Kochsalzzufuhr werden empfohlen.

Hämatologische und skelettale Komplikationen

Eine Anämie tritt in verschiedenen Phasen nach der Transplantation bei 20 bis 50 Prozent auf und kann durch Eisenmangel, Transplantatdysfunktion, Inflammation, Mycophenolat, Valganciclovir, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Blutung, CMV oder Parvovirus B19 verursacht sein. Eine schwere Anämie mit Retikulozytopenie sollte insbesondere an Parvovirus B19 denken lassen [21]. Die Abklärung umfasst Blutbild, Retikulozyten, Ferritin, Transferrinsättigung, B12, Folsäure, Hämolyseparameter und gezielte Infektionsdiagnostik. Transfusionen werden nach Möglichkeit vermieden, da sie den Patienten im Hinblick auf eine künftige Transplantation sensibilisieren können.

Nach der Transplantation sind Hypophosphatämie, Hypomagnesiämie, Hyperkalzämie und persistierender Hyperparathyreoidismus häufig. Das Frakturrisiko ist erhöht, besonders früh, wenn die Kortikosteroidexposition hoch ist. Kalzium, Phosphat, Magnesium, PTH und Vitamin D werden überwacht. Eine Knochendichtemessung wird empfohlen, wenn das Ergebnis voraussichtlich die Therapie beeinflusst. Bisphosphonate, Denosumab oder andere knochenspezifische Therapien sind gemeinsam mit nephrologischer und osteologischer Expertise auszuwählen, da ein niedriger Knochenumsatz und eine eingeschränkte Transplantatfunktion Risiko und Nutzen beeinflussen [22].

Malignome, Haut und Impfung

Die Immunsuppression erhöht insbesondere das Risiko für Plattenepithelkarzinome der Haut, Lymphome, Nierenkrebs und virusassoziierte Malignome. Die Evidenz für ein intensiviertes allgemeines Krebsscreening ist begrenzt, und die Empfehlungen beruhen weitgehend auf einer Extrapolation aus der Allgemeinbevölkerung [23].

Der Patient sollte zu Sonnenschutz und Selbstuntersuchung der Haut beraten werden. Eine ärztliche Hautkontrolle erfolgt mindestens jährlich und bei früherem Hautkrebs häufiger. Das Screening auf kolorektales Karzinom, Mammakarzinom, Zervixkarzinom und Prostatakarzinom folgt im Wesentlichen den nationalen Programmen, individualisiert nach Lebenserwartung und früheren Krebserkrankungen.

Totimpfstoffe werden gemäß nationalem Programm und Risikoprofil empfohlen. Die jährliche Influenzaimpfung, die Pneumokokkenimpfung, die COVID-19-Impfung und der rekombinante Herpes-zoster-Impfstoff sind zentral. Lebendimpfstoffe sind nach der Transplantation grundsätzlich nicht zu verabreichen. Impfungen können in der Regel 3 bis 6 Monate nach der Operation wieder aufgenommen werden, während die Influenzaimpfung bei saisonalem Risiko früher gegeben werden kann [8,10].

Schwangerschaft und reproduktive Gesundheit

Die Fertilität kann innerhalb von Wochen nach der Transplantation zurückkehren. Kontrazeption und Schwangerschaftsplanung sind daher frühzeitig zu besprechen. Eine Schwangerschaft sollte in der Regel um mindestens 1 Jahr aufgeschoben und geplant werden, wenn die Transplantatfunktion stabil, der Blutdruck gut eingestellt und die Proteinurie gering ist und keine kürzlich zurückliegende Abstoßung aufgetreten ist.

Mycophenolat ist teratogen und muss mindestens 6 Wochen vor der geplanten Konzeption auf eine schwangerschaftskompatible Alternative, in der Regel Azathioprin, umgestellt werden. Tacrolimus, Ciclosporin, Azathioprin und Prednisolon können nach individueller Beurteilung eingesetzt werden. Die Arzneimittelspiegel müssen engmaschiger kontrolliert werden, da sich die Pharmakokinetik in der Schwangerschaft verändert [10,24].

