Therapieresistente Hypertonie: Diagnostik und Behandlung

Definition und Pathophysiologie

Die therapieresistente Hypertonie ist ein klinischer Indikator und keine eigenständige Erkrankung. Sie bezeichnet Patienten, deren Blutdruck trotz intensiver antihypertensiver Behandlung unkontrolliert bleibt und bei denen daher eine Abklärung auf Pseudoresistenz, sekundäre Hypertonie, behandlungsbedingte Einflussfaktoren und ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko erforderlich ist.

Die europäische Definition setzt voraus, dass der Praxisblutdruck trotz folgender Maßnahmen nicht auf Werte unter 140 mmHg systolisch bzw. 90 mmHg diastolisch gesenkt werden kann:

• Geeignete Lebensstilmaßnahmen;

• Ein Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems;

• Ein Kalziumkanalblocker; und

• Ein Thiazid- oder thiazidartiges Diuretikum,

wobei alle Wirkstoffe in maximalen oder maximal verträglichen Dosen verordnet werden. Der scheinbar unkontrollierte Praxisblutdruck muss durch eine Blutdruckselbstmessung oder eine ambulante Blutdruckmessung bestätigt werden.

Andere Leitlinienformulierungen definieren die therapieresistente Hypertonie ebenfalls als einen Blutdruck oberhalb des Zielbereichs trotz dreier oder mehr Antihypertensiva aus unterschiedlichen Wirkstoffklassen in maximalen oder maximal verträglichen Dosen, einschließlich eines für die Nierenfunktion geeigneten Diuretikums. Bei Patienten mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate unter 30 mL/min/1,73 m² ist vor der Definition einer therapieresistenten Hypertonie eine adäquate Aufdosierung eines Schleifendiuretikums erforderlich.

Zu den zentralen physiologischen Faktoren gehören eine übermäßige Salzaufnahme sowie eine Salz- und Wasserretention, insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion. Eine unzureichende Adhärenz gegenüber der Medikation oder einer diätetischen Natriumrestriktion kann daher eine pharmakologische Resistenz vortäuschen oder direkt zu einer persistierenden Hypertonie beitragen.

Die therapieresistente Hypertonie ist im Vergleich zu einer unter Behandlung kontrollierten Hypertonie mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer sekundären Hypertonie und einem deutlich höheren kardiovaskulären Risiko verbunden. Die berichteten Risiken für Myokardinfarkt, Schlaganfall, terminale Niereninsuffizienz und Tod können bei betroffenen Erwachsenen zwei- bis sechsmal höher sein.

Echte, scheinbare und pseudoresistente Hypertonie

Der Begriff therapieresistente Hypertonie sollte Patienten vorbehalten bleiben, bei denen die Diagnose sorgfältig bestätigt wurde. Eine scheinbare therapieresistente Hypertonie kann folgende Ursachen haben:

• Ungenaue oder inkonsistente Blutdruckmessung;

• Weißkittelhypertonie;

• Mangelnde Adhärenz oder Persistenz gegenüber der verordneten Therapie;

• Unzureichende Dosierung;

• Ein für die Nierenfunktion ungeeignetes Diuretikum;

• Übermäßige Natriumzufuhr und Volumenüberlastung;

• Begleitmedikamente oder Erkrankungen, die den Blutdruck erhöhen; oder

• Eine nicht diagnostizierte sekundäre Ursache der Hypertonie.

Eine Weißkittelhypertonie muss durch außerhalb der Praxis vorgenommene Messungen ausgeschlossen werden. Eine objektive Adhärenzbeurteilung kann, sofern die Ressourcen dies erlauben, mittels direkt beobachteter Therapie oder durch den Nachweis verordneter Arzneimittel im Blut oder Urin erfolgen.

Die Begriffe „kontrollierte therapieresistente Hypertonie“ für einen mit vier oder mehr Medikamenten kontrollierten Blutdruck und „refraktäre Hypertonie“ für einen trotz fünf oder mehr Medikamenten unkontrollierten Blutdruck sind nicht Bestandteil der europäischen Leitliniendefinition.