Günstige prognostische Faktoren sind ein Serumkreatinin unter etwa 130 Mikromol/l, eine Proteinurie unter 500 mg pro Tag, eine stabile Transplantatfunktion und ein kontrollierter Blutdruck. Die Risiken für Präeklampsie, Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht und akute Nierenschädigung sind höher als in der Allgemeinbevölkerung. Die Betreuung soll gemeinsam durch Transplantationsnephrologie und spezialisierte Geburtsmedizin erfolgen [24].

Adhärenz und Patientenschulung

Der Patient muss verstehen, dass die Immunsuppression beispielsweise bei Erbrechen, Diarrhö oder einer anderen akuten Erkrankung nicht ohne Rücksprache mit der Transplantationseinheit pausiert werden darf. Fieber, verminderte Urinmenge, neu aufgetretene Schwellungen, Schmerzen im Transplantat, anhaltendes Erbrechen oder anhaltende Diarrhö sowie vergessene Dosen sollten zu einer frühzeitigen Kontaktaufnahme führen.

Die Adhärenz ist ohne Moralisieren zu beurteilen. Praktische Hilfsmittel, Medikamentendosierer, Erinnerungsalarme, vereinfachte Dosierungsschemata, eine pharmazeutische Medikationsanalyse und Unterstützung durch Angehörige können geeignet sein. In einem Cochrane-Review erhöhten Adhärenzinterventionen wahrscheinlich die korrekte Einnahme (relatives Risiko 1,14), die Evidenz für eine Verringerung von Abstoßungen oder Transplantatverlusten war jedoch unsicher [25].

Der Übergang zwischen Transplantationszentrum, nephrologischer Ambulanz und Primärversorgung muss klar organisiert sein. Änderungen der Immunsuppression, das Management einer vermuteten Abstoßung, BK-DNAämie, CMV-Erkrankung und relevante Transplantatdysfunktion sind in Absprache mit dem Transplantationszentrum zu handhaben.

Prognose

Die Prognose wird sowohl durch das Patientenüberleben als auch durch das Transplantatüberleben bestimmt. Häufige Ursachen später Todesfälle sind kardiovaskuläre Erkrankungen, Infektionen und Malignome. Späte Transplantatverluste werden häufig durch antikörpervermittelte Abstoßung, Rezidiv der Grunderkrankung, chronische Transplantatschädigung und Tod mit funktionierendem Transplantat verursacht.

Die Langzeitprognose wird verbessert durch:

• konsequente Immunsuppression und aktive Unterstützung der Adhärenz
• frühe Abklärung von Kreatininanstieg und Proteinurie
• Screening auf BK-Virus und risikobasierte CMV-Prophylaxe
• Kontrolle von Blutdruck, Diabetes, Lipiden und Tabakkonsum
• Impfung und gezielte Infektionsprophylaxe
• Hautkontrolle und altersangepasstes Krebsscreening
• Behandlung von Anämie sowie Knochen- und Mineralstoffwechselstörungen
• Planung vor einer Schwangerschaft und vor anderen größeren medizinischen Behandlungen

Bei progredientem Transplantatversagen ist der Patient frühzeitig über die Prognose zu informieren und für eine Retransplantation zu evaluieren, idealerweise bevor die Dialyse wieder aufgenommen werden muss. Die Immunsuppression nach Transplantatversagen ist individuell auszuschleichen. Ein zu rasches Absetzen kann die Sensibilisierung verstärken und eine Retransplantation erschweren, während eine fortgesetzte Immunsuppression das Infektions- und Malignomrisiko erhöht.