Klinische Präsentation und Symptome

Das Ausgangsmaterial beschreibt kein charakteristisches Symptombild der therapieresistenten Hypertonie. In der klinischen Praxis wird die Erkrankung primär anhand eines persistierend erhöhten Blutdrucks trotz einer Mehrfachtherapie und nicht anhand spezifischer Symptome erkannt.

Ihre klinische Bedeutung beruht auf der Assoziation mit:

• Einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen;

• Einem höheren Myokardinfarktrisiko;

• Einem erhöhten Schlaganfallrisiko;

• Einem erhöhten Risiko für eine terminale Niereninsuffizienz;

• Einer erhöhten Mortalität; und

• Einer höheren Wahrscheinlichkeit einer sekundären Hypertonie.

Patienten können zudem Begleitmerkmale aufweisen, die bei Patienten mit therapieresistenter Hypertonie mit einem höheren kardiovaskulären Risiko verbunden sind, darunter höheres Alter, schwarze Ethnizität, ein erhöhter Body-Mass-Index, Diabetes mellitus oder eine chronische Nierenerkrankung.

Diagnostik und körperliche Untersuchung

Die diagnostische Abklärung sollte bestätigen, dass tatsächlich eine Hypertonie vorliegt, potenziell behandelbare Ursachen identifizieren, Komorbiditäten und das kardiovaskuläre Risiko beurteilen, eine hypertoniebedingte Organschädigung erfassen sowie Lebensstilfaktoren und Behandlungspräferenzen berücksichtigen.

Anamnese

Die Anamnese sollte folgende Aspekte umfassen:

• Das genaue antihypertensive Regime einschließlich Dosen und Behandlungsdauer;

• Ob die Therapie in maximalen oder maximal verträglichen Dosen verordnet wurde;

• Adhärenz und Persistenz gegenüber der Medikation;

• Die Natriumzufuhr und die Einhaltung diätetischer Empfehlungen;

• Lebensstilmaßnahmen;

• Nierenerkrankungen und die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate;

• Diabetes mellitus und andere mit einem kardiovaskulären Risiko verbundene Erkrankungen;

• Begleitmedikamente oder Erkrankungen, die eine Pseudoresistenz oder Resistenz verursachen können; und

• Hinweise auf eine sekundäre Ursache der Hypertonie.

Eine sorgfältige Befragung zur Adhärenz ist der erste Schritt bei der Abklärung einer möglichen Non-Adhärenz. Da die Abklärung komplex ist, sollten Patienten mit Verdacht auf eine therapieresistente Hypertonie im Allgemeinen an spezialisierte Zentren mit entsprechender Expertise und entsprechenden Ressourcen überwiesen werden.

Blutdruckmessung

Eine korrekte Blutdruckmessung ist von grundlegender Bedeutung. Die Diagnose erfordert eine Bestätigung außerhalb der Praxis durch eine Blutdruckselbstmessung oder eine ambulante Blutdruckmessung. Dieser Schritt ist essenziell, da der Weißkitteleffekt zu einer erheblichen Überdiagnose einer therapieresistenten Hypertonie führen kann.

Körperliche Untersuchung

Das Ausgangsmaterial legt kein spezifisches Untersuchungsprotokoll für die körperliche Untersuchung bei therapieresistenter Hypertonie fest. Die körperliche Untersuchung sollte Bestandteil der umfassenderen Beurteilung von Hypertonie, kardiovaskulärem Risiko, Komorbiditäten und möglichen sekundären Ursachen sein; spezifische Untersuchungsbefunde werden im Ausgangsmaterial jedoch nicht genannt.

Diagnostik

Außerhalb der Praxis durchgeführte Blutdruckmessung

Eine ambulante oder häusliche Blutdruckmessung ist erforderlich, um zu bestätigen, dass der scheinbar unkontrollierte Praxisblutdruck persistiert. Die Diagnose sollte nicht ausschließlich auf Praxisblutdruckmessungen beruhen.

Vor einer Therapieintensivierung oder der Einstufung des Patienten als therapieresistent muss eine Weißkittelhypertonie ausgeschlossen werden.

Labor- und Adhärenzbeurteilung

Die diagnostische Abklärung kann den Nachweis verordneter Antihypertensiva im Blut oder Urin umfassen. Eine direkt beobachtete Therapie ist eine weitere Möglichkeit, sofern sie verfügbar ist. Diese Verfahren sollten bei scheinbarer therapieresistenter Hypertonie in Betracht gezogen werden, wenn die Ressourcen dies erlauben.

Abklärung auf sekundäre Hypertonie und Organschäden

Patienten mit therapieresistenter Hypertonie sollten auf eine sekundäre Hypertonie und eine hypertoniebedingte Organschädigung untersucht werden. Das Ausgangsmaterial weist darauf hin, dass eine sekundäre Hypertonie in dieser Situation häufiger vorkommt, enthält jedoch keine detaillierten Untersuchungsprotokolle für einzelne sekundäre Ursachen.

Da eine angemessene Abklärung Technologien erfordern kann, die in der Primärversorgung nicht verfügbar sind, wird die Überweisung an ein spezialisiertes Hypertoniezentrum empfohlen.

Elektrokardiografie, Bildgebung und Elektrophysiologie

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen Empfehlungen oder Befunde zur Elektrokardiografie, kardialen Bildgebung, Gefäßbildgebung oder elektrophysiologischen Diagnostik bei therapieresistenter Hypertonie.

Biomarker und Laborbefunde

Ein spezifisches Biomarkerprofil wird nicht angegeben. Die Laboruntersuchung ist relevant für:

• Die Abschätzung der Nierenfunktion, insbesondere bei der Auswahl des geeigneten Diuretikums;

• Den Nachweis eines Hyperkaliämierisikos vor und während einer Therapie mit Spironolacton; und

• Die objektive Bestätigung der Medikamenteneinnahme durch Arzneimittelanalysen im Blut oder Urin, wenn die Adhärenz unklar ist.

Spironolacton birgt bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate unter 45 mL/min/m² ein erhöhtes Hyperkaliämierisiko, insbesondere wenn der Blutkaliumspiegel über 4.5 mmol/L liegt.

Behandlung und Management

Die Behandlung verfolgt zwei gleichzeitige Ziele:

• Eine echte therapieresistente Hypertonie zu bestätigen und reversible Einflussfaktoren zu identifizieren.

• Die Therapie zu intensivieren und gleichzeitig das kardiovaskuläre und renale Risiko zu senken.

Korrektur einer Pseudoresistenz

Vor der Hinzunahme weiterer Medikamente sollten folgende Aspekte berücksichtigt werden:

• Bestätigung des Blutdrucks durch eine häusliche oder ambulante Messung;

• Überprüfung der Messtechnik;

• Feststellung der Adhärenz durch eine sorgfältige Befragung;

• Erwägung einer objektiven Adhärenzprüfung, sofern die Ressourcen dies erlauben;

• Bestätigung, dass die verordneten Wirkstoffe in maximalen oder maximal verträglichen Dosen gegeben werden;

• Sicherstellung, dass das Diuretikum für die Nierenfunktion geeignet ist;

• Behandlung einer übermäßigen Natriumzufuhr;

• Abklärung einer Volumenüberlastung und einer eingeschränkten Nierenfunktion; und

• Untersuchung auf eine sekundäre Hypertonie.

Bei Verdacht auf oder bestätigter therapieresistenter Hypertonie wird die Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum empfohlen.

Lebensstilintervention

Die Lebensstilbehandlung bleibt Bestandteil der Definition und des Behandlungskonzepts. Eine viermonatige Intervention, die im Rahmen eines kardiologischen Rehabilitationsprogramms Ernährung und Bewegung kombinierte, führte bei Patienten mit therapieresistenter Hypertonie zu signifikanten Senkungen des Praxis- und ambulanten Blutdrucks.

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen Zielwerte für die Natriumzufuhr, Vorgaben für körperliche Aktivität, Ziele zur Gewichtsreduktion oder Empfehlungen zum Alkoholkonsum.

Pharmakologische Behandlung

Sobald eine therapieresistente Hypertonie trotz eines Kalziumkanalblockers, eines Diuretikums und eines Hemmers des Renin-Angiotensin-Systems bestätigt wurde, ist im Allgemeinen ein viertes Medikament erforderlich.

Spironolacton

Spironolacton ist das wirksamste beschriebene Zusatzmedikament zur Blutdrucksenkung bei therapieresistenter Hypertonie und sollte in Betracht gezogen werden, wenn der Blutdruck trotz einer Erstlinientherapie unkontrolliert bleibt.