Quellen

1. Chaudhry D, Chaudhry A, Peracha J et al. Survival for waitlisted kidney failure patients receiving transplantation versus remaining on waiting list: systematic review and meta-analysis. BMJ 2022. PMID: 35232772
2. Chadban SJ, Ahn C, Axelrod DA et al. Summary of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Candidates for Kidney Transplantation. Transplantation 2020. PMID: 32224812
3. Rana Magar R, Knight SR, Maggiore U et al. What are the benefits of preemptive versus non-preemptive kidney transplantation? A systematic review and meta-analysis. Transplantation Reviews 2023. PMID: 37801855
4. Araji H, Al-Ajlouni YA, Nusier J et al. Functional Status in Elderly Kidney Transplant Recipients: A Systematic Review Evaluating Physical Function, Frailty, and Cognitive Impairment as Predictors of Post-Transplant Outcomes. Diseases 2025. PMID: 40710019
5. Rosenberg AZ, Kopp JB. Focal Segmental Glomerulosclerosis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2017. PMID: 28242845
6. Smith RJH, Appel GB, Blom AM et al. C3 glomerulopathy: understanding a rare complement-driven renal disease. Nature Reviews Nephrology 2019. PMID: 30692664
7. Lim WH, Au E, Krishnan A et al. Assessment of kidney transplant suitability for patients with prior cancers: is it time for a rethink? Transplant International 2019. PMID: 31385629
8. Chong PP, Avery RK. A Comprehensive Review of Immunization Practices in Solid Organ Transplant and Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Clinical Therapeutics 2017. PMID: 28751095
9. Shokeir AA, Hassan S, Shehab T et al. Egyptian clinical practice guideline for kidney transplantation. Arab Journal of Urology 2021. PMID: 34104484
10. Alotaibi M, Trollinger B, Kant S. Management of kidney transplant recipients for primary care practitioners. BMC Nephrology 2024. PMID: 38500081
11. Ho J, Okoli GN, Rabbani R et al. Effectiveness of T cell-mediated rejection therapy: A systematic review and meta-analysis. American Journal of Transplantation 2022. PMID: 34860468
12. Langewisch E, Mannon RB. Chronic Allograft Injury. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2021. PMID: 33820759
13. Nankivell BJ, Kuypers DR. Diagnosis and prevention of chronic kidney allograft loss. Lancet 2011. PMID: 22000139
14. van den Broek DAJ, Meziyerh S, Budde K et al. The Clinical Utility of Post-Transplant Monitoring of Donor-Specific Antibodies in Stable Renal Transplant Recipients: A Consensus Report With Guideline Statements for Clinical Practice. Transplant International 2023. PMID: 37560072
15. Kotton CN, Kamar N, Wojciechowski D et al. The Second International Consensus Guidelines on the Management of BK Polyomavirus in Kidney Transplantation. Transplantation 2024. PMID: 38605438
16. Ruiz-Arabi E, Torre-Cisneros J, Aguilera V et al. Management of cytomegalovirus in adult solid organ transplant patients: GESITRA-IC-SEIMC, CIBERINFEC, and SET recommendations update. Transplantation Reviews 2024. PMID: 39168020
17. Goto N, Futamura K, Okada M et al. Management of Pneumocystis jirovecii Pneumonia in Kidney Transplantation to Prevent Further Outbreak. Clinical Medicine Insights: Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine 2015. PMID: 26609250
18. McAteer J, Tamma PD. Diagnosing and Managing Urinary Tract Infections in Kidney Transplant Recipients. Infectious Disease Clinics of North America 2024. PMID: 38729666
19. Alexandrou ME, Ferro CJ, Boletis I et al. Hypertension in kidney transplant recipients. World Journal of Transplantation 2022. PMID: 36159073
20. Sharif A, Chakkera H, de Vries APJ et al. International consensus on post-transplantation diabetes mellitus. Nephrology Dialysis Transplantation 2024. PMID: 38171510
21. Tang Y, Guo J, Zhou J et al. Risk factors and current state of therapy for anemia after kidney transplantation. Frontiers in Medicine 2023. PMID: 38264045
22. Khairallah P, Nickolas TL. Bone and Mineral Disease in Kidney Transplant Recipients. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2022. PMID: 34127484
23. Acuna SA, Huang JW, Scott AL et al. Cancer Screening Recommendations for Solid Organ Transplant Recipients: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. American Journal of Transplantation 2017. PMID: 27575845
24. Yadav A, Salas MAP, Coscia L et al. Acute kidney injury during pregnancy in kidney transplant recipients. Clinical Transplantation 2022. PMID: 35396888
25. Mellon L, Doyle F, Hickey A et al. Interventions for increasing immunosuppressant medication adherence in solid organ transplant recipients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36094829