Bei chronischer Nierenerkrankung und bei Patienten mit erhöhtem Ausgangskalium ist besondere Vorsicht erforderlich:

• Das Hyperkaliämierisiko ist bei einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate unter 45 mL/min/m² erhöht.

• Das Risiko ist ebenfalls erhöht, wenn der Blutkaliumspiegel über 4.5 mmol/L liegt.

• Kaliumbindende Medikamente können das Hyperkaliämierisiko senken.

Das Ausgangsmaterial nennt keine Spironolacton-Dosis und kein detailliertes Überwachungsschema.

Alternativen bei Unverträglichkeit von Spironolacton

Wenn Spironolacton nicht angewendet werden kann oder nicht vertragen wird, sprechen die verfügbaren Daten für die Erwägung folgender Optionen:

• Amilorid;

• Alphablocker;

• Betablocker; oder

• Zentral wirksame Substanzen wie Clonidin.

Das Ausgangsmaterial enthält keine Dosierungsangaben für diese Alternativen.

Auswahl des Diuretikums und Nierenfunktion

Bei therapieresistenter Hypertonie muss ein Diuretikum Bestandteil des Behandlungsregimes sein. Bei deutlich eingeschränkter Nierenfunktion, insbesondere bei einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate unter 30 mL/min/1,73 m², ist ein adäquat aufdosiertes Schleifendiuretikum erforderlich, um zu bestätigen, dass die Hypertonie tatsächlich therapieresistent ist.

Device-basierte Behandlung

Eine renale Denervation und andere Device-basierte Therapien können in ausgewählten Fällen in Betracht gezogen werden. Das Ausgangsmaterial legt keine Kriterien für die Patientenauswahl, Verfahrensprotokolle, Vergleichsdaten zur Wirksamkeit oder Anforderungen an die Nachsorge für diese Interventionen fest.

Leitlinienempfehlungen

Die wesentlichen Prinzipien einer leitliniengerechten Versorgung sind:

• Bestätigung des unkontrollierten Blutdrucks durch eine ambulante oder häusliche Messung.

• Ausschluss einer Pseudoresistenz, insbesondere einer Weißkittelhypertonie und einer Non-Adhärenz.

• Sicherstellung, dass das Behandlungsregime ein für die Nierenfunktion geeignetes Diuretikum enthält.

• Abklärung einer sekundären Hypertonie und einer damit verbundenen Zielorganschädigung.

• Überweisung von Patienten mit Verdacht auf oder bestätigter therapieresistenter Hypertonie an spezialisierte Zentren.

• Einsatz von Spironolacton als bevorzugte pharmakologische Option der vierten Therapielinie, sofern geeignet, unter Berücksichtigung des Hyperkaliämierisikos.

Prognose und Nachsorge

Die therapieresistente Hypertonie kennzeichnet eine Population mit hohem kardiovaskulärem und renalem Risiko. Im Vergleich zu behandelten Patienten mit kontrolliertem Blutdruck weisen betroffene Erwachsene höhere Risiken für Myokardinfarkt, Schlaganfall, terminale Niereninsuffizienz und Tod auf. Die berichteten zusätzlichen Risiken liegen zwischen dem Zwei- und Sechsfachen, wobei das Ausgangsmaterial keine Ergebnisangaben für spezifische Behandlungsstrategien enthält.

Die Nachsorge sollte Folgendes umfassen:

• Wiederholte häusliche oder ambulante Blutdruckmessungen;

• Überprüfung von Adhärenz und Persistenz;

• Kontrolle der Nierenfunktion und des Kaliums bei Anwendung von Spironolacton;

• Fortlaufende Beurteilung der diätetischen und lebensstilbezogenen Maßnahmen;

• Erneute Abklärung auf eine sekundäre Hypertonie, wenn der Blutdruck unkontrolliert bleibt; und

• Weiterführende Überwachung auf kardiovaskuläre und renale Komplikationen.

Das Ausgangsmaterial legt keine Nachsorgeintervalle, keine Zielwerte über den diagnostischen Schwellenwert von unter 140/90 mmHg hinaus und kein standardisiertes Überwachungsschema fest.